Date post: | 11-Mar-2016 |
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GRIGO-SturzrisikoskalaAssessment zur Abgrenzung, ob Hilfestellungen und/oder Maßnahmen (weiterhin) pflegerisch indiziert sind
Definition Sturz Quelle: DEGAM
Die Erhebung bezieht sich auf den Zeitraum der letzten 12 Wochen
ist bereits gestürzt
hat Schwindelgefühl*
ist beim Aufstehen, Stehen, Gehen unsicher*
trägt sturzbegünstigende Kleidung
lebt in sturzbegünstigendem Umfeld (auch außerhalb der Wohnung)
lebt ohne sturzpräventierende Maßnahmen
hat Beeinträchtigungen beim Sehen *
hat Bewusstseinsbeeinträchtigungen *
hat Blutdruckschwankungen *
hat Kreislaufschwankungen *
Reaktion ist beeinträchtigt *
schätzt Sturzgefahren inadäquat ein *
setzt sich willentlich Gefahren aus
verweigert oder vergisst sturzpräventierende Maßnahmen* (auch infolge Medikamenteneinnahme, Alkohol, Drogen und/oder Ernährungsdefiziten)
Gesamtpunktzahl
pflegefachl. Einschätzung (bitte ankreuzen - sollte Ihre Einschätzung abweichen begründen Sie dies bitte)
bis 3 Pkte = kein Risiko - Lebensrisiko
4 - 16 Pkte = Sturzrisiko
17 - 28 Pkte = hohes Sturzrisiko
folgende Maßnahmen wurden vereinbart und geplant: Datum Handzeichenumfeldverändernde Maßnahmen: ab: erl.
Hilfsmittel: Unterarmstützen | | Rollator | | Gehgestell | | Treppenlifter | | Haltegriffe | | ab: erl.
Augenarztkonsil | | Beratungsgespräch | | mit: am: erl.
Schutz am Körper Protektoren | | ab: erl.
Aktualisierung der Pflegeplanung ja | | nein | | am: erl.
Gehübungen | | Krafttraining | | Balanceübungen | | ab: erl.
Vereinbarungen über Verhaltensänderungen am: am: erl.
erl.
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Angst, Selbstüberschätzung
Gehhilfe, Hilfe anfordern, …
"Stolperfallen", schlechte
Beleuchtung, steile Treppen etc.
Gehhilfen, Haltegriffe …
weite Kleidung, Schuhe etc.
infolge von Schädigungen oder
Angst
trifft nicht/nie zu = 0 | trifft teil- oder zeitweise zu = 1 | trifft immer zu = 2
Name d. Klienten/in: letzte Erhebung am:
unfreiwilliges, plötzliches, unkontrolliertes herunterfallen oder -gleiten des Körpers auf eine tiefere Ebene aus dem Sitzen, Stehen oder Liegen. Als Sturz bzw. Beinahe-Sturz ist auch zu verstehen, wenn ein solches Ereignis nur durch ungewöhnliche Umstände, die nicht im Patienten selbst begründet sind, verhindert wurden, z.B. durch das Auffangen durch eine andere Person.
Datum:Unterschrift
nächste Erhebung in Monaten, am: Ergebnisse und Maßnahmen i. d. Pflegeplanung übernommen ja
GRIGO - Hin-/WeglauftendenzskalaAssessment zur Abgrenzung ob die Überleitung in einen beschützenden Bereich und/oder ob Freiheit entziehendeMaßnahmen etc. (weiterhin) pflegerisch indiziert sind
Definition
Die Erhebung bezieht sich auf den Zeitraum der letzten 12 Wochen
ist bereits mehr als einmal weggelaufen M. Alzheimer, Demenz, Cerebralsklerose,
Depression, Psychose, Neurose
erkennt Gefahren des Weglaufens nicht
ist räumlich, zeitlich, situativ desorientiert nimmt das Bewusstsein beeinträchtigende Medikamente
läuft übermässig viel
ist ängstlich und/oder angespannt, unruhig ist umtriebig, psychomotorisch überaktiv (auch nachts)
Gesamtpunktzahl
pflegefachl. Einschätzung (bitte ankreuzen - sollte Ihre Einschätzung abweichen begründen Sie dies bitte)
bis 2 Pkte = keine Weglauftendenz
3 - 10 Pkte = Weglauftendenz
11- 16 Pkte = hohe Weglauftendenz
folgende Maßnahmen wurden vereinbart und geplant: Datum HandzeichenFreiheit entziehende Maßnahmen | | Antrag gestellt: ja | | nein | | ab: erl.
Antrag / Einverständnis ist gültig und abgelegt unter: ab: erl.
Art der Maßnahmen: Fixierung | | Bettgitter | | Einschließen | | Sedativa | | ab: erl.
Überleitung in beschützenden Bereich ab: erl.
Überleitung auf normale Station ab: erl.
Absetzung von Maßnahmen: Fixierung | | Bettgitter | | Einschließen | | Sedativa | | ab: erl.
Beratungsgespräch | | mit: am: erl.
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sucht etwas oder jemanden nicht
relevantes/n
bzgl. Strassenverkehr, Witterung,
Orientierung
s. Definition
eine Diagnose genügt
auch bzgl. Personen
Neuroleptika, Sedativa etc.
mit inadäquaten Zielen und
Zwecken
trifft nicht/nie zu = 0 | trifft teil- oder zeitweise zu = 1 | trifft immer zu = 2
Name d. Klienten/in: letzte Erhebung am:
Hin- bzw. Weglauf ist das bewusste oder unbewusste Überschreiten des eigenen Orientierungshorizontes (räumlich, zeitlich, situativ und bzgl. Personen), das willentliche nicht Folgen bzw. Hin-, oder Weggehen oder wenn bei plötzlichem Auftreten von Orientierungslosigkeit die bislang geltende Orientierungszone verlassen wurde ohne dass eine Rückkehr unter eigener Regie erfolgte.
GRIGO - Hin-/Weglauftendenzskala Version: 5.11.10
Datum:Unterschrift
nächste Erhebung in Monaten, am: Ergebnisse und Maßnahmen i. d. Pflegeplanung übernommen ja
GRIGO - ComplianceskalaAssessment zur Abgrenzung ob Pflegeziele und -maßnahmen (weiterhin) angemessen sind
Definition
Die Erhebung bezieht sich auf den Zeitraum der letzten 12 Wochen
meidet Risiken
akzeptiert Einschränkungen (Einsicht)
akzeptiert notwendige Maßnahmen
ist bereit Vereinbarungen zu treffen
hält sich an getroffene Vereinbarungen
kooperiert bei Hilfestellungen
fordert Hilfe an wenn nötig
bemüht sich aktiv um Verbesserungen
ist um Eigenständigkeit bemüht
Gesamtpunktzahl
pflegefachl. Einschätzung (bitte ankreuzen - sollte Ihre Einschätzung abweichen begründen Sie dies bitte)
0 - 6 Pkte = ist noncompliant
7 - 12 Pkte = bedingt compliant
13 - 18 Pkte = ist compliant
folgende Maßnahmen wurden vereinbart und geplant: Datum HandzeichenAufklärungsgespräch mit: am: erl.
Zielvereinbarungsgespräch mit: am: erl.
ärztl. Konsultation am: erl.
Verweigerungs-/Ablehnungsbogen wird geführt ab: erl.
Pflegeziele und Pflegeplanung aktualisieren am: erl.
Beratungsgespräch | | mit: am: erl.
erl.
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Version: 7.11.10
Name d. Klienten/in: letzte Erhebung am:
Compliance bedeutet: "Einhaltung von Vereinbarungen". Sie bemisst die Einsicht und Kooperations-bereitschaft von Patienten bzw. Klienten. In der Medizin: Parameter für die Dehnbarkeit der Lunge oder in der Diabetologie für die Einhaltung der Diät.
trifft nicht/nie zu = 0 | trifft teil- oder zeitweise zu = 1 | trifft immer zu = 2
Datum:Unterschrift
nächste Erhebung in Monaten, am: Ergebnisse und Maßnahmen i. d. Pflegeplanung übernommen ja
GRIGO - ExsikkoserisikoskalaAssessment zur Abgrenzung, ob Hilfestellungen und/oder Maßnahmen (weiterhin) pflegerisch indiziert sind
Definition Exsikkose / De- / Malhydration Quelle: Roche Lexikon Medizin
Die Erhebung bezieht sich auf den Zeitraum der letzten 12 Wochen
Durstgefühl (Motivation zum Trinken) ist vermindert
hat Blutzuckerwerte über 250mg/%
M. Alzheimer, Demenz, Cerebralsklerose, Depression
hat niedrigen Blutdruck (Hypotonie)
nimmt Diuretika und/oder Blutdruck senkende Medikamente
hat Störungen der Nierenfunktion
Flüssigkeitszufuhr ist auf ärztl Anordnung limitiert
schwitzt vermehrt
hat selten und/oder harten Stuhlgang und/oder Kotsteine
Urin ist stark konzentriert (gelb und riecht stark)
Schleimhäute und Haut sind trocken, Hautturgor ist reduziert
Durchfall (Diarrhoe) und/oder Erbrechen (Nausea)
verweigert das Trinken
erreicht vereinbarte/notwendige tgl. Trinkmenge nicht**ohne Hilfestellung
Gesamtpunktzahl
pflegefachl. Einschätzung (bitte ankreuzen - sollte Ihre Einschätzung abweichen begründen Sie dies bitte)
bis 3 Pkte = kein Risiko - Lebensrisiko
4 - 16 Pkte = Risiko
17 - 28 Pkte = hohes Risiko
folgende Maßnahmen wurden vereinbart und geplant: Datum HandzeichenTrinkprotokoll | | Trink-/Einfuhrprotokoll | | an jedem .Tag ab: bis: erl.
s.c. Infusion (ärztl. Kons. wenn Solltrinkmenge trotz Hilfestellung nicht erreicht wird) ab: erl.
i.v. Infusion (ärztl. Kons. wenn Solltrinkmenge trotz Hilfestellung nicht erreicht wird) ab: erl.
E-lytegabe (n. ärztl. Konsulation) ab: erl.
Beratungsgespräch | | mit: am: erl.
ab: erl.
erl.
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trifft nicht/nie zu = 0 | trifft teil- oder zeitweise zu = 1 | trifft immer zu = 2
GRIGO - Exsikkoserisikoskala Version: 5.11.10
Austrocknung des Organismus als Folge einer negativen Flüssigkeitsbilanz, Dehydratation; stets als kombinierte Störung des Wasser-Elektrolyt-Haushalts zu betrachten. Eine globale - kombinierte extra- u. intrazelluläre Exsikkose führt in 10–15 Tagen zum Tode.
Name d. Klienten/in: letzte Erhebung am:
Datum:Unterschrift
nächste Erhebung in Monaten, am: Ergebnisse und Maßnahmen i. d. Pflegeplanung übernommen ja
GRIGO - MalnutritionsrisikoskalaAssessment zur Abgrenzung, ob Hilfestellungen und/oder Maßnahmen (weiterhin) pflegerisch indiziert sind
Definition Malnutrition (hier Mangelernährung) Quelle: Roche Lexikon Medizin
Die Erhebung bezieht sich auf den Zeitraum der letzten 12 Wochen
Appetit u./o. Hungergefühl u./o. Motivation zum Essen ist vermindert
kann sich sein Essen nicht selbständig zubereiten u./o. nicht selbständig essen
hat Schluckstörungen
Gewichtsabnahme mehr als 2 BMI-Punkte
hat Zahndefekte u./o. nicht ersetzte Zahnverluste
hat Schmerzen (auch im Gesicht/Mund)
hat Diagnose M. Alzheimer, Demenz, Cerebralsklerose, Depression
hat zehrende/n Tumor/en u./o. großflächige offene Wunden
ernährt sich einseitig u./o. unregelmässig
nimmt Neuroleptika, Tricyclika, Sedativa, Digoxin, Digitalis, Zytostatika,
Morphiumderivate
leidet unter Übelkeit u./o. Erbrechen u./o. Obstipation u./o. Blähungen
hat Diagnose Dyspepsie und/oder Maldigestion
verweigert das Essen
die tgl. vorgegebene/optimale Nahrungsmenge wird nicht erreicht* u./o. bedeutet und/oder * ohne Hilfestellung
Gesamtpunktzahl
pflegefachl. Einschätzung (bitte ankreuzen - sollte Ihre Einschätzung abweichen begründen Sie dies bitte)
bis 3 Pkte = kein Risiko - Lebensrisiko
4 - 16 Pkte = Risiko
17 - 28 Pkte = hohes Risiko
folgende Maßnahmen wurden vereinbart und geplant: Datum Handzeichen
Ernährungsprotkoll | |, Ernährungsplan | |, | | Mahlzeiten/Tag, Schlucktraining | |, basale Stimulation | |ab: erl.
Ernährungsplan | | hochkalorische Kost | | Eiweiß reiche Kost | | Wunschkost | | ab: erl.
künstliche Ernährung | | Magen- | | PEG-Sonde | | i.v. Infusion | | nach ärztl. Konsultation | | ab: erl.
regelmässige BMI-| | BIA-| | Messungen: an jedem . Tag, alle | | Wochen ab: bis: erl.
Entfernung der Magen-| | PEG-Sonde | | i.v. Infusion | | nach ärztl. Konsultation | | am: erl.
Beratungsgespräch | | mit: am: erl.
Essenseingabe auch bei Magen-/PEG-Sonde | | Parotitispropylaxe | | Soorprophylaxe | | ab: erl.
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trifft nicht/nie zu = 0 | trifft teil- oder zeitweise zu = 1 | trifft immer zu = 2
Version: 3.11.10
Fehlernährung; Ernährung mit negativer Energiebilanz infolge mangelhafter Nahrungszufuhr (Exokarenz; z.B. Hunger, Unterernährung), gestörter Verdauungsleistung (Enterokarenz, z.B. bei Gastroenteritis, Colitis, oder infolge einer Verwertungsstörung (Endokarenz; z.B. bei Hyperthyreose, Diabetes mellitus); die energetisch (kalorisch) ausreichende, jedoch einseitige Ernährung mit unzureichendem Gehalt an Eiweiß, Vitaminen u. Mineralien (vor allem: Spurenelemente).
Name d. Klienten/in: letzte Erhebung am:
Datum:Unterschrift
nächste Erhebung in Monaten, am: Ergebnisse und Maßnahmen i. d. Pflegeplanung übernommen ja
GRIGO - MiktionsassessmentAssessment zur Abgrenzung, ob Hilfestellungen und/oder Maßnahmen (weiterhin) pflegerisch indiziert sind
Definition Miktionsstörung (hier Harninkontinenz) Quelle: Roche Lexikon Medizin
Die Erhebung bezieht sich auf den Zeitraum der letzten 12 Wochen
schafft es nicht bis zur Toilette (Urgeinkontinenz)*
verspürt keinen Harndrang
hat übermässig häufigen Harndrang (Pollakisurie)
kann sich nicht entspannen (Harnverhalt/Ischuria)
Bett wird nur nachts nass (Nykturie)
hat Verengungen in den Harn ableitendenden Wegen (Strikturen)
kann "das Wasser nicht halten" (Harninkontinenz)
unkontrollierte Blasenentleerung in Stresssituationen
unkontrollierte Blasenentleerung in bestimmten Körperpositionen
nimmt Harn treibende Medikamente
hat Schmerzen bei der Blasenentleerung (Dys-/Strangurie)
hat Hautrötungen, Intertrigo, Mazeration im Genitalbereich
leidet psychisch stark unter bestehender Inkontinenz
hat Blasenentzündung (Cystitis)
Gesamtpunktzahl
pflegefachl. Einschätzung (bitte ankreuzen - sollte Ihre Einschätzung abweichen begründen Sie dies bitte)
bis 3 Pkte = unerhebliche Störung
4 - 16 Pkte = erhebliche Störung
17 - 28 Pkte = massive Störung
folgende Maßnahmen wurden vereinbart und geplant: Datum Handzeichen
Blasenkatheter | | suprapubisch | | wird - entfernt | | - gelegt | | - gewechselt | | ab: erl.
Einamlkathetrisierung | | mal tgl. mit ab: erl.
Toilettentraining | | mal tgl. mit | | Anleitung, Begleitung, | | Transfer ab: erl.
Inkontinenzversorgung mit | | Vorlagen, | | Einlagen, | | Windelhosen, | | Kondomkath. ab: erl.
Miktionsprotokoll | | über | | Tage, | | Stunden ab: erl.
Beratungsgespräch | | mit: am: erl.
erl.
erl.
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trifft nicht/nie zu = 0 | trifft teil- oder zeitweise zu = 1 | trifft immer zu = 2
GRIGO - Miktionsassessment Version: 3.11.10
Störung der Harnblasenentleerung (Miktion). Als Harnstrahlveränderung, Blasenautomatie, -autonomie, Incontinentia urinae, aber auch als Pollakis-, Nykturie; evtl. schmerzhaft (Strangurie, Dysurie).
Name d. Klienten/in: letzte Erhebung am:
Datum:Unterschrift
nächste Erhebung in Monaten, am: Ergebnisse und Maßnahmen i. d. Pflegeplanung übernommen ja
GRIGO - SchmerzassessmemtZur Ermittlung der Schmerzursachen, des Schmerzstatus und des Handlungsbedarfs
Schmerzäußerungen
Die Erhebung bezieht sich auf den Zeitraum der letzten 12 Wochen
wann treten die Anzeichen für Schmerzen auf?
ohne äußerliche Einflüsse
während des Schlafens/Ruhens
bei Temperaturänderung
beim Essen
beim Trinken
bei passiver Bewegung
bei aktiver Bewegung
bei Berührung, Druck (auch lagerungsbedingt)
trotz Einnahme von Schmerzmittel/n
Grundsätzliches zu den Schmerzen
sie sind nicht lokalisierbar
die Ursache/n ist/sind nicht bekannt
die Schmerzreaktionen sind stark/heftig
Gesamtpunktzahl
pflegefachl. Einschätzung (bitte ankreuzen - sollte Ihre Einschätzung abweichen begründen Sie dies bitte)
bis 2 Pkte = kein Handlungsbedarf
3 - 14 Pkte = Handlungsbedarf
15 - 24 Pkte = akuter Handlungsbedarf
folgende Maßnahmen wurden vereinbart und geplant: Datum Handzeichen
Schmerztherapeuten hinzu ziehen | | verständigen | | am: erl.
Schmerzscreening, - protokollierung durchführen | | über Tage ab: erl.
Schmerzmedikation verabreichen | | überwachen | | ab: erl.
Änderungen bei Pflegemaßnahmen ab: erl.
Änderungen in der Schmerztherapie/-medikation ab: erl.
Beratungsgespräch | | mit: am: erl.
erl.
erl.
erl.
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trifft nicht/nie zu = 0 | trifft teil- oder zeitweise zu = 1 | trifft immer zu = 2
Name d. Klienten/in: letzte Erhebung am:
Reaktionen auf Schmerz, Anzeichen bei Schmerz (nach Schmerztest oder aus Erfahrung):
0 verbal 0 nonverbal 0 mimisch 0 Unruhe 0 Abwehrhaltung/-haltung 0 keine
Datum:Unterschrift
nächste Erhebung in Monaten, am: Ergebnisse und Maßnahmen i. d. Pflegeplanung übernommen ja
GRIGO - AlltagskompetenzAssessment zur Abgrenzung, ob Hilfestellungen und/oder Maßnahmen (weiterhin) pflegerisch indiziert sind
Definition Alltagskompetenz
Die Erhebung bezieht sich auf den Zeitraum der letzten 12 Wochen
(kognitive) Einschränkungen bei:
Ernährung (Organisation, Zubereitung und Aufnahme)
selbständiger Körperpflege und Hygiene
Pflege der Wohnung und des Umfeldes
Pflege und Auswahl der Kleidung
Pflege und Aufrechterhaltung des sozialen Umfeldes
Planung und Einhaltung einer Tagesstruktur
Umgang mit gefährlichen Gegenständen, Substanzen
Gedächtnisleistung Logik, Wirkzusammenhänge
Urteilsvermögen
Selbstempfindung, -wahrnehmung, -einschätzung Gefühle/Bedürfnisse
Umgang mit Veränderungen
räumlicher und zeitlicher Orientierung
Erkennung und Zuordnung bekannter Personen
Einhaltung von Tag/Nachtrhythmus Ruhe- und Schlafzeiten
Gesamtpunktzahl
pflegefachl. Einschätzung (bitte ankreuzen - sollte Ihre Einschätzung abweichen begründen Sie dies bitte)
bis 3 Pkte = keine Einschränkung
4 - 15 Pkte = Einschränkung
16 - 28 Pkte = massive Einschränkung
folgende Maßnahmen wurden vereinbart und geplant: Datum HandzeichenMaßnahmen zur dauerhaften Beaufsichtigung ab: erl.
Freiheit entziehende Maßnahmen mit Beschluss ab: erl.
Anleitung / Überwachung bei: ab: erl.
Beratungsgespräch | | mit: am: erl.
Hilfestellung bei: ab: erl.
MiniMental Status erheben | | am: erl.
erl.
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Familie, Freunde, Haustiere
adäquater Einsatz
gilt für Essen und Trinken
auch bzgl. Ausscheidungen
Organisation des Haushaltes
adäquate Handlungen
Version: 4.11.10
Fähigkeit eigenständig den Anforderungen des Alltags entsprechend zu handeln und zu reagieren. Kognitive Einschränkungen bei der Selbstversorgung mit Nahrung und Flüssigkeit können ein Exsikkose-, sowie einMalnutritionsrisiko darstellen. Die sollte mit den entsprechenden Assessments ermittelt werden.
trifft nicht/nie zu = 0 | trifft teil- oder zeitweise zu = 1 | trifft immer zu = 2
Name d. Klienten/in: letzte Erhebung am:
Datum:Unterschrift
nächste Erhebung in Monaten, am:
Begründung der abweichenden Einschätzung:
Ergebnisse und Maßnahmen i. d. Pflegeplanung übernommen ja
GRIGO - KontrakturrisikoskalaAssessment zur Abgrenzung, ob Kontrakturprophylaxen (weiterhin) pflegerisch indiziert sind
Definition Kontraktur
Die Erhebung bezieht sich auf den Zeitraum der letzten 12 Wochen
O Hand O Arm O Fuß O Bein, genauer______________ - O rechts O linksdie eigenständige Beweglichkeit des Gelenkes/Körperteiles ist reduziert
auf 75% (=1), auf 50% (=2), auf 25% (=3), auf 0% (=4)
durch Lähmung/en (spatisch, schlaff)
weil bereits (eine) Kontraktur/en besteht/en
aufgrund von Schmerzen (z.B. bei Arthrose)
infolge Wunde/n, Verletzung/en, Vernarbung/en (auch innere)
infolge therapeutischer Fixierung/en oder Lagerung/en
aufgrund überwiegender Fehlhaltung/en (bewusst oder unbewusst)
durch Fehlstellung/en (angeboren und/oder erworben)
infolge mangelnder bzw. fehlender Eigenmotivation
Gesamtpunktzahl
pflegefachl. Einschätzung (bitte ankreuzen - sollte Ihre Einschätzung abweichen begründen Sie dies bitte)
bis 2 Pkte = kein Risiko
3 - 12 Pkte = Risiko
13 - 20 Pkte = hohes Risiko
folgende Maßnahmen wurden vereinbart und geplant: Datum HandzeichenKontrakturprophylaxen: ab: erl.
keine Kontrakturprophylaxe/n möglich, weil ab: erl.
ärztl. Konsultation am: erl.
Pflegeziele und Pflegeplanung aktualisiert am: erl.
Beratungsgespräch | | mit: am: erl.
am: erl.
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Arthritis, etc.
Schwellungen (Tumor)
OP, Verband, etc.
Plegie, Parese
trifft nicht/nie zu = 0 | trifft teil- oder zeitweise zu = 1 | trifft immer zu = 2
GRIGO - Kontrakturrisikoskala Version: 2.11.10
Reduzierte Produktion von Gelenkflüssigkeit, Degeneration des Gelenkknorpels sowie dauerhafte Verkürzung von von Muskeln, Sehnen oder Bändern was letztlich zu einer Versteifung des/der betroffenen Gelenke/s führt.
Name d. Klienten/in: letzte Erhebung am:
Datum:Unterschrift
nächste Erhebung in Monaten, am: Ergebnisse und Maßnahmen i. d. Pflegeplanung übernommen ja