11.05.2013 Certkom-Symposium 2013
Akutschmerztherapie – Der Patient mit Opioidvortherapie Tina Mainka // Christoph Maier // Nora Hansel Abt. für Schmerzmedizin Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum Bergmannsheil GmbH
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Postoperative Schmerztherapie
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Schmerz vor operativen Eingriffen
n > 7 500
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Augenoperation
HNO-Eingriff
Kiefer- und oralchirurgischer Eingriff
Gynäkologischer Eingriff
Thorakaler Eingriff
Urologischer Eingriff
Neurochirurgischer Eingriff
Allgemeinchirurgischer Eingriff
Gefäßeingriff
Extremitäteneingriff
Gelenkeingriff
Eingriff an der Wirbelsäule/Rücken
gesamt
mit präoperativem Schmerz
ohne präoperativem Schmerz
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Schmerzdauer vor operativen Eingriffen
n > 3 500
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
> 12 Monate 6 bis 12 Monate < 6 Monate
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Schmerzdauer vor operativen Eingriffen
n > 3 500
0
2
4
6
8
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0
2
4
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8
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Prädiktor präoperativer Schmerz
Brandsburg et al, Clin J Pain 2009;25:263–268
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Auswirkungen chronischer Schmerzen
Puta et al, BMC Neurology 2012;12:98
Rücken paraspinal Hand palmar Hand dorsum
• Höhere Schmerz-‐RaKngs für niedrige und miNlere Pinprick-‐SKmuli
• Nicht nur am Ort des Schmerzes, sondern generalisiert
• Zentral-‐nervös generierte Hyperalgesie
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Präoperative Opioideinnahme
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
Augenoperation
Brustchirurgischer Eingriff
Eingriff an der Wirbelsäule/Rücken
Extremitäteneingriff
Gefäßeingriff
Gelenkeingriff
Gynäkologischer und geburtshilflicher
HNO-Eingriff
Kiefer- und oralchirurgischer Eingriff
Neurochirurgischer Eingriff
thorakaler Eingriff
Urologischer Eingriff
Viszeral- und Allgemeinchirurgischer
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Postoperativer Verlauf bei Opioidvortherapie
Chapman et al, J Pain, 2011;12:1240–6
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Postoperative opioid-induzierte Hyperalgesie
1/5 der PaKenten unmiNelbar postoperaKv mit relaKver Opioidresistenz
à Trotz steigender Dosis inadäquate Schmerzlinderung
à Unerwünschte Effekte (Übelkeit, Sedierung) nehmen zu
Morphium + Ketamin (n = 131) Morphium (n = 114)
Weinbroum AA, Anesth Analg 2003;96(3):789-‐95
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Zusammenspiel der Prädiktoren
erhöhter postoperativer
Schmerz
Präoperativer Schmerz
Genetische Faktoren
Präoperativer Opioidgebrauch
Angst und Erwartung, Depression
Höheres Lebensalter
Weibliches Geschlecht
Chronische Schmerzen
Jüngeres Alter
Inzisions-größe
Art der OP
Katastro-phisieren
WeiblichesGeschlecht
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Konsequenzen der Opioidvormedikation
Periopera@v ist ein Entzug unbedingt zu vermeiden!
Großer Eingriff Kleiner Eingriff
cave: PaKenten mit transdermaler Opioidvortherapie! • Trägheit des transdermalen Systems • Unberechenbarkeit bei starken Veränderungen des intravasalen Flüssigkeitsvolumens,
Schock, Herzinsuffizienz, Sepsis, Wärmedecken/ Abkühlung während OP
Dauermedikation belassen
+ klinikinterne Standardtherapie
Umrechnung Opioid- dauermedikation auf parenteral: 50% der errechneten Dosis
(z.B. PCA) + klinikinterne
Standardtherapie
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Konsequenzen der Opioidvormedikation
Periopera@v ist eine op@male Analgesie anzustreben!
PCA ist postoperaKv das MiNel der 1. Wahl, dennoch gilt: solange wie nöKg, so kurz wie möglich
Schmerzreduktion unmittelbar perioperativ
OP-Gebiet = Schmerzareal Chronischer Schmerz kann durch
OP beeinflusst werden
- Postoperativ Opioiddauermedikation auf 25-50% der Ausgangsdosierung reduzieren - Individuell Titrieren - Cave Entzugssymptome
+ klinikinterne Standardtherapie
Einsatz von Regionalverfahren
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Planungsalgorithmus
AdapKert nach Pogatzki-‐Zahn, PostoperaKve Schmerztherapie, Thieme
Präoperativ: Patient mit analgetischer Dauermedikation (Opioiden) OP-Gebiet ≠Schmerzareal
Chronischer Schmerz wird durch OP nicht beeinflusst OP-Gebiet =Schmerzareal
Chronischer Schmerz kann durch OP beeinflusst werden
Kleiner Eingriff
Großer Eingriff Kleiner Eingriff
Umrechnung Opioid- dauermedikation auf parenteral: 50% der errechneten Dosis (z.B. PCA/epidural)
Dauermedikation belassen
+ klinikinterne Standardtherapie
ASA-Klassifikation < 3 ASA-Klassifikation ≥ 3
Intensivüberwachung in der Regel erforderlich
Erhöhte Überwachung auf Allgemeinen Pflegestationen
Überwachungsindikation
Großer Eingriff
- Postoperativ Opioiddauermedikation auf 25-50% der Ausgangsdosierung reduzieren - Individuell Titrieren - Cave Entzugssymptome
Im weiteren postoperativen Verlauf: - analgetische Neueinstellung - Opioidentzug nicht perioperativ anstreben, wenn indiziert später
+ klinikinterne Standardtherapie
+ klinikinterne Standardtherapie
11.05.2013 Certkom-Symposium 2013
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Tina Mainka // Christoph Maier // Nora Hansel Abt. für Schmerzmedizin Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum Bergmannsheil GmbH
11.05.2013 Certkom-Symposium 2013
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! - Präoperativer Schmerz ist häufig, bisher
gibt es jedoch kein Konzept für deren Behandlung
- Konzept für postoperative Schmerztherapie unter Opiaten
- Bei Eskalation unter Opiaten Ketamin
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Prädiktor präoperativer Schmerz
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Abdominaleingriff Abdominaleingriff, klein
Abdominaleingriff, gross Analeingriff
Augen-OP Extremitäeneingriff
Gefässeingriff Gehirn-Op
Gelenkeingriff Gelenkeingriff, arthroskopisch
Herz-OP HNO und Gesichtseingriff
Mamma-OP Plastische OP
Schädel und Gesichtseingriff Sonstiger Eingriff, klein
Sonstiger Eingriff, Knochen Thorax-Op unbekannt
Uro-Genitaleingriff Weichteil-OP
Wirbelsäulen-Op Schmerzen vorher
keine Schmerzen vorher
Schmerz, NRS
11.05.2013 Akutschmerztherapie bei Opioidvortherapie Seite 18
Auswirkungen von Depression
Bär et al, Pain 2005;117:97-‐103
Schmerzschwelle Depression Kontrolle
Schmerztoleranz
Hitzeschmerz
„elektrischer“ Schmerz
Ischämieschmerz
• Verminderte Wahrnehmung von „oberflächlichem“ Schmerz
• Stärkere Wahrnehmung
von Kefem somaKschen Schmerz
• Insgesamt pathologisches
Verarbeitungsmuster nozizepKver Reize