85 Ri port Mitteilungen zur aktuellen Labordiagnostik Sommer 2017 4 Nephrologische Notfälle 5 Präklinische Notfallmedizin – der Verkehrsunfall 6 Hausärztliche Notfälle 7 Akuter Thoraxschmerz 8 Neurologische Notfälle 9 Neues Schulungslabor in Vaduz 10 Cholesterin und Herz 12 ST2 – Der kardiale Biomarker für Prognose und Therapie-Kontrolle bei Herzinsuffizienz 14 Laborum- zug von Schaan nach Buchs SG und Vaduz 16 www.risch.ch präsentiert sich neu Hämatologie · Klinische Chemie · Klinische Immunologie · Medizinische Mikrobiologie · Medizinische Genetik
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Mitteilungen zur aktuellen Labordiagnostik Sommer 2017
4 Nephrologische Notfälle 5 Präklinische Notfallmedizin – der Verkehrsunfall
Faxen: ja oder nein? Eine Technologie ohne Zukunft!
Gemeint ist die elektronische Dokumenten-Übertragung über das Telefonnetz und nicht irgendwelche Kinderschul-Flausen. Jahrzehntelang hat man sich an diesen bequemen Übertragungsmodus ge-wöhnt. Besonders geschätzt wurde die Möglichkeit, von Arztberichten und Laborbefunden eine Hard-Copy in den Händen zu halten und eventuell mit Notizen ergänzen zu können. So lange die «Faxe» noch nicht abgelegt waren, dienten sie als Hinweis, noch etwas unternehmen zu müssen. Faxe konn-ten auch leicht kopiert und weitergegeben werden. Sich von dieser bewährten Kommunikations-Tech-nologie trennen zu müssen, ist schon «harte Post». Nun teilt uns die Swisscom mit, dass die Fax-Übertragungen zwar noch weiterhin funktionieren, je-doch ab Ende Jahr nicht mehr in der gewohnten Qualität verfügbar sind. Die Netzbetreiber überneh-men keine Garantie mehr, verweisen auf das Übertragungsrisiko und empfehlen, digitale Ersatzlösun-gen einzusetzen.
Was bei dieser Situation nicht empfohlen werden kann, ist abzuwarten, bis diese Übertragungs-Tech-nologie ganz abgeschaltet wird. Wir haben eine Palette an zuverlässigen und effizienten Ersatzlösun-gen vorbereitet und empfehlen Ihnen, auf eine moderne Dokumenten-Übertragungs-Technologie um-zusteigen. Jede, der von uns angebotenen Zustellmöglichkeiten für die Laborbefunde muss auf Ihre Praxis-Bedürfnisse abgestimmt werden. Vorgängig muss mit Ihrer Praxis abgeklärt werden, welches der Programme, z. B. «LabResult», «LabApp», sichere E-Mail oder eine HL7-Übermittlung, Ihnen Ihren Alltag am besten erleichtern würde. Der Fax-Technologie müssen Sie nicht unbedingt nachtrauern. Die neuen Übertragungs-Programme haben viele Vorteile. Lassen Sie sich davon überzeugen. Unsere Kundenbetreuer / Innen werden Sie gerne und unverbindlich beraten. Aber bitte warten Sie nicht zu lange mit einer Terminvereinbarung.
Welche praxisrelevanten Beiträge finden Sie in dieser Ausgabe? Es sind vorwiegend Kurzfassungen der Vorträge vom XXIII. Diagnostik Symposium, vom 9. März 2017 in Schaan, zum Thema «Notfälle». So wird beim vermuteten nephrologischen Notfall auf die Wichtigkeit der Urin- und Serum-Analytik hingewiesen, die in den Praxen selbst durchgeführt werden kann. Prof. Oliver Senn weist in seinem Beitrag «Hausärztliche Notfälle» darauf hin, dass deren Organisation ein «reorganisatorischer Dauer-brenner» sei. Martin Liesch macht die ursächlichen Häufigkeiten beim «Akuten Thoraxschmerz» zu seinem Thema. Prof. Mathias Sturzenegger meint, dass «Kopfschmerzen auf der Notfallstation richtig zu interpretieren eine Herausforderung ist». In seinem Artikel empfiehlt er, wie diagnostisch vorzuge-hen sei.
Zwei Artikel befassen sich mit der Labor-Analytik. So hat sich Peter Hagemann in einem Überblicks-Artikel mit der 200-jährigen Cholesterin-Bestimmung und deren volksgesundheitlicher Bedeutung be-fasst. Auch die diagnostische Weiterentwicklung der Lipid-Analytik in diesem langen Zeitraum dürfte Ihr Interesse finden. Es liest sich sehr leicht. Ein weiterer Beitrag erläutert die bessere Risiko-Abschät-zung einer Herzinsuffizienz mit einer Kombination der Bestimmungen von «BNP bzw. NT-pro BNP» mit dem neuen Test «ST2».
Auf www.risch.ch sehen Sie unseren neuen Internet-Auftritt, der übersichtlicher gestaltet ist und Sie direkter durch das Info-Angebot führt. Das Neuste zu unserem Umzug von Schaan nach Vaduz bzw. nach Buchs erfahren Sie direkt von unseren Mitarbeiter / Innen. Sie äussern sich über ihre neuen Ar-beitsplätze an beiden Standorten. Als weitere Neuheit verweisen wir auf ein modernstes Schulungsla-bor für MPAs und Schüler. Es ist betriebsbereit und vollständig eingerichtet.
Die vorliegende Ausgabe des «Riport 85» erscheint in Sichtweite des grossen Ferienbeginns. Mit dem besten Dank für die sehr angenehme Zusammenarbeit wünsche ich allen einen ganz erholsamen Sommer.
Freundliche Grüsse
Dr. sc. nat. Gert Risch
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Autor
Dr. med. Reto Venzin
Leitender Arzt und Leiter Nephrologie / Dialyse
Kantonsspital Graubünden
Loëstrasse 170 · 7000 Chur
Nephrologische Notfälle
Die Unterscheidung der akuten von der chronischen Niereninsuffizienz gelingt, bis auf die Nierenhistologie, nur durch die Dy-namik der Laborwerte in Serum (Kreatinin) und Urin. Die akute Niereninsuffizienz stellt immer einen Notfall dar. Time is kidney function!
Mit der Sonographie kann eine postrena-le Ursache gesucht und gleichzeitig die Anzahl Nieren, die Nierengrösse und die Morphologie festgehalten werden. Der Vo-lumenstatus ist neben der Anamnese un-erlässlich für die Beurteilung eines präre-nalen Nierenversagens. Hinweise für eine Hypovolämie finden sich meist bereits in der Anamnese. Es gibt aber auch präre-nale Situationen mit Hypervolämie, wie beispielsweise beim kardiorenalen oder hepato renalen Syndrom.
Der Urin ist das Schaufenster unserer Nieren. Es interessiert die Protein- / Albu-minurie und das Urinsediment (Erythrozy-turie, Leukozyturie). Wir unterscheiden ein
Dr. med. Reto Venzin Nierenleiden «schmerzen» nicht, so dass sich Patienten mit akuter Nierenschädigung mit
Allgemeinsymptomen (Unwohlsein, Fieber, Hypertonie) oder bei Systemerkrankungen mit Beschwerden der
gleichzeitig betroffenen Organe beim Arzt melden. Die Niere ist ausschliesslich sympathisch innerviert. Renale
Schmerzfasern gibt es nur im Cortex und im Urothel, was erklärt, dass lediglich die Urolithiasis, die Pyelonephritis
und selten akute Nierenerkrankungen mit Kapselspannung schmerzhaft sind. Klassische Nierenerkrankungen
(Diabetes, Hypertonie, Glomerulonephritiden) sind «systemisch» und betreffen somit immer beide Nieren.
nephrotisches (Protein-/Albuminurie) von einem nephritischen (Erythrozyturie) Urin-sediment, wobei letzteres meist durch ei-ne Entzündung im Glomerulum zu Stan-de kommt, zur Destruktion der Glomeruli führt und somit ein akutes Nierenversa-gen auslösen kann. Man spricht in die-ser Situation auch von «rapid progressiv Glomerulonephritis (RGPN)». Eine notfall-mässige Diagnostik und Einleitung einer Therapie noch gleichentags ist unerläss-lich. Die Leukozyturie ist bei gleichzeitiger Bakteriurie mit entsprechenden Sympto-men diagnostisch für Harnwegsinfekte. Eine «sterile» Leukozyturie kann auf ei-ne seltene urologische Tuberkulose hin-deuten, ist aber häufiger Ausdruck einer Entzündung im Niereninterstitium. Die in-terstitielle Nephritis ist allergischer, meist medikamentöser, Genese. Die häufigsten Auslöser sind nicht-steroidale Antirheu-matika oder Antibiotika. Grundsätzlich kann jedes Medikament, auch die häufig verwendeten Protonenpumpenhemmer, verantwortlich sein!
Abb. 1: Meiose der Eizelle von Patientinnen verschiedenen Alters
Die Uringewinnung ist aufwändig, weshalb die Urindiagnostik im klinischen Alltag oft unterlassen wird. Sie hilft aber gerade bei unklaren systemischen, meist entzündli-chen Krankheitsbildern diagnostisch wei-ter – auch bei normalem Serum Kreatinin! Eine Nierenhistologie kann die entspre-chende Diagnose sichern.
Die symptomatische Hyperkaliämie, die Hypervolämie, insbesondere die Diuretika resistente, und die urämische Perikarditis und Enzephalopathie sind Indikationen für eine notfallmässige Dialyse. Bei bestimm-ten Intoxikationen kann eine akute Hämo-dialyse hilfreich sein.
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Autor
Dr. med. David Schurter
FMH Anästhesie, Notarzt SGNOR, Leitender Notarzt
Schutz & Rettung Zürich
Weststrasse 4 · 8036 Zürich
Präklinische Notfallmedizin – der Verkehrsunfall
Das Arbeitsumfeld weicht bei einem Ver-kehrsunfall vom uns bekannten Setting ab. Es können Gefahren bestehen. Man kann jedoch mit einfachen Möglichkeiten eine Stabilisierung des Patienten errei-chen. Sehr wichtig ist die Kommunikation am Unfallort. Schon unter den Ersthelfern kann mit entsprechender Kommunikation z. B. verhindert werden, dass eine Alarmie-rung ausbleibt, weil jeder stillschweigend erwartet, dass dies von seinem Gegen-über gemacht wird. Insbesondere bei der Alarmierung können entscheidende Wei-chen für eine gute Versorgung des Pati-enten gestellt werden. In und um die Fahr-zeuge können Gefahren lauern, die den meisten Helfern unter Umständen nicht bewusst sind.
Die landläufige Meinung, dass die Hilfe an einem Verkehrsunfall abhängig ist von einer grossen Menge an Hilfsmitteln und Tools, ist nicht unbedingt richtig. Insbe-sondere in einer ersten Phase sind Um-sicht, ein kühler Kopf und die Fähigkeit ge-fragt, sich nicht in den ersten Sekunden auf den nächstbesten Patienten zu stür-zen und das Augenfällige zu behandeln. Es lohnt sich ein strukturiertes Vorgehen nach ABC-Schema; und letztlich sind es nicht immer diejenigen, die die Aufmerk-samkeit auf sich lenken, die diese auch zuerst benötigen. Ganz abgesehen davon gelangt man als Privatperson meist mehr oder weniger unvorbereitet an eine solche Unfallsituation.
In Mitteleuropa sind wir in der glückli-chen Lage, über ein relativ dichtes Netz an Rettungs- und Notarztwagen mit ent-sprechender Besatzung zu verfügen. Zu-dem verfügen wir über ein ausgebautes Luftrettungs-System. Die Alarmierung ist gut etabliert und bei Verkehrsunfällen sind die Einsatzorte in aller Regel gut erreich-bar. In unseren Gefilden kann innert 15 Mi-nuten mit Rettungsmitteln gerechnet wer-
Dr. med. David Schurter Insgesamt sind sie zwar selten, die Verkehrsunfälle mit Verletzungsfolge, aber jeden von
uns kann es unverhofft treffen: vor der Praxis, auf Hausbesuch oder während der Biketour: man ist konfrontiert
mit Umständen, die ganz anders sind als sein gewohntes Alltagsumfeld. Trotzdem wird gerade von Personen in
Medizinalberufen erwartet, dass sie selbstverständlich den Überblick behalten, die Situation sofort richtig ein-
schätzen, umgehend eine korrekte Behandlung einleiten und dabei erst noch «cool» bleiben.
den; in ländlichen Gegenden dauert dies unter Umständen bis 30 Minuten. Diese Zeit kann mit einfachen Mitteln überbrückt werden; dazu hat sich das ABC-System etabliert:
A: Airway and spine control: Offenhalten der Atemwege, ggf. mit Heben des Kie-fers bei verlegtem Atemweg; Schutz der Wirbelsäule durch manuelle Stabili-sation
B: Breathing: Überprüfen der Atmung mit nötigenfalls künstlicher Beatmung (z. B. Mund-zu-Mund / Nase)
C: Circulation: Kontrolle von Blutungsquel-len resp. Suche derer. Bei fehlendem Kreislauf Beginn mit Cardiopulmonaler Reanimation (CPR, Herzdruckmassage und Beatmung)
Diesem ABC wird – sofern solche evident sind – eine Kontrolle von stark blutenden Wunden vorgezogen, da hier mit einfachen Mitteln ein grosser Benefit für den Patien-ten erreicht werden kann.
Nicht zu unterschätzen sind aktuelle He-rausforderungen für professionelle Ret-
tungsdienste im Bereich Verkehrsunfälle, z. B. durch Fahrzeuge mit alternativem Antrieb (Gas-, Elektro- und Hybridfahrzeu-ge) und entsprechenden daraus resultie-renden Gefahren.
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Autor
Prof. Dr. med. Oliver Senn
FMH Allgemeine Innere Medizin · Stv. Direktor
Institut für Hausarztmedizin der Universität Zürich
Universitätsspital Zürich
Pestalozzistrasse 24 · 8091 Zürich
Literatur
1. Huber CA, Rosemann T, Zoller M, Eichler K,
Senn O. Out-of-hours demand in primary ca-
re: frequency, mode of contact and reasons
for encounter in Switzerland. J Eval Clin Pract.
2011;17(1):174-9.
2. Eichler K, Imhof D, Chmiel C, Zoller M, Senn O,
Rosemann T, Huber CA. The provision of out-
of-hours care and associated costs in an urban
area of Switzerland: a cost description study.
BMC Fam Pract. 2010;11:99.
3. Wang M, Wild S, Hilfiker G, Chmiel C, Sidler P,
Eichler K, Rosemann T, Senn O. Hospital-in-
tegrated general practice: a promising way to
manage walk-in patients in emergency depart-
ments. J Eval Clin Pract. 2014;20(1):20-6.
4. Hess S, Sidler P, Chmiel C, Bogli K, Senn O,
Eichler K. Satisfaction of health professionals
after implementation of a primary care hos-
pital emergency centre in Switzerland: A pro-
spective before-after study. Int Emerg Nurs.
2015;23(4):286-93.
Hausärztliche Notfälle
Ansprüche und Erwartungen von Patien-ten wie auch von Ärzten haben sich in den letzten Jahren dramatisch gewandelt. Der Trend, dass Patienten primär das Spital aufsuchen ist seit vielen Jahren ungebro-chen und führt zu einer inadäquaten Be-handlungslast der Notfallstationen. Umge-kehrt ist die Besetzung der Notfalldienste in der Stadt wie auf dem Land zunehmend schwieriger, da die Vereinbarkeit mit der ei-genen Praxisführung zunehmend (finanzi-ell) unattraktiv wird, sowie die Verfügbar-keit bei jeder Tages- und Nachtzeit für den hausärztlichen Nachwuchs eher eine Schreckensversion und weniger eine er-strebenswerte Perspektive darstellt.
Die Reorganisation des ärztlichen Not-falldienstes ist daher für viele Ärztege-sellschaften ein «Dauerbrenner». Die in-tegrierte Notfallpraxis am Spital ist ein
Prof. Dr. med. Oliver Senn Die medizinische Notfallversorgung ist eine wichtige ärztliche Aufgabe und ein Kern-
element der hausärztlichen Tätigkeit. Der traditionelle hausärztliche Notfallkontakt findet meistens in der eige-
nen Praxis oder zu Hause beim Patienten statt. Auch der telefonische Notfallkontakt kann in vielen Fällen bereits
wirksam sein. Aus medizinischer Sicht geht es bei der Notfallkonsultation primär um den Ausschluss eines
abwendbar gefährlichen Krankheitsverlaufs («rule-out»). Anamnese, klinische «skills» und die Priorisierung von
Symptomen sind Kernkompetenzen für die Risikoeinschätzung. Je nach Art und Ort des Notfallkontaktes können
Praxislabor oder weitere einfache diagnostische Tests eine wertvolle Unterstützung leisten. Untersuchungen im
Notfalldienst der Stadt Zürich haben gezeigt, dass die Mehrheit der Patienten im traditionellen Notfalldienst, wie
er noch heute von vielen Kolleginnen und Kollegen geleistet wird, ambulant und mit wenig Zusatz-Diagnostik ver-
sorgt werden konnten 1, 2.
len Patienten, zunehmen wird. Bei dieser Patientenpopulation ist eine hausärztliche Notfallversorgung vor Ort meistens die medizinisch sinnvollste Lösung. Die Ge-sundheitspolitik tut gut daran, auch her-kömmliche Formen des Notfalldienstes zu unterstützen und gemeinsam mit den ver-antwortlichen Ärztegesellschaften attraktiv zu gestalten.
neues Versorgungsmodell, das sich in der Schweiz zunehmend verbreitet. Das Stadtspital Waid in Zürich hat im Rahmen eines Pilotprojektes die Implementierung einer Notfallpraxis wissenschaftlich beglei-ten lassen. Es zeigte sich, dass die Selbst-zuweiser durch die diensthabenden Haus-ärzte in der Notfallpraxis effizient ambulant versorgt werden und die Notfallstation da-durch signifikant von nicht-spitalbedürfti-gen Patienten entlastet werden konnte 3. Die Mehrheit der hausärztlichen Kollegin-nen und Kollegen war nach zwei Jahren Erfahrung in der Notfallpraxis sehr zufrie-den und bevorzugte dieses Modell ge-genüber dem traditionellen Notfalldienst 4. Auch wenn die Notfallpraxis für gewisse Aspekte und Patienten ein Erfolgsmodell ist, sollte man nicht vergessen, dass der Bedarf an notfallmässigen Konsultationen insbesondere bei älteren, wenig mobi-
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Autor
Dr. med. Martin Liesch
Chefarzt Innere Medizin und Notfall
Liechtensteinisches Landesspital
Heiligkreuz 25 · 9490 Vaduz
Akuter Thoraxschmerz
In der allgemeinen Praxis liegen die mus-kuloskelettalen Ursachen mit 30 - 45 % an erster Stelle, gefolgt von kardialen Ursa-chen mit ca. 20 %, an dritter Stelle folgen bereits psychogene Ursachen mit doch immerhin ca. 10 - 15 %. Ein akutes Koro-narsyndrom oder eine andere akut lebens-bedrohliche Störung liegen in ca. 5 -10 % vor. Auf einer Notfallstation sind kardiale Ursachen mit 65 - 80 % an erster Stelle, eine akute vital bedrohliche Situation liegt in ca. 25 - 30 % vor. Diese unterschiedliche Verteilung bedingt, dass in der Praxis als erste und wichtigste Frage die Frage steht, ob es sich bei den Beschwerden um ei-ne gefährliche oder ungefährliche Ursache der Thoraxschmerzen handelt. Es muss dabei insbesondere sichergestellt werden können, dass keine Krankheit oder Situa-tion, welche einer unmittelbaren Therapie bedarf, verpasst wird. Die diagnostische Schwierigkeit wird durch den Umstand verschärft, dass in der Praxis die diagnos-tischen Möglichkeiten in der Akutsituation beschränkt sind.
Der Marburger Herz Score wurde an der Universität Marburg entwickelt und in all-gemeinen Praxen validiert. Er besteht aus 5 Fragen und kann in der Praxis die Fra-ge nach der Wahrscheinlichkeit des Vorlie-gens einer kardialen Ursache von Thorax-schmerzen sinnvoll unterstützen:
Point of Care-(POC)-Labortests dienen aufgrund ihrer Grenzwerte sowie der prä-diktiven Aussagekraft in der Regel eher für einen Einschluss bzw. einen hohen Ver-dacht als für eine genügend hohe Sicher-heit, dass eine klinisch vermutete Krank-heit nicht vorliegt (Ausschluss). Dies gilt insbesondere für die einmalige Bestim-mung. Im Spital arbeiten wir deshalb mit dem «high sensitive-Troponin T», welches aber auch nur mittels Verlaufsbestimmun-gen ein akutes koronares Syndrom (ACS) ausschliessen lässt. Eine Dynamik des Troponin-T-hs im tiefen Bereich hilft ins-besondere bei der Risikoeinschätzung für das Vorliegen eines ACS. Das Ruhe-EKG bringt im Falle eines STEMI direkt die Dia-
Dr. med. Martin Liesch Der Thoraxschmerz ist ein relativ häufiges Symptom in der allgemeinen Praxis und auf
jeder Notfallstation. Die Verteilung der Ursachen unterscheidet sich dabei aber deutlich.
gnose, kann aber auch mit unspezifische-ren Veränderungen hilfreiche Informatio-nen geben und die Risikostratifizierung für eine kardiale Ursache seinerseits unter-stützen. Das Röntgenbild ist ein wichtiger Bestandteil der Abklärung thorakaler Be-schwerden, hat aber natürlich methoden-bedingt ebenfalls seine Limiten und ist im-mer Untersucher-abhängig. Dazu kommt ein relativ hoher Anteil an psychogenen Ur-sachen, welche gegenüber somatischen abgegrenzt werden müssen, und die na-türlich mit technischen Hilfsmitteln nicht abgeklärt werden.
Die klinische Einschätzung und Beantwor-tung der Eingangsfrage, ob es sich um ei-ne gefährliche, akut behandlungswürdige Krankheit handelt, beruht deshalb immer auf der Integration von Anamnese, körper-licher Untersuchung sowie einiger wichti-ger technischer, diagnostischer Hilfsmittel. Der Stellenwert der klinischen Erfahrung ist dabei von unschätzbarem Wert.
Kriterien Marburger Herz Score (jeweils 1 Punkt)· Alter / Geschlecht (Männer ≥ 55 J. und Frauen ≥ 65 J.)· bekannte vaskuläre Erkrankung· Beschwerden belastungsabhängig· Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar· Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache
Punkte Wahrscheinlichkeit KH
0 -1 < 1% sehr gering
2 5 % gering
3 25 % mittel
4 - 5 65 % hoch
Brustschmerz AS 11 / 11
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Autor
Prof. Dr. med. Mathias Sturzenegger
Emeritierter Chefarzt
Universitätsklinik für Neurologie · Inselspital
Freiburgstrasse · 3010 Bern
Neurologische Notfälle
Kopfschmerzen (KS) auf der Notfallstation richtig zu interpretie-ren ist eine Herausforderung; nicht immer liegt effektiv eine Notfallsituation (für den Arzt) vor (eventuell aber schon für den Pati-enten). So geht z. B. die subjektiv empfun-dene Kopfschmerz-Intensität keineswegs parallel zum Gefährlichkeitsgrad. Immer noch sind die gezielte KS-Anamnese, das Erfassen der Situation sowie die klinische Untersuchung die besten Werkzeuge, um den «banalen» vom «gefährlichen» Kopf-schmerz zu unterscheiden. Migräne ist nicht gleichbedeutend mit MRI-negativem Kopfschmerz. Lebensgefährliche Kopf-schmerz-Situationen wie Meningitis oder Encephalitis sind im MRI nicht erkennbar. Die Bildgebung kann sogar falsche Sicher-heit erzeugen.
Voraussetzung für eine hilfreiche Bildge-bung sind: 1 richtig eingesetzt (betr. Region,
Bei der klinischen Untersuchung sucht man internistische Grundkrankheiten und neurologische (evtl. diskrete) Befunde (z. B. Aufmerksamkeitsdefizit, Sprachstö-rung, Stauungspapille, Meningismus, Ba-binski, etc.)
Labor und Bildgebung werden gezielt mit Fragestellung eingesetzt (also z. B. die D-Dimere bei einer jungen adipösen Frau, die raucht und die Pille nimmt, mit mehr-tägigen Kopfschmerzen bei Verdacht auf Hirnsinusthrombose).
Alarmzeichen Erstmalige, bislang unbekannte Kopf-schmerzen; Dauerkopfschmerz (über 4 Tage); schlagartiger Beginn; zunehmende Kopfschmerz-Intensität oder zunehmende Häufung von Kopfschmerz-Episoden.
Mirjam Rohner Um den Themen Praktikum, Aus- und Weiterbildung mehr Raum und Möglichkeiten zu geben,
unterhält das labormedizinische zentrum Dr Risch jetzt ein eigens dafür eingerichtetes Schulungslabor. Mit der
vollständigen Inbetriebnahme und dem Abschluss der letzten Ausbauarbeiten des neuen Standortes in Vaduz,
wurde das Schullabor Ende Mai in Betrieb genommen.
Das Familienunternehmen bietet jedes Jahr mehrere Ausbildungsplätze für ange-hende Biomedizinische Analytiker / innen HF in den Fachbereichen Klinische Che-mie und Hämatologie (polyvalent), Mikro-biologie, Spezialchemie und Immunologie an. Zudem können interessierte Schüler /innen der Unter- und Oberstufe die Arbeit in einem medizinischen Labor kennenler-nen. Dafür organisieren wir Einblickstage und nehmen an den jährlich stattfindenden FITNA-Tagen (Förderung der Interessen für Technik und Naturwissenschaften) und am Nationalen Zukunftstag (Seitenwechsel für Mädchen und Jungs) teil. Externe MPA-Lehrlinge können sich im Schullabor auf die praktische QV-Prüfung (Qualitätsver-fahren) perfekt vorbereiten.
Unternehmensintern ergeben sich zugleich optimale Bedingungen, um die regelmäs-sigen Weiterbildungen und Workshops in-teraktiver und praktischer zu gestalten.
Neben dem pädagogischen Aspekt dient das Schulungslabor intern als Testlabor für Netzwerkanbindung und Verwaltung von POCT (Point-of-Care-Testing). POCT-Geräte sind kompakte Analysegeräte, wel-che einen immer wichtiger werdenden Teil der patientennahen Diagnostik darstellen. Die dezentrale Natur von POCT erfordert eine passende Testumgebung, um die sich stellenden Herausforderungen bei der Ver-netzung der Analysegeräte gewissenhaft meistern zu können.
«Wir freuen uns auf die neuen Möglichkei-ten und sind dankbar, dass wir unseren Mitarbeitern eine gute Infrastruktur für Ihre Weiterbildung anbieten können». Martin Risch, Geschäftsführer
Anne & Mirjam im neuen Schulungslabor in Vaduz
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Abb. 1: LDL-Cholesterin
Cholesterin und Herz
1938 beschrieb der norwegische Arzt Carl Müller Familien, in denen hohe Choles-terinkonzentrationen im Blut autosomal dominant vererbt werden. Die Krankheit wurde familiäre Hypercholesterinämie ge-nannt. Sie führt bei den Betroffenen zu einer 20-fachen Erhöhung der Zahl der Herzattacken im mittleren Alter.
Nach dem 2. Weltkrieg wurde die Biosyn-these von Cholesterin, ausgehend vom Baustein Acetyl-Coenzym A entschlüsselt. Konrad Bloch und Feodor Lynen erhiel-ten dafür 1964 den Nobelpreis. Choles-terin hat eine überragende Bedeutung für den Organismus als Bestandteil der Zell-membran, als Speicherlipid und als Basis für die Synthese weiterer wichtiger Stoffe, namentlich Steroiden, Vitamin D und Gal-lensäuren. Quantitativ wird der grösste Teil durch den Organismus selbst hergestellt (ca. 1,5 g /d), aus der Nahrung stammen ca. 0,3 g /d.
Ebenfalls in den 50-er Jahren des letzten Jahrhunderts startete der US Ernährungs-wissenschaftler Ancel Keys die so genannt 7-Länder-Studie zum Zusammenhang zwischen Ernährung und Herzattacken. Er fand namentlich, dass die Konzentra-tion von Cholesterin im Serum proportional zur Aufnahme von gesättigten Fettsäuren war. Extreme Kohorten waren auf der ei-nen Seite Japaner mit 165 mg /dl Choles-terinkonzentration, auf der anderen Finnen mit 270 mg /dl. Diese Finnen hatten eine 13-fach höhere Inzidenz für einen korona-ren Zwischenfall als die Japaner.
Cholesterin liegt im Plasma nicht lose vor, sondern wegen seiner totalen Wasserun-löslichkeit in verschiedener Form assozi-iert mit Proteinen. John Gofman begann ab 1955 diese Lipoproteine mittels der neu entwickelten Ultrazentrifuge in Dichtegra-denten zu trennen (von da her noch immer
Dr. phil. II Peter Hagemann Cholesterin war 1816 durch Eugène Chevreul in menschlicher Galle nachgewiesen
worden. Der Begriff «Arteriosklerose» wurde 1833 durch den Pathologen Johann Friedrich Lobstein für Verengun-
gen und Verhärtung von Blutgefässen geprägt. Adolf Windaus, ein damals führender Naturstoffchemiker und spä-
terer Nobelpreisträger, führte 1910 die beiden Begriffe zusammen, als er in Plaques aus menschlichen Aorten 25
Mal mehr Cholesterin fand als in gesunden Aorten. Damit begann das gemeinsame Jahrhundert von Cholesterin
und Herz.
die Bezeichnungen, z. B. LDL = low densi-ty lipoprotein). HDL und insbesondere LDL traten in den Vordergrund, das «gute» und das «böse» Cholesterin (Abb. 1). 30 Jah-re nach dem Appell des damaligen US-Präsidenten Ronald Reagan an seine Mit-bürgerinnen und Mitbürger: «Know your number», gemeint war die Cholesterin-konzentration (Proclamation 5625, 1987), spielt Cholesterin selbst als Messgrösse keine zentrale Rolle mehr; hingegen ist der Begriff weiterhin unentbehrlich als Schlüs-selwort zwischen Fachleuten und Laien in Fragen von Krankheit und Gesundheit, Le-bensweise und Ernährung sowie natürlich in der Werbung.
Die Bestimmung von Cholesterin er-folgte bis in die 80-er Jahre des 20. Jahrhunderts vorwiegend nach der Methode von Liebermann und Bur-chard mittels conc. Schwefelsäure. Carl Liebermann hatte das Prinzip 1885 gefunden, Hans Burchard 1889 daraus eine praxisgerechte Laborme-thode entwickelt. Eine erste vollenzy-matische Methode wurde 1974 publi-ziert.
Stoffwechsel, Gene, Risiko Ab den 70-er Jahren analysierten Gold-stein und Brown den Stoffwechsel der Li-poproteine. Untersuchungsmaterial waren namentlich Zellkulturen von Fibroblasten aus Patienten mit familiärer Hypercholes-terinämie. Die Forscher fanden den LDL-Rezeptor und entschlüsselten die Stoff-wechselwege von LDL (Nobelpreis 1985). Ausserdem verfassten die beiden Forscher eine Chronik der Ereignisse 1, viel ausführ-licher als der vorliegende Text und klini-scher orientiert. Mit der Identifizierung der schädlichen Rolle von LDL war auch die
Apoprotein B-100
Cholesterylester
Phospholid
Unesterifiedcholesterol
Richtung der Entwicklung von Arzneimit-teln vorgezeichnet: Vor allen Dingen Sen-kung von LDL. 1976 isolierte Akira Endo einen Wirkstoff aus dem Schimmelpilz Pe-nicillium citrinum. Dieser Wirkstoff hemmt die Cholesterin-Biosynthese. Dadurch ent-steht ein relativer Mangel an selbst herge-stelltem Cholesterin in den Zellen, auf den sie durch Produktion von LDL-Rezeptoren reagieren. Diese binden LDL aus dem Blut und führen es dem Abbau zu. 1987 wurde Lovastatin als erstes Arzneimittel zugelas-sen. 1994 konnte mit dem ersten Vertreter der zweiten Generation der Statine, Sim-vastatin, gezeigt werden, dass nicht nur
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Herzattacken reduziert werden, sondern auch die Lebensdauer der Patienten ver-längert wird.
Analytisch hatte lange die Lipidelektro-phorese zur Trennung der Lipidfraktionen dominiert, weil die Ultrazentrifuge dem Speziallabor vorbehalten ist. Noch leich-ter zugänglich ist die Berechnung von LDL mit der Friedewald-Formel (WT Friede-wald, 1972). Die Formel ist allerdings nur korrekt angewendet bei Triglyzeridkon-zentrationen < 4,5 mmol / l (nach neueren Angaben < 2,0 mmol / l) und Proben ohne Chylomikronen – zwei Randbedingungen, die nicht immer eingehalten werden, wo-durch mit falschen Resultaten gerechnet werden muss. Deshalb ist es analytisch ein grosser Fortschritt, dass seit kurzem eine direkte enzymatische Methode zur LDL-Bestimmung verfügbar ist.
Klinisch steht in den letzten Jahren nicht mehr der Blick auf eine einzelne Mess-grösse im Vordergrund, sondern ein Risi-kokonzept: Das Risiko, binnen 10 Jahren ein tödliches oder nicht-tödliches Koronar-ereignis zu erleiden. Hier zu Lande stellt die Arbeitsgruppe Lipide und Atherosklerose (AGLA) einen entsprechenden Rechner zur Verfügung (www.agla.ch). Er berücksich-tigt unveränderliche Daten, nämlich Alter, Geschlecht (♂ ungünstig), familiäre Belas-tung. Dazu die Konzentrationen der Lipide LDL, HDL, Triglyzeride. Ausserdem weitere Variable (systolischer Blutdruck, Rauchen, Diabetes).
Bei der eingangs erwähnten familiären Hy-percholesterinämie konnten in den letzten Jahren Ursachen und Mechanismus auf-geklärt werden: Der Defekt ist in ca. 90 % der Fälle eine Mutation am LDL-Rezeptor. Die Prävalenz beträgt 1:500 bis 1:300, es handelt sich also um eine der häufigsten Erbkrankheiten. Die Diagnose ist zuver-lässig möglich, wird aber nach einer deut-schen Schätzung mit dem üblichen selek-tiven Screening nur in ca. 15 % der Fälle gestellt 2. Die Krankheit ist behandelbar.
Literatur
1 Cell 2015; 161: 161-172
2 Deutsches Ärzteblatt 2014; 111: 31-32
Praktisch alles Cholesterin in der Zelle ist in den Membranen fixiert. Nach dem Nobelpreis befassten sich Goldstein und Brown mit den Fragen, wie denn die Zelle weiss, wie viel Cholesterin in den Membranen vorhanden ist, wie diese Information zum Zellkern gelangt, und wie dort die Gen-Transkription ge-steuert wird 1. Nach ersten Ergebnissen 1993 gelang den beiden Forschern in den Folgejahren die Entschlüsselung des SREBP-Stoffwechselwegs (Sterol Regulatory Element-Binding Protein). Diese Grundlagenforschungen haben später massgeblich zu einem besseren Verständnis von Ernährung, Arzneimit-teln und Genen im Zusammenhang mit LDL und koronaren Erkrankungen bei-getragen.
Die Wirksamkeit der skizzierten Forschungsresultate in Be-zug auf die menschliche Gesundheit ist eindrücklich: 1980 waren Krankheiten des Herz-Kreislauf-Systems für 48.3 % der To-desfälle in der Schweiz verantwortlich, 2014 noch für 32.8 % (Daten aus der Interphar-ma-Broschüre 2017). Eine Reduktion um nahezu einen Drittel im Verlauf einer einzi-gen Generation – und dies in einer alternden Bevölkerung. Trotzdem stehen sie noch im-mer an erster Stelle. Wie wird sich ihr Anteil weiter verändern, z. B. durch eine prophy-laktische Gabe von Statinen für bestimm-te Kohorten, und vor dem Hintergrund der Zunahme der Demenzkrankheiten?
Autor
Dr. phil. Peter Hagemann
Zürich
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ST2 – Der kardiale Biomarker für Prognose und Therapie-Kontrolle bei Herzinsuffizienz
In der heutigen klinischen Praxis stellen sich bei der Behandlung von Herzinsuffi-zienz häufig die Fragen nach einer siche-ren Diagnose und Risiko-Prognose, sowie nach der Therapieart und optimaler Medi-kation.
Gemessene Konzentrationen von Biomar-kern bei Patienten mit Herzinsuffizienz sind bei der Beantwortung dieser Fragen hilf-reich. Ein geeigneter Biomarker weist auf pathophysiologische Abnormalitäten hin, oft mit prognostischem Wert.
BNP und NT-pro BNPDie häufigsten Biomarker, die bei Herz-insuffizienz eingesetzt werden, sind BNP und NT-pro BNP. Es handelt sich dabei um die beiden Formen der B-Typ natriu-retischen Peptidhormone, die durch Deh-nung der Herzkammer oder neurohumora-ler Stimulation von den Herzmuskelzellen synthetisiert und ausgeschieden werden. Konzentrationen von < 35 pg / mL BNP oder < 125 pg / mL NT-proBNP stufen eine non-akute Herzinsuffizienz und Werte von < 100 pg / mL BNP oder von < 300 pg / mL NT-proBNP stufen eine akute Herzinsuffi-zienz als unwahrscheinlich ein. Es ist zu berücksichtigen, dass die BNP- und NT-proBNP-Werte durch andere kardiovasku-läre und physiologische Faktoren wie Alter, BMI, Nierenfunktion etc. beeinflusst wer-den können.
BNP und NT-proBNP haben sich als Bio-marker für die initiale Diagnose der Herz-insuffizienz bewährt und werden auch für die initiale Diagnose in den Richtlinien der European Society of Cardiology (ESC) empfohlen. Bei der Prognose und The-rapiesteuerung, resp. dem Patienten-Ma-nagement, stossen sie allerdings an ihre Grenzen.
Daniel Rothenbühler · Robert Stuber Akute oder chronische Herzinsuffizienz fordert eine anspruchsvolle Behand-
lung. Der Einsatz der richtigen Biomarker zur Diagnose, Prognose und Therapie-Steuerung hilft bei der Verbesse-
rung des Patienten-Managements und Kosteneffizienz.
ST2: ein zuverlässiger Fibrose- marker für Prognose und Therapie- steuerung bei HerzinsuffizienzST2 gehört zur Interleukin-1 (IL-1) Rezep-tor-Familie und beinhaltet eine membrange-bundene Rezeptorform (ST2L) sowie eine lösliche Variante (soluble toll-like receptor-2, sST2). ST2 spielt eine wesentliche Rolle in immunologischen Prozessen und ist direkt in kardiale Signalwege involviert.
Als Antwort auf Verletzung oder mechani-schen Stress wird IL-33 in Fibroblasten ge-bildet und an ST2L gebunden, wodurch ei-ne kardioprotektive Signalkaskade startet, welche Fibrose und Versteifung des Herz-muskels (kardiales Remodeling) und so-mit Herzinsuffizienz entgegenwirkt. sST2 bindet ebenfalls an IL-33 und unterbin-det somit den kardioprotektiven Prozess. Erhöhte sST2-Level reduzieren also den schützenden Effekt von IL-33.
Wie umfangreiche internationale Publika-tionen und Studien zeigen, schliesst ST2 die Lücke, da es als Fibrosemarker sehr gut und zeitnah mit dem aktiven Remode-ling-Prozess korreliert. Während die natri-uretischen Peptide BNP und NT-proBNP ideal für die Diagnose der Herzinsuffizienz geeignet sind, bildet ST2 die optimale Er-gänzung für Risikoprognose, Therapie-steuerung und Patienten-Management.
ST2: Vorteile im Überblick · Veränderung der ST2-Werte innerhalb
weniger Stunden im Gegensatz zu anderen kardialen Biomarkern
· Daher zeitnahe Einleitung von optimalen Therapiemassnahmen bzw. deren Kontrolle
· Fibrosemarker, kein Hormon oder Nekrosemarker
· Kein systemischer Entzündungs-marker, kein Dehnungs-Marker
· Keine Beeinflussung der ST2-Werte durch Ko-Morbiditäten wie BMI oder Niereninsuffizienz
· Geringste biologische Variabilität aller kardialen Biomarker (siehe Tabelle unten)
· Seit 2013 in den ACC-AHA Richtlinien für das Herzinsuffi-zienz-Management gelistet
Biovariabilität
Marker CV über 2 Mona-te *1
RCV über 2 Mona-te *1
Einfluss der Nierenfunktion auf Mess-wert *2
Einfluss von Dialyse auf «median relative analyte change» *3
BNP 50 % 138 % NA*4 NA*4
NT-proB-NP
33 % 92 % Gross +19 % vs -43 %
ST2 11 % 30 % Sehr klein +2 % vs 3 %
*1 Wu et al. AM Heart J 2013 *3 T Müller 2015 Cli Biochemistry
*2 Bayes-Genis 2013 JoCF *4 NA = Wurde nicht gemessen
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ST2 & NT-proBNP im Vergleich
Die Studie von Bayes-Genis ergab, dass ST2 und NT-proBNP sich in der Risiko-Prognose gegenseitig ergänzen. NT-proB-NP und ST2 messen zwei voneinander un-abhängige Risiken.
Sind sowohl ST2 als auch NT-proBNP er-höht, steigt das Risiko deutlich über die Summe der einzelnen Risiken. Eine feh-lende ST2-Messung kann zu einer Fehl-einschätzung des Risikos führen.
Klinischer Nutzen von ST2 in der PraxisRisikoabschätzung:Dokumentierte Erfahrungen zeigen, dass die ST2-Level einen tieferen Einblick über den Status der Herzinsuffizienz erlauben, die über die Level der natriuretischen Pep-tide und physische Untersuchungen hin-ausgehen 1.
Bei akuter und chronischer Herzinsuffizi-enz, sowie nach Herzinfarkt, sind erhöhte ST2-Level assoziiert mit verstärkten Sym-ptomen und einem steigenden Risiko für Hospitalisierung und Mortalität. Die ST2-Level bringen wichtige, ergänzende und zusätzliche Informationen zu BNP oder NT-proBNP-Messungen 2.
ST2 ist konstant prediktiv bei Herzinsuffi-zienz mit gleicher oder verringerter Ejek-tionsfraktion 2.
In der normalen Bevölkerung sind ST2-Level assoziiert mit einem erhöhten Risiko einer Herzinsuffizienzentwicklung, kardio-vaskulärer Störungen oder dem Tod 2.
Therapiefestlegung und Therapiekontrolle:Dank sehr geringer intra-individueller Va-riabilität und der relativ raschen Verän-derung der ST2-Werte ist ST2 ein aus-sagekräftiger Marker für serielle Testung zur optimalen Therapie-Festlegung und -Überwachung 1.
ST2 – TestDer ST2-Test ist in 2 Formaten erhältlich: ASPECT-PLUS™ ST2 POCT: Quantitativer Streifenschnelltest zur Einzelbestimmung von sST2 in Serum und EDTA-Plasma und Presage ® ST2 ELISA: Quantitativer Enzymimmunoassay in 96-Well-Mikrotiter-platte zur Bestimmung von Nachweis von sST2 in Serum und EDTA-Plasma.
Fazit
NT-proBNP und ST2 messen zwei voneinander unabhängige Risiken.
Sind sowohl ST2 als auch NT-proBNP erhöht, steigt das Risiko deutlich über die Summe der einzelnen Risiken.
Eine fehlende ST2-Messung kann zu einer Fehleinschätzung des Risikos führen.
Autoren
Robert Stuber · Daniel Rothenbühler
Ruwag Handels AG
Bielstrasse 52 · 2540 Bettlach
www.ruwag.ch
Literatur
1 Alan S. Maisel and Salvatore Di Somma: Do
we need another heart failure biomarker: fo-
cus on soluble suppression of tumorigenicity 2
(sST2); European Heart Journal (2016) 0, 1–9
doi:10.1093/eurheartj/ehw462
2 Lori B Daniels & Antoni Bayes-Genis: Using ST2
in cardiovascular patients: a review (Future Car-
diol. (2014) 10(4))
3 Antoni Bayes-Genis et al. European Journal of
Heart Failure (2012) 14, 32–38 doi:10.1093/eur-
jhf/hfr156
3 Quelle: Antoni Bayes-Genis et al. European Journal of Heart Failure (2012)
0.8
0.6
0.4P > 0.001
0.2
0.0
0 300 600 900 1200 Tage
ST2 & NT-proBNP erhöht
Nur NT-proBNP erhöht
Nur ST2 erhöht
Nicht erhöht
Cum
ulat
ive
Haz
ard
ST2 – der kardiale Biomarker
Der Test ist im LMZ Dr Risch in Evalu-
ation. Nähere Informationen und Details
zur Einführung folgen zu gegebener Zeit.
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Laborumzug von Schaan nach Buchs SG und Vaduz
Manuela Schöb Vor 47 Jahren gründete Dr. sc. nat. Gert Risch das labormedizinische zentrum Dr Risch in
Schaan. Seit 1970 bedienten wir Ärzte, Spitäler und deren Patientinnen und Patienten aus Liechtenstein und der
Ostschweiz vom Standort Schaan aus. Gemäss unserem Leitsatz «Für Sie. In Ihrer Region.» erweiterten wir in den
letzten Jahren unser Angebot in der gesamten Schweiz. Insgesamt 16 Laboratorien und Ambulatorien zählen
heute zur Risch-Gruppe.
Wir freuen uns sehr, dass wir unsere Prä-senz auch in der Ostschweiz weiter ausge-baut haben und seit Ende April 2017 das neue Laborkompetenz-Zentrum in Buchs in Betrieb nehmen konnten. Zum selben Zeitpunkt wurden die Türen in den bishe-rigen Laborräumlichkeiten in Schaan ge-schlossen. Gleichzeitig ist ein weiterer Teil der Laborinfrastruktur in unsere neuen und modernen liechtensteinischen Büro- und Laborräumlichkeiten in Vaduz eingezogen.Am 23.09.2017 werden die neuen Stand-orte in Vaduz und in Buchs feierlich eröff-net und stehen der Bevölkerung zur Be-sichtigung offen.
Anbei ein paar Eindrücke und Stimmen aus den beiden Laboratorien in Buchs und Vaduz.
Laborneubau in Buchs SG (oben) und Vaduz FL (unten)
«Täglich gerne zur Arbeit gehen – mit dem neuen, grosszügig gestalteten Büro macht es noch mehr Freude!Der sonnige Aussensitzplatz mitten im Grünen garantiert eine erholsame Mittagspause und ab und zu sogar frisch Gegrilltes!»
Isolde Gögele-Amann Leiterin Marketing Ost und Projektmanagement
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«Der neue Arbeitsplatz erfüllt mich mit Freude und Stolz. Er schafft ideale Rahmenbedingungen für Interaktion, Inspiration und Innovation».
Philipp Würtinger Abteilungsleiter Hämatologie
«Das neue rote Gebäu-de gefällt mir architek-tonisch sehr gut und es ist landschaftlich sehr schön gelegen. Alles ist sehr grosszügig gestal-tet und hell; dies unter anderem durch die neuen Sonnenstoren, welche lichtdurchlässig sind und nicht abdun-keln. Auch der Aufent-haltsraum mit Terrasse ist toll».
Charlotte Heule Sekretariat in Buchs
«Bin restlos glücklich in den neuen Räumlich-keiten und fühle mich ausgesprochen wohl. Ein wunderschönes Labor mit viel Licht und Platz».
Christina Green Sekretariat in Buchs
«Ich habe grosse Freude an den neuen hellen Blutentnahme- räumen; es ist schön, dass wir so viel Platz haben».
Marina CiolaInterne Logistik in Vaduz
«Modernste Industrie-Architektur die sich in der Laborwelt sehen lassen kann».
Thomas LungAbteilungsleiter Immunologie
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Mit frischem Erscheinungsbild und noch mehr nützlichen Inhalten präsentiert sich www.risch.ch neu
Birgit Wessling Das Projekt «neue Homepage» begleitete uns über die letzten Monate. Im Fokus der Projektgruppe
standen ein ansprechendes, funktionales Design mit besonderem Augenmerk auf Benutzerfreundlichkeit und
eine verbesserte Navigation. Gewohnte und neue Inhalte sind damit auch mobil griffbereit, denn unsere neue
Webseite passt sich auf das jeweilige Endgerät an. So ist eine gleichbleibende Benutzerfreundlichkeit und Zugriff
auf Inhalte in drei Sprachen sowohl auf Computern, Tablets und auch Smartphones gewährleistet.
Doch nicht nur im Hinblick auf das Design hat sich etwas geändert. Die neue Seite auf www.risch.ch stellt dem User noch mehr nützliche Inhalte zur Verfügung, um Sie in Ihrem Arbeitsalltag optimal zu un-terstützen und Ihnen Informationen schnell und übersichtlich zur Verfügung zu stellen.
Von medizinischer Hilfestellung und Ex-pertise in Prä- bis Spezialanalytik und un-serem Analysenverzeichnis Ribook bis zu organisatorischen Informationen, wie unserem Kurierdienst, der Serothek, dem neuen Riportal und einem Praxishandbuch für das Praxisteam, finden Sie alles auf www.risch.ch
Weitere Neuerungen beinhalten· Optimierte Suchfunktion und Auftei-
lung der Suchergebnisse nach Art des Inhalts
· Übersicht der Ansprechpartner nach medizinischem Spezialgebiet, Stand ort oder Funktion
· Standortspezifisches Event– und Stellenangebot
· Zentrale und wichtige Links sind immer verfügbar
Wir wünschen Ihnen viel Freude und ra-sches Auffinden aller Informationen auf www.risch.ch !
