1480763-42 Nieder- und mittelfrequente Elektrotherapie · 2 D 1 Kontinuierlicher Strom (cc) vs...

Nieder- undmittelfrequenteElektrotherapie

Therapiebuch

Copyright: Enraf-Nonius B.V. P.O. Box 12080 3004 GB ROTTERDAM The Netherlands Tel: +31 (0)10 – 20 30 600 Fax: +31 (0)10 – 20 30 699 [email protected] www.enraf-nonius.com Part number: 1480.763-42 December 2005

Nieder- undmittelfrequenteElektrotherapie

Therapiebuch

R.V. den Adel R.H.J. Luykx

Inhaltsverzeichnis

Vorwort.. .......................................................................................................................................................1 1 Kontinuierlicher Strom (cc) vs kontinuierliche Spannung (cv)...............................................2

1.1 Einleitung .............................................................................................................................2 1.2 Kontinuierlicher Strom .........................................................................................................2 1.3 Kontinuierliche Spannung....................................................................................................2 1.4 Kontinuierliche(r) Strom und Spannung in der Praxis .........................................................2

2 Schmerzmodulation und selektive Nervenreizung ..................................................................3 2.1 Einleitung .............................................................................................................................3 2.2 Schmerztheorien..................................................................................................................3

2.2.1 Die Gate-Control-Theorie (Melzack und Wall) ......................................................................3 2.2.2 Endorphinausschüttungs-Theorie (Sjölund und Erlksson) ................................................4 2.2.3 Postexzisionale Depression des Orthosympathi-kus (Sato und Schmidt).............................4

2.3 Selektive Nervenreizung......................................................................................................4 2.3.1 Howson .................................................................................................................................4 2.3.2 Lullies....................................................................................................................................4 2.3.3 Wyss .....................................................................................................................................5

2.4 Amplitude (Reizniveau)........................................................................................................6 3 Von der Theorie zur Praxis .........................................................................................................8

3.1 Einleitung .............................................................................................................................8 3.2 Diadynamische Stromarten .................................................................................................8

3.2.1 Beschreibung der Stromarten ...............................................................................................8 3.2.2 Anwendung diadynamischer Stromarten ..............................................................................9

3.3 2-5-Strom (Träbert)..............................................................................................................9 3.3.1 Beschreibung der Stromart ...................................................................................................9 3.3.2 Anwendung von 2-5-Strömen ...............................................................................................9

3.4 Mittelfrequente Ströme (Interferenz)..................................................................................10 3.5 Beschreibung der Stromarten............................................................................................10

3.5.1 Interferenzanwendung ........................................................................................................12 3.5.2 Auswahlkriterien für die geeigneten Parameter ..................................................................13

3.6 TENS .................................................................................................................................15 3.6.1 Burstfrequenzen..................................................................................................................15 3.6.2 Anwendung von TENS-Stromarten .....................................................................................16

4 Muskelstimulation......................................................................................................................17 4.1 Einleitung ...........................................................................................................................17 4.2 Muskelstimulierung mit unterbrochenem Gleichstrom ......................................................17 4.3 Die l/t-Kurve .......................................................................................................................17

4.3.1 Diagnose.................................................................................................................................17 4.3.2 Therapie..................................................................................................................................19

4.4 Faradischer Strom .............................................................................................................19 4.4.1 Beschreibung der Stromart .....................................................................................................19 4.4.2 Anwendung des faradischen Stroms ......................................................................................20

5 Muskeltraining mit Wechselströmen .......................................................................................21 5.1 Einleitung ...........................................................................................................................21 5.2 Kinesiatrische Aspekte ......................................................................................................21 5.3 Anwendung von Wechselströmen beim Muskeltraining....................................................22

5.3.1 Mittelfrequente Wechselströme...........................................................................................22 5.3.2 Russische Stimulation.........................................................................................................22 5.3.3 Die TENS-Stromarten .........................................................................................................23

6 Muskelstrecken ..........................................................................................................................24 6.1 Einleitung ...........................................................................................................................24 6.2 Die Wahl der Stromart .......................................................................................................24 6.3 Die Amplitude ....................................................................................................................24 6.4 Die Behandlungsdauer ......................................................................................................24 6.5 Methodik ............................................................................................................................24 6.6 Die Behandlungshäufigkeit ................................................................................................24 6.7 Indikationen .......................................................................................................................25 6.8 Relative Kontraindikationen...............................................................................................25

7 Iontophorese ..............................................................................................................................26 7.1 Einleitung ...........................................................................................................................26

D

7.2 Medikamente und Unbedenklichkeit ................................................................................. 26 7.3 Variationen eines Themas ................................................................................................ 27

8 Wundheilung.............................................................................................................................. 28 8.1 Einleitung .......................................................................................................................... 28 8.2 Funktionsweise der Wundheilung ..................................................................................... 28 8.3 Wundheilung in der Praxis ................................................................................................ 29

8.3.1 MF Gleichstrom...................................................................................................................29 8.3.2 TENS-Stromarten ...............................................................................................................29

9 Indikationen und Kontraindikationen...................................................................................... 31 9.1 Indikationen....................................................................................................................... 31

9.1.1 Diagnostik ...........................................................................................................................31 9.1.2 Therapie..............................................................................................................................31

9.2 Kontraindikationen ............................................................................................................ 32 10 Behandlungsbeispiele .............................................................................................................. 33

10.1 Einleitung ....................................................................................................................... 33 10.2 Beispiele ........................................................................................................................ 33

11 Terminologie und Erläuterung von strombegriffen............................................................... 38 Literaturverzeichnis.................................................................................................................................. 39

Haftungsbeschränkung Die Information in diesem Therapiebuch ist Eigentum von Enraf-Nonius B.V. (Delft, die Niederlanden). Insofern als dies kraft des gültigen und zwingenden Rechts maximal zulässig ist, übernehmen weder die Firma Enraf-Nonius noch ihre Zulieferanten oder Händler irgendwelche Haftung für indirekte Schäden, konkrete Schäden, Begleitschäden oder Folgeschäden, die sich aus oder im Zusammenhang mit der Verwendung des Produkts oder dem Unvermögen zur Verwendung des Produkts ergeben. Enraf-Nonius kann keinesfalls für die Konsequenzen inkorrekter Informationen seitens des Personals, oder für Fehler in dieser Bedienungsanleitung und / oder in anderen Begleitunterlagen (einschließlich der Handelsdokumentation) haftbar gemacht werden. Die Gegenpartei (der Benutzer des Produkts oder dessen Vertreter) ist verpflichtet, Enraf-Nonius von jeglichen Schadensansprüchen seitens Drittparteien freizustellen, ungeachtet der Art beziehungsweise der Geschäftsbeziehungen mit der Gegenpartei. Vor der Behandlung eines Patienten ist sicherzustellen, dass Sie die Bedienungsverfahren für alle Behandlungsarten kennen und auch mit den Indikationen, den Kontraindikationen, den Warnungen und den präventiven Schutzmassnahmen vertraut sind. Weitere Einzelinformationen zur Elektrotherapie entnehmen Sie bitte auch anderen Quellen.

1

D

Vorwort Sinn des Therapiebuches "Nieder- und mittelfrequente Elektrotherapie" ist es, den Benutzer schnell und effektiv mit den therapeutischen Möglichkeiten der Enraf-Nonius-Stromgeräte vertraut zu machen. Hierbei steht die Ausgewogenheit zwischen theoretischem Hintergrundwissen und praktischer Anwendung im Mittelpunkt. In Kapitel 1 werden die Begriffe kontinuierlicher Strom (CG) und kontinuierliche Spannung (CV) erläutert und ihr praktischer Nutzen für die in der Physiotherapie eingesetzten elektrotherapeutischen Geräte aufgezeigt. In Kapitel 2 werden einige Theorien behandelt, die den Mechanismus erklären, der dem schmerzlindernden Effekt zugrunde liegt, sowie die sich hieraus ergebenden Konsequenzen für die Phasendauer, Frequenz und Amplitude der einzelnen Stromarten. Kapitel 3 enthält praktische Informationen zur Anwendung der verschiedenen nieder- und mittelfrequenten Stromarten. Hierbei stehen Schmerzlinderung und Normalisierung des neurovegetativen Gleichgewichts im Mittelpunkt. Diagnostische und therapeutische Anwendungen bezüglich des neuromuskulären Apparats werden in den Kapiteln 4 und 6 behandelt. In Kapitel 4 wird die Anwendung von unterbrochenem Gleichstrom bei der Muskelstimulierung und in Kapitel 5 die Anwendung von Wechselströmen beim Muskeltraining besprochen. Das Thema Muskelstreckung mittels elektrischem Strom wird in Kapitel 6 näher erläutert. Spezielle Stromanwendungen im Bereich der lontophorese und Wundheilung werden in Kapitel 7 bzw. 8 besprochen. Allgemeine Angaben zu Indikationen und Kontraindikationen werden in Kapitel 9 aufgeführt. Kapitel 10 schließlich enthält Therapiebeispiele-, die im Prinzip eine Zusammenfassung des vorangegangenen Stoffs darstellen. In diesem Buch wurde versucht, wo immer möglich, die elektrotherapeutische Terminologie zu normieren wie es in dem Buch "Electrotherapeutic Terminology in Physical Therapy, section on Clinical Electrophysiology, American Physical Therapy Association, March 1990" festgelegt wurde. Möge dieses Buch dem Benutzer eine wertvolle Hilfe sein und zur optimalen Nutzung der Geräte beitragen. R.V. den Adel R.H.J. Luykx * Siehe Terminologie und Erläuterung von Strombegriffen.

2

D

1 Kontinuierlicher Strom (cc) vs kontinuierliche Spannung (cv) 1.1 Einleitung Innerhalb der Physiotherapie werden sowohl Geräte mit kontinuierlichem Strom (Constant Current = CG) als auch Geräte mit kontinuierlicher Spannung (Constant Voltage = CV) verwendet. Besonders in Europa wurden bis vor kurzem ausschließlich Geräte verwendet, die nach dem CG-Prinzip funktionieren. Bevor der praktische Wert beider Funktionsprinzipien aufgezeigt wird, werden wir uns zunächst mit den theoretischen Basisbegriffen beschäftigen. Unter "Strom" (im menschlichen Körper) versteht man einen lonenstrom (gemessen in Milliampere = mA). Die Kraft, die aufgewendet werden muß, um die Ionen fließen zu lassen, heißt "Spannung" (gemessen in Volt = V). Der zwischen den Elektroden fließende lonenstrom wird im Körper abgebremst. Der Widerstand (=R), der sich dem lonenstrom entgegensetzt, wird in Ohm (Ω) ausgedrückt. Den größten Stromwiderstand haben die Haut, das subkutane Fettgewebe sowie Knochenstrukturen. Der Hautwiderstand ist nicht immer konstant. Eine Reihe von Faktoren, z.B. die Dicke der Epidermis und des subkutanen Fettgewebes, die Feuchtigkeit der Haut (Transpiration) sowie die Durchblutung und Trophik können den Hautwiderstand beeinflussen. Deshalb läßt sich der Hautwiderstand auch künstlich herabsetzen, und zwar durch: • Anfeuchten der Haut; • (vorherige) Anregung der Durchblutung; • zeitweiliges Anlegen eines Stroms bis dieser einen Durchgang gefunden hat. 1.2 Kontinuierlicher Strom Zwischen der Spannung (U), der Stromstärke (l) und dem Widerstand (R) besteht ein bestimmter Zusammenhang. Dieser wird im Ohmschen Gesetz zum Ausdruck gebracht: U = l . R. Da der Hautwiderstand während der Behandlung fluktuiert, besteht die Gefahr, daß die Stromstärke aufgrund dieses Gesetzes (stark) zunimmt und beim Patienten ein unangenehmes Gefühl hervorruft. Bei niederfrequenten Gleichströmen hätte diese unerwünschte Amplitudenzunahme eine Verätzung der Haut zur Folge. Ein Gerät mit kontinuierlichem Strom vermeidet diese negativen Begleiterscheinungen, da es die eingestellte Stromstärke konstant hält (l . Rt = UT). 1.3 Kontinuierliche Spannung Bei stationären Techniken kann die Entscheidung bewußt zugunsten der kontinuierlichen Spannung ausfallen. Probleme entstehen allerdings bei der Anwendung dynamischer Techniken: die Elektrodenoberfläche ändert sich hierbei ständig. Der Patient empfindet dies als Zunahme der Amplitude. In Wirklichkeit ändert sich die Amplitude nicht. Verantwortlich für das gesteigerte Stromempfinden des Patienten ist die höhere Stromdichte. Diese ist nicht nur unangenehm für den Patienten; sie führt bei der Elektrodiagnostik außerdem zu Fehlinterpretationen. Darüber hinaus können beim Abnehmen und bei der erneuten Anbringung der Elektroden Öffnungs- und/oder Verschlußreaktionen auftreten. Die genannten Probleme treten bei einem Gerät, das nach dem CV-Prinzip arbeitet, nicht auf. Wenn die Elektrodenoberfläche kleiner wird, was gleichbedeutend mit der Zunahme des Widerstands ist, wird auch die Amplitude kleiner (U : RT = li). Die Stromdichte bleibt in diesem Fall konstant. Der Patient spürt keine Stromänderung. Auch Öffnungs- und/oder Verschlußreaktionen unterbleiben, so daß der Patient den Strom als sicher und angenehm erfährt. 1.4 Kontinuierliche(r) Strom und Spannung in der Praxis Da beide Funktionsprinzipien in einem Gerät vereinigt sind, eröffnen sich zahllose Behandlungsmöglichkeiten. Wenn das Gerät zusätzlich über zwei Stromkanäle verfügt, ermöglicht es die Kombination stationärer und dynamischer Techniken während einer Behandlung. Es ist deutlich, daß sich hieraus für mehrere Anwendungsgebiete ein praktischer Wert ergibt, z.B bei: • (doppelseitigen) stationären Behandlungstechniken; • der Diagnose und/oder Behandlung mit demselben Gerät; • der Kombination von stationären und dynamischen Behandlungstechniken z.B. Behandlung eines peripheren Schmerzpunktes und Lokalisierung von Triggerpoints auf segmentärem Innervationsniveau (dynamische Behandlungstechnik); • der Suche nach motorischen Reizpunkten; • Patienten mit Stromangst.

3

D

2 Schmerzmodulation und selektive Nervenreizung 2.1 Einleitung Schmerzlinderung läßt sich auf verschiedenen Wegen erreichen. Es würde den Rahmen dieser Fibel sprengen, wollte man alle Möglichkeiten aufzählen. Wir werden uns daher auf eine Reihe von Theorien beschränken, die den Mechanismus zu erklären versuchen, der dem schmerzlindernden Effekt zugrunde liegt. Es dürfte in diesem Zusammenhang deutlich sein, daß die Phasendauer, Frequenz und Amplitude bei der Elektrotherapie eine wichtige Rolle spielen. 2.2 Schmerztheorien Den von den Enraf-Nonius Stromgeräten erzeugten Stromarten liegen die heutigen Theorien zugrunde, die die Schmerzlinderung mit Hilfe von Elektrostimulation zu erklären versuchen. In diesem Zusammenhang sind die drei nachfolgend behandelte Theorien wichtig: 2.2.1 Die Gate-Control-Theorie (Melzack und Wall) Bei dieser Theorie geht man davon aus, daß eine Hemmung des Schmerzreizes auf spinalem Niveau auftritt, wenn die dicken myelinisierten Nervenfasern selektiv stimuliert werden. Diese Hemmung ist die Ursache dafür, daß die Weiterleitung des Schmerzreizes durch die dünnen, nicht myelinisierten Nervenfasern zum Gehirn blockiert wird. Mit anderen Worten, durch selektive Reizung der Typ-l- und Typ-ll-Nervenfasern wird eine Hemmung bei der Reizweiterleitung der von Typ-lV-Nervenfasern stammenden Signale bewirkt. Eine Erregung der Typ-IV-Nervenfasern ist in diesem Zusammenhang unerwünscht. Obwohl gegenwärtig auch von einer zentralen Beeinflussung gesprochen wird (Siehe Abschnitt 2.2.2), stellt diese Theorie noch immer den wichtigsten Ausgangspunkt bei der Erklärung des schmerzlindernden Effekts dar.

Kategorie

Efferent

Afferent

Leitgeschwindig-keit (m/s)

Durchmesser (µm)

Dick

A-α A-β A-γ

I II II

70-120 50-70 30-50

12-22 5-12 5-12

Dünn

A-δ B C

III -

IV

<30 3-14 <3

2-5 1-3

0.1-1.3

Zentrale Kontrolle

Transmissie Cel (Lamina V)

Substan- tia Gela- tinosa

Aktions-system

GATE CONTROL SYSTEM

+-

-

- ++ -

Type II und III Nervenfasern

Type IV Nervenfasern

Abb. 1 Schematische Darstellung der Gate-Controle-Theorie (Melzack und Wall)

Tabelle 1. Schema der Nervenfasern (Erlanger + Gasser)

4

D

2.2.2 Endorphinausschüttungs-Theorie (Sjölund und Erlksson) Diese Theorie geht von der Annahme aus, daß chronischen Schmerzen eine Hypoaktivität des Endorphinsystems des Patienten oder der erhöhte Verbrauch freigesetzten Endorphins zugrunde liegt. Die Anwendung der sog. Burst-TENS (auch "Iow frequency, high intensity TENS" oder "Acu-puncture Like" TENS genannt) stimuliert das zentrale Nervensystem, diese endogenen Opiate auszuschütten. Dies hat einen schmerzlinderden Effekt zur Folge. Laut Sjölund und Eriksson werden Endorphine nur bei einer Burstfre-quenz von 2-5 Hz, einer internen Frequenz von 100 Hz und 7 Impulsen pro Burst freigesetzt. Bei der Burst-TENS wird die Amplitude so eingestellt, daß lokale, für den Patienten angenehme Muskelkontraktionen auftreten (Toleranzgrenze). Beim konventionellen TENS ("high frequency, Iow inten-sity TENS") wird die Schmerzlinderung auf die lokal-spinale Freisetzung von endogenen Opiaten zurückgeführt (Enze-phaline). 2.2.3 Postexzisionale Depression des Orthosympathi-kus (Sato und Schmidt) Diese Theorie geht von der Annahme aus, daß durch Erregung der Typ-ll- und Typ-lll-Nervenfasern eine post-exzisionale Depression der orthosympathischen Aktivität hervorgerufen wird, bei der eine übermäßige Stimulierung der Typ-IV-Fasern vermieden werden muß. Bei Erkrankungen, bei denen eine Überaktivität des Orthosympathikus auftritt, muß der Nachdruck also auf Stimulierung derTyp-ll-und Typ-lll-Nervenfasern liegen.

2.3 Selektive Nervenreizung Zusammenfassend läßt sich die Schlußfolgerung ziehen, daß die Reizung der Typ-ll- und Typ-lll-Nervenfasern bevorzugt werden sollte. Des weiteren sollte beim Muskeltraining der selektiven Erregung des Aα-motorischen Neurons der Vorzug gegeben werden. Zu den Forschern, die sich mit der selektiven Reizung der peripheren Nerven beschäftigt haben, gehören u.a. Howson, Lullies und Wyss. 2.3.1 Howson Howson stellte fest, daß sich bei der Erregung von Typ-ll-und -HI-Nervenfasern sowie bei der Erregung des Aα-motorischen Neurons sehr kurze Phasen am besten eignen (Siehe Abbildung 3, Seite 5). Die l/t-Kurven von Nervenfasern zeigen, daß es bei Phasen unter 200 ,µs möglich ist, die sensiblen und/odermotorischen Nerven zu erregen, ohne dabei die dünnen, nicht myelini-sierten Nervenfasern (Schmerz) zu stimulieren. Mit anderen Worten, bei diesen kurzen Phasen läßt sich eine relativ hohe Amplitude einstellen, ohne daß dabei die dünnen Nervenfasern stimuliert werden. Es handelt sich hierbei um einen breiten Amplitudenbereich. Bei längeren Phasen allerdings liegen die verschiedenen l/t-Kurven so dicht beieinander, daß bereits ein kleine Amplitudenzunahme zur Erregung der dünnen Nervenfasern führt. Hierbei handelt es sich um einen schmalen Amplitudenbereich. 2.3.2 Lullies Aufgrund der Untersuchungen von Lullies[1819! lassen sich Rückschlüsse bezüglich der Bedingungen ziehen, denen ein Wechselstrom genügen muß, um dicke Nervenfasern selektiv zu stimulieren. Diese Bedingungen lauten: • eine "relativ" niedrige Stromstärke; • eine "relativ" hohe Frequenz (über 3 Hz).

Abb. 2 Orthosympatische Reflexkreise

5

D

Obwohl bei der Interferenztherapie die Frequenz mittelfre-quenter Wechselströme von der optimalen Frequenz abweicht, zeigt es sich, daß diese Ströme dennoch dicke Nervenfasern erregen können.

Die Frequenz der Amplitudenmodulation (AMF) hat keinen Einfluß auf die selektive Reizung der dicken Nervenfasern, sondern bestimmt nur die Frequenz, mit der Nervenfasern depolarisieren. Unterschiedliche AMFs rufen beim Patienten unterschiedliche Empfindungen hervor. Deshalb läßt sich der verwendete Strom der Empfindlichkeit des Gewebes anpassen. Die Wahl der AMF hat also eine therapeutische Bedeutung. 2.3.3 Wyss Wyss untersuchte die Selektivität unterschwelliger Gleichstromimpulse mit unterschiedlichen Phasen für A- und B-Fasern (Siehe Abb. 5). Hierbei zeigte sich, daß A-Fasern durch kürzere, unterschwellige Impulse selektiv stimuliert werden, deren Stromstärken niedrigerer sind als die für die selektive Stimulation von B-Fasern erforderlichen Stromstärken. Obwohl bis zum heutigen Zeitpunkt keine befriedi-gende physiologische Erklärung für den 2-5-Strom und die diadynamische Stromart gefunden wurde, ist es dennoch auffallend, daß die Phasendauer dieser Stromarten sich mit denen decken, die laut Wyss optimal für die Reizung dicker Nervenfasern geeignet sind, auch wenn Wyss bei seinen Untersuchungen exponentielle Impulse verwendete. Die Phasendauer der (neo)faradischen Stromart läßt sich aus-gezeichnet in dieses Modell einpassen.

1µs

Aβ Aδ

C

Abb.3 Die l/t-Kurven der verschiedenen Nervenfasertypen (Howson, 1978, nach Li und Bak)

Abb.4 Die Stromstärke eines Wechselstroms im Vergleich zur Frequenz des Wechselstroms für A-Fasern (myelinisiert, motorische) und C-Fasern (nicht myelinisiert, orthosympathi-sche) des Nervus ischiadikus eines Frosches.

6

D

2.4 Amplitude (Reizniveau) Aus den obengenannten Untersuchungen wird ersichtlich, daß die Amplitude, neben der Phasendauer und Frequenz, bei der selektiven Reizung mitentscheidend ist (Siehe Abb. 3,4,5). Bei der Elektrostimulierung werden verschiedene Reizniveaus differenziert, um die Höhe der Amplitude anzugeben, bei der tatsächlich eine selektive Erregung erzielt wird. Vergrößert man bei gesunden Personen nach und nach die Amplitude, dann treten nacheinander folgende Reaktionen auf:

a. Erreichen der sensiblen Schwelle; b. Erreichen der motorischen Schwelle; c. Erreichen der Schmerzschwelle; beim Patienten treten Kontraktionen und Schmerzen auf (Siehe Abbildung 6).

Dies gilt für alle Stromarten! Deshalb muß vor jeder Behandlung die individuelle Sensibilität des Patienten bestimmt werden.

Nachfolgend werden zwei der am häufigsten verwendeten Klassifizierungsmodelle zur Angabe der jeweils geeigneten Amplitude behandelt. 1. Amplitudeneinteilung, der eine bestimmte, beim Patienten hervorgerufene Empfindung zugrunde liegt:

a. submitis (Reizniveau, bei dem die Amplitude noch gerade nicht spürbar ist); b. mitis (Reizniveau, bei dem die Amplitude gerade spürbar ist); c. normalis (Reizniveau, bei dem die Amplitude deutlich spürbar ist); d. fortis (Reizniveau, bei dem die Amplitude bis zur Toleranzgrenze gesteigert wird).

Der Nachteil dieses Einteilungsprinzips ist es, daß wir von der verbalen Information des Patienten abhängig sind. Außerdem werden eventuelle motorische Aktivitäten nicht berücksichtigt. 2. Amplitudeneinteilung, bei der sowohl die sensorischen als auch die motorischen Reizniveaus eingeteilt werden in:

Abb. 5 Abhängigkeit der Schwellenspannung bei exponentiell unterschwelligen Impulsen von unterschiedlicher Einwirkungszeit (für A- und B-Fase m) nach Wyss.

Abb. 6 Zusammenhang zwischen Reizniveau und Amplitude

7

D

a. subsensorisches Reizniveau; b. sensorisches Reizniveau; c. motorisches Reizniveau (deutlich wahrnehmbare Muskelkontraktionen; d. Toleranzgrenze (kräftige, noch gerade nicht schmerzhafte Muskelkontraktionen); e. Schmerzschwelle.

Diese Einteilung erweist sich als für die Praxis besser geeignet. Es bleibt allerdings fraglich, ob ein bestimmtes motorisches Niveau tatsächlich unterhalb derToleranzgrenze liegt. In pathologischen Fällen kann sich nämlich die Reihenfolge der Niveaus ändern. Hierbei spielen viele Faktoren eine Rolle, z.B. Art der Erkrankung, Empfindlichkeit des Patienten, Trophik der Haut usw. Aus den genannten Gründen dürfte deutlich werden, daß es unmöglich ist, die Grenzen zwischen den einzelnen Reizniveaus durch exakte Werte auszudrücken. Bei der Behandlung der Therapiebeispiele wird die Amplitudeneinteilung 2 zugrunde gelegt. Wenn das Behandlungsziel eine motorische Reaktion ist, dann wird zusätzlich angegeben, ob die Stromstärke bis zur Toleranzgrenze oder bis zur Schmerz-schwelle gesteigert werden darf.

8

D

3 Von der Theorie zur Praxis 3.1 Einleitung Enraf-Nonlus Stromgeräte erzeugen mehrere Stromarten, mit deren Hilfe sich das Nervensystem selektiv stimulieren läßt, um Schmerzen zu lindern, das neurovegetative Gleichgewicht normalisiert oder die Muskulatur angeregt werden kann. In diesem Kapitel werden die diadynamischen Stromarten, der Träbert-Strom und verschiedene Wechselströme (Interferenz- und TENS-Ströme) beschrieben. Die unterschiedlichen Formen der Nieder- und Mittelfre-quenz-elektrotherapie wurden in einem Kapitel zusammengefaßt, da das Indikationsgebiet, die Art der Anwendung und die elektrophysiologische Wirkung dieser Therapieformen häufig identisch sind. Diese Übereinstimmung betrifft die Schmerzlinderung und die Normalisierung des neurovege-tativen Gleichgewichts. 3.2 Diadynamische Stromarten

3.2.1 Beschreibung der Stromarten Mit dem Begriff diadynamischer Strom bezeichnet Bernard einen mono- (MF) oder doppelphasigen (DF), gleichgerichteten Wechselstrom, dessen Frequenz direkt von der Netzleitung übernommen wird. Dadurch entstehen sinusförmige Impulse mit einer Impulsdauer von 10 ms. Bei einer Phasendauer von 10 ms werden hauptsächlich dicke Fasern depolarisiert. Erst bei hohen Frequenzen werden auch dünne Fasern erregt (Siehe Abbildung 5). Die diadynamischen Stromarten haben im Verlauf der (europäischen) Geschichte der Physiotherapie eine überragende Stellung erworben. Im Vergleich mit Interferenz und JENS werden sie zu Unrecht als überholt angesehen, denn die diadynamischen Ströme erzeugen spezifische Effekte, die erfolgreich zur Schmerzlinderung und Verbesserung der Trophik eingesetzt werden können. Die vier klassischen diadynamischen Stromarten bilden die Grundlage für Enraf-Nonius (Niederfrequenz-) Stromgeräte:

• MF (Monophase Fixe), Frequenz 50 Hz; • DF (Diphase Fixe), Frequenz 100 Hz; • CP (Courtes Periodes): für die Dauer von 1 Sekunde fließt ein MF-Strom, der dann für die Dauer von 1 Sekunde abrupt vom DF-Strom abgelöst wird; • LP (Longues Periodes); zuerst fließt ein 6 Sekunden anhaltender MF-Strom. Anschließend werden die Pausen zwischen den Einzelimpulsen durch Impulse ausgefüllt, deren Stromstärke allmählich ansteigt, bis sie mit der Stromstärke des MF-Stroms identisch ist. Hierdurch entsteht ein DF-Strom. Anschließend sinkt die Stromstärke dieser Impulse auf Null ab, und es fließt wieder ein reiner MF-Strom. Die Dauer der DF-Phase, einschließlich des An- und Abschwellens, beträgt 6 Sekunden.

Innerhalb der diadynamischen Ströme werden die CP- und LP-Stromarten zur Vermeidung von Adaptation verwendet. Hierbei ist CP aggressiver als LP, da die Wechsel beim CP ziemlich abrupt sind. Darüber hinaus verwendete Bernard die beiden Stromarten zur Anpassung der Stimulationsformen an den pathologischen Zustand (die "Aktualität").

Abb. 7 Stromformen

9

D

3.2.2 Anwendung diadynamischer Stromarten Bei allen Stromarten spürt der Patient bereits schnell ein stechendes Gefühl, wenn die Amplitude erhöht wird. Dieses Gefühl wird von den Effekten der Phasendauer verursacht. Darüber hinaus sind galvanische Effekte die Ursache dafür, daß der Strom häufig als unangenehm empfunden wird und deshalb die Neigung besteht, die Amplitude nicht weiter zu erhöhen. Wenn die Amplitude weiter gesteigert wird, spürt der Patient ein kribbelndes/prickelndes Gefühl (DF) oder Vibrationen (MF), die vom diadynamischen Strom herrühren. Dieses Gefühl ist keineswegs unangenehm und das Stechen und Brennen wird kaum noch verspürt. Das Erhöhen der Amplitude während der Behandlung, mit dem Ziel, den Reiz an einen veränderten pathologischen Zustand anzupassen, ist nicht laut dem Bernardschen Prinzip . Bei der Anwendung dieser gleichgerichteten Ströme muß allerdings die Gefahr einer möglichen Verätzung der Haut berücksichtigt werden. Aufgrund seines Impulsformcharakters besitzt ein diadynamischer Strom einen hohen Gleichstromwert, der die Gefahr von Hautverätzungen in sich birgt. Verätzungen sind die Folge elektrochemischer Reaktionen im Hautbereich unterhalb der Kathode und der Anode sowie Veränderungen des pH-Werts der Haut. Um dieses Risiko auf ein Minimum zu reduzieren, sollte die Behandlungsdauer je Sitzung auf 10 Min. beschränkt bleiben und die Amplitude nicht bis zur Schmerzgrenze des Patienten gesteigert werden (Bernard empfiehlt eine Behandlungsdauer von maximal 4 bis 5 Min.). Außerdem sollte 1 cm dickes Viskosematerial verwendet werden, um genügend Wasser im Behandlungsbereich binden zu können. Eventuell sollte Wasser mit einer Spritzflasche zugeführt werden. Mit Hilfe der MF-Stromart lassen sich auf einfache Weise Muskelkontraktionen erzielen. Deshalb scheint diese Stromart für die Muskelstimulation besonders gut geeignet zu sein. Aber aufgrund des hohen galvanischen Anteils dieser Stromart ist hiervon abzuraten, da die Muskelstimulation relativ hohe Stromstärken erfordert. Diadynamischer Strom eignet sich besonders gut bei der Schmerzbehandlung von Gelenken (z.B. Finger- und Handgelenke). Bei Reflexdystrophie (Sudeck-Syndrom) lassen sich hervorragende Ergebnisse durch segmentielle Anwendung des diadynamischen Stroms erzielen. Entsprechendes gilt für oberflächige Hyperalgesien. Ein bekanntes Beispiel hierfür ist die Wirkung des diadynamischen Stroms bei Herpes zoster. Obwohl erst wenig über die eigentlichen Wirkmechanismen bekannt ist, sind die Resultate verblüffend. 3.3 2-5-Strom (Träbert)

3.3.1 Beschreibung der Stromart Unter einem 2-5-Strom versteht Träbert einen Gleichstrom mit Rechteckimpuls, einen Phasenintervall von 2 ms und eine Pause von 5 ms. In der Fachliteratur wird diese Stromart auch als "Ultrareiz"-Strom bezeichnet. Die Frequenz dieses Stroms beträgt ± 143 Hz. Wie bereits in Paragraph 2.3.3 angegeben, eignet sich diese Stromart zur selektiven Stimulierung dicker Fasern. Zusammenfassend läßt sich feststellen, daß dieser Strom über eine sehr einfache Struktur verfügt. Träbert machte keine Angaben zur Wahl der Parameter. Doch seinen Angaben zufolge wurde diese Therapie von vielen übernommen und wird noch immer erfolgreich angewendet. Sehr auffällig ist die unmittelbare Schmerzbefreiung, die bereits nach einer Behandlungssitzung auftreten und einige Stunden anhalten kann ("Erst-Effekt").

3.3.2 Anwendung von 2-5-Strömen Träbert beschreibt vier typische Elektroden(an)lagen, die hervorragend zum segmenteilen Gedankengang der Elektrotherapie passen (Siehe Abbildung 9). Die Polarität der Elektroden macht er vom jeweiligen Zielgebiet abhängig. Beispielsweise wird EL l sowohl zur Behandlung von Kopfschmerzen als auch Nackenschmerzen verwendet. Bei Kopfschmerzen wird die negative Elektrode kaudal zur po-sitiven Elektrode positioniert. Bei Nackenschmerzen mit Ausstrahlungen zum Arm wird die negative Elektrode proxi-mal zur positiven Elektrode angebracht. Die Elektrodenpositionierungen eignen sich hervorragend für segmentelle Anwendungen, z.B. EL IV bei der Behand-lungVon Claudicatio intermittens. Falls es sich um eine beidseitige Erkrankung handelt, kann die negative Elektrode geteilt und im Glutäalbereich angebracht werden.

Abb. 8 2-5 Strom nach Träbert

10

D

Aufgrund fehlender Frequenzwechsel und/oder -unterbrechungen wird bei einer einmal eingestellten Stromstärke sehr schnell Gewöhnung eintreten; nach kurzer Zeit spürt der Patient den Strom nicht mehr so stark wie zu Beginn der Behandlung. Deshalb empfiehlt Träbert eine stufenweise Erhöhung der Amplitude bis zur Toleranzgrenze, d.h. bis Muskelzuckungen auftreten. Diese Muskelkontraktionen müssen fühlbar palpabel oder gerade eben noch sichtbar sein. Wahrscheinlich verbessern sie die Durchblutung der Muskulatur (Muskelpumpmechanismus). Die Stromstärke muß sofort erhöht werden, sobald die Kontraktionen nachlassen. Die Amplitude wird im Prinzip jeweils nach einer Minute gesteigert. Normalerweise wird die Toleranzgrenze innerhalb von 5 bis 7 Minuten erreicht. Danach darf die Amplitude nicht mehr erhöht werden. In einigen Fällen werden Ampli-tudenwerte von 70 - 80 mA erreicht. Obwohl der Gleichstromwert relativ gering ist, müssen wegen der starken Zunahme des Amplitudenwerts dicke, gut durchfeuchtete Schwämmchen (Mindestdicke 1 cm) verwendet werden. Während der Behandlung kann gegebenenfalls Wasser zugeführt werden. Die Elektroden müssen gut fixiert werden. Aufgrund der hervorgerufenen Muskelzuckungen reicht eine Fixierung der Elektroden mit Hilfe von Sandsäckchen nicht immer aus. In der Literatur wird eine Gesamtbehandlungsdauer von 15 Minuten beschrieben. 3.4 Mittelfrequente Ströme (Interferenz) Obwohl es sehr unterschiedliche Formen mittelfrequenter Ströme gibt, ist die bekannteste Form der Mittelfrequenzelektrotherapie die Interferenztherapie. Deshalb wird im nachfolgenden Abschnitt die am häufigsten angewendete Form mittelfrequenter Ströme besprochen. Eine besondere Anwendungsform, die "Russian Stimulation", eine Methode des Muskeltrainings mit Hilfe mittelfrequenter Stromarten, wird in Kapitel 5 behandelt. 3.5 Beschreibung der Stromarten Die Untersuchungen von Lullies zeigen, daß dicke Fasern mit Hilfe von mittelfrequenten Strömen selektiv stimuliert werden können. Im Vergleich zu niederfrequenten Stromarten besteht allerdings ein Unterschied bezüglich der Art und Weise, wie Nervenzellen depolarisiert werden. Aufgrund der höheren Frequenz des mittelfrequenten Stroms hat nicht jeder (Wechselstrom-)lmpuls eine Depolarisierung der Nervenfaser zur Folge. Die Depolarisierung der Nervenfaser ist das Ergebnis des Summationsprinzips (Gildemeister-Effekt).

Abb. 9 Elektrodenplazierungen nach Träbert

Abb. 10 Die Entstehung eines Aktionspotentials infolge eines mittelfrequenten Stroms (A) und Gleichstromimpulses (B).

11

D

Laut Lullies kann bei permanenter Reizung mit mittelfre-quenten Wechselströmen eine Situation entstehen, bei der die Nervenfaser nicht mehr auf den Strom reagiert (Weden-sky-Effekt) oder die motorische Endplatte ermüdet und die Reizübertragung damit gefährdet ist. Um diese negativen Begleiterscheinungen zu vermeiden, ist eine Unterbrechung der Stromzufuhr nach jeder Depolarisie-rung unbedingt erforderlich. Dies läßt sich durch rhythmisches An- und Abschwellen der Amplitude erreichen (Amplitudenmodulation*). Die Frequenz der Amplitudenmodulation (AMF) bestimmt die Frequenz der Depolarisierung. Die AMF entspricht den Frequenzen, die bei der niederfrequenten Elektrotherapie zum Einsatz kommen. *z.Z. sind auch Geräte erhältlich, bei denen die Amplitudenmodulation durch eine Modulation der Impulsbreite ersetzt wurde. Die ursprüngliche Idee (die notwendige Unterbrechung des mittelfrequenten Stroms nach jeder Depolarisierung) blieb allerdings gewahrt. Nur die Art der Unterbrechung wird bei diesen Geräten auf eine andere Weise realisiert. Aus Gründen der Deutlichkeit wird der Begriff AMF in diesem Text weiterhin verwendet.

Eine der Möglichkeiten der Amplitudenmodulation ist die Interferenz. Definition: das Phänomen Interferenz tritt auf, sobald zwei oder mehr Schwingungen gleichzeitig auf einen Punkt oder eine Punktreihe in einem Medium einwirken. In der Elektrotherapie werden bei der Interferenzmethode zwei mittelfrequente Wechselströme verwendet, die aufeinander einwirken. Einer der beiden Wechselströme besitzt eine konstante Frequenz von z.B. 4000 Hz, während die Frequenz des anderen Wechselstroms zwischen 4000 Hz und 4250 Hz variiert werden kann. Die Überlagerung der Wechselströme wird als Interferenz bezeichnet (Abb. 13). Im Schnittpunkt der beiden Ströme bildet sich ein neuer mittelfrequenter Wechselstrom, dessen Amplitude moduliert ist. Die AMF entspricht der Frequenzdifferenz der beiden Ströme.

Die Modulation wird außer durch die Frequenz auch durch die Modulationstiefe (M) charakterisiert. Die Modulationstiefe wird in Prozent angegeben und kann zwischen 0 und 100% liegen. Dabei dürfte deutlich sein, daß eine 100%igen. Modulationstiefe zur tatsächlichen Unterbrechung des Stroms erforderlich ist (Siehe Abb.14).

Abb.11 A. Bei einem mittelfrequenten Strom entsteht das Aktionspotential erst nach einer bestimmten Periodenzahl (Summa tionsphnzip). B. Bei einem Gleichstromimpuls gleicher Dauer entsteht das Aktionspotential bereits bei einer niedrigen Amplitude.

Abb. 12 Rhythmische Unterbrechung der MF-Strom.

Abb. 13 Überlagerung zweier mittelfrequenter Wechselströme mit unterschiedlichen Frequenzen.

12

D

3.5.1 Interferenzanwendung Angriffspunkte für die therapeutische Anwendung können direkt an der Körperoberfläche oder im tiefer gelegenen Gewebe liegen. Aufgrund seiner höheren Frequenz und dem Fehlen von Gleichstromeigenschaften eignet sich der mittelfrequente Wechselstrom für die Behandlung tiefer gelege-nen Gewebes (Muskeln, Sehnen, Bursae oder Periost). Eine bestimmte Anwendung wird anhand der Angriffspunkte festgelegt. Die verschiedenen Anwendungen sind:

• Schmerzpunkt- oder Triggerpoint-Anwendung; • Nervenanwendung; • (para-)vertebrale Anwendung; • transregionale Anwendung; • muskuläre Anwendung (Siehe Kapitel 5).

Die heutigen Enraf-Nonius Geräte bieten drei Möglichkeiten der Interferenztherapie:

A) bipolare (2-polige) Interferenz; B) tetrapolare (4-polige) Interferenz; C) tetrapolare Interferenz mit dynamischer Vektortechnik.

A) die bipolare Methode Bei dieser Methode werden zwei Elektroden verwendet. Die Überlagerung der beiden Wechselströme findet im Innern des Geräts statt. Ein vollständig modulierter Wechselstrom verläßt das Gerät. Bei der bipolaren Methode beträgt die Modulationstiefe immer 100% (Siehe Abbildung 15).

B) die tetrapolare Methode Bei dieser Methode werden vier Elektroden verwendet und verlassen zwei unmodulierte Wechselströme das Gerät. Im Gewebe tritt Interferenz am Schnittpunkt dieser beiden Ströme auf. Die Modulationstiefe hängt von der Stromrichtung ab und variiert zwischen 0 und 100%. 100 %ige Interferenz tritt nur auf den Diagonalen (und damit auf dem Schnittpunkt) der beiden Stromlinien auf (Siehe Abbildung 16). Hierbei handelt es sich allerdings um theoretische Überlegungen, bei denen ein homogenes Gewebe vorausgesetzt wird. In der Praxis hat man es hingegen mit heterogenem Gewebe zu tun. Daher muß zur Erzielung einer 100%igen Modulationstiefe am gewünschten Ort mit den zwei Intensi-tätsreglern gearbeitet werden. Die Intensitätsregler werden ebenfalls zur Kompensation von (unterhalb der Elektroden auftretenden) Empfindungsschwankungen verwendet.

M = 0%

M = 50%

M = 100% Abb. 14 Verschiedene Modulationstiefen (M) einesmittelfrequenten Wechselstroms.

Abb. 15 Bipolare Interferenz

13

D

C) die tetrapolare Methode mit dynamischer Vektortechnik Die dynamische Vektortechnik dient dazu, das effektive Stimulationsgebiet auszudehnen. Beide Stromkreisläufe variieren einander gegenüber langsam (Siehe Abb. 17). Die Richtung, in dereine 100 %ige Modulationstiefe auftritt, hängt von dem Verhältnis der beiden Stromstärken ab I1 und I2. Die Folge ist, daß sich das optimale Stimulationsgebiet verlagert, d.h. hin- und herbewegt. Da zu jedem Zeitpunkt Bereiche existieren, die nicht optimal stimuliert werden, ist die korrekte Positionierung der vier Elektroden im Hinblick auf das zu behandelnde Gewebe von großer Wichtigkeit. Der Patient muß die Änderungen im Stromgefühl spüren.

3.5.2 Auswahlkriterien für die geeigneten Parameter Für diese Methode gibt es keine einheitlichen Richtlinien. Einige wichtige Punkte sollten allerdings nicht außer acht gelassen werden. Bei der bipolaren Methode beträgt die Modulationstiefe immer 100%, während die Modulationstiefe bei der tetrapolaren Methode nur auf den Diagonalen 100 %ig ist. Wie bereits weiter oben erwähnt wurde, erzielt man einen optimalen Stimulationseffekt bei einer 100 %igen Modulationstiefe. Diese sollte daher bei der Therapie angestrebt werden. In der Praxis lassen sich zwei Elektroden einfacher positionieren und fixieren als vier Elektroden. Darüber hinaus ist die Lokalisierung der geeigneten Kontaktpunkte mit zwei Elektroden einfacher. Der Vorteil der tetrapolaren Methode ist die geringere Belastung der Haut bei gleichzeitig erhöhter Amplitude am Behandlungspunkt. Die Belastung der Haut ist bei Verwendung von mittelfrequenten Wechselströmen bereits geringer infolge ihrer größeren Tiefenwirkung, dank der hohen Frequenz und dem Fehlen galvanischer Eigenschaften. Die dynamische Vektortechnik wird in den Fällen einsetzt, in denen die Wirkung auf ein größeres Gebiet ausgedehnt werden soll. Beim lokalen Arbeiten ist dagegen die bipolare Methode zu bevorzugen. AMF Die AMF läßt sich je nach Art, Stadium, Schwere und Position der Erkrankung wahlweise einstellen. Dabei muß allerdings die Empfindlichkeit des Patienten bei den verschiedenen AMFs berücksichtigt werden. Hohe Frequenzen werden als "feiner", "angenehmer" und "leichter" empfunden. Bei Beschwerden mit "hohem Aktualitätsgrad" (d.h. bei Beschwerden, großen Schmerzen und sehr hoher Sensibilität) wird die Verwendung einer hohen AMF (80 - 200 Hz) empfohlen151. Außerdem sollte bei der ersten Behandlung eine hohe AMF bevorzugt werden, wenn der Patient unter Stromängsten leidet.

Abb. 16 Bei der tetrapolaren Methode tritt nur auf den Diagonalen eine 100 %ige Modulationstiefe auf.

Abb. 17 Dynamische Vektortechnik

14

D

Bei niedrigeren Frequenzen ist das Gefühl "gröber", "tiefergehender" und "intensiver". Frequenzen unter 50 Hz können leicht zu (tetanischen) Kontraktionen führen. Bei Beschwerden mit niedrigem "Aktualitätsgrad" (d.h. Beschwerden mit weniger Schmerzen und niederiger Sensibilität) und bei Behandlungen, deren Ziel Muskelkontraktionen sind, ist eine niedrige AMF die am besten geeignete Frequenz. Verwendung der Elektroden Neben den gebräuchlichen (Platten-)Elektroden gibt es die Knopf- oder Punktelektrode. Diese Elektrode wird speziell zur Diagnose und/oder Behandlung von (Schmerz-)Punkten verwendet. Sie wird zusammen mit einer größeren, indifferenten Elektrode verwendet, die außerhalb des zu behandelnden Gebiets angelegt wird. Die Punktelektrode eignet sich nicht für die tetrapolare Methode. Die Positionierung der Elektroden muß in einer Weise geschehen, daß der Patient die Stimulierung in dem zu behandelnden Gebiet spürt. Dies sollte während der Behandlung überprüft werden. Gegebenenfalls muß die Position der Elektroden verändert werden. Dies gilt sowohl für bipolare als auch für tetrapolare Anwendungen. Es ist eine bekannte Erscheinung, daß der Patient die Stimulation eines einmal eingestellten Stroms im Laufe der Behandlung immer undeutlicher wahrnimmt oder sogar überhaupt nicht mehr spürt. Diese Erscheinung wird als Gewöhnung oder Adaptation bezeichnet. Eine konstant eingestellte Frequenz bewirkt, daß die erregten Sensoren Informationen über Veränderungen der Oberfläche in abnehmendem Maße an das Zentralnervensystem weiterleiten. Eine Stimulierung mit unveränderter Stimulanz führt folglich zu einer Abnahme des Reizeffekts. Deshalb sollte eine Gewöhnung vermieden werden. Es gibt drei Möglichkeiten, um Gewöhnung zu vermeiden: 1. Erhöhen der Amplitude: Das Auftreten starker tetanischer Kontraktionen, die der Patient als unangenehm empfindet, müssen berücksichtigt werden. 2. Variieren der Frequenz (die "Frequenz Modulation"): Bernard machte sich als erster diese Möglichkeit zur Vermeidung einer Gewöhnung zunutze und zwar in Form von CP-und LP-Strömen. Hierbei wechseln Frequenzen von 50 Hz und 100 Hz einander rhythmisch ab. Die Interferenztherapie macht von diesem Prinzip ebenfalls Gebrauch. In diesem Zusammenhang spricht man von "Frequenz Modulation" (Siehe Abb. 18). Wichtige Parameter in diesem Zusammenhang sind: A) die Breite der Frequenz Modulation Eine "breite" Frequenz Modulation (ein großer Frequenzbereich) verhindert eine Gewöhnung eher als ein "schmale" Frequenz Modulation (ein kleiner Frequenzbereich). Aufgrund der starken Frequenzänderungen treten bei einer breiten Frequenz Modulation äußerst abwechslungsreiche Empfindungen und/oder Kontraktionen auf. B) die Art, wie die Frequenz Modulation durchlaufen wird Je nach verwendetem Gerät gibt es eine Reihe von Möglichkeiten, die das Verhältnis zwischen Basis-AMF und dem Spektrum widerspiegeln (gemessen in Sekunden). Beispiele hierfür sind: 1/1, 1/5/1/5, 6/6 und 1/30/1/30 s.

3. Einstellen einer niedrigeren AMF. Zusammenfassend lassen sich folgende allgemeine Regeln formulieren: Patienten mit Beschwerden hoher Aktualität werden, unter Berücksichtigung des Gewöhnungseffekts, behandelt mit:

• einer relativ niedrigen Amplitude; • einer relativ hohen AMF; • einer relativ breiten Amplitude; • einem relativ fließenden, länger andauernden Amplitudeprogramm (6/6 oder 1/30/1/30 s).

Abb. 18 Beispiel für ein Frequenzspektrum. Bei einer eingestellten AMF von 20 Hz und einer Frequenzmodulation von 50 Hz durchläuft der Strom alle Frequenzen zwischen 20 Hz und 70 Hz.

15

D

Patienten mit weniger aktuellen Beschwerden werden, unter Berücksichtigung des Gewöhnungseffekts, behandelt mit:

• einer relativ hohen Amplitude; • einer relativ niedrigen AMF; • einer relativ schmalen Amplitude; • einem relativ abrupten, kurz andauernden Amplitudeprogramm (1/1 s).

3.6 TENS Das Ziel von TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation), der Anwendung von Elektroden auf der Haut, ist die Stimulierung dicker, afferenter Nervenfasern, die eine Schmerzlinderung zur Folge hat. Angesichts der Tatsache, daß Stromarten wie diadynamische Ströme, 2-5-Ströme und Interferenzen ebenfalls Nerven durch die Haut stimulieren, ist der Begriff TENS etwas unglücklich gewählt. Häufig wird bei TENS ein Wechselstrom verwendet, der durch eine variabel einstellbare Phasendauer und ein solches Phasenintervall charakterisiert wird, so daß sich damit auch die Frequenz variieren läßt. Die Phasendauer ist meistens sehr kurz; sie liegt zwischen 10 und 250 jus. Mit den TENS-Stromarten lassen sich also dicke Nervenfasern selektiv stimulieren (Siehe Paragraph 2.3.1). Die bekanntesten TENS-Anwendungen sind "Conventional TENS" (high frequency, Iow intensity TENS) mit einer relativ hohen Frequenz von 80 bis 100 Hz und "Iow frequency, high intensity TENS" (Acupuncture-like TENS) mit einer niedrigen Frequenz (10 Hz). Später wurden auch andere Frequenzen (Burst-TENS) und Stromarten eingesetzt, und zwar infolge der Veröffentlichungen von Sjölund und Eriksson. Enraf-Nonius liefert eine Reihe von Geräten, die die Anwendung von TENS-Stromarten ermöglichen (Siehe Abbildung 19-21). Lundeberg erzielte bei der Wundbehandlung mit einem alternierenden Rechteckimpuls sehr gute Resultate. Übrigens ist die Annahme falsch, daß sich der Rechteckimpuls nicht für andere Zwecke eignen würde, aber ein spezifisches Anwendungsgebiet des Rechteckimpulses ist die Wundheilung. In Kapitel 8 wird näher auf die Wundheilung mit Hilfe von TENS eingegangen.

3.6.1 Burstfrequenzen Infolge der Veröffentlichungen von Sjölund und Eriksson wird innerhalb der TENS-Therapie eine spezielle Frequenzmodulation verwendet, eine Abwandlung der acupuncture-like TENS. Diese "Burst-TENS" setzt sich aus einer Impulsfolge ("Burst") von 2 Hz zusammen. Jeder Burst dauert 70 ms. Und da die interne Frequenz innerhalb jedes Bursts 100 Hz beträgt, setzt sich jeder Burst aus 7 Impulsen zusammen. Laut Sjölund und Eriksson werden auf diese Weise Endorp-hine auf zentraler Ebene freigesetzt. Das Ergebnis ist ein schmerzlindernder Effekt. Sie begründen dies mit der Tatsache, daß Naloxon, ein Morphinantago-nist, der Schmerzlinderung entgegenwirkt. Die Schmerzlinderung, die durch die Stimulation mittels konventioneller TENS bewirkt wird, ist nicht naloxonumkehrbar. Darüber hinaus scheint die Verwendung einer hohen Amplitude eine Voraussetzung für die Freisetzung von Endorphinen zu sein. Deshalb ist diese Stimulationsform ziemlich aggressiv. Die Burstfrequenz wird daher vor allem bei Beschwerden mit niedrigem Aktualitätsgrad eingesetzt. In der Literatur werden neben der bereits erwähnten Frequenz von 2 Hz Frequenzen von 1 - 5 Hz genannt. Bei Burst-Anwendungen empfiehlt sich nicht nur aufgrund der Veröffentlichung von Sjölund die Verwendung einer hohen internen Frequenz; bei einer niedrigen internen Frequenz besteht nämlich die Möglichkeit, daß in dem Burst kein Impuls auftritt. Dies hätte ein unregelmäßiges Stimulationsmuster zur Folge.

Abb. 19 Symmetrisch biphasisch kompensierter Rechteckimpuls

Abb. 20 Assymmetrische biphasische kompensierte Pulsform

Abb. 21 Alternierender Rechteckimpuls

16

D

3.6.2 Anwendung von TENS-Stromarten A) High Frequency, Low Intensity TENS (Conventional TENS) TENS-Stromarten werden meistens zur Schmerzlinderung verwendet. Die am häufigsten verwendete TENS-Form ist "High Frequency, Low Intensity TENS". Am wirkungsvollsten ist eine Frequenz von 50 Hz bis 100 Hz. Hierbei wird eine relativ kurze Phasendauer eingestellt (< 150 JLIS). Nun wird die Amplitude erhöht bis sich im stimulierten Gebiet leichte bis mäßige, Paresthäsien ausbilden. Es dürfen allerdings keine Muskelkontraktionen oder Faszikulationen auftreten. Wenn diese dennoch auftreten, ist die Amplitude des Stroms zu hoch eingestellt. Anschließend wird die Phasenbreite bei konstant gehaltener Amplitude vergrößert. Empfindet der Patient die Paresthäsien als tiefergehend oder spürt er sie über ein größeres Gebiet, dann wird die erweiterte Phasenbreite beibehalten. Wenn der Reiz aber lediglich intensiver wird und sich nicht weiter ausbreitet oder mehr in die Tiefe geht, wird die ursprüngliche Phasenbreite wiedereingestellt. Die Intensität des spürbaren Reizes nimmt meistens nach 5 bis 10 Minuten ab (Adaptation). Die Amplitude muß daher nachgeregelt werden bis die Paresthäsien wieder spürbar werden. Die Elektroden werden zumeist oberhalb der peripheren Nerven angebracht, die das schmerzende Gebiet innervieren. Dabei befindet sich die eine Elektrode distal zum schmerzenden Gebiet, um einen optimalen Strom durch dieses Gebiet zu garantieren. Die Elektroden können auch an den Rückenmarksegmenten angebracht werden, und zwar in Höhe des jeweiligen peripheren Nerves, der hier entspringt. Es wäre wenig sinnvoll, Elektroden auf ein Hautgebiet mit verringerter Sensibilität zu befestigen. Konventionelle, hochfrequente TENS ist häufig bei Hyperästhesien und Kausalgien infolge von peripheren Nervenläsio-nen, Phantomschmerzen, Narbenschmerzen sowie postoperativen Schmerzen sehr effektiv und führt auch bei der Behandlung von Schmerzen im unteren Rückenbereich zu guten Ergebnissen. Wenn der Schmerz nach einer 10- bis 20-minütigen Stimulation nachläßt, empfiehlt es sich, dem Patienten ein kleines TENS-Gerät für die Eigenbehandlung für Zuhause mitzugeben. Dies ist sicher sinnvoll, da mehrmals täglich, häufig ein oder mehrere Stunden lang, stimuliert werden muß. B) Burst-TENS Diese Stimulationsform wird immer dann angewendet, wenn die konventionelle, hochfrequente TENS nicht effektiv ist. Sie eignet sich vor allem bei der Behandlung tieferliegender Schmerzzonen (myophatischer Schmerz) und chronischer Schmerzen. Bei der Anwendung von Frequenz Modulation wird eine relativ große Phasendauer (150 - 200 jis), eine niedrige Frequenz Modulation (1 - 5 Hz) und eine hohe Amplitude verwendet. Dabei müssen sichtbare Kontraktionen in den Muskeln auftreten, in denen sich die Innervation mit der Innervation der Schmerzzone deckt. Ein Erfolg stellt sich, im Gegensatz zur Frequenz Modulation, meistens erst nach zwanzig bis dreißig Minuten ein. Dafür hält die Wirkung wesentlich länger an. Die schmerzlindernde Wirkung der Frequenz Modulation bewirkt die Freisetzung der Endorphinen auf spinalem und supraspinalem Niveau. Wenn mit der konventionellen TENS oder Burst-TENS keine oder unbefriedigende Resultate erzielt werden, sollte die Frequenzmodulation verwendet werden. Frequenz Modulation wirkt zudem einer Gewöhnung entgegen. Die Elektroden werden meistens oberhalb der peripheren Nerven, die die entsprechenden Muskeln innervieren, oder den "motor points" angebracht (Position zumeist auf 1/3 proximal zum Muskelbauch). Diese Art der Stimulation dauert wegen den Ermüdungsgefahr der stimulierten Muskeln und wegen der Schmerzen infolge der anhaltenden Muskelkontraktionen normalerweise nicht länger als 20 bis 45 Minuten.

Abb. 22 Conventional- und Burst TENS

17

D

4 Muskelstimulation 4.1 Einleitung Künstlich hervorgerufene Muskelkontraktionen werden zu den unterschiedlichsten Zwecken in der Physiotherapie eingesetzt. Dabei wird sowohl unterbrochener Gleichstrom als auch Wechselstrom verwendet. In diesem Zusammenhang muß deutlich zwischen Anwendungen an normal innervier-ten und Anwendungen an teilweise oder vollständig dener-vierten Muskelfasern unterschieden werden. Dieser Unterschied spielt auch bei der Wahl der Stromart(en) eine Rolle. Mögliche physiotherapeutische Ziele sind:

• Ionisierung der Muskulatur; • Kreislaufstärkung; • Muskelkräftigung; • Wiederherstellung des Muskelgefühls (z.B. nach einer Operation); • Entspannen der Muskulatur; • Einblick in die elektrische Reizbarkeit motorischer Nervenfasern und motorischen Muskelgewebes; • Bekämpfung von Atrophie und Vermeidung einer Fibrosie-rung der Muskulatur; • Förderung des maximalen Bewegungsradius durch Strek-ken der Muskulatur.

In diesem Kapitel werden unterbrochene Gleichströme behandelt. Hierbei werden sowohl die diagnostischen als auch therapeutischen Möglichkeiten der Muskelstimulation erörtert. Im Abschnitt 4.3 wird die einfache Stimulation mittels Rechteck- und Dreiecksimpuls besprochen. Die Beziehung der beiden Impulsformen zueinander wird in Form von l/t-Kurven dargestellt. Abschnitt 4.4 behandelt den (neo)faradischen Strom als Methode der Mehrfachstimulierung mit Hilfe von Rechteckimpulsen. Wechselströme (mit-telfrequente Ströme und TENS-Ströme), die häufig aus therapeutischen Erwägungen angewendet werden, werden in Kapitel 5 behandelt. 4.2 Muskelstimulierung mit unterbrochenem Gleichstrom Mit Muskelstimulierung wird das bewußt hervorgerufene Zusammenziehen (Kontraktion) von Muskeln und Muskelgruppen mit Hilfe eines elektrischen Reizes bezeichnet. Das Ziel dabei ist einen Einblick in die elektrische Reizfähigkeit der peripheren motorischen Nervenfasern und des Muskelgewebes zu erhalten. Je nach Art der mit Hilfe von Gleichstromimpulsen ausgelösten Kontraktion wird zwischen einfacher und mehrfacher Stimulation unterschieden. Bei einfacher Stimulation wird eine einmalige Kontraktion her-vorgerufen. Mehrfache Stimulation führt zu tetanischen Zuk-kungen. Mit Blick auf die Impulsform sind nur Rechteck- und Dreiecksimpulse für die Muskelstimulation interessant. 4.3 Die l/t-Kurve

4.3.1 Diagnose Das diagnostische Ziel der Muskelstimulation ist es, Informationen über die Stärke der elektrischen Reizbarkeit des neuromuskulären Apparats zu erhalten, die wiederum Rückschlüsse auf den Denervationsgrad des Muskelgewebes zulassen. Bei dieser Diagnoseform wird das Verhältnis der Stromstärke (l) und der Impuls- bzw. Phasendauer (t) eines Rechteck-und Dreiecksimpulses graphisch durch die sog. l/t-Kurve wiedergegeben. Obwohl die Interpretation der Kurve eine gewisse Kenntnis der Basisprinzipien der Elektrophysiologie voraussetzt, läßt sich die eigentliche l/t-Kurve problemlos zeichnen. Grundsätzlich muß darauf geachtet werden, wie hoch die Stromstärke bei den Einzelwerten der Phasendauer (von 0,01 bis 1000 ms) sein muß, um einen Muskel (eine Muskelgruppe) zu einer gerade noch wahrnehmbaren (d.h. gerade noch sichtbaren oder ertastbaren) Kontraktion zu veranlassen. Die so ermittelten Werte können auf logarithmisches Millimeterpapier übertragen werden. Zum Schluß werden die einzelnen Punkte miteinander verbunden, um die gewünschte Kurve zu erhalten (Siehe Abb. 23). Im Falle einer verringerten oder vollständig verschwundenen Reizbarkeit liefert die l/t-Kurve zusätzliche Informationen zur Impulsform, Phasendauer und Stärke der anzuwendenden Stimulation, falls eine Behandlung in Erwägung gezogen wird.

18

D

Die Diagnose, die sowohl mit einem Rechteck- als auch einem Dreiecksimpuls durchgeführt werden kann, liefert folgende Charakteristika: A) die Rechteckimpulskurve: die Rheobase: Die Stromstärke, die ein Rechteckimpuls von "unendlicher Dauer" besitzen muß, um eine gerade noch wahrnehmbare Kontraktion hervorzurufen. Zu diesem Zweck wird in der Praxis die maximale Phasendauer eingestellt (je nach Gerätetyp zwischen 500 und 1000 ms). Das Phasenintervall muß mindestens doppelt so lang wie die Phasendauer sein, um eine einfache Kontraktion zu garantieren und eine Ermüdung der Muskelfaser zu vermeiden. Der Wert der Rheobase ist für jeden Muskel individuell unterschiedlich. die Hauptnutzungs-Zeit ("temps utile"): Die Zeit, die ein Rechteckimpuls mindestens benötigt, um eine gerade noch wahrnehmbare Kontraktion hervorzurufen. In diesem Fall ist der Wert der Stromstärke gleich dem Wert der Rheobase. Beim gesunden Gewebe liegt der Wert der "temps utile" bei ungefähr 10 ms. die Chronaxie: Die Zeit, die ein Rechteckimpuls im Verhältnis zur Rheobase mit doppelter Stromstärke benötigt, um eine gerade noch wahrnehmbare Kontraktion hervorzurufen. Normalerweise liegt der Wert der Chronaxie zwischen 0,1 und 1 ms. B) Die Dreiecksimpulskurve: Adaptationsschwelle: Die Stromstärke, die ein Dreiecksimpuls von "unendlicher Dauer" besitzen muß, um eine gerade noch wahrnehmbare Kontraktion hervorzurufen. Zu diesem Zweck wird in der Praxis eine Phasendauer von 500 bis 1000 ms verwendet (je nach Gerätetyp). die optimale Phasendauer: Die Phasendauer, die ein Dreiecksimpuls benötigt, um einen Muskel mit kleinstmöglicher Stromstärke zu einer gerade noch wahrnehmbaren Kontraktion zu veranlassen. Beim gesunden Muskelgewebe liegt der Wert der optimalen Phasendauer bei ungefähr 20 ms. Zusammen betrachtet, ermöglichen die Daten der Rechteck- und Dreiecksimpulskurve eine korrekte Interpretation der gefundenen Werte. Jede Kurve ist für sich betrachtet nur begrenzt aussagekräftig. Bei der Interpretation einer l/t-Kurve genügen häufig die Werte, die zu den größeren Werten der Phasendauer gehören (ab 50 ms*), um zu einer sinnvollen Aussage zu gelangen. In diesem Zusammenhang ist vor allem die Dreieckskurve interessant, da sie Rückschlüsse auf die zu verwendete Elektrotherapie zuläßt. Um einen guten Einblick in den (pathologischen) Zustand des Muskelgewebes zu erhalten, ist es in der Praxis nützlich, den sog. Adaptationsquotienten (A.Q.) zu bestimmen. Gesundes Nervengewebe besitzt nämlich die Eigenschaft, sich langsamen, unterschwelligen Impulsen anzupassen. Das ist der Grund dafür, daß die Dreiecksimpulskurve gegenüber der Rechteckimpulskurve gleichmäßig ansteigt. Man be-stimmt den Adaptationsquotienten, indem man den Wert der Adaptationsschwelle durch den Wert der

Abb. 23 Schematische Darstellung einer Recteck-und Dreieckimpulskurve

19

D

Rheobase dividiert. Beim gesunden Muskelgewebe liegen diese Werte zwischen 2 und 6. Ein niedrigerer Wert deutet auf eine Degeneration des Nervs, ein höherer Wert hingegen auf eine vegetative Dystönie. Eine Läsie der Aa motorischen Neuronen kann die Ursache für eine teilweise oder vollständige Denervation der Muskelfasern sein. Dann zeigt die l/t-Kurve das folgende Bild: 1. bei totaler Denervation: Wenn sich die Rechteckkurve nach oben und äußerst rechts verschiebt, ist das ein untrügliches Zeichen für eine totale Denervation des Muskels (der Muskelgruppe) (infolge einer Nervenläsie oder -ruptur). Die Dreiecksimpulskurve zeigt einen totalen Verlust der Adaptationsfähigkeit. Wenn sich die Kurven im Laufe der Zeit nach unten links verschieben, ist dies gleichbedeutend mit einer Reinnervation des Muskels. Manchmal kann der klinische Genesungsprozeß noch 6 bis 8 Wochen nach der erfolgreichen Behandlung wahrgenommen werden. Anmerkung: Eine Degeneration des Nervengewebes ist nicht aufhaltbar. Ebensowenig läßt sich der Prozeß der Reinnervation mit einem Dreiecksimpuls oder einem Rechteckimpuls beschleunigen. 2. bei partieller Denervation: Wenn die Dreiecksimpulskurve einen Knick aufweist, dann deutet dies auf eine partielle Denervation hin. Der charakteristische Knick wird bei einer relativ langen Phasendauer und nur bei Verwendung eines Dreiecksimpuls sichtbar. Die Rechteckimpulskurve der untersuchten motorischen Einheit läßt sich bestimmen, da die gerade noch wahrnehmbaren Kontraktionen von gesunden Muskelgruppen stammen. * Aus: Niederfrequente Reizströme in der therapeutischen Praxis, O. Gillbert.

4.3.2 Therapie Das therapeutische Ziel der Muskelstimulation kann die Bekämpfung der Atrophie oder die Verhinderung einer Fibro-sierung des Muskelgewebes sein. Zu diesem Zweck werden die Informationen der l/t-Kurve benutzt, die für die Bestimmung der optimalen Phasendauer erforderlich sind. Die Phasendauer wird am untersten Punkt der Dreiecksimpulskurve abgelesen (Siehe Abbildung 24). Der Dreiecksimpuls wird deshalb gewählt, weil sich die denervierten Muskelfasern mit Hilfe dieser Impulsform selektiv zur Kontraktion anregen lassen. Der Phasenintervall sollte ausreichend breit sein, um dem Muskel die Möglichkeit zu geben, sich nach jeder Kontraktion zu erholen (mindestens doppelte Phasendauer). Die Amplitude wird vom motorischen Reizniveau bis zur Toleranzgrenze variiert. Die maximale Behandlungsdauer hängt von der Zahl der Kontraktionen ab, die hervorgerufen werden sollen. Die Behandlung wird unterbrochen, sobald £ich die ersten Anzeichen einer Ermüdung des Muskels (der Muskelgruppe) zeigen. Die elektrische Stimulation ist nur dann sinnvoll, wenn eine reelle Chance besteht, daß der Nerv in den Muskel hineinwächst. Das endgültige Ziel dieser Behandlung ist die Optimierung des Gewebes, damit es in einer späteren Phase wieder voll funktionsfähig ist. 4.4 Faradischer Strom

4.4.1 Beschreibung der Stromart Wenn der Muskel (die Muskelgruppe) erst einmal wieder über eine angemessene Innervation verfügt, kann die Behandlung mit mehrfacher Stimulation fortgesetzt und die dazu passende, aktive (funktioneile) Übungstherapie begonnen werden.

Abb. 24 Ableitung der Parameter des elektrischen Reizes bei teilweiser Denervation

20

D

Bei mehrfacher Muskelstimulation wird eine Serie von Rechteck- und Dreiecksimpulsen verwendet, die eine teta-nische (= andauernde) Kontraktion bewirken. Diese Gleichstromimpulsserie wird daher auch tetanisierender oder (neo)faradischer Strom genannt. Der ursprüngliche faradische Strom ist ein niederfrequenter Wechselstrom mit einem äußerst eigenwilligen Verlauf. Die von Faraday beschriebene Stromart wurde wegen ihres ungleichmäßigen Verlaufs bereits früh modifiziert. Also entstanden die (neo-)faradi-schen Ströme. Der (neo-)faradische Strom ist ein "Reizstrom", der aus einem Rechteckimpuls mit einer Phasendauer von 1 ms und einem Phasenintervall von 19 ms besteht. Daraus resultiert eine Frequenz von 50 Hz. Der aus Dreiecksimpulsen bestehende Strom hat keinen praktischen Nutzen.

Für fast alle Skelettmuskeln ist eine Mindestfrequenz von 7 Hz zur Erzeugung einer tetanischen Kontraktion erforderlich. Niedrigere Frequenzen erzeugen einfache Kontraktionen121 (Siehe Abb. 25). Mit Frequenzen zwischen 40 Hz und 80 Hz werden die für den Patienten als am angenehmsten empfun-denen tetanischen Kontraktionen erzielt. Anmerkung: Der faradische Strom eignet sich aufgrund seiner Frequenz nicht nur zur Muskelstimulation, sondern auch zur wirksamen Schmerzlinderung, vorausgesetzt es wird eine niedrigere Amplitude (sensorisches Reizniveau) verwendet (Siehe auch Paragraph 2.3.3 Wyss). 4.4.2 Anwendung des faradischen Stroms Es ist offensichtlich, daß der Muskel zur erfolgreichen Stimulation mit Hilfe von faradischem Strom über eine gute Inner-vation verfügen muß. Der faradische Strom ist sowohl unter diagnostischen als auch therapeutischen Gesichtspunkten anwendbar. Mögliche diagnostische Aspekte sind:

• Feststellen einer myasthenischen Reaktion; • Feststellen einer myotonischen Reaktion; • Lokalisieren eines Neurapraxieblocks.

Der faradische Strom wird aus therapeutischer Sicht auch heute noch vielfältig angewendet, und zwar in Form von FES (funktioneile Elektrostimulation). Diese Therapie verlangt die aktive Teilnahme des Patienten. Dies kann erforderlich sein bei:

• dem Unvermögen, einen bestimmten Muskel bewußt anzuspannen (postoperativ oder posttraumatisch): • beginnender Reinnervation; • Atrophie infolge langer Immobilität und bei Gelenkerkrankungen (Inaktivitäts-Atrophie); • Paralyse/Parese (z.B. infolge einer Hemiplegie). Bei Gehstörungen ist eine Stimulation mit Hilfe eines sog. Pero-neusstimulators möglich.

Abb. 25 Die Entstehung einer isometrischen, tetanischen Kontraktion infolge steigender Reizfrequenz.

21

D

5 Muskeltraining mit Wechselströmen 5.1 Einleitung Diese Form der Muskelstimulation kann nur bei einem intaktem peripherem Nervensystem angewendet werden. Das physiotherapeutische Ziel verschiebt sich in diesem Fall meistens von der pathologischen Behandlung zur Optimierung eines nicht pathologischen Zustands. Eine Ausnahme bildet die Atrophie (z.B. bei Immobilisation). Mögliche Therapieziele sind:

• die Wiederherstellung des Gefühls beim Anspannen der Muskeln (postoperativ oder posttraumatisch); • eine Zunahme der Muskelkraft zur Verbesserung der (aktiven) Stabilität eines Gelenks; • Förderung der Kondition eines Muskels (Atrophiebekämpfung).

Bevor die geeigneten Wechselstromarten in einer Übersicht wiedergegeben werden, werden wir uns zunächst mit einigen kinesiatrischen Aspekte befassen. 5.2 Kinesiatrische Aspekte Es ist innerhalb der Physiotherapie mittlerweile üblich, von einer tonischen und/oder phasischen Muskulatur zu sprechen. In diesem Zusammenhang wäre es korrekter, von tonischen und/oder phasischen Motoreinheiten zu sprechen. Im allgemeinen wird die Klassifizierung nach Janda verwendet. Es war Jandas großer Verdienst das klinische Verhalten der Muskulatur zu beschreiben. Die von Janda verwendete Klassifizierung ist allerdings nicht in allen Punkten korrekt. Haltungsmuskeln wären demnach tonisch und würden zur Verkürzung neigen. Viele typische Haltungsmuskeln wie der Musculus trapezius ascendens und transversus gehören nach Janda zur phasischen Muskulatur. Die Praxis zeigt allerdings, daß sich phasische Muskeln ebenfalls verkürzen können. Andere Untersuchungen zeigen, daß die Zusammensetzung der Muskelfasern nicht mit den Vorstellungen von Janda übereinstimmt und individuell sehr unterschiedlich sein kann. Namentlich Johnson beweist anhand einer Autopsieuntersuchung, daß sich die Zusammensetzung der Muskelfasern von Individuum zu Individuum stark voneinander unterscheiden (Tabelle 2). Die Untersuchung von John-son wurde an sechs Männern innerhalb von 24 Stunden nach Eintritt ihres Todes durchgeführt.Von einem bestimmten Muskel einmal abgesehen, weisen alle Muskeln im menschlichen Körper eine gemischte Muskelfaserzusammensetzung auf. Offensichtlich besteht ein Unterschied zwischen der Muskelfaserzusammensetzung und Jandas Vorstellung über das klinische Verhalten eines bestimmten Muskels. Allgemein gilt, daß die tonischen Motoreinheiten erst bei einer Bewegung aktiviert werden. Die phasischen Motoreinheiten werden erst aktiv, wenn eine zusätzliche Kraft erforderlich ist. Bei schnellen Bewegungen können phasische Motoreinheiten früher als tonische aktiviert werden. Diese Erscheinung tritt nach Kuo und Clamann am deutlichsten bei den Synergisten mit unterschiedlicher Muskelfaserzu-sammensetzung auf. Langandauernde elektrische Stimulation kann zur Änderung der Muskelfaserzusammensetzung führen. Diese Änderung hängt vor allem von der Frequenz ab, mit der der motorische Nerv depolarisiert wird. Dieses sollte bei der Behandlung über einen längeren Zeitraum berücksichtigt werden. Die Veränderung der Muskelfaserzusammensetzung ist reversibel, d.h. sie paßt sich der jeweiligen Funktion an, wenn der Muskel funktional genutzt wird. Nicht modulierte Wechselströme mit einer Frequenz über 3000 Hz ändern die Zusammensetzung der Muskelfasern wahrscheinlich nicht. Durch die Behandlung mit nicht modu-lierten Wechselströmen kann den Axonen ein bestimmtes Depolarisierungsmuster aufgezwungen werden. Bei niedrigen Frequenzen bis 20 Hz vertieft sich die rote Färbung des Muskels, während der Muskel bei höheren Frequenzen bis circa 150 Hz weißlich wird. Tonische motorische Einheiten Rote Muskelfasern Höheres phylogenetisches Alter Bessere Kapillarisation Innervation Aα2 - Neuronen Tetanische Frequenz (20-30 Hz) Langsame Ermüdung Statisch

Phasisch motorische Einheiten Weiße Muskefasern Geringeres phylogenisches Alter Geringere Kapillarisation Innervation Aα1 – Neuronen Tetanische Frequenz (50 - 150 Hz) Schnelle Ermüdung Dynamisch

Tabelle 2. Eigenschaften von tonischen und phasischen Motoreinheiten

22

D

M. gastrocnemius M. gluteus maximus M. iliopsoas M. tibialis anterior M. soleus M. vastus medialis

46,9 – 56,9 % 41,2 – 71,5 % 37,0 – 60,9 % 56,6 – 80,5 % 69,8 – 100,0 % 53,5 – 79,8 %

5.3 Anwendung von Wechselströmen beim Muskeltraining In Kapitel 2 wurde bereits erwähnt, daß sowohl mittelfre-quente Wechselströme als auch TENS-Stromarten dazu in der Lage sind motorische Fasern selektiv zu stimulieren (Siehe Graphik Lullies bzw. Howson). 5.3.1 Mittelfrequente Wechselströme Mittelfrequente Wechselströme können Muskelkontraktionen bei jeder Frequenz zwischen 1000 Hz und 4000 Hz hervorrufen. Die maximale Depolarisierungsfrequenz hängt allerdings von der absoluten refraktären Periode ab. Die Dauer dieser Periode hängt ihrerseits von der Geschwindigkeit ab, mit der die Nervenfaser den Strom leitet. Es scheint eine lineare Beziehung zwischen dieser Stromleitfähigkeit und der absoluten refraktären Periode zu bestehen. Bei den schnellen, stromleitenden Fasern, z.B. die Aα1Faser, beträgt die absolute refraktäre Periode ± 0,2 ms. Daher liegt die maximale Depolarisierungsfrequenz dieser Fasern bei ungefähr 2500 Hz (1000 ms : 0,4 ms = 2500 Hz). Diese Frequenz wird bei der "Russian Stimulation", einer Muskeltrainingsmethode, ausgenutzt. Je nach beabsichtigtem Effekt lassen sich mittelfrequente Ströme einteilen in: A) modulierte Wechselströme mit einer Frequenz von 2000-4000 Hz. Zur Veränderung der Muskelfaserzusammensetzung (twitch speed). Die AMF wird zur Beeinflussung der Muskelfaserzusammensetzung verwendet. Dies läßt sich u.a. durch Interferenzstrom und die Anwendung von AMF erreichen. Bei einer niedrigen AMF - bis circa 20 Hz - wird die rote Färbung des Muskels dunkler, während bei einer hohen AMF - bis circa 150 Hz - die Muskelfärbung sich nach Weiß verschiebt. Mit dieser Methode läßt sich die Sprungkraft von Hochspringern explosiver machen, vorausgesetzt, es werden zusätzliche funktioneile Übungen gemacht. Mit einer AMF zwischen 40 und 80 Hz werden die angenehmsten tetanischen Kontraktionen erzielt. Es wird mit einem Zyklus von 1 Minute gearbeitet. Diese Minute wird folgendermaßen unterteilt:

• in den ersten 10 Sekunden wird die Amplitude so stark erhöht, daß eine kräftige Kontraktion hervorgerufen wird (motorisches Reizniveau bis zur Toleranzgrenze). Der Patient stellt die Amplitude vorzugsweise selbst ein; • diese Kontraktion wird 20 Sekunden gehalten. Wenn die Spannung im Muskel innerhalb dieser Zeit abnimmt (Adaptation), muß die Amplitude des Stroms erhöht werden; • zuletzt wird eine Pause von mindestens 30 Sekunden eingehalten.

Dieser Vorgang sollte 15-20 Mal wiederholt werden. Die Behandlungsdauer entspricht der Anzahl Kontraktionen in Minuten. Die Behandlung sollte mindestens dreimal wöchentlich, am besten aber täglich wiederholt werden. B) nicht modulierte (kontinuierliche) Wechselstrom mit einer Frequenz von 2000-3000 Hz. Wenn ein Muskeltraining beabsichtigt wird, ohne daß sich dabei die Muskelfaserzusammensetzung verändern soll. 5.3.2 Russische Stimulation Eine Abwandlung des zuletztgenannten Wechselstroms ist ein unterbrochener Wechselstrom mit einer Trägerfrequenz von 2500 Hz. Diese Stromart ist unter dem Namen "Russian Stimulation" bekannt. Kots, Hochschullehrer der Sportmedizin, der an der Staatsakademie von Moskau lehrt, verwendete als erster mittelfrequente Wechselströme zum Muskeltraining in der Prothesiologie und bei den russischen Kosmonauten. Die Elektrostimulation wurde sowohl auf einen Muskel als auch auf eine Muskelgruppe angewendet (direkt am Muskel oder indirekt über den entsprechenden Nerv). Bei der direkten Stimulation

Prozentzahlen type I (tonische Muskelfaser)

Tabelle 3. Muskelfaserzusammensetzung einzelner Muskeln nach Johnson. Die Prozentzahlen geben mit 95%iger Wahrscheinlichkeit die wirklichen Durchschnittsprozentsätze des betreffenden Muskelfasertyps an.

23

D

zeigte sich, daß eine Frequenz von 2500 Hz die kräftigsten Kontraktionen hervorrufen kann, während sich bei der indirekten Stimulation 1000 Hz als die optimale Frequenz herausstellte. Diese Form des Muskeltrainings zeichnet sich dadurch aus, daß der Wechselstrom 50 mal pro Sek. unterbrochen wird.

Dadurch entsteht eine lmpulsserie(vergleichbar mit einem Burst bei TENS). Die Gesamtdauer der Impulsserie beträgt 20 ms. Hierbei verhält sich die Dauer der stromführenden Phase zur Dauer der stromlosen Phase 1:1. Kots verwendete eine Serienfrequenz (50 Hz), die im mittleren Bereich des Frequenzspektrums liegt, das zur Erzeugung tetanischer Kontraktionen (40-80 Hz) verwendet wird. Neben dem Verhältnis 1: 1 beschreibt Kots auch ein Strom-Pausenverhältnis von 1:5. Die Amplitude sollte so hoch eingestellt werden, daß eine kräftige Kontraktion hervorgerufen wird (motorisches Reizniveau bis zur Toleranzgrenze).

5.3.3 Die TENS-Stromarten TENS-Stromarten eignen sich aufgrund ihrer unterschiedlichen Werte für die Phasendauer und der allgemein verwendeten Frequenzen hervorragend für die Auslösung von Muskelkontraktionen. Die Phasendauer liegt meistens zwischen 100 -150 (is. Die Frequenz läßt sich dem Muskelgewebetyp entsprechend einstellen (phasisch oder tonisch). 50 Hz rufen bei dem Patienten angenehme tetanische Kontraktionen hervor. Der Unterschied zum TENS-Strom, der zur Schmerzlinderung eingesetzt wird, liegt nicht so sehr in der Phasendauer oder Frequenz, sondern in der verwendeten Amplitude. Bei der Muskelstimulation wird die Amplitude so eingestellt, daß eine maximale Kontraktion auftritt (motorisches Reizniveau bis zur Toleranzgrenze). Diese Methode entspricht in groben Zügen der für mittelfrequente Ströme verwendeten Methode. Es wird mit einem Zyklus von 1 Minute gearbeitet. Hierbei wird die Amplitude in den ersten 10 Sekunden so lange erhöht bis eine kräftige Kontraktion auftritt. Diese Kontraktion wird 20 Sekunden gehalten. Anschließend folgt eine Ruheperiode von mindestens 30 Se-kunden. Wenn sich bei den nachfolgenden Kontraktionen herausstellt, daß der Muskel sich nicht ausreichend erholen konnte, muß die Kontraktionsdauer verkürzt und der Pausenintervall verlängert werden. Dieser Vorgang sollte 15 - 20 Mal wiederholt werden. Die Behandlungsdauer entspricht der Anzahl der Kontraktionen in Minuten. Die Behandlung sollte mindestens dreimal wöchentlich, am besten aber täglich wiederholt werden. Die Positionierung der Elektroden sollte der Größe des Muskels angepaßt werden. Bei einem kleinen Muskel muß eine kleine Elektrode auf den motorischen Reizpunkt angebracht werden, während die Elektrode bei einem großen Muskel dem Muskelfaserverlauf folgt oder an einer anderen Stelle angebracht wird. Bei großen Muskeln werden prinzipiell gleich große Elektroden verwendet, die derart auf den Muskelbauch positioniert werden, daß sich möglichst viel Muskelgewebe zwischen den Elektroden befindet. Anmerkung: Der motorische Reizpunkt befindet sich im allgemeinen im proximalen Drittel des Muskels. Es wird empfohlen, das Gerät bei der Suche nach diesem Punkt (sofern möglich) auf Constant Voltage einzustellen. Die Amplitude sollte dabei ziemlich niedrig eingestellt werden, damit keine unangenehm starken Kontraktionen bei der Annäherung an diesen Punkt auftreten können.

Abb. 26 Russische Stimulation

24

D

6 Muskelstrecken 6.1 Einleitung In der Literatur finden sich keine Hinweise für das Muskelstrecken mit Hilfe des elektrischen Stroms. Die Ergebnisse von Grundlagenuntersuchungen auf dem Gebiet der Architektur und dem Verhalten des Bindegewebes sowie der Neurophysiologie weisen darauf hin, daß diese Methode eine Reihe von Vorteilen gegenüber den bis jetzt verwendeten Methoden des Muskelstreckens bietet. Besonders in den Fällen, in denen innerhalb sehr kurzer Zeit Ergebnisse erzielt werden müssen, d.h. wenn der Muskel schnell verlängert werden muß, erweist sich das Muskelstrecken mit Hilfe des elektrischen Stroms als eine effektive Methode. Deshalb wird diese Methode aus Gründen der Vollständigkeit im vorliegenden Kapitel besprochen. 6.2 Die Wahl der Stromart Bei der Strecktechnik werden Wechselströme mit einem Gleichstromwert 0 (Wechselströme sind mit dem mittelfre-quenten Strom oder dem TENS-Strom vergleichbar) verwendet. Diese Stromart zeichnet sich durch folgende Vorzüge aus:

• sie ist sanft; • sie verätzt die Haut nicht, so daß eine Zunahme der nozisensorischen Afferenz nach der Behandlung vermieden wird; • sie läßt Amplituden bis zu 140 mA zu. Die niederfrequenten Geräte hingegen lassen keine Amplituden über 80 mA zu. Dies ist entscheidend, da bei dieser Strecktechnik Amplituden von über 100 mA keine Besonderheit darstellen.

6.3 Die Amplitude Diese wird subjektiv anhand des Streckempfindens des Patienten bestimmt. Sobald eine Streckung wahrgenommen wird, wird die Amplitude so lange erhöht bis das subjektive Streckempfinden wieder verschwunden ist. Das Streckempfinden verschwindet u.a. durch die vom elektrischen Strom hervorgerufene Kontraktion. 6.4 Die Behandlungsdauer Diese hängt vom erzielten Streckeffekt ab. Die Behandlung endet, sobald das gewünschte Ergebnis erreicht ist oder das Streckempfinden bei eingeschaltetem Strom nicht mehr verschwindet. 6.5 Methodik Nachdem die Elektroden zu beiden Seiten des Muskelbauchs angebracht worden sind, wird die geeignete Stromart gewählt. Im allgemeinen wird eine möglichst sanfte Stromart gewählt, z.B. Interferenz (AMF 100 Hz mit einer Trägerfrequenz von 4000 Hz). Der Muskel wird so lange gestreckt bis sich ein geschmeidiges und federndes Gefühl einstellt. Anschließend wird die Amplitude des elektrischen Stroms so lange erhöht bis eine Kontraktion auftritt. Anschließend wird der Muskel durch Anspannen des Antagonisten verlängert. Es wird also keine zusätzliche externe Kraft, die zu einer Ruptur des Bindegewebes führen könnte, auf den Muskel ausgeübt. Der Streckvorgang dauert solange bis der Patient ein Streckgefühl empfindet. Direkt danach wird die Amplitude des elektrischen Stroms so lange erhöht bis das Streckgefühl wieder verschwunden ist. Dieser Vorgang wird so oft wiederholt bis das erwünschte Ergebnis erzielt ist, oder bis das Streckgefühl trotz eingeschaltetem Strom nicht mehr verschwindet. In diesem Fall ist die Grenze der Elastizität des kollagenen Bindegewebes erreicht. 6.6 Die Behandlungshäufigkeit Diese hängt vor allem vom Effekt der ersten Behandlung ab. Hierbei werden verschiedene Situationen voneinander unterschieden:

1. Der Muskel verlängert sich innerhalb einer Behandlungssitzung auf die gewünschte Länge. Anschließend tritt keine Verkürzung mehr auf;

2. Der Muskel zeigt die gleiche Reaktion wie unter Punkt 1, aber es tritt ein Rezidiv auf. Wenn dieses Rezidiv innerhalb kurzer Zeit, z.B. innerhalb weniger Stunden auftritt, liegt möglicherweise eine funktionale Muskelverkürzung vor. Hierbei handelt es sich um eine relative Kontraindikation;

3. Der Muskel verlängert sich innerhalb einer Behandlungssitzung nicht auf die gewünschte Länge.

25

D

In diesem Fall sind mehrere Behandlungen erforderlich, vorausgesetzt es treten keine sekundären Beschwerden auf. Die Behandlungshäufigkeit wird vom Patienten selbst bestimmt. Die nächste Behandlungssitzung kann stattfinden, sobald Steifheit und/oder Muskelschmerzen verschwunden sind.

6.7 Indikationen

• Muskelverkürzung aufgrund von Hypertonie; • Muskelverkürzung aufgrund von Bindegewebsverstei-fung.

Hierzu einige Beispiele:

• Tendinitis mit Bindegewebsversteifungen; • Epicondylitis lat. humeri; • Achillessehnen-Tendinitis; • Leistenbeschwerden mit Bindegewebsverkürzungen.

6.8 Relative Kontraindikationen

• Akute Muskelverletzungen, Tendomyosen, Tendinitis; • Gelenkerkrankungen mit hoher Aktualität, Arthritis bursitis u.a. bei gleichzeitigerWärme und gestörter Funktion; • nicht konsolidiertes Gewebe, z.B. Frakturen, Muskelrupturen und ligamentäre Rupturen; • Spasmusformen; • Formen der Myopathie; • funktionale Muskelverkürzungen.

26

D

7 Iontophorese 7.1 Einleitung Die lontophoresetherapie ist eine besondere Form der Gleichstromanwendung. Bei dieser Therapie handelt es sich im Grunde genommen um eine medikamentöse Behandlung, bei der elektrisch geladene Teilchen (Ionen) mittels Gleichstrom in den Körper gelangen. Hierbei werden fast immer wässerige Lösungen verwendet; in einigen Fällen werden auch Gele verwendet. Diese Therapie bietet den Vorteil, daß Medikamente lokal verabreicht werden können, ohne daß dabei der sog. "first pass"-Effekt berücksichtigt werden müßte. Bei dieser Therapie werden die Elektroden unter Berücksichtigung der Medikamenten- und Elektrodenpolarität in der Behandlungszone angebracht. Positive Ionen, die sich zur Kathode bewegen, heißen Kationen. Stoffe, die sich überwiegend aus Kationen zusammensetzen, müssen deshalb unter der Anode aufgetragen werden. Negative Ionen, die sich zur Anode bewegen, nennt man Anionen. Stoffe, die überwiegend aus Anionen bestehen, müssen deshalb unter der Kathode aufgetragen werden*. Bis zum heutigen Zeitpunkt wurde bei der lontophorese fast ausschließlich Gleichstrom (galvanischer Strom) verwendet. Wenn ein Gleichstrom kurzfristig mit einer Frequenz von 8000 Hz unterbrochen wird, entsteht eine neue Stromart: der "mittelfrequente Gleichstrom". Bei einem Phasenintervall von 5 jas und einer Phasendauer von 125 jis entsteht ein "duty cycle" von 95%. Damit ist diese Stromart praktisch identisch mit einem galvanischen Strom. Es besteht allerdings ein großer Unterschied: dieser Strom ist aufgrund seines mittelfrequenten Charakters patientenfreundlich15'181. Untersuchungen zeigten, daß Patienten keinen Unterschied in der Wirkung-feststellen, wenn sie nacheinander mit beiden Stromarten (galvanischer Strom und mittelfrequenter Gleichstrom) behandelt werden. Nach Meinung der Patienten vertragen sie die mittelfrequenten Ströme besser. * Der Mediziner ist für die Wahl der Medikamente verantwortlich. Die Aufgabe des Physiotherapeuten ist es, den Arzt dabei zu beraten. Er sollte daher über mögliche Nebenwirkungen und Interaktionen informiert sein. 7.2 Medikamente und Unbedenklichkeit Die Wirkung der lontophoresetherapie hängt von dem verabreichten Medikament ab. Aufgrund der Medikamenten-vielfalt ergeben sich zahllose Anwendungsmöglichkeiten. Wenn derTherapeut eine Verabreichung von Medikamenten beabsichtigt, muß er sich vor Beginn der Behandlung ausgiebig über die Funktionsweise und über mögliche Nebenwirkungen des Medikaments informieren. Darüber hinaus muß er die Indikationen und Kontraindikationen des betreffenden Stoffes kennen. Es würde den Rahmen dieser Fibel sprengen, wenn man diese Informationen hier besprechen würde. Bei der Anwendung dieser Therapieform müssen einige Regeln im Umgang mit der verwendeten Stromart berücksichtigt werden:

• die aktive Elektrode (differente Elektrode) muß eine relativ kleine Oberfläche besitzen; • die Oberfläche der indifferenten Elektrode muß immer größer sein als die der Reizelektrode. Die indifferente Elektrode wird vorzugsweise gegenüber der Reizelektrode positioniert; • die Elektrodenoberfläche sollte sich gut an die Körperoberfläche anschmiegen, um eine Punktwirkung zu vermeiden; • Die aktive Elektrode sollte eine maximale Stromstärke von 0,2 mA/cm2 nicht übersteigen.

Des weiteren muß auf die Dosierung des Medikaments geachtet werden. Es ist unmöglich, die exakte Menge des eingedrungenen Medikaments zu bestimmen. Allerdings läßt sich die maximale Menge mit Hilfe der nachfolgenden Formel berechnen: m = x m = Masse des eingedrungenen Medikaments (kg) I = Stromstärke (A) t = die Zeit, in der ein Strom fließt (s) M = die molare Masse (kg/mol) n = die Valenz des zu verabreichenden Medikaments 1 9,6.104

I.t.M n

1 9,6.104

= eine Konstante

27

D

Der Grund dafür, daß die tatsächliche Menge des eingedrungenen Medikaments niedriger ist, sind parasitäre Ionen, die auf der Hautoberfläche ständig vorhanden sind und die durch den Ladungstransport ebenfalls in die Haut eindringen. Die obige Formel gilt für ununterbrochenen Gleichstrom. Die Dosierung bei Anwendung eines mittelfrequenten Gleichstroms darf etwas höher liegen, da der Strom sanfter und damit die Gefahr der Verätzung kleiner ist. Dennoch empfehlen wir, nicht vollkommen von den oben aufgeführten Richtlinien abzuweichen. Dies gilt insbesondere bei der Verabreichung von Sedativa, da die Signalfunktion des Schmerzreizes aufgrund der auftretenden Sensibilitätsabstumpfung ausgeschaltet wird. Gleiches gilt für Stoffe, die einen Angriffspunkt auf das Gesamtsystem haben (z.B. Hi-stamin). 7.3 Variationen eines Themas Die Gleichstromunterbrechung bei einer Frequenz von 8000 Hz bietet den Vorteil, daß sie wesentlich mehr Anwendungsmöglichkeiten eröffnet, als man zunächst vermuten würde. Mittelfrequente Gleichströme lassen sich, außer für die lontophorese, auch für die von Kowarschik beschriebene Quergalvanisation bei der Behandlung von Neuralgien verwenden. Darüber hinaus eignet sich der Strom für die Behandlung übermäßig transpirierender Hände und Füße, zur Verbesserung der peripheren Durchblutung, zur Wundheilung oder zur Behandlung von hyperalgetischen Hautzonen. Eine mögliche Erklärung für die Wirkung dieser Stromart bei den genannten Indikationen ist die Beeinflussung des sym-pathischen Nervensystems (Siehe Kapitel 10 "Behandlungsbeispiele").

28

D

8 Wundheilung 8.1 Einleitung Durch die Beschädigung eines Gewebes wird eine Reihe von komplexen physiologischen Prozessen zur Stimulierung der normalen Wundheilung ausgelöst. Bestimmte Krankheiten (u.a. Varikosität, periphere arterielle Durchblutungsstörungen, Dekubitus u.a.) können den physiologischen Wund-heilungsprozeß nachteilig beeinflussen, was zu ischämischer Hautulcera und anschließender Nekrose führen kann. Diese wiederum ziehen Gangräne nach sich, die letztendlich zur Amputation führen können. Zur Förderung der Wundheilung stehen verschiedene Techniken zur Verfügung. Die Literatur gibt bisher keinen eindeutigen Hinweis darauf, welche der Methoden zu dem größtmöglichen Effekt führt. Die Mechanismen, die der beschleunigten Wundheilung durch Elektrostimulanz zugrunde liegen, sind bisher noch nicht vollständig aufgeklärt worden. Auch zur Wirkungsweise der verschiedenen Stromarten lassen sich noch die nötigen Anmerkungen machen. So wird in den USA viel mit "Micro current" gearbeitet. Obwohl (bis heute) ein überzeugender wissenschaftlicher Beweis fehlt, werden mit dieser Stromart gute Resultate erzielt. Daneben sollen auch gute Ergebnisse mit unterbrochenem Gleichstrom erzielt worden sein, und zwar in Form von sog. "High Volt Stimulation". Alle Ansprüche, die bisher zu diesem Thema geltend gemacht wurden, beweisen, daß die Wundheilung mit Hilfe der Elektrostimulation einerseits eine große Zukunft vor sich hat, aber andererseits ihre Funktionsweise bisher nicht vollständig und eindeutig erklärt werden konnte. Eine Reihe von Forschern, die sich mit Gleichstrom und TENS-Stromarten beschäftigen, haben zahlreiche erwähnenswerte Arbeiten veröffentlicht. Diese Forscher beschreiben die .günstige Wirkung der Elektrotherapie auf die Wundheilung. Im Abschnitt 8.3 werden infolge dieser Veröffentlichungen einige Anwendungshinweise im Umgang mit Gleichstrom und TENS-Stromarten aufgezeigt.

8.2 Funktionsweise der Wundheilung Im Verlauf eines Wundheilungsprozesses wird eine Vielzahl von Stoffen freigesetzt. Aber es wäre zu umfangreich, wenn man die komplexen Funktionsmechanismen der Wundheilung vollständig beschreiben würde. Wir werden uns hier auf die Erläuterung des Funktionsmechanismus der "Substan-ce-P", einem Neurotransmitter, beschränken, dereine wichtige Rolle innerhalb des Wundheilungsprozesses spielt. "Substance-P" hat eine doppelte Funktion. Bei einer Verletzung des Gewebes wird unter dem Einfluß von SP, das in den Mastzellen erzeugt wird, Histamin freigesetzt und damit eine Vasodilatation verursacht. Die hierdurch verursachte Hyperämie ruft eine Entzündungsreaktion hervor, die das erste Stadium der Wundheilung bildet. Die zweite Aufgabe des SP ist es, die Fibroblasten dazu zu veranlassen, einen myofibroblastischen Prozeß in Gang zu setzen,

Abb. 27 Der Nozirezeptor und seine (Mikro-)Umgebung, nach Zimmermann

29

D

der zur Kontraktion der Wundoberfläche führt. Man kann also annehmen, daß das SP einen geweberege-nerierenden Einfluß hat. Allem Anschein nach kommt es bei einem gestörten Wundheilungsprozeß zu keiner SP-Aus-schüttung. Die Elektrostimulation beeinflußt den gestörten Wundheilungsprozeß auf zwei Arten:

1. Die Elektrostimulation führt zu antidromer Reizung der sensorischen Nerven, die dadurch zur Freisetzung von "Substance-P" an ihren peripheren Enden angeregt werden (Siehe Abb. 27);

2. Elektrischer Strom beeinflußt das Gefäßbett im Wundboden. Durch sog. "sprouting" der Kapillargefäße im Wundboden wird das Granulationsgewebe ausreichend mit Nährstoffen versorgt, was wiederum das Wachsen des Granultionsgewebes fördert.

8.3 Wundheilung in der Praxis Sowohl MF Gleichstrom als auch mittelfrequente TENS-artige Stromarten haben eine günstigen Wirkung auf die Wundheilung. 8.3.1 MF Gleichstrom Bei der Gleichstrombehandlung wird eine niedrige Amplitude von 0,1 mA/cm2 eingestellt. Nachfolgend einige Anmerkungen bezüglich der Polarität:

• die Haut ist von Natur aus negativ geladen. Bei Hautverletzungen trägt das beschädigte Gebiet eine relativ positive Ladung gegenüber seiner nicht beschädigten Umgebung; • die Verwendung einer Anode auf/in der Wunde fördert das Einwachsen des Granulationsgewebes, verschlimmert aber gleichzeitig eine eventuell vorhandene bakterielle Infektion; • die Verwendung einer Kathode in/auf der Wunde verzögert das Einwachsen des Granulationsgewebes, wirkt aber gleichzeitig einer bakteriellen Infektion deutlich entgegen.

Die folgenden Regeln sollten aufgrund obiger Informationen eingehalten werden: in den ersten 3 Tagen wird die negative Elektrode auf/in unmittelbarer Nähe des Hautdefekts angebracht. Die Behandlungsdauer beträgt 2 Stunden und wird 2-6 Mal täglich durchgeführt. Nach drei Tagen wird auf/in unmittelbarer Nähe der aseptischen Wunde eine positive Elektrode angebracht. Für die Behandlung tiefer Wunden gilt: eine sterile Kompresse, die mit destilliertem Wasser oder einer physiologischen Salzlösung getrankt wurde, wird auf die Wunde gelegt und darauf die aktive Elektrode angebracht. Die inaktive Elektrode sollte circa 25 cm proximal zum Hautdefekt angebracht werden. Für einen (nicht unterbrochenen) Gleichstrom wird eine Amplitude von 0,2-0,8 mA eingestellt. Um die Resultate der Behandlung(en) (objektiv) beurteilen zu können, wird empfohlen:

• die Wundoberfläche zu messen; • die Tiefe der Wunde zu bestimmen; • bei Anwesenheit von Mikroorganismen in der Wunde die Art dieser Mikroorganismen zu bestimmen; • jedes andere Merkmal der Wunde zu beschreiben; • die Wunde zu photographieren (vor Beginn der Elektrosti-mulation und danach einmal pro Woche); • die Ergebnisse nach jeder Behandlung zu notieren.

8.3.2 TENS-Stromarten Auch TENS-Stromarten lassen sich zur Wundheilung einsetzen12'201. (Siehe auch Abb. 21). Lundeberg[20' verwendete bei der Behandlung von Ulzera, postoperativen Wunden (Hautlappenoperation) und diabetischen Ulcus cruris einen alternierenden Rechteckimpuls mit einer variablen Phasendauer von 0,2-1,0 ms. Für die erste Behandlung einer diabetischen, arteriellen und venösen Ulcera wird eine Phasendauer von 1,0 ms und einer Frequenz von 80 Hz eingestellt. Die Amplitude sollte ein stark stechendes/kribbelndes Gefühl hervorrufen (sensorisch - bis an das motorische Reizniveau). Wenn dies für den Patienten zu schmerzhaft ist oder eine starke Hautirritation auslöst, kann die Phasendauer auf 0,2 ms verkürzt werden. Da mit einem symmetrisch alternierenden Strom gearbeitet wird, spielt die Polarität in diesem Fall keine Rolle. Die Elektroden werden folgendermaßen angebracht:

a. wenn die Sensibilität im Wundbereich intakt ist: eine Elektrode proximal und eine Elektrode distal zur Wunde, und zwar möglichst dicht am Wundrand;

b. bei einer gestörten Sensibilität im Wundbereich werden beide Elektroden proximal zur Wunde angebracht, und zwar dort, wo die Sensibilität noch intakt ist.

30

D

Die Behandlungsdauer beträgt 20-30 (60) Minuten und wird zweimal täglich in einem Intervall von 6 Stunden durchgeführt.

Bei der Behandlung postoperativer Wunden, z.B. ischämische Hautlappen, wird eine Phasendauer von 0,4 ms und eine Frequenz von 80 Hz verwendet. Die Behandlungsdauer beträgt zweimal 2 Stunden täglich. Laut Lundebergs Veröffentlichungen wird die Heilung hierdurch beschleunigt und die Genesungsdauer kann sich sogar um 110% verkürzen. Bei der Behandlung von Dekubituswunden wird zwar eine Phasendauer von 1,0 ms verwendet, aber eine niedrige Frequenz von 2 Hz eingestellt. Die Amplitude wird höher eingestellt; im Wundbereich müssen deutlich wahrnehmbare Kontraktionen auftreten (motorisches Reizniveau). Die Behandlungsdauer beträgt 20-30 Minuten und wird zweimal täglich in einem Intervall von 6 Stunden wiederholt.

31

D

9 Indikationen und Kontraindikationen Das Kapitel vermittelt einen Überblick über alle möglichen Indikationen und Kontraindikationen der in diesem Buch beschriebenen Stromarten. Ausgangspunkt hierbei waren, unter Berücksichtigung des technisch Machbaren, die phy-siotherapeutischen Ziele, z.B. "Wiederherstellung des Mus-kelgefühl" oder "die Verbesserung der Durchblutung durch die Beeinflussung des Sympathikus", (Diagnostik oder Therapie). Die für eine bestimmte Indikation in Frage kommenden Stromarten werden in Kurzform wie-dergegeben. In diesem Zusammenhang werden die folgenden Abkürzungen verwendet:

DD = Diadynamischer Strom; 2/5 = Ultrareizstrom (2/5 oder Träbert); G = Gleichstrom (galvanischer Strom); Gl = Gleichstrom für die lontophorese (mittelfrequenter Gleichstrom 8000 Hz); DG = Unterbrochener Gleichstrom; FS = Faradischer Strom; IF = Interferenzstrom (mittelfrequenter Strom 4000 Hz); RS = Russian Stimulation (mittelfrequenter Wechselstrom 2500 Hz); JENS = TENS-Strom.

9.1 Indikationen 9.1.1 Diagnostik Elektropalpation als Untersuchungsmethode für: Schmerzpunkte (G-DD-IF-TENS); Triggerpoints (G-DD-IF-TENS); hyperästhetische Zonen (G-DD-IF-TENS); motorischer Reizpunkte (IF-TENS); l/t-Kurven (UG); die mehrfache Stimulation partiell denervierten Muskelgewebes (UG-FS). 9.1.2 Therapie A) Behandlung von Beschwerden, bei denen der Schmerz im Vordergrund steht (DD-2/5-IF-TENS):

• Schmerzpunkte; • Triggerpoints; • hyperästhetische Zonen.

Mögliche Ursachen:

1. Störungen des neurovegetativen Gleichgewichts, die zu Kreislaufstörungen und Störungen der Organfunktionen führen.

2. Posttraumatische und postoperative Erkrankungen, z.B.: - Kontusion - Distorsion - Luxation - Ruptur - durch Immobilisation verursachte Kontraktur

3. rheumatische Erkrankungen, z.B.: - Arthrose, Spondylose; - Periarthritis, Bursitis, Tendinitis usw.; - Myalgien.

B) Behandlung von Erkrankungen, bei denen ein vegetatives Ungleichgewicht im Vordergrund steht (DD-2/5-IF-TENS):

• periphere Durchblutungsstörungen; • vegetative Syndrome.

U.a. bei: SchulterVArmsyndrom; Raynaud-Syndrom; Buerger-Krankheit; Sudeck-Syndrom; neurologischen Erkrankungen; Myalgien. C) Muskeltraining (UG-FS-IF-RS-TENS) Diese Therapie zielt ab auf:

• die Wiederherstellung des Gefühls für Muskelanspannungen (postoperativ oder posttraumatisch); • Rehabilitation: die Zunahme der Muskelkraft bei Atrophie um die (aktive) Stabilität eines Gelenks zu verbessern; • Konditionserhaltung des Muskels (Atrophiebekämpfung) im Falle partieller oder vollständiger Denervation von Muskeln oder bei Immobilisation (UG-FS);

32

D

• die Muskelstimulation im Falle einer Parese/Paralyse (Hemi-, Quadri- oder Paraplegie) (UG- FS); • die Stimulierung des internen und externen Sphinkters bei der Behandlung von Harn- und Stuhlinkontinenz (IF-RS-TENS).

D) Muskelstreckung (IF-TENS) Muskelverkürzung auf der Grundlage einer Hypertonie; Muskelverkürzung auf der Grundlage von Bindegewebsver-steifung. E) lontophorese (G-GI)

- Narben - Neuralgien - subkutane Fibrosierung (Dupuytren-Kontraktur) - Tendinitiden (Epikondylitis) - Wunden - Pilzinfektionen - Infiltrationen nach einer Injektion - Arthrose

F) Wundheilung (G-GI-TENS)

• schlecht verheilende Hautdefekte infolge peripherer Durchblutungsstörungen; • postoperative und posttraumatische Wunden.

Anmerkungen: 1. für die meisten dieser Indikationen gilt, daß sowohl 1 - als auch 2-Kanalanwendungen

möglich sind. 2-Kanalbehandlungen sind anwendbar: - zur Schmerzlinderung - zur segmenteilen Beeinflussung - bei beidseitigen Erkrankungen - bei der Diagnose und Behandlung von Triggerpoints - bei der kombinierten Behandlung - lokale Schmerzlinderung und Behandlung der damit zusammenhängenden

Triggerpoints - Muskelstimulation.

2. eine bestimmte Indikation kann mit mehreren Stromarten behandelt werden. Allgemein gilt, daß die Charakteristik der Stromart mit der jeweiligen Aktualität übereinstimmen muß ("sanfte" Stromarten, z.B. Interferenz und biphasisch kompensierte Wechselströme bei Erkrankungen mit hoher Aktualität; Burst-TENS oder diadynamischer Strom (MF-Form) bei Erkrankungen mit niedriger Aktualität).

9.2 Kontraindikationen Allgemeine Kontraindikationen:

• Fieber • Tumore • Tuberkulose • Widerstand des Patienten

Absolute Kontraindikation: • Sensibilitätsausfall in der zu behandelnden Zone (im Zusammenhang mit der Warnfunktion des Schmerzes).

Relative Kontraindikationen: • Hautdefekte und Sensibilitätsstörungen • lokale Entzündungsprozesse • Trombose (wegen des Embolierisikos) • Schwangerschaft (abdominal, lumbal) • Blutungsneigung • Herzschrittmacher (*) • Metallimplantate (falls der Patient ein unangenehmes Gefühl verspürt)

Relative Kontraindikationen für TENS-Stromarten: • im Bereich des Sinus caroticus • Augen • Herzbeschwerden (Thoraxvorderseite) • zerebralvaskuläre Verletzungen (Kopf)

* Bei TENS-Stromarten ist ein "on-demand"-Herzschritt-machereine absolute Kontraindikation.

33

D

10 Behandlungsbeispiele 10.1 Einleitung Die Informationen dieses Kapitels lassen sich auf verschiedene Weise verwenden. Am einfachsten und naheliegen-sten wäre es, die Beispiele zu "kopieren" und auf den jeweiligen Patienten zu übertragen. 10.2 Beispiele 1. Arthritische Beschwerden des Akromioklavikulargelenks Ziel : Schmerzbekämpfung Ausgangshaltung des Patienten : Rückenlage Elektrodenanbringung : Kathode direkt über den beiden

Akromioklavikulargelenken anbringen zwischen den Schulterblättern auf dem Th1 – Th5-Niveau

Stromart : 2-5-Strom (Träbert) Ausgangsmerkmal : CC Frequenz : - Phasendauer : - Burst : 2Hz-5Hz Frequenz Modulation : - Spektrummodus : - Amplitude : Toleranzgrenze Behandlungsdauer : 10-15 Minuten Behandlungshäufigkeit : zweimal wöchentlich Alternative Stromart : JENS (biphasisch asymmetrisch kompensierte Pulsform) Ausgangsmerkmal : CC Frequenz : 100 Hz Phasendauer : 150-200 µs Burst : 2-5 Hz Frequenz Modulation : - Spektrummodus : - Amplitude : Toleranzgrenze Behandlungsdauer : 10-15 Minuten Behandlungshäufigkeit : zweimal wöchentlich 2. Gonarthritis /chondromalacia patella Ziel : Schmerzbekämpfung, Ausgangshaltung des Patienten : Langsitz Elektrodenanbringung : transversal Stromart : Diadynamisch (DF-CP) Ausgangsmerkmal : CC Frequenz : - Phasendauer : - Burst : - Frequenz Modulation : - Spektrummodus : - Amplitude : sensorisch Behandlungsdauer : 15 Minuten Behandlungshäufigkeit : zwei bis dreimal wöchentlich Alternative Stromart : 2-Kanal-Burst-TENS Ausgangsmerkmal : CC Frequenz : 50-80 Hz Phasendauer : 50 JLIS Burst : 2Hz Frequenz Modulation : - Spektrummodus : - Amplitude : Toleranzgrenze Behandlungsdauer : 15 Minuten Behandlungshäufigkeit : zweimal wöchentlich

34

D

3. Kopfschmerzen Ziel : Schmerzlinderung Ausgangshaltung des Patienten : Sitz auf die Behandlungsliege Elektrodenanbringung : EL l Stromart : 2-5-Strom Ausgangsmerkmal : CG Frequenz : - Phasendauer : - Burst : - Frequenz Modulation : - Spektrummodus : Amplitude : Toleranzgrenze Behandlungsdauer : 10-15 Minuten Behandlungshäufigkeit : zweimal wöchentlich Alternative Stromart : bipolare Interferenz (4000 Hz) Ausgangsmerkmal : CV (dynamische Applikation) Frequenz : AMF 50-100 Hz Phasendauer : - Burst : - Frequenz Modulation : - Spektrummodus : - Amplitude : sensorisch Behandlungsdauer : jeden Punkt behandeln bis der Schmerz verschwunden ist Anmerkung : Verwendung einer Knopfelektrode um Triggerpunkte entlang des Okzipitalrandes zu

lokalisieren

4. Hypertonie der Nackenmuskulatur Ziel : Tonussenkung Ausgangshaltung des Patienten : Bauchlage Elektrodenanbringung : zwischen den Schulterblättern Stromart : 2-Kanal bipolare Interferenz (4000 Hz) Ausgangsmerkmal : CG Frequenz : AMF 50 Hz Phasendauer : - Burst : - Frequenz Modulation : 80 Hz Spektrummodus : 1/1 Amplitude : sensorische – motorische Behandlungsdauer : 10 Minuten Behandlungshäufigkeit : dreimal wöchentlich 5. Epikondylitis iateralis humeri Ziel : Stimulierung des lokalen Kreislaufs Ausgangshaltung des Patienten : Sitz Elektrodenanbringung : segmental und lokal Stromart : bipolare Interferenz (4000 Hz) Ausgangsmerkmal : CG Frequenz : AMF 80 Hz Phasendauer : - Burst : - Frequenz Modulation : 100 Hz Spektrummodus : 1/301/30 Amplitude : sensorisch Behandlungsdauer : 15 Minuten Behandlungshäufigkeit : viermal wöchentlich Alternative Stromart :TENS Ausgangsmerkmal : CG Frequenz :100 Hz Phasendauer : 100 jus Burst : 5 Hz Frequenz Modulation : - Spektrummodus : -

35

D

Amplitude : motorischer Toleranzlimit Behandlungsdauer : 10 Minuten Behandlungshäufigkeit : dreimal wöchentlich 6. Behandlung von Herpes zoster Ziel : Blasenbildung vermindern / post-neuralgischen Schmerz vermeiden Ausgangshaltung des Patienten : Sitz Elektrodenanbringung : innerhalb des(der) zu behandelnden Dermatom(s)(e), und zwar derart, daß die

Eruptionen zwischen die Elektroden fallen Stromart : diadynamischer Strom CP (zwischendurch umpolen) Ausgangsmerkmal : CG Frequenz : - Phasendauer : - Burst : - Frequenz Modulation : - Spektrummodus : - Amplitude : sensorische Behandlungsdauer : insgesamt 10 Minuten Behandlungshäufigkeit : täglich 7. Raynaud-Syndrom Ziel : Verbesserung der Trophik Ausgangshaltung des Patienten : Sitz Elektrodenanbringung : segmental und lokal Stromart : 2-Kanal-TENS (biphasisch asymmetrisch compensierte Pulsform) Ausgangsmerkmal : CG Frequenz : 10 Hz Phasendauer : 75 µs Burst : - Frequenz Modulation : - Spektrummodus : - Amplitude : sensorisch - motorisch Behandlungsdauer : 20 Minuten Behandlungshäufigkeit : zweimal wöchentlich 8. Ischialgie Ziel : Schmerzlinderung Ausgangshaltung des Patienten : Bauchlage Elektrodenanbringung : "EL IV" Stromart : TENS (biphasisch asymmetrisch, compensierte Pulsform) Ausgangsmerkmal : CG Frequenz : 100 Hz Phasendauer : 50 µs Burst- : - Frequenz Modulation : - Spektrummodus : - Amplitude : sensorisch Behandlungsdauer : 20 Minuten Behandlungshäufjgkeit : dreimal wöchentlich Alternative Stromart : tetrapolare Interferenz Ausgangsmerkmal : CG Frequenz : AMF 100 Hz Phasendauer : - Burst : - Frequenz Modulation : 100 Hz Spektrummodus : 1/30/1/30 Amplitude : sensorisch Behandlungsdauer : 15 Minuten Behandlungshäufigkeit : dreimal wöchentlich

36

D

9. Claudicatio intermittens Ziel : Normalisierung der

orthosymphatischen Aktivität Ausgangshaltung des Patienten : Bauchlage Elektrodenanbringung : Kathode teilen, auf Hautsegment

L1-L2 fixieren. Anode segmental in Höhe von Th 10-L2

Stromart : 2-5-Strom (Träbert) Ausgangsmerkmal : CG Frequenz : - Phasendauer : - Burst : - Frequenz Modulation : - Spektrummodus : - Amplitude : Toleranzgrenze Behandlungsdauer : 10-15 Minuten Behandlungshäufigkeit : dreimal wöchentlich 10. Behandlung von Hyperhidrosis palmopiantaris Ziel : Normalisierung des Sympathikus Ausgangshaltung des Patienten : Sitz, mit den Russen in ein mit

Wasser gefülltes Zwei-Zellenbad Elektrodenanbringung : Die Elektroden liegen auf den

Boden von den Wannen, die Schämme werden auf die Elektroden gelegt, wobei die Füsse auf die Schwämme gestellt werden

Stromart : mittelfrequenter Gleichstrom (8000 Hz zwischendurch umpolen)

Ausgangsmerkmal : CC Frequenz : - Phasendauer : - Burst : - Frequenz Modulation : - Spektrummodus : - Amplitude : sensorisch Behandlungsdauer : insgesamt 16 Minuten Behandlungshäufigkeit : dreimal wöchentlich Anmerkung : Die Schwämme müssen mindestens 1,5 cm größer sein als die Behandlungsoberfläche 11. Muskeltraining des Musculus quadriceps femoris Ziel : Muskelkräftigung Ausgangshaltung des Patienten : Sitz auf die Behandlungsliege Elektrodenanbringung : proximal und distal auf die Muskulatur Stromart : Russian Stimulation Ausgangsmerkmal : CG Frequenz : 50 Hz Phasendauer : - Burst : - Frequenz Modulation : - Spektrummodus : - Amplitude : Toleranzgrenze Behandlungsdauer : bis zur Ermüdung des Muskels Behandlungsfrequenz : täglich Anmerkungen : - Stimulations-Pausenverhältnis 1:2

- Trainierungsprogramm: 2/10/1/50

37

D

12. Muskelkräftigung des Musculus serratus anterior Ziel : Muskelkräftigung Ausgangshaltung des Patienten : setzt sich Elektrodenanbringung : proximal und distal auf den

Muskulatur Stromart : TENS (biphasisch asymmetrisch

kompensierte Pulsform) Ausgangsmerkmal : CG Frequenz : 50 Hz Phasendauer : 75µs Burst : - Frequenz Modulation : - Spektrummodus : - Amplitude : motorische, bis zur Toleranzgrenze Behandlungsdauer : bis zur Ermüdung Behandlungsfrequenz : täglich Anmerkungen : - Stimulations-Pausenverhältnis 1:4

- Trainierungsprogramm: 2/7/1/25 13. Strecken des Musculus pectoralis major Ziel : Strecken der nicht kontraktierten Strukturen Ausgangshaltung des Patienten : Rückenlage Elektrodenanbringung : proximal und distal auf die Muskulatur Stromart : TENS (biphasisch asymmetrisch kompensierter Impuls) Ausgangsmerkmal : CC Frequenz : 100 Hz Phasendauer : 100 µs Burst : - Frequenz Modulation : - Spektrummodus : - Amplitude : motorisch Behandlungsdauer : bis zur gewünschten Verlängerung Behandlungsfrequenz : täglich 14. Strecken des Musculus triceps surae Ziel : Strecken der nicht kontraktierten

Strukturen Ausgangshaltung des Patienten : Bauchlage Elektrodenanbringung : proximal und distal auf die

Muskulatur Stromart : Russian Stimulation Ausgangsmerkmal : CG Frequenz : 100 Hz Phasendauer : - Burst : - Frequenz Modulation : - Spektrummodus : - Amplitude : motorisch Behandlungsdauer : bis zur gewünschten Verlängerung Behandlungsfrequenz : täglich Anmerkungen : - Stimulations-Pausenverhältnis 1:1

- kein Trainierungsprogramm einstellen.

38

D

11 Terminologie und Erläuterung von Strombegriffen In dem Buch "Electrotherapeutic Terminology in Physical Therapy" wurde versucht, die elektrotherapeutische Fachsprache zu standardisieren. In diesem Therapiebuch wurde darauf geachtet, daß dieser Norm - falls möglich - entsprochen wird. Zur Verdeutlichung sind die neuen Begriffe nach-folgend aufgelistet. Hinter jedem neuen Begriff steht der bisher gebräuchliche Begriff. Amplitude : Intensität, Stromstärke Phasendauer/ Phasenzeit : Impulsdauer/Impulszeit Phasenintervall : Impulspause Frequenzmodulation : Spektrum(variation) oder Spektrumfrequenz Gleichstrom : galvanischer Strom Rate : Verhältnis Strom - Pause einer Impulsserie duty cycle : Verhältnis Phasendauer - Zyklusdauer eines Impulsstroms (neo)faradischer Strom : eine Variante des unterbrochenen Gleichstroms mit einer Phasendauer von 1 ms und einem Phasenintervall von 19 ms. mittelfrequenter Gleichstrom: Gleichstrom mit einem "duty cycle" von 95% und einer Frequenz von 8000 Hz. Durchlaufzeit: Spektrumprogramm; die Zeit, in der eine Stromart ihre Frequenz ändert.

39

D

Literaturverzeichnis

1. Alberts, P.D., Bakker, M.: Spierversterking door middel van middenfrequente wisselstromen. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, Nummer 10, S. 318 ff., 1977.

2. Bernards, J.A., Bouman, L.N.: Fysiologie van de mens. Bohn, Scheltema & Holkema, Utrecht, 5. überarb. Auflage, 1988.

3. Besson, J.M., Chaouch, A.: Peripheral and Spinal Mechanisms of Nociception. Physiological Reviews, Vol. 67, Nr. 1, Januar 1987.

4. Carley, P, Wainapel, S.: Electrotherapy for Accelera-tion of Wound Healing; Low Intensity Direct Current. Arch. Phys. Med. Rehab., 66, S. 443-446, 1985.

5. Hogenkamp, M., Mittelmeijer, E., Smits, L, Stralen, C. van: Interferentie therapie. B.V. Enraf-Nonius Delft, Niederlande, März 1988.

6. Hoogland, R.: Spierversterken en spierrekken met elektrische stroom. B.V. Enraf-Nonius Delft, Nieder-lande, Oktober 1988.

7. Howson, D.C.: Peripheral Nerve Excitability, Implica-tions for Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation. "Physical Therapy, Vol. 58, Nr. 12, Dezember 1978.

8. Janda, V: Muskelfunktionsdiagnostik, Muskeltest Untersuchung verkürzter Muskeln, Untersuchung der Hypermobilität. Verlag Acco, Leuven, Belgien, 1979.

9. Johnson, M.A., u.a.: Data on Distribution of Fibre Types in thirty six Human Muscles. An Autopsy Study. Journal of the Neurological Science, 18, S.111-129, 1973.

10. Kaada, B.: Vasodilatation induced by Transcutaneous Nerve Stimulation in Periperal Ischemia. European Heart Journal, 3, S. 303-314, 1982.

11. Khan, J.: Use of lontophoresis in Peyronie's Disease. Physical Therapy, Nr. 7, July 1982. 12. Kloth, L.C., Feedar, J.A.: Acceleration of Wound Healing with High Voltage, Monophasic,

Pulsed Current. Physical Therapy, 68, S. 503-508, 1988. 13. Kots, Y.M.: Lectures and Laboratory Periods. Symposium on Electrostimulation of Skeletal Muscles. Con-

cordia University, Montreal/Quebec, Kanada, 6.-15. Dezember 1977. 14. Kovanen, V, Suominen, H., Heillinen, E.: Collagen of SlowTwitch and FastTwitch Muscle Fibres in

Different Types of Rat Skeletal Muscle. Eur. J. Appl. Physiol., 52,5.235-242, 1984. 15. Kuo, K.H.M., Ciamann, H.: Coactivation of Synergistic Muscles of Different Fibre Types in Fast an Slow

Contractions. American Journal of Physical Medicin, Vol. 60, Nr. 5, S. 219-238, 1981. 16. Kousemaeker, E.A.M., Aarts, N.J.M., Kuy, A. van der: De behandeling van siecht genezende wenden met

behulp xanthinolnicotinaat. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, Nr. 6, S. 174-178, 1974. 17. Levine, J.D., Coderre, T.J., Basbaum, A.I.: Procee-dings of the Vth World Congress on Pain. Eisevier

Science Publishers B.V. (Biomedical Division), 1988. 18. Lullies, H.,Trincker, D.: Taschenbuch der Physiologie II. Gustav Fischer Verlag, Stuttgart, 2. Auflage,

1973. 19. Lullies, H.: Elektrophysiologische Voraussetzungen der Elektrodiagnostik und Elektrotherapie.

Elektromedizin, Band6, Nr. 2, 1961. 20. Lundeberg, T., Kjartansson, J., Samuelsson, J.: Effect of Electrical Nerve Stimulation on Healing of

Ischae mic Skin Flaps. The lancet, S.712-714, September 1988. 21. Melzack, R., Wall, P.D.:Pain Mechanisms: A New Theory. Science 150, S. 971-979, November 1965. 22. Niele, R.: Behandelprotocol Endomed CV 405. B.V. Enraf-Nonius Delft, Niederlande, Dezember 1989. 23. Ottoson, D., Lundeberg, T, Pain Treatment: A Practi-cal Manual by Transcutaneous Electrical Nerve

Stimulation. Springer Verlag. Berlin, 1988. 24. Pouliart, C.: De elektrische weerstand van de huid. Belgisch Tijdschrift voor Reumatologie en Fysische

Geneeskunde, Vol. 29, Fase. 2, S. 64-79, 1974. 25. Pronk, N.: Het twee (vier)cellenbad bij de behandeling van Hyperhydrosis Palmoplantaris. Nederlands Tijd

schrift voor Fysiotherapie, Vol. 96, Nr. 6, S.120-121, 1986. 26. Sato, A., Schmidt, R.F.: Somatosympathetic Reflexes: Afferent Fibres, Central Pathways, Discharge

Charac-teristics. Physiological Reviews, Vol. 53, Nr. 4, S.916-947, Oktober 1973. 27. Sjölund, B.H., Eriksson, M.B.E.: Endorphins and An-algesia Produced by Peripheral Conditioning Stimula

tion. Advances in Pain Research and Therapy, Vol.3, 1979. 28. Steuernagel, O.: Skripten zur Elektrotherapie, Band II, Heidelberger Reprographie A. Grosch KG,

Eppelheim b. Heidelberg, 1978. 29. Stralen, C.J.C. van: Transcutane elektrische prikke-ling bij Claudicatio Intermittens. Nederlands Tijdschrift

voor Fysiotherapie, Vol. 94, nr. 11, blz. 226, 1984. 30. Wheeler, P.C., Wolcott, L.E., Morris, J.L., Spangler, M.R.: Neural Considerations in The Healing of Ulcera-

ted Tissue by Clinical Elektrotherapeutic Application of Weak Direct Current. Findings and Theory. Neuro- Electric Research, 1970.

31. Wolcott, L.E., Gault, W.R., Gatens, P: Acceleration of Healing Rate in ischaemic Skin Ulcers with Low Intensity Direct Current (LIDC). Lesung am 14. Juni 1972, Las Vegas.

32. Wolf, S.L.: Perspectives on Central Nervous System Responsiveness to Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation. Physical Therapy, Vol. 58, Nr. 12, Dezember 1978.

33. Yaksh, T.L.: Substance-P Release from Knee Joint Afferent Terminals: Modulation by Opioids. Brain Re search, 458, S.319-324, 1988.

33. Zimmermann, M.: Pain Mechanisms and Mediators in Osteoarthritis. Seminars in Arthritis and Rheumatism, Vol. 18, Nr. 4, Suppl. 2, S.22-29, 1989.

34. Zutphen, H.C.F. van, Stralen, C.J.C. van, Pols, P, Bernards, J.A. Kolle, LF.J.Th.M., Rens, P.P.Th.G. van: Nederlands Leerboek der Fysische Therapie in engere zin. Wetenschappelijke Uitgeverij Bunge, dritte Auflage, 1986.

Date post:	23-Aug-2019
Category:	Documents
Upload:	trinhbao
View:	227 times
Download:	0 times

1480763-42 Nieder- und mittelfrequente Elektrotherapie · 2 D 1 Kontinuierlicher Strom (cc) vs...

Documents