Therapie idiopathischer Kopfschmerzenim Kindes- und JugendalterRevidierte Empfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerz-gesellschaft (DMKG) und der Gesellschaft für Neuropädiatrie (GNP)
S. Evers1, P. Kropp2, R. Pothmann2, F. Heinen3, F. Ebinger4
1Universitätsklinikum Münster; 2Medizinische Fakultät der Universität Rostock; 3Dr. von HaunerschesKinderspital, München; 4Universitätsklinikum Heidelberg
SchlüsselwörterKindes- und Jugendalter, Migräne, Kopfschmerz vomSpannungstyp, Therapieempfehlungen
ZusammenfassungNach den Richtlinien der Evidence Based Medicine sind diespezifischen kontrollierten Studien für die Behandlung vonidiopathischen Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalteranalysiert und in Therapieempfehlungen zusammenge-fasst worden. Mit der höchsten Evidenz wird für die Be-handlung akuter Migräneattacken oder von Kopfschmerzenvom Spannungstyp Ibuprofen empfohlen. Als Mittel derzweiten Wahl wird für alle Altersstufen Paracetamol emp-fohlen, ab dem 12. Lebensjahr ist für Migräneattackenauch Sumatriptan Nasenspray Mittel der zweiten Wahl (imEinzelfall kann es auch bei jüngeren Kindern eingesetztwerden). Bei Versagen der Akutmedikamente der erstenund zweiten Wahl werden als Ausweichsubstanzen der drit-ten Wahl Zolmitriptan als Schmelztablette, Zolmitriptan alsNasenspray, Rizatriptan, Almotriptan und Dihydroergota-min empfohlen. Für die medikamentöse Prophylaxe der Mi-gräne werden Magnesium, Betablocker (Propranolol oderMetoprolol) und Flunarizin empfohlen. Flunarizin ist auchprophylaktisches Mittel der ersten Wahl bei migräneähnli-chen Syndromen. Für andere Kopfschmerzarten liegen kei-ne kontrollierten Studien für das Kindesalter vor. In dernicht medikamentösen Prophylaxe von Kopfschmerzen imKindesalter werden mit höchster Evidenz Entspannungsver-fahren (progressive Muskelrelaxation), Biofeedbackverfah-ren und kindgerechte kognitiv-verhaltensorientierte Thera-pieprogramme empfohlen.
SummaryAccording to the principles of evidence-based medicine, thecontrolled studies on the treatment of idiopathic headachein childhood have been analysed and compiled to treat-ment recommendations. For the acute treatment of mi-graine attacks or tension-type headache, ibuprofen is rec-ommended with highest evidence. Drugs of second choiceare acetaminophen for all ages and, for migraine attacksonly, intranasal sumatriptan for the age of twelve andolder, in single cases also in the age below twelve. If theacute drugs of first or second choice are not efficacious, al-ternative drugs of third choice are zolmitriptan as meltingtablet, intranasal zolmitriptan, rizatriptan, almotriptan,and dihydroergotamine. For the prophylaxis of migraine,magnesium, betablockers (propranolol and metoprolol),and flunarizine are recommended. Flunarizine is the drugof first choice in the treatment of migraine-related dis-orders. No controlled studies are available for the treatmentof further headache types. First line methods for the non-drug treatment of headache in childhood are relaxationtherapies, biofeedback, and specific cognitive-behavioraltherapeutic schedules.
Treatment of idiopathic headache in childhood –Revised recommendations of the German Migraineand Headache Society and of the Society forNeuropediatrics
Nervenheilkunde 2008; 27: 1127–1137
D ie Deutsche Migräne- und Kopf-schmerzgesellschaft (DMKG) legtgemeinsam mit der Gesellschaft
für Neuropädiatrie (GNP) und unter Mit-arbeit von Mitgliedern des Arbeitskreises„Schmerztherapie bei Kindern“ der Deut-schen Gesellschaft zum Studium desSchmerzes (DGSS) eine revidierte Fassung
ihrer Therapieempfehlungen für die Be-handlung von Kopfschmerzen im Kindes-und Jugendalter aus dem Jahr 2001 vor. Sieträgt damit einer Entwicklung Rechnung,die in den letzten Jahren zu besseren epi-demiologischen Kenntnissen und zu neuenkontrollierten klinischen Studien in diesemBereich geführt hat. DieseTherapieempfeh-
lungen sind von einem Expertengremiumbeider Fachgesellschaften gemeinsam erar-beitet und von den jeweiligen Präsidien ver-abschiedet worden.
Wie die bisherigen Therapieempfehlun-gen der DMKG und GNP orientieren sichdiese Empfehlungen an den Prinzipien derEvidence Based Medicine (EBM). Dies istinsbesondere im Kindesalter schwierig, dakaum altersspezifische placebokontrollierteStudien vorliegen, die modernen Anforde-rungen an kontrollierte Studien genügen.Daher wird neben den Empfehlungen nachEBM für die Migräne auch eine pragmati-sche Expertenempfehlung gegeben (Tab. 1).Im Einzelnen werden folgende Stufenbe-wertungen vorgenommen:
⇑⇑ = Aussagen zur Wirksamkeit sind ge-stützt durch mehr als eine adäquate, valideklinische Studie ohne Vorliegen von negati-ven Studien. PositiveAussage ist gut belegt.
⇑ = Aussagen zur Wirksamkeit sind ge-stützt durch wenigstens eine adäquate, valideklinische Studie. PositiveAussage ist belegt.
⇔ = Es liegen keine sicheren Studien-ergebnisse vor, die eine günstige oder un-günstige Wirkung belegen. Dies kann durchdas Fehlen entsprechender Studien oderdurch widersprüchliche Studienergebnissebedingt sein.
Die Empfehlungen richten sich an Kin-der und Jugendliche, im Folgenden wird zu-sammenfassend von Kindern gesprochen,wenn das Alter unter zwölf Jahren beträgt,ab zwölf Jahren wird von Jugendlichen ge-sprochen. Hiervon unberührt bleibt, dassviele Kopfschmerzmedikamente nicht fürden Einsatz von Kindern und Jugendlichenunter 18 Jahren zugelassen sind.
Die Diagnostik kindlicher Kopfschmer-zen stellt in der kinderärztlichen Praxis ein
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spezifisches Problem dar (6). DiagnostischeEmpfehlungen sind nicht Gegenstand dieserPublikation. Kopfschmerzen im Kindesalterwerden formal genauso wie im Erwachse-nenalter nach den Kriterien der InternationalHeadache Society (IHS) klassifiziert (86)(deutsche Übersetzung unter http://ihs-classification.org/de/). Für Kinder und Jugend-liche spezifische Abweichungen von den di-agnostischen Kriterien der IHS werden imEinzelfall gekennzeichnet.
Die Therapie idiopathischer Kopf-schmerzen bereitet im Alltag häufigSchwierigkeiten, obwohl inzwischen auchfür Kinder und Jugendliche Perspektiven ei-ner pragmatischen Behandlung zur Ver-fügung stehen. In der Langzeitperspektiveist zu berücksichtigen, dass bestimmteKopfschmerzsyndrome wie z. B. die Migrä-ne nach Erstmanifestation im Kindes- undJugendalter bei ca. 40 bis 50% der Patientenauch im Erwachsenenalter weiter bestehen(26, 48, 141). Familiäre Belastungen, un-kontrollierte Selbstmedikation und Chroni-fizierung bedingen ein erhöhtes Risiko füreinen Dauerkopfschmerz aufgrund von Me-dikamentenübergebrauch. Rezidivierendeoder chronische Kopfschmerzen müssendeshalb auch schon im Kindes- und Jugend-alter frühzeitig, grundlegend und wirksambehandelt werden.
Epidemiologie
Es gibt Hinweise, dass die Prävalenz und dieInzidenz von Kopfschmerzen bei Kindernund Jugendlichen während der letzten 30Jahre zugenommen haben (12, 25, 183,185). Schon im Vorschulalter klagen annä-hernd 20% der Kinder über gelegentlicheKopfschmerzen (184), am Ende der Grund-schulzeit haben weit mehr als die Hälfte al-ler Kinder nach skandinavischen und deut-schen Studien Kopfschmerzerfahrungen.Insgesamt steigt die Kopfschmerzinzidenzbei Kindern mit steigendem Alter (1, 74,103, 142). Die Lebenszeitprävalenz der Mi-gräne nach den Kriterien der IHS liegt beiKindern weltweit bis zum 12. Lebensjahrzwischen 3,7 und 10,6%, darunter zwischen1,5 und 2,8% Migräne mit Aura (1, 142) miteinem annähernd ausgeglichenen Ge-schlechtsverhältnis. Die Lebenszeitpräva-lenzraten für den Kopfschmerz vom Span-nungstyp in diesem Alter sind sehr viel un-einheitlicher und schwanken je nach Studiezwischen 0,9 (142) und 72,8% (19).
Untersuchungen an fast 7000 deutschenSchülern haben gezeigt, dass ca. 90% biszum 12. Lebensjahr Kopfschmerzerfahrun-gen haben und dass es sich dabei in ca. 60%um Kopfschmerzen vom Spannungstyp und
bei ca. 12% um Migräne handelt. Etwa 30%der kindlichen Kopfschmerzen entziehensich (noch) einer eindeutigen Klassifikationnach den Kriterien der IHS (103, 156). Ge-schlechtsunterschiede spielen im Kindes-alter bei Kopfschmerzen keine wesentlicheRolle (74, 103, 111), bei Jugendlichen zeigtjedoch die Prävalenz der Migräne bereitsdie vom Erwachsenenalter vertraute höherePrävalenz bei Mädchen und Frauen (59,183). Die jüngsten epidemiologischen Zah-len für Deutschland (59) belegen, dass69,4% aller Jugendlichen unter Kopf-schmerzen leiden (59,5% Jungen, 78,9%Mädchen), 1,4% aller Jugendlichen habenchronische Kopfschmerzen (mehr als 15 Ta-ge pro Monat). Bei Kindern liegt die aktuel-le relevante Kopfschmerzprävalenz bei53,2% (103). 2,6% aller Jugendlichen lei-den unter reiner episodischer Migräne,6,9% unter wahrscheinlicher Migräne und0,1% unter chronischer Migräne (59). Eineweitere Studie zeigte eine Prävalenz der Mi-gräne insgesamt von 4% bei Kindern und11% bei Jugendlichen (103). Einen reinenepisodischen Kopfschmerz vom Span-nungstyp haben 4,5% der Jugendlichen, ei-nen chronischen Kopfschmerz vom Span-nungstyp haben 0,2, und 15,7% leiden untereinem wahrscheinlichen Kopfschmerz vomSpannungstyp (59). Insgesamt leiden ca.10% der Kinder und mit zunehmendenAlterbis zu ca. 24% der Jugendlichen unter einemKopfschmerz vom Spannungstyp (103).
Ausschlaggebend für die Therapiebedürf-tigkeit ist der mit den Kopfschmerzen ver-bundene Leidensdruck, der insbesonderedann angenommen werden kann, wenn dieKopfschmerzen häufig auftreten, stark sindoder lange anhalten und zu wiederholtemSchulausfall oder regelmäßiger Schmerzmit-teleinnahme führen. Der Leidensdruck beiMädchen steigt dabei vor der Pubertät deutli-cher als bei Jungen an (138). Zusammenfas-send ist die Kopfschmerzproblematik bereitsim Kindes- und Jugendalter von weitreichen-der gesundheitspolitischer Bedeutung.
DokumentationVoraussetzung für eine sinnvolle Therapiekindlicher Kopfschmerzen ist das Führen
Tab. 1Pragmatische Therapieder kindlichen Migräneauf Grundlage vonExpertenerfahrung;KG = Körpergewicht;* Die absoluten Dosis-angaben verstehen sich abGrundschulalter.
Akutmedikation 1. Wahl
2. Wahl
3. Wahl
prophylaktische Medikation 1. Wahl
2. Wahl
3. Wahl
Nicht medikamentöseTherapie
Aufklärung, Beratung zur Lebensführung, KopfschmerzkalenderProgressive Muskelrelaxation nach Jacobson
Magnesium 300 bis 400 mg pro TagPropranolol 2 mg/kg KG pro TagMetoprolol 1,5 mg/kg KG pro TagFlunarizin 5 mg pro Tag
Topiramat 1 bis 3 mg/kg KG pro TagPestwurz-Extrakt 2 x 2 Kapseln pro Tag*ASS 2 bis 3 mg/kg KG pro TagAmitriptylin bis 1 mg/kg KG pro Tag
Valproinsäure 20 bis 30 mg/kg KG pro Tag
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Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter
eines geeigneten Kopfschmerzkalenders.Darin sollten die Symptomstärke und Be-gleitsymptome sowie deren Auslöser undAuswirkungen eingetragen werden. EinBeispiel dafür ist in Pothmann und Kollegen(158) dargestellt. Kinder bzw. Jugendlicheund Eltern sollten die Kopfschmerzdauer,Schmerzstärke, Begleitsymptome und Me-dikation über einen Zeitraum von vier bissechs Wochen – idealerweise getrennt von-einander – dokumentieren. Erfahrungs-gemäß führt die strukturierte Wahrnehmungund Dokumentation zur Identifikation vonindividuellen Auslösern der Kopfschmer-zen, sodass günstige Verhaltensweisen be-sprochen werden können. Dies kann selbstbei länger bestehenden und häufig wieder-kehrenden Kopfschmerzattacken in einigenFällen zu einem Rückgang der Migräne bei-tragen (155).
Therapie der MigräneIn diesem Kapitel werden die auf den Prin-zipien der EBM basierenden Therapiever-fahren für Migräne im Kindesalter in Emp-fehlungen zusammengefasst. Die resultie-renden Leitlinien im Bereich der medika-mentösen Akuttherapie können unter sorg-fältiger Berücksichtigung der Kontraindika-tionen in Teilen auch auf andere Kopf-schmerzformen übertragen werden, dienicht eigenständig abgehandelt werden(z. B. symptomatische Kopfschmerzen beiFieber). Gerade bei der Migräne im Kindes-alter gibt es eine Diskrepanz zwischen derErfahrung von Kopfschmerzexperten undder mangelnden Studienlage (114). Daherwird für diese Diagnose auch eine pragmati-scheTherapie nur gestützt auf Expertenkon-sens vorgeschlagen, diese Empfehlung ist inTabelle 1 dargestellt.
Klinisches BildMigräne im Kindesalter wird aufgrund der-selben Kriterien diagnostiziert wie im Er-wachsenenalter; ihr klinisches Bild zeigt je-doch einige Besonderheiten (49). So kanneine Migräneattacke im Kindesalter kürzersein als die für Erwachsene geforderte Min-
destdauer von vier Stunden. Die internatio-nale Kopfschmerzklassifikation gibt alsUntergrenze eine Stunde an, wobei eine un-behandelte Dauer unter zwei Stunden nichtausreichend evaluiert ist (86). Einige Auto-ren betonen, dass bei Kindern eine Migrä-neattacke auch kürzer als eine Stunde dau-ern kann (16, 19, 135). Bei jüngeren Kin-dern ist der Migränekopfschmerz meist bi-frontal oder bitemporal und wird nur seltenals pulsierend beschrieben. Auch wird dieFrage nach Photophobie und Phonophobiemeist verneint, deren Vorliegen lässt sichaber aus dem Verhalten schließen. Typischfür das Kindesalter ist es auch, dass Kinderim Verlauf einer Migräneattacke einschla-fen und nach kurzer Schlafzeit weitgehendbeschwerdefrei wieder erwachen. Häufigstehen im Kindesalter gastrointestinale Be-gleitsymptome im Vordergrund. Außerdemgibt es eine Reihe von periodischen Syndro-men, die als Migränevorstufen oder Migrä-neäquivalente interpretiert werden (86) undderen Therapie in einem eigenen Abschnittabgehandelt wird.
Therapie der akuten Migräne-attackeFür manche Kinder und Jugendlichen ist beileichten Verlaufsformen mit seltenen Anfäl-len ein abwartendes Verhalten sinnvoll.Häufig helfen reizabschirmende Maßnah-men wie Hinlegen in einem abgedunkeltenund akustisch gedämpften Raum. Unterstüt-zend wirkt sich oft ein kalter Lappen auf derStirn aus.
Für die medikamentöse Akuttherapie derMigräneattacke im Kindes- und Jugendalterwird als Mittel der ersten Wahl Ibuprofen(10 mg/kg Körpergewicht, KG) empfohlen,welches als einzige Substanz in mehrerendoppelblinden, placebokontrollierten Stu-die mit ausreichender Patientenzahl und inallen Altersstufen eine Wirksamkeit gezeigthat (57, 82, 113), wobei in einer Studie miteiner niedrigeren Dosis von 7,5 mg/kg KGnur Jungen, nicht aber Mädchen signifikantprofitierten (113). Eine höhere Ibuprofen-dosierung von 15 mg/kg erscheint im prak-tischen Alltag oft besser wirksam, hierfürliegen jedoch keine Studien vor. Paraceta-mol (15 mg/kg KG) war in einer Studie
ebenfalls signifikant besser wirksam alsPlacebo, jedoch gegenüber Ibuprofen in Be-zug auf Schmerzfreiheit nach zwei Stundensignifikant unterlegen (82), sodass es alsMittel der zweiten Wahl in allen Altersstu-fen eingesetzt werden kann. Während beiErwachsenen die Wirksamkeit auch von an-derenAnalgetika wie z. B.Acetylsalicylsäu-re (ASS) und Metamizol für die Behand-lung einer Migräneattacke belegt ist, liegensolche Studien für Kinder und Jugendlichenicht vor. ASS wird bei jüngeren Kindernwegen des möglichen Zusammenhangs mitdem Auftreten eines Reye-Syndroms, derumstritten ist (63, 176), nicht empfohlen.SollteASS dennoch eingesetzt werden, soll-ten die Einzeldosis 10 mg/kg KG und dieTagesdosis bis 25 mg/kg KG betragen.
Eine doppelblinde placebokontrollierteCrossover-Studie (203) und eine offene Stu-die (91) bei Kindern sowie doppelblindeplacebokontrollierte Studien bei Jugend-lichen (3, 214) zeigten konsistent eine sig-nifikante Wirksamkeit von Sumatriptan Na-senspray 5 m bis 20 mg, wobei in einer wei-teren doppelblinden placebokontrolliertenStudie eine Signifikanz nur bei sekundärenParametern erreicht wurde (218). In der Do-sis von 10 mg ist Sumatriptan Nasensprayauch ab dem 12. Lebensjahr in Deutschlandzugelassen. Für schwere und durch die ge-nannten Medikamente nicht beherrschbareAttacken wird daher intranasales Sumatrip-tan als Mittel der zweiten Wahl ab dem 12.Lebensjahr empfohlen, die initiale Dosissollte 10 mg betragen, möglicherweise sind20 mg insbesondere bei einem Körper-gewicht von über 30 kg besser wirksam.Aufgrund von Einzelbeobachtungen undStudien (203) kann Imigran im Einzelfallauch bereits bei Kindern unter zwölf Jahreneingesetzt werden.
In aktuellen Crossover-Studien ist für an-dere Triptane eine Wirksamkeit in einzelnenplacebokontrollierten, prospektiven, dop-pelblinden Studien gezeigt worden. Es han-delt sich hierbei bei Kindern und Jugend-lichen um Zolmitriptan Schmelztablette 2,5mg (57) und um Rizatriptan 5 bis 10 mg (4)sowie bei Jugendlichen um ZolmitriptanNasenspray 5 mg (118) und um Almotriptan12,5 bis 25 mg (122). Post-hoc-Analysenvon zwei doppelblinden, placebokontrol-lierten Studien haben für Zolmitriptan in ei-
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ner Dosis zwischen 2,5 und 5 mg bei Ju-gendlichen ab dem 12. Lebensjahr ebenfallseine signifikante Wirksamkeit ergeben(132, 190, 200). Orale Triptane haben an-sonsten in vielen placebokontrollierten Stu-dien keine Wirksamkeit bei Kindern und Ju-gendlichen gezeigt, dies gilt für Sumatrip-tan 50 bis 100 mg (83, 98), Rizatriptan 5 mg(210, 215), Zolmitriptan 2,5 bis 10 mg(169), Eletriptan 40 mg (219) und Naratrip-tan 0,25 bis 2,5 mg (168). Dies lag vor alleman einer sehr hohen Placeborate in Parallel-gruppenstudien (58). Somit können Zolmit-riptan 2,5 mg als Schmelztablette, Zolmit-riptan 5 mg als Nasenspray, Rizatriptan 5 bis10 mg und Almotriptan 12,5 mg als Mittelder dritten Wahl in Ausnahmefällen einge-setzt werden. Eine Altersabhängigkeit derWirksamkeit vonTriptanen bei Kindern undJugendlichen mit Migräne ist bislang nichteindeutig nachgewiesen worden (58).
Die widersprüchlichen Ergebnisse derplacebokontrollierten Studien in Bezug aufTriptane bei Kindern und Jugendlichenkönnen möglicherweise durch das Studien-design erklärt werden. Kinder und Jugend-liche zeigen in Parallelgruppenstudien(nicht aber im Crossover-Design) so hohePlaceboraten, dass eine statistische Signifi-kanz für das Triptan nicht erreicht werdenkann (58).
Als weiteres Ausweichpräparat der drit-ten Wahl kann Dihydroergotamin oral gege-ben werden, welches jedoch nur in einerStudie mit geringer Patientenzahl bei an-sonsten therapieresistenten Migräneatta-cken wirksam gewesen ist und nur mit Zu-rückhaltung eingesetzt werden sollte (84),zumal es nur ein inkonstantes Resorptions-verhalten und ein ungünstiges Nebenwir-kungsprofil zeigt. Ergotamintartrat war ineiner vorzeitig beendeten Studie nicht er-folgreich (39).
Zur intravenösen Applikation von Anal-getika wie ASS oder Metamizol, wie sie beischweren Migräneattacken bzw. beim Sta-tus migränosus im Erwachsenenalter sinn-voll sind, liegen für das Kindes- und Jugend-alter keine Studien vor. Hingegen deuten of-fene Studien auf eine Wirksamkeit von sub-kutanem Sumatriptan (0,05 bis 0,2 mg/kgKG, maximal 6 mg) (121, 128), von intra-venösem Dihydroergotamin (0,1 bis 0,5 mgGesamtdosis) (120) oder von intravenöserValproinsäure (165) hin. Die Gabe dieserMedikamente sollte j einem hiermit erfahre-nen Spezialisten vorbehalten bleiben.
Antiemetika haben als Adjuvantien zurBehandlung der Übelkeit und zur Steige-rung der Resorption der nachfolgend ver-abreichten Analgetika bei der Behandlungder Migräneattacke im Erwachsenenalterihren festen Platz, für das Kindes- und Ju-gendalter liegen jedoch keine Studien vor.Sie werden bei starker Übelkeit empfohlen.Unter Bezugnahme auf Studien bei anderenIndikationen im Kindes- und Jugendalter (5,14, 29, 68, 101, 112) können Dimenhydrinat(1 bis 2 mg/kg KG), Domperidon (1 mg/kgKG), Metoclopramid (0,1 bis 0,2 mg/kgKG), Ondansetron (0,1 bis 0,15 mg/kg KG)oder Granisetron (0,01 bis 0,05 mg/kg KG)eingesetzt werden. Die Dopaminantagonis-ten Domperidon und insbesondere Meto-clopramid haben bei Kindern und Jugendli-che häufiger extrapyramidale Nebenwir-kungen als im Erwachsenenalter (201).
Es ist zu berücksichtigen, dass ergota-minhaltige Präparate, die Triptane (mitAus-nahme von Sumatriptan Nasenspray 10 mgab dem 12. Lebensjahr) und Domperidonfür das Kindesalter bislang nicht zugelassensind, Metoclopramid ist erst ab einem Altervon 14 Jahren zugelassen. Andere Substan-zen zur Behandlung der akuten Migräneat-tacke sind bislang nicht in Studien im Kin-desalter evaluiert worden. Tabelle 2 gibt ei-ne Übersicht und Dosierungshinweise, Kas-ten 1 gibt das empfohlene Stufenschema fürdie Behandlung akuter Migräneattacken imKindesalter wieder.
Medikamentöse ProphylaxeIm Einzelfall ist auch im Kindes- und Ju-gendalter die Indikation für eine medika-
Tab. 2 Zur Behandlung akuter Migräneattacken im Kindesalter empfohlene Substanzen. Absolute Dosisangaben verste-hen sich ab dem Grundschulalter; KG = Körpergewicht; * für Kinder unter 14 Jahren nicht empfohlen; ** erst ab dem 12.Lebensjahr zugelassen; *** nicht für Kinder und Jugendliche zugelassen; **** nur für Jugendliche ab dem 12. Lebensjahrnachgewiesen; ***** oral für Kinder unter acht Jahren und intravenös für Kinder unter zwölf Jahren nicht zugelassen
Adjuvante Therapie
⇔ Domperidon* 1 Tropfen pro kg KG (max. 33 Tropfen Einzeldosis) ca. 10 Minuten vor Gabe einer schmerzwirksamen Substanz
Schmerzwirksame Substanzen
Name (Applikationsart) Dosis
Substanz der ersten Wahl
⇑⇑ Ibuprofen (oral) 10 mg/kg KG(maximal 30 mg/kg KG pro Tag)
Substanzen der zweiten Wahl
⇑ Paracetamol (oral) 15 mg /kg KG(maximal 60 mg/kg KG pro Tag)
Nebenwirkungen
Magenschmerzen, Tinnitus, Gerinnungsstörungen
Leberschäden, Niereninsuffizienz
Substanzen der dritten Wahl
⇑ Rizatriptan***/**** (oral) 5 bis 10 mg vgl. Sumatriptan
Ausweichpräparate (bei schweren Attacken; Anwendung nur durch einen erfahrenen Kopfschmerzspezialisten empfohlen)
⇔ Sumatriptan*** (s.c.) 0,05 bis 0,2 mg/kg KG, maximal6 mg
siehe oben; zusätzlich: Lokalreaktion an derInjektionsstelle
⇔ Dihydroergotamin***** (i.v.) 0,2 mg(maximal 4 x 0,2 mg pro Attacke)
siehe oben
⇑⇑ Sumatriptan** (nasal) 10 bis 20 mg(keine Maximaldosis evaluiert)
Engegefühl im Bereich der Brust, Parästhesien derExtremitäten, Kältegefühl
⇑ Zolmitriptan*** (oral, nasal) 2,5 mg als Schmelztablette5 mg als Nasenspray
vgl. Sumatriptan
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Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter
mentöse Prophylaxe der Migräne zu stellen.Die Indikation dafür wird bei mangelndemEffekt der beschriebenen nicht medikamen-tösen Maßnahmen sowie bei hoher Fre-quenz (mehr als drei pro Monat), extremerIntensität oder langer Dauer (> 48 Stunden)der Attacken, bei sehr ausgeprägten Aura-symptomen und bei fehlender WirksamkeitderAkutbehandlung gestellt. Die zur Einlei-tung einer medikamentösen Prophylaxeführenden Kriterien sollten durch einen Mi-gränekalender gut belegt sein. Die Wirk-samkeit einer Prophylaxe kann erst nachmehreren Wochen beurteilt werden; sie soll-te dann über einen Zeitraum von drei bissechs Monaten erfolgen.
Für die medikamentöse Migräneprophy-laxe bei Kindern und Jugendlichen liegenein Cochrane-Review (208) sowie weiteresystematische Reviews vor (41, 114). Fürdie medikamentöse Prophylaxe der Migrä-ne im Kindes- und Jugendalter ist zu beach-ten, dass sämtliche Studien ohne vorberech-nete ausreichende statistische Power durch-geführt worden sind. Nachfolgend sollendie einzelnen Stoffgruppen hinsichtlich ih-rer Wirksamkeit bei Kindern und Jugend-lichen besprochen werden.
Kalziumantagonisten
Flunarizin (5 mg pro Tag) senkte in zweirandomisierten kontrollierten Studien dieAttackenfrequenz und -dauer besser als Pla-cebo (193, 194). Für Flunarizin liegen auchweitere offene Studien mit positivem Ergeb-nis vor (28, 60, 79, 105, 211). Häufig be-schriebene Nebenwirkungen sind Ge-wichtszunahme und vermehrte Müdigkeit.Nimodipin wurde in einer randomisiertenkontrollierten Studie untersucht und erwiessich einer Placebogabe nicht überlegen (20).
Betablocker
Für Propranolol liegen drei randomisertekontrollierte Studien mit widersprüchlichenErgebnissen vor. Bei einer Dosis von ca. 2bis 3 mg/kg pro Tag fand sich nur in einerStudie eine Überlegenheit gegenüber Place-bo (125), während sich in zwei weiterenStudien kein Vorteil fand (65, 146). Einerandomisierte Vergleichsstudie zwischenPropranolol und Flunarizin ergab eine leich-
te nicht signifikante Überlegenheit von Pro-pranolol (127). Eine kleine randomisiertekontrollierte Studie mit Timolol ergab wie-derum keine Überlegenheit gegenüber Pla-cebo (144). Metoprolol war in einer doppel-blinden Vergleichsstudie gegenüber Dihy-droergotamin im direkten Vergleich nichtunterschiedlich wirksam, zeigte aber andersals Dihydroergotamin im Vergleich zu einerPlacebophase eine signifikante Attackenre-duktion (156).
Alkaloide
Eine randomisierte kontrollierte Studiekonnte für das Opiumalkaloid Papaverin ei-nen zwar tendenziellen aber keinen signifi-kanten Vorteil gegenüber Placebo nachwei-sen (182). Für die früher häufig prophylak-tisch eingesetzten Mutterkornalkaloide lie-gen kaum Daten vor. Sie können zu Kopf-schmerz bei Medikamentenübergebrauchführen. Dihydroergotamin war in einer pla-cebokontrollierten doppelblinden Studienicht wirksam (157).
Serotoninerge Substanzen
Für die Serotonin2-RezeptorantagonistenPizotifen (71) und Trazodon (21) sind je ei-ne randomisierte kontrollierte Studie publi-ziert, die beide keinen Vorteil gegenüberPlacebo zeigten. Auch für L-5-Hydroxy-tryptophan konnten placebokontrollierteStudien keinen Vorteil zeigen (123, 173).
Alpha2-Agonisten
Zwei randomisierte kontrollierte Studienkonnten für Clonidin keinen Vorteil gegen-über Placebo zeigen (181, 186).
Trizyklische Antidepressiva
In offenen Studien zeigteAmitriptylin in einerDosis bis 1 mg/kg pro Tag einen positiven Ef-fekt auf die Attackenfrequenz der Migräne(115, 192). Eine weitere offene Studie zeigtebei Patienten mit „häufigen Kopfschmerzen“,wobei 70% eine Migräne hatten, eine Sen-kung der Attackenfrequenz (90).
Antiepileptika
Die Wirksamkeit von Antiepileptika in derMigräneprophylaxe bei Kindern und Ju-gendlichen wurde in den letzten Jahren inzahlreichen Studien untersucht. Topiramatzeigte in Fallserien (35, 92) und in randomi-sierten placebokontrollierten Studien (108,216, 217) in niedriger Dosierung (1 bis 3mg/kg pro Tag) einen positiven Effekt. Einerandomisierte doppelblinde Vergleichsstu-die ergab für die Migräne vom Basilaristypbei insgesamt klarer Wirksamkeit keinenUnterschied zwischen einer Dosis von 25
STUFENSCHEMABehandlung akuter Migräne-attacken im Kindes- und Jugend-alterZu den einzelnen Substanzen siehe Ta-belle 2; die Anwendung des Stufensche-mas sollte nach Möglichkeit stratifiziertund nicht schrittweise erfolgen.● Stufe 0: Reizabschirmung, Kühlung
⇓● Stufe 1: pharmakologische Behand-
lung von Vorboten- und Begleitsymp-tomen (z. B. Domperidon 1 Tr./kgKG, maximal 33 Tr. Einzeldosis)⇓
● Stufe 2: pharmakologische Behand-lung leichter Attacken (z. B. Ibupro-fen 10 mg pro kg Körpergewicht; Pa-racetamol 15 mg pro kg Körper-gewicht)⇓
● Stufe 3: pharmakologische Behand-lung schwerer Attacken (Sumatriptannasal 10 bis 20 mg; bei Versagen vonSumatriptan nasal auch Zolmitriptan2,5 mg als Schmelztablette oder 5 mgnasal, Rizatriptan 5 mg bis 10 mg, Al-motriptan 12,5 mg)⇓
● Stufe 4: pharmakologische Behand-lung von Migräneattacken in der Not-fallsituation durch einen Kopf-schmerzspezialisten (intravenöseAnalgetikagabe und/oder Sumatrip-tan maximal 6 mg s. c.; DHE 0,2 mgi. v.)
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mg pro Tag und einer Dosis von 100 mg proTag (117). Die häufigsten Nebenwirkungenwaren Gewichtsabnahme sowie kognitiveund sensorische Störungen. Für Valpro-insäure zeigten offene Studien mit Dosenbis zu 45 mg/kg pro Tag einen positiven Ef-fekt auf die Attackenhäufigkeit (36, 147,179). In randomisierten Vergleichsstudienmit Placebo (15) und mit Propranolol (17)ergab sich jedoch für Valproinsäure keinsignifikanter Vorteil. In den Studien wurdeValproinsäure gut vertragen. Sein Einsatzverlangt jedoch eine sorgfältige Beachtungder Kontraindikationen (unklare familiäreHepatopathien, fragliche Stoffwechsel-erkrankungen) und entsprechendes Labor-Screening. Offene Studien zeigten auch fürLevetiracetam (bis 40 mg/kg pro Tag) einenpositiven Effekt auf die Attackenfrequenzder Migräne (139, 149). In einer retrospekti-ven Fallanalyse reduzierte Zonisamid beiKindern und Jugendlichen mit Migräneebenfalls die Attackenfrequenz (148). Trotzdieser positiven Wirksamkeitsnachweisewird als Expertenkonsens der Einsatz von
Antiepileptika aufgrund ihrer Nebenwir-kungen in der Migräneprophylaxe bei Kin-dern und Jugendlichen nur zurückhaltendempfohlen.
Acetylsalicylsäure
In einer kleinen doppelblinden kontrolliertenVergleichsstudie zwischen niedrig dosiertemASS (2 bis 4 mg/kg pro Tag) und Flunarizinzeigte sich für beide Substanzen eine Reduk-tion der Attackenfrequenz ohne signifikanteDifferenz zwischen beiden (153).
Phytopharmaka
Das Pestwurzextrakt Petasites zeigte in ei-ner offenen (160) und einer doppelblinden(145) Studie eine Reduktion der Attacken-häufigkeit. Ein ähnliches Präparat wurde inder Schweiz vom Markt genommen, weileinzelne schwere Hepatopathien mit ihm imZusammenhang gebracht wurden. DieseBewertung ist jedoch stark umstritten; ins-gesamt wird das Präparat gut vertragen. Be-
grenzt wird der Einsatz bei jungen Kinderndurch die erforderliche Anzahl von drei bissechs Kapseln pro Tag. Petasites ist bis zumAlter von zwölf durch die gesetzliche Kran-kenversicherung erstattungsfähig, es istnicht verschreibungspflichtig.
Spurenelemente
In einer randomisierten kontrollierten Stu-die zeigte sich für Magnesium, und nicht fürPlacebo, eine signifikante Reduktion derAttackenhäufigkeit, wobei sich für den di-rekten Vergleich zwischen Magnesium undPlacebo kein signifikanter Unterschied er-gab (213).
Vitamine, Nahrungsergänzungsmittel
Bei Erwachsenen haben Vitamin B2 (Ribo-flavin) und Coenzym Q10 in placebokontrol-lierten Studien einen migräneprophylakti-schen Effekt gezeigt. Für Kinder und Ju-gendliche liegt eine offene Studie vor, in derKinder und Jugendliche mit Migräne, beidenen ein erniedrigter Coenzym Q10-Spie-gel gemessen wurde, nach Substitution überweniger Migräneattacken berichteten (93).Gegenwärtig kann keine abschließendeWertung dieser Behandlung erfolgen. Eineroutinemäßige Bestimmung von CoenzymQ10-Spiegeln wird nicht empfohlen.
Topiramat und Flunarizin sind die ambesten untersuchten wirksamen Migräne-prophylaktika im Kindes- und Jugendalter.Beide Medikamente haben nicht unerhebli-che Nebenwirkungen. Die vorliegendenStudien für Betablocker sind nicht eindeu-tig; die Einordnung als ein Mittel der erstenWahl beruht auf Analogien zum Erwachse-nenalter und auf der Einschätzung von Ex-perten aufgrund subjektiver Wahrnehmun-gen. Niedrig dosiertes ASS kann als demFlunarizin ebenbürtig angesehen werdenund zeigt weniger Nebenwirkungen. Amit-riptylin wird – bei einschleichender Dosie-rung z. B. mit Tropfen – meist gut vertragenund zeigt einen den Betablockern vergleich-baren Effekt. Auch Magnesium oder Pest-wurzextrakt haben als nebenwirkungsarmeMedikamente ihren Platz. Tabelle 3 gibt ei-ne Übersicht über die zur Migräneprophyla-xe im Kindes- und Jugendalter empfohlenenSubstanzen und Dosierungen.
Tab. 3 Empfohlene Substanzen in der medikamentösen Prophylaxe der Migräne im Kindesalter. Absolute Dosisangabenverstehen sich ab dem Grundschulalter. (KG = Körpergewicht); * nicht für Kinder und Jugendliche zugelassen; ** wegen ge-ringer Nebenwirkungen trotz unklarer Studienlage ein Mittel zweiter Wahl; *** in Deutschland nicht zur Migräneprophyla-xe zugelassen; **** trotz guter Wirksamkeit wegen Nebenwirkungsprofil nicht 1. Wahl; ***** bei Kindern unter zwölf Jah-ren besondere Abwägung; ****** nicht für Kinder unter sechs Jahren zugelassen, in Deutschland nicht erhältlich
Name Dosis
Substanzen der ersten Wahl
⇑⇑ Flunarizin* 5 bis 10 mg pro Tag(initial 5 mg jeden zweiten Tag)
⇑⇑ Topiramat**** 1 bis 3 mg/kg KG pro Tag Gewichtsabnahme, kognitive und sensorische Störungen
⇔ Pestwurz-Extrakt 2x2 Kapseln pro Tag eventuell Transaminasenerhöhung
⇔ ASS*** 2 bis 3 mg/kg KG pro Tag Magenschmerzen, Gerinnungsstörungen,pseudoallergisches Asthma, cave: Reye-Syndrom
⇔ Amitriptylin***** bis 1 mg/kg KG pro Tag Müdigkeit, Herzrhythmusstörungen
Substanzen der dritten Wahl
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Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter
Nicht medikamentöse ProphylaxeUnter Experten besteht Konsens, dass in derProphylaxe Allgemeinmaßnahmen wie Auf-klärung über die grundsätzliche Ungefähr-lichkeit der Erkrankung und Beratung hin-sichtlich regelmäßigem Ausgleichssport,ausreichender Flüssigkeitszufuhr, Stress-abbau, ausreichendem und regelmäßigemSchlaf und Begrenzung der Zeit am Monitoran erster Stelle stehen. Hierzu liegen jedoch– insbesondere für Kinder und Jugendliche –so gut wie keine Studien vor. In einer kon-trollierten randomisierten Studie konnte dieprophylaktische Wirksamkeit von schlafhy-gienischen Maßnahmen (ausreichenderSchlaf ohne Müdigkeit am Tage, weitgehendfeste Zeiten des Einschlafens und Auf-wachens, kein Koffein am Nachmittag) beiKindern nachgewiesen werden (33, 42). Dertherapeutische Effekt eines Kopfschmerz-tagebuches wurde bereits erwähnt (155).
Es besteht weitgehend Einigkeit darüber,dass nicht medikamentöse prophylaktischeMaßnahmen, insbesondere Verfahren derkognitiven Verhaltenstherapie, eine sehr ho-he Erfolgsrate aufweisen. Im Folgendenwerden die in kontrollierten Studien evalu-ierten Verfahren vorgestellt, wobei die Kri-terien von EBM für nicht medikamentöseStudien nur begrenzt angewendet werdenkönnen.
Die erfolgreichen verhaltenstherapeuti-schen Verfahren bei Kopfschmerzen imKindes- und Jugendalter lassen sich dreiHauptgruppen zuordnen (22, 175, 202):● Entspannungsverfahren wie die progres-
sive Muskelrelaxation nach Jacobsonund Fantasiereisen sowie mit Einschrän-kungen das Autogene Training
● Kognitiv-verhaltenstherapeutische oderstärker hypnotherapeutische „Multikom-ponentenprogramme“, die neben denbeiden erst genannten Therapieansätzendas Erlernen von Stress- und Schmerz-bewältigung und das Reizverarbeitungs-training in den Mittelpunkt der Behand-lung stellen. Diese Programme berück-sichtigen neben dem Erlernen von Tech-niken auch die Elternarbeit und die Edu-kation.
Bei der progressiven Muskelrelaxation ler-nen die Kinder, die verschiedenen Muskelnihres Körpers und deren Anspannung wahr-zunehmen, spannen sie sukzessiv für kurzeZeit an und entspannen sie dann wieder (42).Sie wird im Kindes- und Jugendalter durchImaginationsaufgaben (z. B. Fantasiereisen)erweitert. Das Autogene Training ist wahr-scheinlich weniger wirksam und für Kinderunter zehn Jahren nicht empfehlenswert. Ineiner aktuellen Metaanalyse werden Ent-spannungsverfahren gegenüber einer Warte-liste als überlegen eingestuft, nicht aber ge-genüber einer Placebobehandlung, was miteinem aufmerksamkeitsfördernden Effektauch in der Placebogruppe erklärt wird (42).
Bei den Biofeedback-Verfahren werdenmeistens die elektrische Muskelaktivität desM. frontalis oder des M. temporalis (102)und die Hauttemperatur an den oberen Ex-tremitäten (162) aufgezeichnet und denKindern akustisch oder optisch zurück-gemeldet. Dabei kann bei den beschriebe-nen Biofeedbackverfahren in neuerenMetaanalysen eine Erfolgsrate von bis zu70% Attackenreduzierung ermittelt werden(42, 202), was frühere Analysen bestätigt(50). Insbesondere die Kombination ausBiofeedback und Relaxation zeigt sich alssehr effektiv (42, 202). Ein neuer Ansatz zurBiofeedbackbehandlung ist das Neurofeed-back, bei dem versucht wird, die kortikaleReizverarbeitung über die Messung undRückmeldung langsamer Hirnpotenzialepositiv zu beeinflussen; dies kann zu bemer-kenswerten klinischen Effekten führen(188). Über diese Spezialform von Biofeed-back liegen noch zu wenig kontrollierte Stu-dien bei Kindern vor, sodass eine Beurtei-lung der Effektivität noch nicht möglich ist.
Kognitiv-verhaltenstherapeutische Mul-tikomponentenprogramme sind meist ausfolgenden Bausteinen zusammengesetzt:● Aufklärung über die Kopfschmerzen,
Entwicklung eines einfachen Schmerz-modells (Edukation)
● Erkennen von Auslösern durch Führeneines Kopfschmerztagebuchs
● Erlernen eines Entspannungsverfahrens(alternativ oder additiv Biofeedback-behandlung)
● Erkennen eines Zusammenhangs zwi-schen Stress- bzw. Reizsituationen undkörperlichen Reaktionen
● Erlernen von Stressbewältigung bzw.Reizverarbeitung wie Erkennen negati-ver Gedanken, kognitive Umstrukturie-rung, gedankliche Schmerzkontrolle,Selbstsicherheit, Problemlösestrategien
● Erlernen spezieller Schmerzbewälti-gungsstrategien wie z. B. Aufmerksam-keitsumlenkung
● Informationen für Eltern
Es liegt eine Reihe von Studien zum Einsatzpsychotherapeutischer Verfahren bei kindli-cher Migräne oder bei kindlichen Kopf-scherzen verschiedener Ätiologie vor. Sohat sich gezeigt, dass Entspannungsverfah-ren und Biofeedback-Verfahren vergleich-bar effektiv sind in der Beeinflussung vonKopfschmerzen im Kindesalter (42, 102,202). Die Entspannungsverfahren habendenVorteil, dass die Kinder von Geräten un-abhängig sind und sie direkt im Alltag, z. B.vor oder gar während einer Klassenarbeit,eingesetzt werden können. Die Biofeed-back-Verfahren sind für Kinder motivie-rend, da sie methodisch am heutigen Me-dienverhalten ansetzen. Evaluierte kognitiv-verhaltenstherapeutische oder stärker hyp-notherapeutische Programme liegen eben-falls vor (10, 42, 45, 70, 126, 175, 177 ,202).Alle Programme können therapeutengelei-tet in einem Einzelkontakt oder in einerGruppe durchgeführt werden. Studien, diedie Überlegenheit eines bestimmten Set-tings belegen, liegen nicht vor. Die Über-sichten können zeigen, dass die Effektivitätder nicht medikamentösen verhaltensthera-peutischen Prophylaxe mit der medikamen-tösen vergleichbar ist. Gegenüber den phar-makologischen Verfahren haben verhaltens-medizinische Techniken wahrscheinlich ei-ne bessere Langzeitwirkung (18, 89, 110,202).
Es gibt Hinweise, dass eine oligoantige-ne Ernährung bei Kindern zu einer Senkungder Migränefrequenz und -intensität führenkann, ein ausreichender Nachweis der kli-nischen Wirksamkeit nach den Kriterien derEBM ist noch nicht erbracht (51, 67, 140,161). In den bisherigen Studien zeigte sichdieses Verfahren insbesondere bei Kindernmit einer hohen Migränefrequenz (wenigs-tens einmal pro Woche) und weiteren Be-gleitsymptomen als wirksam. Das Weglas-sen folgender Nahrungsbestandteile hatte
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statistisch einen positiven Einfluss auf Mi-gräne bei Kindern: Kuhmilch, Lebensmit-telfarbstoffe, Konservierungsstoffe, Scho-kolade, Weizenmehl, Eier, Käse, Tomaten,Fisch, Schweinefleisch, Soja (51). WeitereAuslöser können sein: Carragen, Vanillin,Aspartam und Glutamat (140, 161). Hohertäglicher Koffeinkonsum kann zu täglichenKopfschmerzen führen, die durch aus-schleichenden Koffeinentzug erfolgreichbekämpft werden können (88). Für denAus-schluss vasoaktiverAmine in der Ernährung(171) bzw. für deren Anreicherung mitOmega-3-Fettsäuren (85) zeigten randomi-sierte Studien keinen signifikanten Vorteil.In jedem Fall muss individuell ausgetestetwerden, welche Nahrungsbestandteile zu ei-ner Verstärkung der Migräne führen könnenund inwieweit eine entsprechende Elimina-tionsdiät tatsächlich den gewünschten Er-folg hat. Welche Mechanismen in diesemZusammenhang die Migräne beeinflussen,ist nicht belegt. Möglicherweise ist zusätz-lich auf Verhaltensebene auch die veränder-te Familieninteraktion wirksam.
Für die Akupunktur liegen bislang fürdas Kindesalter nur unzureichend aus-sagefähige Studien vor. Eine kleine rando-
misierte, placebokontrollierte Studie zurNadelakupunktur (152) sowie eine aktuellerandomisierte, placebokontrollierte Studiezur Softlasertherapie an Akupunkturpunk-ten legen allerdings eine Wirksamkeit derAkupunktur bei Kindern nahe (75). In Ana-logie zu Studien bei Erwachsenen kann kei-ne abschließende Empfehlung für Aku-punktur bei kindlicher Migräne gegebenwerden, eine Wirksamkeit ist jedoch mög-lich (137). Auf die transkutane elektrischeNervenstimulation wird beim Kopfschmerzvom Spannungstyp eingegangen. Sowohlfür die Ernährungsberatung als auch für dieAkupunktur bei kindlicher Migräne bestehtweiterer Forschungsbedarf. Studien zurWirksamkeit der Homöopathie in der Mi-gräneprophylaxe sowie zur Physiotherapieund zur manuellen Therapie der Migräne(32) liegen für Kinder nicht vor. Eine Über-sicht über die in der nicht medikamentösenProphylaxe der Migräne und zum Teil auchdes Kopfschmerzes vom Spannungstypempfohlenen Verfahren gibt Tabelle 4. Ausökonomischen Gründen und aufgrund man-gelnder Verfügbarkeit kommen diese Ver-fahren im Alltag nur für Kinder mit einerüberdurchschnittlich starken Migräne und
bei Versagen der anderen Therapiemaßnah-men in Betracht.
Periodische Syndromein der KindheitEs gibt eine Reihe von periodischen Syn-dromen im Kindes- und Jugendalter, die oftin eine Migräne übergehen oder mit einerMigräne assoziiert sind und daher früherauch als Migräneäquivalente bezeichnetwurden. Der pathophysiologische Zusam-menhang ist noch weitgehend ungeklärt.Die IHS-Klassifikation nennt diagnostischeKriterien für das zyklische Erbrechen, dieabdominelle Migräne und den gutartigenparoxysmalen Schwindel in der Kindheit(86). Die erste Fassung dieser Klassifikati-on zählte auch die alternierende Hemiplegieim Kindesalter dazu.
Das zyklische Erbrechen zeigt eine Prä-valenz von 1,9% (2, 53); zwar verschwindetbei ca. 60% das Erbrechen innerhalb vonvier Jahren, es geht jedoch häufig in eineMigräne über (46, 64). Für die abdominelleMigräne wurde eine Prävalenz von 1,7% er-mittelt (143), für den gutartigen paroxysma-len Schwindel in der Kindheit ergab sich ei-ne Prävalenz von ca. 1% (170). Die Daten-lage hinsichtlich der Therapie dieser Syn-drome ist spärlich.
Beim zyklischen Erbrechen liegen fürdie Attacke positive Berichte für Sumatrip-tan (23, 119), für Ondansetron (119) oderfür eine 7-tägige Gabe von 20 mg/kg proTag Erythromycin (205, 206) vor. In derProphylaxe waren in kleinen Fallserien 1,5mg proTag Pizotifen (172), 2 mg/kg proTagPhenobarbital (73), 50 mg/kg pro TagL-Carnitin (204) oder 5 mg pro Tag Flunari-zin (100) wirksam. Für Propranolol undAmitriptylin liegen größere Fallserien mitpositiven Erfahrungen mit Ansprechratenüber 70% vor (9, 81, 119).
Für die abdominelle Migräne zeigte einedoppelblinde placebokontrollierte Studiedie prophylaktische Wirksamkeit von 0,5bis 0,75 mg Pizotifen pro Tag, welches inDeutschland nicht mehr erhältlich ist (196).In einer offenen Studie an 24 Kindern waren20 bis 60 mg Propranolol pro Tag oder 0,25bis 0,5 mg/kg pro Tag Cyproheptadin (220)
Tab. 4 Verfahren zur nicht medikamentösen Prophylaxe der kindlichen Migräne.
Empfohlene Verfahren
Elternberatung ● Edukation ⇔● Tagebücher ⇔
Entspannungsverfahren ● Autogenes Training ⇔● Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson ⇑⇑● Schlafhygienische Maßnahmen ⇑
und in einer weiteren Fallserie 7,5 mg Flu-narizin pro Tag (100) wirksam. In einemFallbericht waren 3 x 500 mg Valproinsäurei.v. akut wirksam (199).
Bei der alternierenden Hemiplegie imKindesalter (104) erwies sich Flunarizin ineiner randomisierten doppelblinden Studie(37) und in mehreren Fallserien (31, 174,187) wirksam. Dabei scheint sich die Wirk-samkeit des Medikamentes häufig zu verlie-ren. In einer kleinen Fallserie waren 50 bis125 mg Topiramat pro Tag wirksam (94).
Angesichts der spärlichen Datenlagekann für die medikamentöse Prophylaxe derperiodischen Syndrome in der Kindheit kei-ne gesicherte Empfehlung gegeben werden.Flunarizin in einer täglichen Dosis von 5 bis10 mg (im Einzelfall auch höher) gilt alsMittel erster Wahl. Beim zyklischen Erbre-chen und der abdominellen Migräne kom-men auch Propranolol oder Amitriptylin inBetracht, bei der alternierenden Hemiplegieder Kindheit auch Topiramat in niedrigerDosierung (1 bis 3 mg/kg KG). AndereMaßnahmen sind nicht ausreichend vali-diert.
Kopfschmerzenvom SpannungstypKopfschmerzen vom Spannungstyp unter-scheiden sich semiologisch im Kindes- undJugendalter nicht grundsätzlich vom Er-wachsenenalter (11). So unterscheidet manauch bei Kindern eine sporadische (Kopf-schmerzen an unter zwölf Tagen im Jahr)und eine häufige (zwischen einem und 15Tagen Kopfschmerzen pro Monat) episo-dische Form und eine chronische Form(Kopfschmerzen an mehr als 15 Tagen proMonat). Es gibt Hinweise, dass episodischeKopfschmerzen vom Spannungstyp im Kin-desalter kürzere Attackendauern von unter30 Minuten aufweisen können, außerdemist das gleichzeitige Auftreten von Migräneund Kopfschmerzen vom Spannungstyp beiKindern und Jugendlichen möglicherweisehäufiger als bei Erwachsenen. Für Kinderund Jugendliche werden dieselben diagnos-tischen Kriterien der IHS eingesetzt wie fürErwachsene (86). Viele der für die Migränegeltenden Therapieempfehlungen, ins-
besondere die nicht medikamentöse Pro-phylaxe, können auch auf den Kopfschmerzvom Spannungstyp angewendet werden.
Therapie episodischer Kopf-schmerzen vom SpannungstypIm Unterschied zur Migräneattacke könnensich beim akuten Kopfschmerz vom Span-nungstyp viele Betroffene durch angeneh-me Aktivität vom Kopfschmerz ablenken.Für die medikamentöse Therapie der akutenAttacke beim episodischen Kopfschmerzvom Spannungstyp gelten ansonsten dieEmpfehlungen für die Therapie akuter Mi-gräneattacken, wobei jedoch ergotaminhal-tige Präparate und Triptane nicht angewen-det werden dürfen. Allerdings muss daraufhingewiesen werden, dass keine doppelblin-den und placebokontrollierten Studien fürdiese Indikation vorliegen und es sich somitum eineAnalogieempfehlung handelt. In ei-ner doppelblinden Vergleichsstudie sind fürden Kopfschmerz vom Spannungstyp dieSubstanzen Flupirtin (50 mg im Alter sechsbis acht und 100 mg im Alter neun biszwölf) und Paracetamol (250 mg im Altervon sechs bis acht und 500 mg im Alter vonneun bis zwölf) evaluiert worden mit eineridentischen Wirksamkeit (159). Zur Akut-behandlung werden im Kindesalter Ibupro-fen, Paracetamol oder Flupirtin empfohlen(Tab. 2). In einer offenen Studie führte dieGabe von ca. 400 mg Magnesium proTag zueinem Rückgang der Tage mit Kopfschmer-zen vom Spannungstyp um ca. 70% (77,78). Die Transkutane Elektrische Nervens-timulation (TENS) kann bei kindlichenKopfschmerzen eingesetzt werden, wobeidie Wirksamkeit für den Kopfschmerz vomSpannungstyp wahrscheinlich höher liegtals für die Migräne. Bei diesem Verfahrenstimuliert das Kind selbst (ab dem 6. Le-bensjahr) ein- bis zweimal täglich für 30 bis40 Minuten mit selbstklebenden Elektrodenim Nackenbereich über ein batteriebetriebe-nes Taschengerät. Eine Reduktion von min-destens 50% der Anfälle konnte beim Kopf-schmerz vom Spannungstyp nach ein bisdrei Monaten für ca. 80% der Kinder in ei-ner offenen Studie beobachtet werden(154). Der Vorteil der TENS liegt auch inder Unabhängigkeit vom Therapeuten und
damit einer verbesserten Selbstkontroll-überzeugung.
Therapie chronischer Kopf-schmerzen vom SpannungstypDas Konzept des chronischen Kopfschmer-zes vom Spannungstyp nach den Kriteriender IHS (an mindestens 15 Tagen pro MonatKopfschmerzen vom Spannungstyp überwenigstens drei Monate) ist bei Kindernnoch nicht ausreichend validiert. In der Pro-phylaxe häufiger Kopfschmerzen vomSpannungstyp sollen in erster Linie nichtmedikamentöse Maßnahmen eingesetztwerden. Die Wirksamkeit der in der nichtmedikamentösen Prophylaxe der Migränebereits beschriebenen Entspannungsverfah-ren und EMG-gesteuerten Biofeedback-Verfahren ist auch für den kindlichen Kopf-schmerz von Spannungstyp belegt (11, 34,102, 202). Allerdings waren in anderen Stu-dien Entspannungsverfahren und thermaleBiofeedbacktherapien bei Kopfschmerzenvom Spannungstyp im Gegensatz zur Mi-gräne bei Kindern oder Jugendlichen nurwenig wirksam (8, 10, 61, 62). Hier werdenkognitiv-verhaltensbezogene Behandlungs-ansätze als deutlich effektiver klassifiziert;eine entscheidende Rolle spielt hierbei diein den Behandlungsprogrammen aufgebau-te Schmerzbewältigung (10). Wie bei derBehandlung Erwachsener werden auch inder letzten Zeit Kurzzeitbehandlungspro-gramme für Kinder angeboten. Diese wer-den als mit einer medikamentösen Therapievergleichbar effektiv beschrieben (10).
Für die prophylaktische medikamentöseTherapie häufiger episodischer oder chro-nischer Kopfschmerzen vom Spannungstypliegen für Kinder und Jugendliche kaumDaten vor. Offene Fallstudien sprechen füreine Wirksamkeit von bis zu 1 mg/kg proTag Amitriptylin (76, 90), allerdings warAmitriptylin in anderen Studien im Kindes-alter grundsätzlich gar nicht oder erheblichschlechter als im Erwachsenenalter wirk-sam (7, 151). Offene Studien legen auch ei-ne Wirksamkeit von ca. 400 mg Magnesiumpro Tag (77) und von 50 bis 100 mg Topira-mat pro Tag (30) nahe.
Bei therapieresistenten Verläufen kann –bei klinisch replizierbarem Triggermecha-
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nismus – eine gezielte Manualtherapie (ma-nuelle Triggerpunkttherapie) sinnvoll sein.In diesem Fall sind eine Röntgenaufnahmeder HWS zum Ausschluss ossärer Fehlbil-dungen anzufertigen und potenziell gefähr-liche Rotationsmanöver zu vermeiden. Eineaktuelle randomisierte Studie könnte mehrSicherheit in die ansonsten dürftige Studi-enlage bringen. Ansonsten kann bislangauch theoretisch nicht von einem kausalenTherapieansatz bei idiopathischen Kopf-schmerzen ausgegangen werden (96).
Trigeminoautonome Kopf-schmerzenAlle trigeminoautonomen Kopfschmerzfor-men des Erwachsenenalters sind auch fürdas Kindes- und Jugendalter beschriebenworden, dies sind der Clusterkopfschmerz(40, 52, 55, 106, 109, 134, 136), die Paro-xysmale Hemikranie (13, 44, 72, 97, 107,116, 180, 189, 198) und das SUNCT-Syn-drom (Short-lasting unilateral neuralgiformheadache attacks with conjunctival injecti-on and tearing) (27, 43, 178); auch ein Falldes SUNA-Syndroms (Short-Lasting unila-teral neuralgiform headache attacks withcranial autonomic symptoms) ist für dasKindesalter beschrieben worden (212). DiePrävalenz dieser Kopfschmerzen im Kin-des- und Jugendalter, sowohl absolut alsauch in Relation zum Erwachsenenalter, istnicht untersucht. Clusterkopfschmerzensind in den großen epidemiologischen Stu-dien bei einer kleinen Gruppe von Betroffe-nen bereits ab dem 7. Lebensjahr aufgetre-ten, dann mit einer relativ kurzen Dauer dereinzelnen Attacke und der einzelnen Episo-de (52, 134). Validere Daten zur spezi-fischen klinischen Charakteristik dieserSyndrome im Kindesalter liegen nicht vor.Dementsprechend gibt es auch keine kon-trollierten Studien zur spezifischen Thera-pie dieser idiopathischen Kopfschmerzenim Kindesalter.
In Analogie zu Erwachsenen (133) wirdfür Kinder mit Clusterkopfschmerzen eineAkuttherapie mit Sauerstoffinhalation(mindestens 7 l/min reiner Sauerstoff über15 Minuten in aufrechter Position) oder mitSumatriptan s. c. (0,06 mg/kg KG, maximal
6 mg am Tag) empfohlen. Zur Prophylaxevon Clusterkopfschmerzen im Kindesalterwerden Verapamil oral (2 bis 5 mg/kg KGpro Tag) oder ein Cortisonstoß (Prednisonoder Prednisolon über dreiTage mit 2 mg/kgKG, dann ausschleichend über zehn Tage)empfohlen. Die Paroxysmale Hemikraniesollte auch im Kindesalter mit Indometacin(durchschnittlich 1 bis 3 mg/kg KG pro Tag)behandelt werden (117). Fallberichte wei-sen für diese Erkrankung auch auf eineWirksamkeit von ca. 5 mg Verapamil pro kgKG (180) und von 2 x 162 mg ASS (107)hin. Für das SUNCT Syndrom liegen keineBerichte über wirksame Medikamente imKindes- und Jugendalter vor.
Andere primäre Kopf-schmerzenAndere primäre Kopfschmerzen (Gruppe 4der IHS Klassifikation) sind in Teilen eben-falls für das Kindes- und Jugendalter be-schrieben worden. Hierzu gehört in ersterLinie der primäre stechende Kopfschmerz,der im Kindes- und Jugendalter relevanthäufig auftritt, bei beiden Geschlechterngleich verteilt ist und, im Gegensatz zum Er-wachsenenalter, keine Assoziation mit an-deren primären Kopfschmerzen sowie häu-figer eine extratrigeminale Manifestationzeigt (69, 195, 209). Weiterhin gehören indiese Gruppe der primäre Kopfschmerz beikörperlicher Anstrengung (150), die Hemi-crania continua (66, 129) und der neu auf-getretene tägliche Kopfschmerz (24, 129).Letzterer stellt ca. 23% aller Fälle mit tägli-chen chronischen Kopfschmerzen im Kin-des- und Jugendalter dar (damit relativ häu-figer als bei Erwachsenen), ist bei Mädchendoppelt so häufig wie bei Jungen und weistin ca. 50% der Fälle einen positiven Anti-körpertiter für das Epstein-Barr-Virus auf(24, 129).
Der primäre stechende Kopfschmerzsollte auch im Kindesalter mit Indometacin(1 bis 3 mg/kg KG pro Tag) behandelt wer-den. Die Hemicrania continua spricht eben-falls prompt auf Indometacin an (1 bis 3 mg/kg KG pro Tag). Für die übrigen primärenKopfschmerzen sind keine spezifischenTherapiehinweise für das Kindes- und Ju-
gendalter verfügbar. Es kann nur empfohlenwerden, die Therapieempfehlungen für Er-wachsene entsprechend zu adaptieren (56).
Kopfschmerz bei Medikamen-tenübergebrauchAuch im Kindes- und Jugendalter kann eszu Kopfschmerzen bei Medikamentenüber-gebrauch kommen, die durch die miss-bräuchliche Anwendung von Akutmedika-menten hervorgerufen werden. Eine Reihevon Fallberichten oder Fallserien, die dieKriterien der IHS für diese Form der Kopf-schmerzen anwendeten, konnte dies in denletzten Jahren für den Missbrauch vonAnal-getika und von ergotaminhaltigen Substan-zen insbesondere bei Jugendlichen und we-niger bei Kindern zeigen (24, 54, 87, 99,197, 207). Die Prävalenz von chronischenKopfschmerzen mit Medikamentenüberge-brauch wurde in einer epidemiologischenStudie an Jugendlichen auf 0,5% (0,8%Mädchen und 0,2% Jungen) geschätzt (47).Noch ist nicht geklärt, ob Kinder und Ju-gendliche andere klinische Phänomene undandere Prädispositionen in der Entstehungdieser Kopfschmerzform aufweisen als Er-wachsene, sie neigen wahrscheinlich weni-ger zu einem Medikamentenübergebrauchals Erwachsene (24).
In retrospektiven Analysen konnte in denmeisten Fällen nur der wie bei Erwachsenendurchgeführte Medikamentenentzug mit ei-ner anschließenden konsequenten Therapieder zugrunde liegenden primären Kopf-schmerzen zu einer Besserung der chro-nischen Kopfschmerzen führen (87, 99,207). In einer Studie wurde Amitriptylin er-folgreich als Begleitmedikation währenddes Entzugs eingesetzt (z. B. 25 mg abends)(207), während in einer anderen Studie dersofortige Beginn einer prophylaktischenMedikation mit dem Entzug nicht zu einemverbesserten Outcome führte (99). Daherwerden für Kinder mit medikamentös indu-zierten Dauerkopfschmerzen in Analogiedie auch für Erwachsene geltenden Thera-piehinweise empfohlen mit einer Anpas-sung der Dosierungen und Indikationen derBegleitmedikation an das Kindesalter (80).
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Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter
Gesichtsneuralgien
Gesichtsneuralgien sind im Kindes- und Ju-gendalter außerordentlich selten, jedochhinreichend häufig beschrieben worden.Beschreibungen der Trigeminusneuralgieliegen schon für das Alter ab 13 Monatenvor (38, 124, 131, 166, 167). In vielen Fäl-len einer kindlichen Trigeminusneuralgiewerden symptomatische Ursachen be-schrieben, sodass es sich formal nicht umden klassischen, sondern um den sympto-
Korrespondenzadresse:Prof. Dr. med. Dr. phil. Stefan EversKlinik und Poliklinik für NeurologieUniversitätsklinikum MünsterAlbert-Schweitzer-Str. 33, 48129 MünsterFax 0251/8348181E-Mail [email protected]
matischen Typ handelt (130, 163, 164).Auch Glossopharyngeusneuralgien könnenim Kindes- und Jugendalter auftreten (38,95, 221).
Die mikrovaskuläre Dekompressionnach Jannetta ist in einem Fall eines 13 Mo-nate alten Kindes (131) und auch in wei-teren älteren Fällen (38, 166, 191) als er-folgreich beschrieben worden. Die medika-mentöse Therapie sollte gemäß den einzel-nen erfolgreichen Fallberichten mit Oxcar-bazepin, Carbamazepin oder Gabapentin(einzeln oder in Kombination) in einer ge-
wichtsadaptierten Dosierung erfolgen, wo-bei Gabapentin das insgesamt bessere Profilzu haben scheint.
Die Literatur zu diesemArtikel finden Sie unter www.schattauer.de oder www.nervenheilkunde-online.de.
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![· "chronic post-craniotomy headache" [1]. SCHLÜSSELWÖRTER: Postoperative Kopfschmerzen, therapie- refraktöre Kopfschmerzen, Kraniotomie, Neuraltherapie, Procain, Arzt-Patienten-Beziehung](https://static.unterlagen.site/doc/80x56/5d50a47988c993600e8b5e9d/-chronic-post-craniotomy-headache-1-schluesselwoerter-postoperative-kopfschmerzen.jpg)
