Laterale Klavikulafrakturen sind seltene Verletzungen und machen etwa 15–35 % aller Klavikulafrakturen aus [2, 5, 41]. Im Gegensatz zu Frakturen im Schaftbereich sind die Frakturen der lateralen Klavikula seltener disloziert und können daher häu-fig konservativ behandelt werden. Neben den Schaftfrakturen muss differenzialdia-gnostisch eine Akromioklavikular (AC)-Gelenkluxation ausgeschlossen werden. Nahezu alle Implantate, die zur Versor-gung von Verletzungen des AC-Gelen-kes verwendet werden, können auch zur operativen Behandlung der lateralen Kla-vikulafraktur eingesetzt werden. In den letzten Jahren lässt sich ein Trend in Rich-tung minimalinvasiver Versorgungstech-niken verzeichnen. Die vorliegende Ar-beit liefert einen kurzen Überblick über die Grundlagen, OP-Indikationen und -Verfahren zur Behandlung der lateralen Klavikulafraktur.

Anatomie und Biomechanik

Die Klavikula stellt die einzige knöcher-ne Verbindung zwischen Schulter und Rumpf dar. Daher können Verletzungen in diesem Bereich zu einer Einschränkung der Schulterfunktion und damit der ge-samten oberen Extremität führen. Ausge-hend vom Sternoklavikulargelenk nimmt die Klavikula einen S-förmigen Verlauf nach lateral und bildet schließlich mit dem Akromion das AC-Gelenk. Neben der knöchernen Verbindung zwischen Schulter und Rumpf schützt die Klaviku-la das unter bzw. hinter ihr verlaufende Gefäß-Nerven-Bündel.

Biomechanisch sind die korakoklavi-kulären (CC-) Bänder gerade im Hinblick auf die laterale Klavikulafraktur von ent-scheidender Bedeutung: Yoo et al. [42] konnten in einer Cutting-Studie zeigen, dass die CC-Bänder von entscheidender Bedeutung für die vertikale und horizon-tale Stabilität der Klavikula bzw. des AC-Gelenkes sind. Während das medial ge-legene Lig. conoideum v. a. in anterio-rer und superiorer Richtung stabilisiert, kommt dem lateral gelegenen Lig. tra-pezoideum eine stabilisierende Funktion insbesondere in posteriorer Richtung zu. Dementsprechend ist eine Dislokation der Fragmente im Rahmen einer latera-len Klavikulafraktur im Wesentlichen nur bei einer Beteiligung der CC-Bänder zu erwarten.

Charles S. Neer beschrieb 1968 als ers-ter detailliert, warum es bei lateralen Kla-vikulafrakturen mit Verletzung der CC-Bänder zwangsläufig zu einer Disloka-tion kommen muss [22, 23]. Er definier-te vier verschiedene Kräfte, von denen drei auf das distale und eine auf das pro-ximale Fragment einwirken: Das Gewicht des Armes, die Muskelkräfte des M. latis-simus dorsi und des M. pectoralis ma-jor sowie die Rotation der Skapula füh-ren zu einer Rotation und Kaudalisie-rung des distalen Fragmentes. Aus dem Zug des M. trapezius hingegen resultiert eine Kranialisierung und Dislokation des proximalen Fragmentes nach posterior (. Abb. 1). Dementsprechend sind Typ-II-Frakturen mit einem höheren Risi-ko für eine Heilung in Fehlstellung bzw. Pseudarthrosen assoziiert.

Klassifikation

Zwar existieren mehrere Klassifikationen für die laterale Klavikulafraktur, jedoch hat sich die Einteilung nach Neer im klini-schen Alltag bewährt. Neer [23] erkann-te die Wichtigkeit der korakoklavikulä-ren (CC-) Bänder, die eine entscheiden-de Bedeutung für die Stabilität des media-len Fragmentes haben. Typ-I-Frakturen sind lateral der intakten CC-Bänder gele-gen und i.d.R. stabil. Laut Neer sind sie dreimal häufiger als Typ-II- und Typ-III-Frakturen. Bei den Frakturen des Typs II kommt es zu einer Verletzung des Lig. co-noideum, das vom medialen Fragment abgelöst ist. Das laterale Fragment bleibt über das Lig. trapezoideum mit dem Ko-rakoid verbunden. Zwangsläufig entsteht so eine Instabilität im Bereich der Frak-

Benedikt Schliemann · Sarah Breiter · Christina Theisen · Kristian N. Schneider · Clemens Kösters · Michael J. Raschke · André WeimannKlinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Münster, Deutschland

Die laterale Klavikulafraktur – Grundlagen, OP-Indikationen, Versorgungstechniken

Obere Extremität 2014DOI 10.1007/s11678-014-0244-6Eingegangen: 14. November 2013Angenommen: 3. Januar 2014

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

Abb. 1 8 Instabile laterale Klavikulafraktur Typ II nach Neer: Durch das Armgewicht (1), die Zugkräfte der Mm. latissimus dorsi und pectora-lis major (2), die Rotation der Skapula (3) sowie den Zug des M. trapezius (4) kommt es zu einer zunehmenden Dislokation. (Frei nach Neer)

Übersicht

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tur mit entsprechender Dislokation (s. Abschnitt Anatomie und Biomechanik). Bei Typ-III-Frakturen handelt es sich um intraartikuläre Verletzungen; eine Arth-rose des AC-Gelenkes kann die langfris-tige Folge sein.

Basierend auf der Neer-Klassifikation entwickelten Jäger und Breitner [13] eine im deutschsprachigen Raum verbreite-te Einteilung (. Abb. 2). Insbesondere unterscheiden sie bei instabilen Verlet-zungen mit Läsion der CC-Bänder einen Typ a von einem Typ b: Beim Typ IIa ist das medial gelegene Lig. conoideum ver-letzt, beim Typ IIb dagegen das lateral ge-legene Lig. trapezoideum. Fehlstellungen mit Dislokation des medialen Fragmentes nach kranial entstehen v. a. beim Typ IIa, da das rupturierte Lig. conoideum dem Muskelzug des M. sternocleidomastoi-deus nicht entgegenwirken kann. Beim Typ III liegt die Fraktur unmittelbar me-dial der CC-Bänder. Der Typ IV be-schreibt eine kindliche Frakturform, bei der die laterale Klavikula aus dem verletz-ten Periostschlauch heraustritt. Diese Ver-letzung ist sehr selten und entspricht eher einer Luxation als einer Fraktur.

Hessmann et al. [11] wiesen 1996 dar-auf hin, dass Begleitverletzungen der AC-Bänder in den gängigen Klassifikationen unterrepräsentiert sind und forderten dementsprechend eine Berücksichtigung, z. B. als Typ IIc im Rahmen der Eintei-

lung nach Jäger und Breitner. Bleibt eine Begleitverletzung des bei diesem Typ in-stabilen AC-Gelenkes unbehandelt, kann eine schmerzhafte posttraumatische Ar-throse die Folge sein, so die Autoren.

In der Edinburgh-Klassifikation, vorge-stellt von Robinson et al. [29] sowie in der Klassifikation von Craig [3] werden late-rale Klavikulafrakturen ebenfalls berück-sichtigt und je nach Ausmaß der Disloka-tion und der Beteiligung des AC-Gelen-kes weiter unterteilt. Im deutschsprachi-gen Raum haben sich diese Einteilungen jedoch nicht durchgesetzt.

Ätiologie und Diagnostik

Ursächlich für alle Klavikulafrakturen ist meist ein direktes Anpralltrauma, z. B. im Rahmen eines Sturzes oder eines Ver-kehrsunfalls. Die Skapula wird dabei nach unten und gegen die Thoraxwand ge-drückt [22]. Indirekte Krafteinwirkun-gen bei einem Sturz auf den ausgestreck-ten Arm führen eher zu einer AC-Gelenk-luxation als zu einer lateralen Klavikula-fraktur. Bereits die Inspektion liefert deut-liche Hinweise auf eine Verletzung der la-teralen Klavikula. Insbesondere instabile Frakturen vom Typ IIa nach Jäger und Breitner zeigen die typische Fehlstellung mit Dislokation des medialen Fragments nach kranial. Die Palpitation ist häufig schmerzhaft, ggf. sind Krepitationen tast-

bar. Die Beweglichkeit der betroffenen Schulter ist entsprechend eingeschränkt. Unbedingt ausgeschlossen werden müs-sen Begleitverletzungen des Gefäß-Ner-ven-Bündels sowie der Lunge, der Hals-wirbelsäule und des Kopfes.

Die Abgrenzung zu einer Verletzung des AC-Gelenkes kann durch die klini-sche Untersuchung allein schwierig sein, sodass erst die nativ-radiologische Bild-gebung zur definitiven Diagnose führt. Neben der Darstellung der Klavikula in zwei Ebenen wird in unserem Haus zu-sätzlich eine Panorama-Aufnahme ana-log zur AC-Gelenkluxation mit jeweils 5 kg Gewicht an beiden Unterarmen durchgeführt, um eine vertikale Instabi-lität nachzuweisen, falls eine Verletzung der CC-Bänder vorliegt (. Abb. 3). Zur Beurteilung einer horizontalen Instabili-tät wird ebenso eine axiale Aufnahme der Schulter durchgeführt. Bereits Neer [22] beschrieb die Dislokation des medialen Fragmentes nach dorsal durch den Zug des klavikulären Anteils des M. trapez-ius. Auch eine Verletzung des Lig. trapez-oideum resultiert in einer horizontalen Instabilität. Ebenso kann durch die be-schriebenen Aufnahmen eine Begleitver-letzung des AC-Gelenkes erfasst werden. Eine ergänzende Schnittbildgebung ist i.d.R. nicht erforderlich und bleibt kom-plexeren Verletzungsmustern vorbehal-

Abb. 2 9 Klassifikation der lateralen Klavikulafrak-tur nach Jäger und Breit-ner [13]

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Übersicht

ten (z. B. bei „floating shoulder“, Thorax-trauma beim Mehrfachverletzen).

Begleitverletzungen

Insgesamt sind Begleitverletzungen eher selten. Eine Affektion des AC-Gelenkes mit Ruptur der AC-Bänder ist möglich, je-doch selten [11]. In der von Charles Neer [22] publizierten Serie kam es bei 10 % der Patienten zu Begleitverletzungen des Kopfes und der Halswirbelsäule. Begleit-verletzungen von Nerven, Gefäßen und des Thorax sind ebenfalls selten und fin-den sich eher bei polytraumatisierten Pa-tienten.

Eine eigene Entität stellt die bipolare Klavikulafraktur, ggf. auch in Verbindung mit einer Instabilität der SC- und AC-Ge-lenke (bipolare Luxationsfraktur, „floating clavicle“), dar. Auch diese Verletzung ist selten, in der Literatur existieren nur eini-ge Fallberichte [25, 35].

Therapie

Konservative Therapie

Nicht dislozierte Frakturen vom Typ I und III nach Neer bzw. Jäger und Breit-ner können i.d.R. konservativ behandelt werden. Eine Ruhigstellung im Gilchrist-verband ist prinzipiell ausreichend und so lange erforderlich, wie sie zur Schmerzre-duktion und zum Komfort des Patienten beiträgt. Dementsprechend kann die Dau-er der Ruhigstellung von Patient zu Pa-tient variieren, sollte jedoch nicht länger als zwei Wochen andauern. Mit der funk-tionellen Beübung kann grundsätzlich so-fort begonnen werden. Initial sollten nur Pendelübungen durchgeführt werden. Ist der Patient schmerzfrei, kann zügig mit einer passiv-assistiven Beübung bis 90° Abduktion und Anteversion bei freier Ro-tation begonnen werden. Die volle Frei-gabe der Beweglichkeit kann nach etwa drei Wochen erfolgen. Nach sechs Wo-chen kann mit dem Belastungsaufbau be-gonnen werden. Eine nativ-radiologische Verlaufskontrolle wird nach einer Woche zum Ausschluss einer sekundären Dislo-kation und nach sechs Wochen zur Kont-rolle der Konsolidierung vor Freigabe der Belastung empfohlen. Ein allgemeingül-tiges Behandlungsschema existiert nicht,

sondern die Behandlung wird individuell auf den Patienten bzw. die Patientin an-gepasst.

Zur konservativen Therapie der in-stabilen lateralen Klavikulafraktur vom Typ II existieren in der Literatur nur we-nige Studien [4, 30, 32]. Hervorzuheben ist jedoch, dass sich weder in der Stu-die von Robinson et al. [30] noch in der Arbeit von Rokito et al. [32] signifikan-te Unterschiede im Hinblick auf funk-tionelle Ergebnisse nach operativer oder konservativer Therapie ergaben. Pseud-arthrosen konnten jedoch bei konserva-tiv behandelten Patienten häufiger gese-hen werden, 14 % der Patienten bei Ro-binson et al. mussten sich im weiteren

Verlauf bei symptomatischer Pseudarth-rose einer operativen Intervention unter-ziehen [30, 32].

OP-Indikationen

Eine Indikation zur operativen Therapie wird bei den instabilen Frakturen (Typ II nach Neer bzw. Typ IIa nach Jäger und Breitner) gesehen. Neben der potenziellen funktionellen Beeinträchtigung und dem kosmetisch schlechten Ergebnis bei ent-sprechender Dislokation ist das hohe Ri-siko für die Entwicklung einer Pseudar-throse als weiteres Kriterium für die Indi-kation zur operativen Therapie zu sehen. Intraartikuläre Frakturen werden nur bei

Zusammenfassung · Abstract

Obere Extremität 2014 DOI 10.1007/s11678-014-0244-6© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

B. Schliemann · S. Breiter · C. Theisen · K. N. Schneider · C. Kösters · M. J. Raschke · A. Weimann

Die laterale Klavikulafraktur − Grundlagen, OP-Indikationen, Versorgungstechniken

ZusammenfassungFrakturen der lateralen Klavikula sind insge-samt selten. Lediglich Frakturen des Typ II nach Neer bzw. Typ IIa nach Jäger/Breitner stellen eine OP-Indikation dar. Für die opera-tive Versorgung stehen zahlreiche Implantate und OP-Techniken zur Verfügung. „Klassische“ Verfahren wie die K-Draht-Osteosynthese, die das Akromioklavikular (AC)-Gelenk über-greifende Transfixation und die Hakenplatte sind mit höheren Komplikationen verbunden und daher nur noch zurückhaltend einzuset-zen. Analog zur Versorgung der AC-Gelenk-luxation lässt sich ein Trend zu minimalinva-siven Verfahren erkennen. Die klinischen Er-gebnisse sind gut, die Komplikationsrate im

bisher verfügbaren kurzzeitigen Verlauf nied-rig. Eine Kombination aus winkelstabiler Plat-tenosteosynthese mittels 3,5 mm T-Platte und eine Augmentation der korakoklavikulä-ren (CC) Bänder stellt die biomechanisch sta-bilste Variante dar und ist ebenfalls mit gu-ten klinisch-radiologischen Resultaten ver-bunden. Präformierte winkelstabile Implan-tate sind häufig mit Weichteilirritationen ver-bunden und müssen daher häufiger im Ver-lauf entfernt werden.

SchlüsselwörterLaterale Klavikulafraktur · Neer-Klassifikation · Jäger und Breitner · „Tightrope” · MINAR

Lateral clavicular fractures: Principles, indications for surgery and treatment techniques

AbstractFractures of the lateral clavicle are a rare enti-ty and can usually be treated conservatively. Only dislocated fractures with disrupted cora-coclavicular (CC) ligaments may require oper-ative treatment. Many different surgical tech-niques have been described. The use of hook plates and k-wires is associated with higher complication rates. Similar to acromioclavic-ular (AC) joint dislocation, there is a trend to-wards minimally invasive and arthroscopical-ly assisted procedures. The functional results are promising and the complication rates are low. From a biomechanical point of view,

a combination of locked plate fixation and minimally invasive CC ligament reconstruc-tion provides the highest stability. Newly de-veloped preshaped angular stable implants may provide higher stability but are associat-ed with implant-related soft tissue irritation and hardware removal is required more fre-quently.

KeywordsLateral clavicle fractures · Neer classification · Jäger and Breitner · Tightrope · MINAR

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entsprechender Dislokation operativ ver-sorgt, um eine posttraumatische Arthro-se des AC-Gelenkes zu vermeiden. Da diese Frakturen aber oft nicht disloziert sind, kann hier zunächst eine konserva-tive Therapie eingeleitet werden. Kommt es dennoch zur Entwicklung einer sym-ptomatischen Arthrose, kann im Verlauf eine Resektion des AC-Gelenkes bzw. der lateralen Klavikulafraktur durchgeführt werden.

Offene Verletzungen stellen eine abso-lute OP-Indikation dar, sind aber ebenso wie begleitende Nerven- und Gefäßverlet-zungen selten.

Operationsverfahren

Vergleichbar mit Verletzungen des AC-Gelenkes sind auch für die operative Be-handlung der lateralen Klavikulafraktur zahlreiche Verfahren beschrieben. Das Spektrum reicht dabei von offenen über minimalinvasive bis hin zu arthrosko-pisch gestützten Techniken. Grundsätz-lich kann man zwischen vier Gruppen von Implantaten bzw. Versorgungstech-niken unterscheiden: 5 AC-Gelenk übergreifende Implanta-te (z. B. Hakenplatte, K-Drähte, Cer-clagen),

5 isolierte Plattenosteosynthese der la-teralen Klavikula (z. B. T-Platte, prä-formierte „locking compression pla-te“, LCP), 5 Augmentation der CC-Bänder (z. B. Cerclagen, Fadenanker oder Fla-schenzugsystem) und 5 Kombination aus Osteosynthese und Augmentation der CC-Bänder.

AC-Gelenk übergreifende Implantate

Die Hakenplatte wird auch in der Versor-gung der lateralen Klavikulafraktur häu-fig eingesetzt. Die funktionellen und ra-diologischen Ergebnisse sind i.d.R. gut bis sehr gut [6–9, 15, 19]. Jedoch erfordert die Hakenplatte obligat einen zweiten Ein-griff zur Implantatentfernung und das bei Typ-II-Frakturen eigentlich unver-letzte AC-Gelenk wird affektiert. Good et al. [8] konnten in einer prospektiven Stu-die an 36 Patienten, die mit einer Haken-platte versorgt wurden, zeigen, dass eine verspätete Entfernung nach > 6 Mona-ten oder gar ein Belassen des Implanta-tes mit schlechteren funktionellen Ergeb-nissen assoziiert ist als die frühzeitige Ent-fernung. Tan et al. [39] wiesen darauf hin, dass sich das funktionelle Ergebnis nach Entfernung der Hakenplatte verbessert.

Die Pseudarthrosenrate wird in der Lite-ratur mit 0–31 % angegeben [2, 8, 9, 38]. Neben dem Implantatversagen werden auch Osteolysen des Akromions als selte-ne Komplikation beschrieben [9, 38]. In einer aktuellen Metaanalyse ermittelten Stegemann et al. [36] ein 11- bzw. 24-fach erhöhtes Risiko für Komplikationen nach Versorgung mittels Hakenplatte im Ver-gleich zu intramedullären Verfahren bzw. der Versorgung mittels Nahtankern. Zu vergleichbaren Ergebnissen kommen auch Oh et al. [24] in einem systemati-schen Review von insgesamt 425 Fraktu-ren. Auch hier ist bei einer Versorgung mittels Hakenplatte mit einer deutlich er-höhten Komplikationsrate zu rechnen. Die Hakenplatte ist daher zurückhaltend einzusetzen.

Auch Osteosynthesen mittels Kir-schner (K)-Draht und Drahtcerclagen i. S. einer Zuggurtung sind beschrieben [20, 22, 28]. Ist das laterale Fragment groß genug, kann das AC-Gelenk geschont werden. Die Drähte werden unmittelbar medial des AC-Gelenkes in das laterale Fragment eingebracht. Liegt die Fraktur zu weit lateral oder ist das laterale Frag-ment zu klein, kann dagegen die temporä-re Transfixation des AC-Gelenkes erfor-derlich sein. Auch für diese Art der Fixa-tion sind höhere Komplikationsraten (se-kundäre Dislokationen, Wanderung oder Bruch der Drähte) zu erwarten [24].

Isolierte Plattenosteosynthese der lateralen Klavikula

Die isolierte osteosynthetische Versor-gung der lateralen Klavikulafraktur stellt ein Standardverfahren dar. Am häufigs-ten werden hier Kleinfragment-T-Plat-ten, ggf. mit der Möglichkeit zur winkel-stabilen Verriegelung, eingesetzt [11, 33]. Ziel sollte es sein, drei Schrauben im la-teralen Fragment verankern zu können. Eine ausreichende Exposition des latera-len Fragmentes erfordert jedoch häufig eine Durchtrennung der AC-Bänder so-wie eine Eröffnung der AC-Gelenkkap-sel. Eine Instabilität kann die Folge sein (. Abb. 4).

Sajid et al. [33] wiesen in Fallberichten darauf hin, dass die alleinige Plattenosteo-synthese nicht ausreichend ist, die auf die Fraktur einwirkenden Kräfte zu neutrali-

Abb. 3 8 Konventionelle Röntgendiagnostik bei lateraler Klavikulafraktur: Wasserträger-Aufnahme (a) sowie axiale Aufnahme der betroffenen Schulter (b)

Abb. 4 8 Isolierte Plattenosteosynthese einer lateralen Klavikulafraktur Typ II: Die Reposition kann im Verlauf nicht gehalten werden, es kommt zur sekundären Dislokation. Klinischer Befund (a) sowie kor-respondierende Röntgenaufnahme (b)

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Übersicht

sieren (s. Abschnitt Anatomie und Bio- mechanik). Ein Implantatversagen mit einem „cut out“ der Schrauben aus dem lateralen Fragment kann beobachtet wer-den. Es machte eine chirurgische Revision erforderlich.

Ob neue präformierte Implantate mit der Möglichkeit zur mehrfachen winkel-stabilen Verriegelung im lateralen Frag-ment dieses Problem beheben können, ist noch nicht abschließend geklärt. Zwar existieren bereits einige Fallserien mit gu-ten und sehr guten Ergebnissen, der Be-obachtungszeitraum ist jedoch meist kurz [1, 16, 40]. Im Vergleich zu den T-Plat-ten weisen die präformierten Implantate jedoch ein deutlich höheres Profil auf, so-dass mit vermehrten Weichteilirritatio-nen durch das Implantat zu rechnen ist (. Abb. 5). Auch im eigenen Kollektiv wa-ren Implantatentfernung häufiger bei den Patienten notwendig, die mittels präfor-mierter Platte versorgt wurden [34].

Als Maximalvariante der Osteosyn-these beschrieben Kaipel et al. [14] in einem Kollektiv mit 11 Patienten und einem durchschnittlichen Follow-up von 15 Monaten (Spannweite 3–31 Monate) eine Doppelplattenosteosynthese.

Isolierte Augmentation der CC-Bänder

Während PDS-Cerclagen bereits in frü-heren Arbeiten beschrieben wurden [11], hat die Weiterentwicklung der Implanta-te und OP-Verfahren zur Versorgung der akuten AC-Gelenkluxation auch zu einer Veränderung in der operativen Therapie der lateralen Klavikula geführt. Neben der „klassischen“ PDS-Cerclage kommen Fa-denanker und vor allem auch Flaschen-zugsysteme, wie die MINAR (Fa. Karl Storz, Tuttlingen) oder das TightRope™-System (Fa. Arthrex) zur Anwendung [21, 26, 31, 37]. Vorteile dieser Verfahren lie-gen in der Minimalinvasivität und der da-mit verbundenen geringen perioperativen Morbidität. Das Risiko einer notwendigen Implantatentfernung durch Weichteilirri-tationen wird im Vergleich zu den oben beschriebenen Verfahren deutlich redu-ziert. Auch ist eine Exposition der Frak-tur nicht zwangsläufig erforderlich, die Reposition erfolgt analog zur Versorgung der AC-Gelenkluxation indirekt. Die Bio-logie der Frakturheilung wird somit nicht gestört. Allerdings können die Bohrkanä-le in Abhängigkeit von der Frakturmor-phologie nicht immer exakt im Verlauf der CC-Bänder gesetzt werden, wie es für

die AC-Gelenksluxation gefordert wird. Da die Stabilität geringer ist als bei einer die Fraktur überbrückenden Plattenosteo-synthese, muss die Nachbehandlung kon-servativer erfolgen [20, 27]. Die bisher publizierten Fallserien zeigen jedoch bei noch kleinen Fallzahlen und kurzem Fol-low-up sehr gute funktionelle Ergebnisse und wenig Komplikationen [21, 37].

Kombination aus Osteosynthese und Augmentation der CC-Bänder

Klinische Erfahrungen und Ergebnis-se biomechanischer Studien haben dazu geführt, dass eine Kombination aus os-teosynthetischer Versorgung und Aug-mentation der CC-Bänder ebenfalls ver-mehrt zur Behandlung der instabilen la-teralen Klavikulafraktur eingesetzt wird (. Abb. 6; [10, 12, 17, 18, 27, 34]). Auch hier sind durchweg gute Ergebnisse be-schrieben, die Komplikationsraten sind gering. Neben der höheren Primärsta-bilität hat diese Kombination folgende Vorteile: 5 Eine anatomische Wiederherstellung der korakoklavikulären Distanz ana-log zur Augmentation der CC-Bän-der bei der höhergradigen AC-Ge-lenkinstabilität, 5 Reduktion der auf die Platte ein-wirkenden Kräfte, sodass das Risi-ko für einen „cut out“ der Schrau-ben aus dem lateralen Fragment re-duziert wird.

Kleinfragment-T-Platten mit niedrigem Profil werden bevorzugt, um Irritationen durch das Implantat vorzubeugen [34]. Da diese Platten im Vergleich zu präfor-mierten Implantaten im Schaftbereich schmaler sind, kann bei einer zusätzli-chen CC-Augmentation der klavikuläre Button hinter der Platte platziert werden. Im Falle einer notwendigen Implantatent-fernung kann der Button dann belassen werden und das Flaschenzugsystem in si-tu verbleiben.

Die Nachbehandlung erfolgt etwas we-niger konservativ als bei der AC-Gelenk-luxation. Für 4 Wochen wird die betrof-fene Schulter in einem Thoraxabduk-tionskissen immobilisiert, eine passive Beübung ist bis 90° Abduktion und An-

Abb. 5 8 Präformierte superiore laterale LCP und 3,5 mm T-Platte (beide Fa. Synthes, Umkrich) im Ver-gleich: Die T-Platte zeigt insbesondere in der seitlichen Aufnahme ein deutlich flacheres Profil (a). Das Risiko für Weichteilirritationen, wie sie bei der präformierten LCP häufiger gesehen werden (b), ist so-mit geringer

Abb. 6 9 Versorgung einer instabilen latera-len Klavikulafraktur mit einer Kombination aus Osteosynthese mittels 3,5 mm T-Platte und Augmentation der CC-Bänder durch MINAR (Fa. Karl Storz, Tutt-lingen)

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teversion erlaubt. Die volle Freigabe der Beweglichkeit erfolgt nach sechs Wochen.

Bei den zitierten Studien ist zu beach-ten, dass es sich meist um einarmige Ver-laufsbeobachtungen ohne Vergleichsgruppe mit unterschiedlichen Patientenzahlen und Follow-up-Zeiträumen handelt. Durch die Seltenheit der Verletzung sind prospektive Vergleichsstudien jedoch nur schwer zu re-alisieren.

Praktisches Vorgehen und eigene Ergebnisse

Im eigenen Vorgehen werden Frakturen des Typs I und III i.d.R. konservativ be-handelt. Eine Indikation zur Operation sehen wir bei Frakturen des Typs II mit entsprechender Dislokation in der a.−p.-Ebene um Schaftbreite. Zur Diagnostik wird eine Wasserträger-Aufnahme im Seitenvergleich ebenso durchgeführt wie eine axiale Aufnahme der betroffenen Schulter. Die Versorgung erfolgt dann mit einer Kombination aus 3,5 mm T-Platte und MINAR. Die präformierte LCP wird nur noch bei sehr muskelstarken Pa-tienten mit entsprechendem Weichteil-mantel eingesetzt, da Irritationen durch das einliegende Implantat bei dieser Platte häufiger zu erwarten sind. Die auf Nach-behandlung erfolgt, wie oben angegeben, im Thoraxabduktionskissen. Alle auf die-se Art und Weise versorgten Frakturen konsolidierten innerhalb von acht Wo-chen. Alle Patienten kehrten in den ur-sprünglichen Beruf und zur gewohnten Freizeitaktivität zurück. Die anatomische CC-Distanz konnte wiederhergestellt werden. Implantatentfernungen mussten vorwiegend bei Patienten durchgeführt werden, die initial mittels präformierter LCP versorgt wurden. Weitere Komplika-tionen wurden nicht beobachtet [34]. Ob die alleinige Augmentation der CC-Bän-der ausreichend ist, ist Gegenstand aktu-eller Studien.

Fazit für die Praxis

Frakturen der lateralen Klavikula sind insgesamt selten. Lediglich Frakturen des Typs II nach Neer bzw. Typ IIa nach Jäger und Breitner stellen eine OP-Indikation dar. Für die operative Versorgung ste-hen zahlreiche Implantate und OP-Tech-

niken zur Verfügung. „Klassische“ Ver-fahren wie die K-Draht-Osteosynthese, die AC-Gelenk übergreifende Transfixa-tion und die Hakenplatte sind mit höhe-ren Komplikationen verbunden und da-her nur noch zurückhaltend einzusetzen. Analog zur Versorgung der AC-Gelenk-luxation lässt sich ein Trend zu minimal-invasiven Verfahren erkennen. Die klini-schen Ergebnisse sind gut, die Komplika-tionsrate im bisher verfügbaren kurzzei-tigen Verlauf niedrig. Eine Kombination aus winkelstabiler Plattenosteosynthe-se mittels 3,5 mm T-Platte und eine Aug-mentation der CC-Bänder stellt die bio-mechanisch stabilste Variante dar und ist ebenfalls mit guten klinisch-radiologi-schen Resultaten verbunden. Präformier-te Implantate zeigten aufgrund des Pro-fils häufiger Weichteilirritationen, Vor-teile im Vergleich zu den genannten Al-ternativen konnten bisher nicht bewie-sen werden. Wenig dislozierte Frakturen und Frakturen des älteren Patienten kön-nen trotz des höheren Risikos für die Ent-wicklung einer Pseudarthrose zuverläs-sig konservativ behandelt werden.

Korrespondenzadresse

Dr. med. B. SchliemannKlinik für Unfall-, Hand- und WiederherstellungschirurgieUniversitätsklinikum Münster, Albert-Schweitzer-Campus 1 Gebäude W1, 48149 Münster benedikt.schliemann@gmail.com

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. B. Schliemann, S. Breiter, C. Theisen, K. N. Schneider, C. Kösters, M. J. Raschke und A. Weimann geben an, dass kein Interessenkon-flikt besteht.

Das vorliegende Manuskript enthält keine Studien an Menschen oder Tieren.

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