Роль специалиста по уходу в процессе смерти человека.

Проф., д.м.н. Олаф Скупин

Академгородок/Новосибирск 25.-27. мая 2015 1

Die Rolle eines Pflegespezialisten im Prozess des Sterbens des Menschen.

Prof. Dr. Olaf Scupin

Academgorodok/Novosibirsk 25.-27. Mai 2015 1

Повестка дня

1. Преамбулы

1. Определение «роли»

1. Выборочный исторический экскурс по вопросу обращения с умиранием и смертью

1. К роли ухода за больными в процессе умирания

2

AGENDA

1. Prämissen

1. Definition von „Rolle“

1. Ausgewählter historischer Exkurs im Umgang mit Sterben und Tod

1. Zur Rolle der Pflege im Sterbeprozess

2

1. Преамбулы (1)

• Невозможно произвести дифференциацию умирания и смерти, одновременно не используя эти понятия как синонимы. Для этого потребовался бы отдельный доклад.

• Процесс умирания понимается как

глубочайшим образом индивидуальный процесс, хотя, здесь - как проклятие, люди ищут структуру и стандартизацию смерти. Поэтому нижеследующие тезисы могут быть только самыми общими.

3

1. Prämissen (1)

• Es wird nicht eine Differenzierung zwischen Sterben und Tod vorgenommen ohne diese Begriffe jedoch synonym zu verwenden. Dafür würde ein eigener Vortrag benötigt.

• Der Sterbeprozess wird als zutiefst individueller Prozess verstanden, obwohl, hier als Fluch, die Menschen nach einer Struktur und Standardisierung des Sterbens suchen. Daher können getroffene Aussagen nur allgemein sein.

3

1. Преамбулы (2)

• Для ответа на вопрос о роли ухаживающего в процессе умирания необходимо отграничение от медицины и короткий исторический экскурс в проблему обхождения с умиранием и смертью.

4

1. Prämissen (2)

• Um die Rolle der Pflegenden im Sterbeprozess beantworten zu können bedarf es einer Abgrenzung zur Medizin und eines kurzen (reduktionistisch) historischen Exkurses zum Umgang mit Sterben und Tod.

4

2.

Определения «роли»

5

2.

Definition von „Rolle“

5

„Роль“

• Роли образуются из ожиданий, которые возлагаются на кого-либо (социальных, биологических, психологических, духовных ...).

• Мы различаем роли: «МОГУ», «ОБЯЗАН», и «ДОЛЖЕН».

aus: Dahrendorf, Ralf (2010): Homo sociologicus. Ein Versuch zur Geschichte, Bedeutung und Kritik der sozialen Rolle. 17. Aufl., Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften 6

„Rolle“

• Die Rollen ergeben sich aus den Erwartungen, die an Jemanden gestellt werden (sozial, biologisch, psychologisch, spirituell, ...).

• Wir unterscheiden „KANN-“, „SOLL-“ und „MUSS-Rollen“

aus: Dahrendorf, Ralf (2010): Homo sociologicus. Ein Versuch zur Geschichte, Bedeutung und Kritik der sozialen Rolle. 17. Aufl., Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften 6

Ролевые ожидания

• Эти ожидания субъективны (общественные, культурные, личные, ...)!!!

• Точно также существуют, напр., законодательные* требования в смысле ролей с модусом «должен» (действовать гигиенически корректно, корректное исполнение медицинских требований, ...)

* Правовой не означает „объективный“. Есть законы, не соответствующие этике

Rollenerwartungen

• Diese Erwartungen sind subjektiv (gesellschaftlich, kulturell, persönlich, ...)!!!

• Gleichwohl existieren z.B. gesetzliche* Anforderungen im Sinne von MUSS-Rollen (hygienisch korrekt handeln, korrekte Ausführung medizinischer Anordnungen, ...)

* gesetzlich meint nicht „objektiv“. Es gibt auch Gesetze, die nicht ethischen Prinzipien standhalten 7

8 8

2.

Ausgewählter historischer Exkurs

im Umgang mit Sterben und Tod

2.

Выборочный исторический экскурс

в проблему обхождения с умиранием и смертью

Вера в потусторонний мир и культура смерти видна благодаря погребальной культуре

(здесь: от эпохи мегалита до близости к святым)

8. - 11.века в Европе 9

Jenseitsglaube und Sterbekultur werden auch sichtbar durch eine Bestattungskultur

(hier: von der Megalithkultur zur Heiligennähe)

8. - 11. Jahrhundert in Europa 9

С христианством появились качественные ответы в обхождении со смертью.

Ибо Ему надлежит царствовать, доколе низложит всех врагов под ноги Свои. 26 Последний же враг истребится – смерть.

27 потому что все покорил под ноги Его. Когда же сказано, что Ему все покорено, то ясно, что кроме Того, Который покорил Ему все. 28 Когда же все покорит Ему, тогда и Сам Сын покорится Покорившему все Ему, да будет Бог все во всем.

(Первое послание к коринфянам, гл. 15)

10

Mit dem Christentum kamen qualitative Antworten in den Umgang mit dem Tod.

Er muß aber herrschen, bis daß er "alle seine Feinde unter seine Füße lege". 26 Der letzte Feind, der aufgehoben wird, ist der Tod. 27 Denn "er hat ihm alles unter seine Füße getan". Wenn er aber sagt, daß es alles untertan sei, ist's offenbar, daß ausgenommen ist, der ihm alles untergetan hat. 28 Wenn aber alles ihm untertan sein wird, alsdann wird auch der Sohn selbst untertan sein dem, der ihm alles untergetan hat, auf daß Gott sei alles in allen.

(1. Korinther 15)

10

• В средневековой Европе смерть была повседневной (неурожаи, эпидемии ...).

• Умирание, смерть и страх (страшный суд, чистилище) сливались воедино.

11

• Im Mittelalter Europas war Sterben Alltag (Mißernten, Seuchen, ...).

• Sterben, Tod und Angst (Jüngstes Gericht, Fegefeuer) gehörten zusammen.

11

• Умирание происходило дома. В лоне семьи.

• Неприкасаемость мертвеца была уничтожена прогрессом науки.

12

• Sterben fand zu Hause statt. Im Schosse der Familie.

• Unantastbarkeit der Leiche wurde durch die fortschreitende Wissenschaft aufgelöst.

12

• С развитием науки (медицины) смерть становится противником (в Европе время

рождения «полубога в белом»)

• Просвещение вело к индивидуализации общества. Просветительский интерес медицины был направлен на тело.

13

• Mit der Entwicklung der Wissenschaft (Medizin) wird der Tod zum Gegner (in Europa

die Geburtsstunde des „Halbgottes in Weiß“)

• Die Aufklärung führte zur Individualisierung der Gesellschaft. Das aufklärerische Interesse der Medizin richtete sich auf den Körper.

13

• Влияние государств росло (влияние на гигиену, воду, порядок погребения, ...)

• Бюрократизация и профессионализация смерти

• Умирание происходит институционально в больничных учреждениях и в больницах для престарелых. Продолжалось еще 30 лет назад (в Европе)

14

• Einfluss der Staaten stieg (Einfluss auf Hygiene, Wasser, Gräberordnungen, ...)

• Bürokratisierung und Professionalisierung des Todes

• Sterben findet örtlich institutionell in Krankenanstalten und Siechenheimen statt. Fortsetzung bis vor ca. 30 Jahren (Europa)

14

• Сопровождающим в процессе умирания стал не священник, а врач и медицинская сестра.

Последствия для сопровождения умирания:

15

• Nicht mehr der Priester war der Begleiter im Sterbeprozess, es wurden der Arzt und die Krankenschwester.

Konsequenz für die Sterbebegleitung:

15

Актуальное «местное» размышление

66% немцев хотели бы умереть дома.*

Неважно при какой картине заболевания!

*Врачебная газета 20.08.2012 16

Aktuell eine „örtliche“ Rückbesinnung

66% der Deutschen möchten zu Hause sterben.*

Egal bei welchem Krankheitsbild!

*Ärztezeitung 20.08.2012 16

Политическая реакция

17

Politische Reaktion

17

Немецкий бундестаг Брошюра 16/9442 16. выборный период 04. 06. 2008

• II. На этом фоне немецкий парламент требует от немецкого правительства, 1. приложить усилия для улучшения инфраструктуры ухода за больными и немощными с учётом индивидуальных потребностей в конце жизни, в особенности с целью более тесной взаимосвязи, координации и кооперации всех релевантных акторов, а также прочного укоренения структур кейс-менеджмента (индивидуальной опеки)

18

Deutscher Bundestag Drucksache 16/9442 16. Wahlperiode 04. 06. 2008

• II. Vor diesem Hintergrund fordert der Deutsche Bundestag die Bundesregierung auf, 1. sich ... dafür einzusetzen, dass die pflegerische Infrastruktur hinsichtlich der individuellen Bedarfslage am Lebensende verbessert wird, insbesondere mit dem Ziel einer stärkeren Vernetzung, Koordination und Kooperation aller relevanten Akteure sowie der festen Verankerung von Case-Management-Strukturen

18

Право на умирание в домашней обстановке

2010: «Закон о достойной смерти“ в Испании (Регион Андалусия)

2008: Право на „специализированное амбулаторное паллиативное обслуживание“ (SAPV - САПО) в Германии. Совершенно не бюрократично команда квалифицированных врачей и ухаживающих должна курировать умирающего круглосуточно в его собственных 4 стенах, ухаживать за ним и смягчать его боль.

19

Recht auf Sterben im häuslichen Umfeld

2010: "Gesetz über einen würdigen Tod“ in Spanien (Region Andalusien)

2008: Das Recht auf eine „spezialisierte ambulante Palliativversorgung“ (SAPV) in Deutschland. Ganz unbürokratisch soll ein Team qualifizierter Ärzte und Pfleger den Sterbenden rund um die Uhr in dessen eigenen vier Wänden betreuen, ihn pflegen und seine Schmerzen lindern.

19

3.

К вопросу о роли ухода в процессе умирания

20

3.

Zur Rolle der Pflege

im Sterbeprozess

20

Перспективы восприятия в процессе умирания

X X X X X X X X X XX X X X X X X X X XX X XX XX X X X X X X X X XX x X X XX XXXx xxx X xx x x x xx X X X X X xx Xx x xx x xx

Медицинская перспектива

Перспектива ухода

Феномены пациента

X = феномены и ситуации больных 21

Perspektiven der Wahrnehmung im Sterbeprozess

X X X X X X X X X XX X X X X X X X X XX X XX XX X X X X X X X X XX x X X XX XXXx xxx X xx x x x xx X X X X X xx Xx x xx x xx

Medizinperspektive

Pflegeperspektive

Patientenphänomene

X = Phänomene und Situationen der Kranken 21

Субъективное восприятие

Отдельные научные и индивидуальные картины человека структурируют наше восприятие и тем самым образ наших действий.

Индивидуальные картины человека являются специфическими в зависимости от воспитания и образования, но обусловлены также и культурой. Под культурой здесь понимается система норм и ценностей общества.

Что такое русская культура? 22

Subjektive Wahrnehmung

Einzelwissenschaftliche und individuelle Menschenbilder strukturieren unsere Wahrnehmung und damit unser Handeln.

Individuelle Menschenbilder sind u.a. erziehungs-

und bildungsspezifisch, aber auch kulturabhängig. Unter Kultur wird hier das Normen- und Wertesystem einer Gesellschaft verstanden.

Was ist die russische Kultur? 22

Отдельные научные и индивидуальные перспективы (Фрагмент)

• Дуальные концепты (да/нет; красивый/уродливый; Тело/душа; ...)

• Естественные науки против социальных/гуманитарных наук

• Функция против процесса (целостность)

• Специалист против генералиста

Картины человека ведут к дилеммам и тем самым вынуждают принимать решения

23

Einzelwissenschaftliche und individuelle Perspektiven (Auszug)

• Dualismuskonzepte (ja/nein; hübsch/häßlich; Körper/Seele; ...)

• Naturwissenschaft vs. Sozial-/Geisteswissenschaft

• Funktion vs. Prozess (Ganzheit)

• Spezialist vs. Generalist

Menschenbilder führen zu Dilemmata und somit erzwingen sie Entscheidungen

23

Врачебная перспектива

• Болезнь и смерть – это враги, которых нужно победить.

• Врачебное образование проводит границу между телом (фиксация на плоти/органах), психикой (психолог, психиатр, ...) и душой (теолог, священник, ...). Образование даёт научные картины о человеке, которые преимущественно структурируют и определяют индивидуальное врачебное поведение.

24

Ärztliche Perspektive

• Krankheit und Tod sind Feinde die besiegt werden müssen.

• Ärztliche Ausbildung trennt zwischen Körper (Fleisch/Organfixierung), Psyche (Psychologe, Psychiater, ...) und Seele (Theologe, Priester, ...). Die Ausbildung vermittelt wissenschaftliche Menschenbilder, die überwiegend das individuelle ärztliche Handeln strukturieren und bestimmen.

24

Закон об уходе за больными § 3, Раздел 1

„Уход при этом должен быть направлен, при привлечении превентивных, реабилитационных и паллиативных мероприятий, на возвращение, улучшение, сохранение и развитие физического и психического здоровья нуждающихся в уходе людей. При этом необходимо принимать во внимание различные жизненные ситуации ухода, а также различные фазы жизни, самостоятельность и самоопределение людей“.

25

Krankenpflegegesetz § 3, Abs. 1

„Die Pflege (...) ist dabei unter Einbeziehung präventiver, rehabilitativer und palliativer Maßnahmen auf die Wiedererlangung, Verbesserung, Erhaltung und Förderung der physischen und psychischen Gesundheit der zu pflegenden Menschen auszurichten. Dabei sind die unterschiedlichen Pflege- und Lebenssituationen sowie Lebensphasen und die Selbständigkeit und Selbstbestimmung der Menschen zu berücksichtigen“.

25

В чём состоит специфическое восприятие специалистов по уходу?

• Оперативная (деятельностная) плоскость (Что нужно сделать? Прямое действие над больным для обработки актуального феномена)

• Стратегическая плоскость (Как ухаживающий человек включится в предстоящий процесс обслуживания?)

• Нормативная плоскость (Как повлияют мои действия и действия других на будущее умирающего?)

26

Was ist die spezifische Wahrnehmung der Pflegenden?

• Operative (Handlungs-)Ebene (Was muss getan werden? Das direkte Handeln beim Kranken zur Bearbeitung aktueller Phänomene)

• Strategische Ebene (Wie setzt sich eine Pflegende für den bevorstehenden Fürsorgeprozess ein?)

• Normative Ebene (Welche Auswirkungen haben mein und das Handeln Anderer für die Zukunft des Sterbenden?)

26

Выборка компетенций , которые ожидаются от профессионально ухаживающего в специализированном

амбулаторном паллиативном обслуживании (САПО):

Страх Опасение

Прощание Боль Семья

Будущее

Понимать умирание как очень индивидуальный

процесс

Развитие Молитва Достойно сопровождать

Содействие

Утешение

Присутствие

„Aдвокат“

Жизненный баланс/ Жизнен. идентичность

Картина тела Кинестетика Действия после смерти

27

Auszug der Kompetenzen (Umgang), die von professionellen Pflegepersonen in den SAPV erwartet werden:

Angst Furcht

Abschied Schmerz Familie

Zukunft

Sterben als zutiefst Individuellen Prozess

verstehen

Entwicklung Beten Würdevoll begleiten

Beistand

Trost

Präsenz

„Anwalt“

Lebensbilanz/ Lebensidentität

Körperbild Kinästhetik Handeln nach

dem Tod

27

Ответ на исходный вопрос

• Специалист по уходу – это генералист, он думает категориями процессов

• Его роль относится ко всему окружению (Родственники, др. проф. группы, ..)

• Координация, управление, выполнение предписаний, сохранять достоинство умирающего. Больной сам определяет, что для него достойно.

• Иметь время • Создать спокойную атмосферу

(Родственники, которые спорят) • Присутствовать также и после смерти Жан Доминик Боразио:

„Сопровождение при смерти – это любовное бездействие.“

28

Antwort auf die Ausgangsfrage

• Der Pflegespezialist ist Generalist und denkt in Prozessen

• Die Rolle ist auf das gesamte Umfeld bezogen (Angehörige, andere Berufsgruppen, ..)

• Koordination, Steuerung, Ausführung von Anordnungen, die Würde des Sterbenden einhalten. Der Kranke bestimmt was für ihn würdevoll ist.

• Zeit haben • Entspannte Atmosphäre schaffen (Angehörige

die streiten) • Auch nach dem Tod anwesend sein

Gian Domenico Borasio:

„Sterbebegleitung ist das liebevolle Unterlassen.“

28

Второе послание к коринфянам 4:16

„ Посему мы не унываем; но если внешний наш человек и тлеет, то внутренний со дня на день обновляется.“

29

2. Korinther 4:16

„Darum lassen wir nicht nach, sondern wenn auch der Mensch, der wir äußerlich sind, verfällt, wird gewiss der Mensch, der wir innerlich sind, von Tag zu Tag erneuert.“

29

Свидетельство изображений

- Изображения: у автора

30

Abbildungsnachweis

- Abbildungen: beim Verfasser

30