Post on 19-Aug-2019
transcript
Winfried G. RossmanithFrauenklinik mit Brustzentrum
Stadtklinik Baden-Baden
Differenzialdiagnostik:
Pubertätsentwicklung
und ihre Störungen
E. Munch: Die Pubertät
Different ialdi agnose: Detektivarbei t!
Schulrat Josef SchorerLeiter der einklassigen Volksschule Hinterstein/Oberallgäuca. 1912
Welches Kind ist endokrinologisch wahrscheinlich auffällig?
Di agnostik: Pubertä tsstö ru ngenWorum geht’s?
Neurophysiologische Grundlagen der Pubertät und ihrer StörungenWie stelle ich eine endokrine Differenzialdiagnose?Welche Instrumente stehen zur Verfügung?Praktische Beispiele:Differenzialdiagnose von PubertätsstörungenZum Schluß: Quiz - Blickdiagnosen!
Klini sche Frage
Mit welchen Beschwerden könnte sich diese 17-jährige Leistungsturnerin in der Sprechstunde vorstellen?
KeineUntergewichtNoch nie eine Periode gehabt (prim. Amenorrhoe)Fehlen von weiblichen KörperformenSehr zierliche Körpergröße
Was muss sich tu n?Phy siol ogi e der Pu bertät
Hypothalamus
Hypophyse
Ovar
Uterus
Vagina
Extrahypothalamisch
Hyp oth alam isch eK ontrolle der Hyp ophy senfu nktion
Hyp oth alam isch eA ktivitä t
Episodische GnRH-Sekretion aus menschlichen fetalen Hypothalami in vitro
Rasmussen et al. 1987
Episodi sche L H-S ekreti onwährend der F ollikelp h ase
Rossmanithet al. 1993
Klini sche FrageWelche zugrundeliegendeStörung vermuten Sie bei dieser 18-jährigen Patientin mit Klage über prim. Amenorrhoe?
Gestörte hypothalamische GnRH-FreisetzungPatientin hat keine HypophysePatientin hat keinen UterusPatientin hat keine OvarienExtremes Untergewicht - Eßstörung?
Determinant en desPubertä tsbeginns
Unter anderm:Metabole Signale:- Stress- IGF-1- Kritisches Gewicht- Leptin
Puberale G onadotropinsekreti on
G onadotropinsekreti on bei hyp oth alam isch er Pu bertätsstö rung
Der Hypothalamus - die Pubertätsuhr?
Welc h es sind kö rperliche Z eichen der Pu bertätsentwic klu ng?
Stadien 1 und 2Zentrale Aktivität = vorpubertär
Stadien 3 und 4zentrale Aktivität = mittlere Pubertät
Stadium 5Zentrale Aktivität = erwachsen
Reifestadiennach Tanner
Z eitlich er Abl auf der Pubertä tsverä nderungen
Wichtig ist die Synchronizität des Eintretens der Pubertätsstadien!
Alter (Jahre) 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Pubes, Beginn P2
Brustknospe B2
Höchste Wachstums-geschwindigkeit PHV
Menarche M
Reife Brust B5
M enarcheal ter i n Europ a - USA
Ursachen?- Ernährungsstatus- Lichtexposition- Soziokulturelle Einflüsse
Folgen!- frühe Fertilität- Frühe Notwendigkeit sicherer
Kontrazeption - Diskrepanz zwischen biologischer
und psychologischer Reife
Klini sche FrageWelche Befunde benötigen Sie zur Bestätigung Ihrer vermuteten Diagnose „verzögerte Pubertät durch Stress“ (Leistungssport)?
Gar keine!Eigen- und FamilienanamneseKörperliche und gynäkologische UntersuchungGynäkologischer Ultraschall Hormone
• Gonadotropine LH, FSH• Sexualsteroide E2, DHAS, Testo• Schilddrüse, Prolaktin, Cortisol
Symptom enori entierteDi fferent ialdi agnostik
Zu früh (z.B. Pubertas praecox)Zu spät (z.B. Pubertas tarda)
Zu viel (z.B. Hirsutismus)Zu wenig (z. B. Mammahypoplasie)
Nicht oder zu unregelmäßig (z.B. Zyklusstörungen)
Was ist zu früh, was zu spät?
Was ist zu viel, was zu wenig?
Was ist zu unregelmäßig?
Merke: Es besteht eine hohe interindividuelle Variabilität!
Different ialdi agnostik:A ber wie?
Entscheidungskaskade
Different ialdi agnose: Pubertä tsstö ru ngen
Hypothalamus
Hypophyse
Ovar
Uterus
Vagina
Extrahypothalamisch
I nstrum ent e der Di fferent ialdi agnostikAnamnese (eigene, Familie, Medikamente!)Befund (körperlich, gynäkologisch)
Serumendokrinologie
Charakterisierungdes Regelkreises:
- Gonadotropine:LH, FSH
- Ovarielle Sexualsteroide:Östradiol, Progesteron
- Androgene: Testosteron, DHEAS, Androstendion
- Extrahypothalamisch:Prolaktin, Schilddrüse,Cortisol, Glukose
I nstrum ent e der Di fferent ialdi agnostik: S onografie
3 Jahre
11 Jahre
S onografisc h eZ eichen der Pubertä tsentwic klu ng
13 Jahre 15 Jahre
Klini sche Frage
Dieses 9-jährige Mädchen zeigt eine deutlich beschleunigte Reifeentwicklung und akzeleriertes Wachstum. Was tun Sie?
Dies ist eine Normvariante, daher nichts tun!Ich erhebe die Eigen- und Familienannamneseinsbesondere in Bezug zu früheren ZNS-Erkrankungen!Einige Medikamente (welche?) wirken exzitatorisch auf GnRH-Neuronen des Gehirns und können deshalb die Pubertätsentwicklung beschleunigen!Bei Verdacht auf zentralnervöse Fehlfunktion würde ich als ersten diagnostischen Schritt ein NMR des Schädels anordnenNach Anamnese und körperlicher Befundungwäre der Ultraschall der Ovarien sinnvoll
Was ist vorz eiti g?
Vorzeitige (nicht frühnormale!) Geschlechtsreife beim Mädchen ist definiert als:
Auftreten eines Pubertätsstadiums B2 mit deutlicher Progredienz vor einem chronologischen Alter von 8 Jahren!
B4 - B5
Ätiol ogi e der Pu bertas praec ox
Pubertas praecox veraImmer ein zentralnervalgesteuerter Prozess!
• Hypothalamische Tumoren(Hamartome, Opticusgliome, Pinealistumore)
• Phakomatosen (Sturge-Weber, McCune-Albright)
• Z. n. Encephalitis• Trauma oder Radiatio des ZNS• Medikamente (Antikonvulsiva!)• Genetisch bedingte frühzeitige
Aktivierung
Pseudopubertaspraecox
Autonome Hormonbildung ohne Aktivierung der zentralen Achse
• Tumore des Ovars (Granulosa-Thekazelltumore, Teratome, Luteome)
• HCG-produzierendeextragonadale Tumore
• Exogene Östrogenzufuhr
Basi sdi agnostik: Pubertasp raec ox
AnamneseEigenanamneseFamilienanamneseMedikamentenanamnese
BefundKompletter körperlicher BefundGynäkologischer Befund (ersetzt durch Ultraschall)
S onografisc h eDi agnostik:Pubertasp raec ox
3 Jahre, Follikel in beiden Ovarien = Pubertas praecox vera
S onografisc h eDi agnostik: Pubertasp raec ox
6 Jahre, Tanner B2, P1, M0: Einseitige Ovarvergrößerung = Pseudopubertas praec
Basi sdi agnostik: Pubertasp raec ox
Endokrinologie Pubertas praecox PseudopubertasWas erwarten Sie?
• LH• FSH• GnRH-Test• E2• Testosteron, DHAS• 17-OH-Progesteron• Prolaktin• TSH, FT4
ErhöhtErhöhtGesteigertErhöhtErhöhtNormalNormalNormal
NiedrigNiedrigVermindertErhöhtErhöht, normalNormalNormalNormal
Klini sche Frage
Dieses 18-jährige Mädchen stellt sich mit mangelnder Brustentwicklung vor. Endokrine Serum-Befunde: LH, FSH, E2, Testosehr niedrig, Prolaktin normal. Welche Aussagen treffen zu?
Die Befunde stimmen mit einer Pubertas tardaübereinEs könnte sich auch um eine isolierte verzögerte Thelarche handelnVielleicht ist die Brustentwicklung durch den Unterernährungszustand verzögert?Es kann ein isolierter Gonadotropinmangel vorliegen -Hypophyse durch NMR abklären!Es könnte sich um eine Fehlanlage der Ovarien handeln - als nächstes laparoskopieren!
Was ist Pubertas tarda?
Komplett oder teilweise fehlende Pubertätsentwicklung nach dem 14. LebensjahrMehr als 18-monatiger Stillstand einer schon begonnenen PubertätsentwicklungFehlende Teilentwicklungen
Verspätete Thelarche (bei ansonsten zeitgerechter Entwicklung„Verspätete Menarche“ = Primäre Amenorrhoe
• Fehlendes Einsetzen der Menses bis zum 16. Lebensjahr
Ätiol ogi e: Pu bertas tarda
Familiäre VerzögerungHypothalamisch-hypophysärer DefektFehlernährungszustände
Unterernährung (psychogen, Leistungssport, konsumierende Allgemeinerkrankungen, z.B. Mlabsorption)Massives Übergewicht (zentralnervös, genetische Disposition)
Genetische AberrationenMetabolische Störungen (Schilddrüse, Diabetes)
Basi sdi agnostik: Pubertas tardaAnamnese
Familienanamnese• Pubertätsbeginn Eltern, Geschwister, Menarche Mutter
Eigenanamnese• Bisherige Pubertätsentwicklung• Ernährungsgewohnheiten• Körperliche Aktivität• Riechvermögen• Konsumierende Allgemeinerkrankungen
Klinischer BefundDokumentation der PubertätsentwicklungKomplette körperliche und gynäkologische UntersuchungNeurologisch-psychiatrische Exploration
Basi sdi agnostik: Pubertas tarda
UltraschallKnochenalterbestimmungNNR-Sonografie oder KernspintomographieOphthalmologische und neurologische UntersuchungKaryotyp
17 Jahre, Uterushypoplasie
Basi sdi agnostik: Pubertas tarda
Endokrine Diagnostik: Was erwarten Sie?LH und FSH GnRH-TestE2Testosteron, DHAS 17-OH ProgesteronProlaktin normalSchilddrüsenwerte Cortisol
Erniedrigt/hochNiedrig/normalNiedrigNiedrigNormalNormalNormal/niedrigNormal/hoch!
Different ialdi agnostik: Pubertas tarda
Endokrinologische DifferentialdiagnostikHypogonadotroper Hypogonadismus
• Funktioneller Gonadotropinmangel• Leistungssport• Ernährungsstörungen (Anorexie, Bulimie)• Chronische Systemerkrankungen (Rheuma, Niere)
• Kongenitale ZNS-Defekte• Schädel-Hirn-Traumata• ZNS-Infektionen oder Bestrahlungen• Prader-Labhart-Syndrom, Laurence-Moon-Biedl-Syndrom• Kallmann-Syndrom
Different ialdi agnostik: Pubertas tarda
Endokrinologische DifferentialdiagnostikHypergonadotroper Hypogonadismus
• Ullrich-Turner-Syndrom• Gemischte Gonadendysgenesie
(Ovotestes)• Primäre Ovarialinsuffizienz
• Bestrahlung• Chemotherapie• Autoimmunoophoritis• Galaktosämie
Zusamm enf assu ng:Wie E ntsc h eidu ngen treffen?
Immer die Patientin ausreden lassen und genau zuhören!Auf die Leitsymptome konzentrieren und sie herausfiltern!Trotz pathognomonischer Leitsymptome in jeder Richtung weiterdenken!Vorschlag: Grundlagen der (Neuro)-Physiologie der Pubertät und des Zyklus als gedankliches Basisgerüst nehmen!
Wie E ntsc h eidu ngen treffen?
Auf jeden Fall eine komplette Anamnese erheben!PubertätsentwicklungZeitgleiche Körperveränderungen (Gewicht? Behaarung?)Zusätzliche Begleiterkrankungen oder -symptomeMedikamente?Familiäre Häufung von Erkrankungen
Kompletten körperlichen und gynäkologischen Status erheben!
Wie E ntsc h eidu ngen treffen?
Die Bestimmung der endokrinen Serumwerte auf die zu beantwortende Fragestellung beschränken und rationell planen!Erst bei auffälliger oder nicht eindeutiger Basisdiagnostik eine erweiterte endokrine Diagnostik (Funktionsteste) durchführen!Der Einsatz der Bildgebung (Ultraschall, CT) dientnur zur Bestätigung der schon bestehenden Vermutungsdiagnose!
Different ialdi agnose: E ntsc h eidu ngskaskade
Hypothalamus
Hypophyse
Ovar
Uterus
Vagina
Extrahypothalamisch
Sekundäre Amenorrhoe
Instrumente:
- Anamnese- Befund- Bildgebung- Serumdiagnostik
Einen Augen- Blic k!Blic kdi agnostik Pubertä tsstö ru ngen
Virilisierung beiNNR-Tumor
Pubertas tarda beiOvarialdysgenesie (Turner)
Fehlende Behaarung beiTestikulärer Feminisierung
Einen Augen- Blic k:Blic kdi agnostik Pubertä tsstö ru ngen
Mammahypoplasie beiM. Cushing / Cushing-Syndrom
Prim. Amenorrhoe beihypothalamischem Tumor / Läsion
Prim. Amenorrhoebei metaboler Störung
Einen Augen- Blic k!Blic kdi agnostik Pubertä tsstö ru ngen
Klitorishypertrophie / vorzeitige Pubes beikonnataler Androgenisierung (AGS)
Prim. Amenorrhoe beiAndrogenisierung (PCO-Syndrom)
Fehlende Androgenisierung beiTestikulärer Feminisierung