Wieviel Blut braucht ein Intensivpatient? PD Dr. med. Michael Fritzenwanger Internistische...

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Wieviel Blut braucht ein Intensivpatient?

PD Dr. med. Michael FritzenwangerInternistische IntensivstationKlinik für Innere Medizin IFriedrich-Schiller-Universität Jena

http://www.samariterbund.net/fileadmin/Bilder/Gruppen/bilder_ga_gruppe_dunkelsteinerwald/allgemeines/blutkonserve.png

Dimension: • USA: 15 Millionen Erythrozytenkonzentrate (EK)

transfundiert/Jahr

• Weltweit: 85 Millionen EK/Jahr

Transfusionsfaustregel seit 1941:

„10/30“: Transfusion bei Hämoglobinkonzentration < 10 g/dl oder Hk < 30%

Adams RC, Lundy JS. Anesthesia in cases of poor surgical risk: some suggestions for decreasing the risk. Surg Gynecol Obstet 1941;71:1011-1014.

Einleitung

Anämie auf der IntensivstationDefinition Anämie nach WHO:

Hämoglobinkonzentration: Frauen < 12,0 g/dl

Männer < 13,0 g/dl

Häufigkeit:•28% haben bei ITS-Aufnahme eine Anämie (mittlerer Hb 9,4 g/dl)

Brophy DF, Harpe SE, Carl DE, Brophy GM. An Epidemiological Study of Anemia and Renal Dysfunction in Patients Admitted to ICUs across the United States. Anemia. 2012;2012:938140. doi: 10.1155/2012/938140. Epub 2012 Aug 14.

•98% erleiden eine Anämie (< 12g/dl) während des Intensivaufenthalts

Thomas J, Jensen L, Nahirniak S, Gibney RT. Anemia and blood transfusion practices in the critically ill: a prospective cohort review. Heart Lung. 2010 May-Jun;39(3):217-25. doi: 10.1016/j.hrtlng.2009.07.002. Epub 2009 Sep 12.

1. Nutzen und Risiko der Erythrozytengabe

https://www.colourbox.de/preview/7919090-angel-and-devil-emoticons.jpg

Warum Erythrozyten-Gabe?

http://www.nature.com/ki/journal/v81/n11/images/ki2011389f1.jpg

Wie gefährlich ist die Erythrozytengabe?

TACO = transfusion-associated circulatory overload; TRALI = transfusion-related acute lung injury

2. Ab welchem Grad der Anämie sollten Erythrozytenkonzentrate gegeben werden?

Was ist die Gefahr einer verzögerten/nicht erfolgten

Erythrozytengabe beim Intensivpatienten?

Myokardiale Ischämie, welche noch ausgeprägter auftritt im

hämorrhagischen Schock.

ww-kardio-do.de/cms/.../pdfs/12_Kardiovaskulre_Folgen_der_Anmie.pd...

3. Studienlage zur Erythrozytengabe beim Intensivpatienten

Die „Mutterstudie“

Ziel: Ist die Blutgabe auf der Intensivstation vorteilhaft?Methode: 838 kritisch kranke Patienten mit Hb < 9,0 g/dl

werden zufällig transfundiert bei < 7,0 g/dl (Ziel 7,0-9,0 g/dl) oder < 10,0 g/dl (Ziel 10,0-12,0 g/dl)

Ergebnisse I:

Folgerung: Restriktive verglichen zu liberaler EK-Gabe

nicht schlechter bei kritisch kranken Patienten.

Ergebnisse II:

- 30 Tagesmortalität gleich- SAPS II ≤ 20: Mortalität

signifikant geringer bei weniger EK-Gabe- Patienten < 55 Jahre: restriktive Strategie besser- Krankenhausmortalität geringer in der restriktiven Patientengruppe

Methode

• Multicenter Studie in Skandinavien• Parallelgrupppen• Patienten mit septischem Schock und

Hb<9,0 g/dl• Transfusionsschwelle: < 7,0 oder 9,0 g/dl• Primärer Endpunkt: Tod bis Tag 90 nach

Randomisierung

Studiendesign

Primäre und sekundäre Endpunkte

Zeit bis zum Tod/Risiko für das Auftreten des Todes bis Tag 90

Zusammenfassung

Im septischen Schock ist eine restriktive Blutgabe sicher.

Studienablauf•randomisiert•Multicenterstudie•United Kingdom•Hb 7,0 g/dl vs. 9,0 g/dl•Transfusion 14 Tage oder Intensivaufenthalt

Zusammenfassung:•Restriktive Transfusion ist sicher bei beatmeten älteren Patienten.•Trend zu geringerer Mortalität bei restriktiver Transfusion.

Methode

• Monozentrisch• Patienten mit akuter gastrointestinaler

Blutung• Randomisierung nach Vorliegen oder

Abwesenheit einer Leberzirrhose• Transfusionsschwelle: < 7,0 oder 9,0

g/dl• Primärer Endpunkt: Tod bis Tag 45

Studiendesign

Ergebnis:Überleben

Zusammenfassung

Eine restriktive Blutgabe bei Patienten mit akuter gastrointestinaler Blutung ist besser als ein liberales Transfusionsmanagement.

Am J Cardiol 2011;108:1108 –1111

Methode

• prospektiv• multizentrisch• randomisiert• akuter Myokardinfarkt, Hk <30%• Transfusionsschwelle: Hk < 24% oder 30%• Primärer Endpunkt: Tod im Krankenhaus, erneuter

Myokardinfarkt, Verschlechterung einer Herzinsuffizienz

Studiendesign

Ergebnisse nach Transfusionsstrategie

Zusammenfassung

Eine restriktive Blutgabe bei anämischen Patienten mit akutem Myokardinfarkt ist einer liberalen Transfusionsstrategie - mit mehr EK-Gaben und möglicherweise schlechterem Outcome - überlegen.

Daten-/Studienerfassung

• nur prospektive, kontrollierte Studien

• EK-Gabe nach einem zuvor definiertem Schwellenwert

Ergebnisse:Mortalität

Ergebnisse:Morbidität

Ergebnisse:Auftreten eines Myokardinfarktes

Zusammenfassung

Restriktive Blutgabe:•führt zu geringerer Gabe von Erythrozytenkonzentraten bei weniger Patienten•kein Einfluss auf Mortalität, Morbidität und Auftreten eines Myokardinfarkts•sicher in den meisten klinischen Situationen

Wann Erythrozytenkonzentratgabe?

Müller M, Geisen C, Zacharowski K, Tonn T, Seifried E: Transfusion of packed red cells—indications, triggers and adverse events. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 507–18. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0507

Hinweise auf anämische Hypoxie:

Lauscher P, Mirakaj V, Rosenberger P, Meier J. Rationaler Einsatz von Blutprodukten – Die wichtigsten Regeln ... Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2012; 47: 410–416

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August 2013 | Volume 8 | Issue 8 | e73743

Studiendesign

•retrospektiv•monozentrisch

Ergebnis

Wieviel Blut braucht ein Intensivpatient? PD Dr. med. Michael Fritzenwanger Internistische...

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