Post on 07-Aug-2019
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Vorlesung: Pädiatrie
Infektiologie Teil I
PD Dr.med.habil. Roswitha Bruns
PD Dr. med. habil. Roswitha Bruns
Ernst- Moritz- Arndt Universität
Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin
Klinik und Poliklinik
für Kinder- und Jugendmedizin
Literatur
Pädiatrie 6. Auflage Karl-Heinz Niessen
Georg THIEME Verlag Stuttgart – New York
ISBN (13) 978-3131132468
DGPI- Handbuch 6. Auflage 2015 (2018) Thieme Verlag
ISBN (13) 978-3-13-144716-6
Red Book 2015 Report of the Committee of Infectious Diseases 2015
American Academy of Pediatrics
ISBN (13) 978-1581107531
ISBN (10) 1581107536
Infektion
Übertragung einer ausreichenden Keimmenge
(Dosis infectiva),
Anheftung (Adhäsion) der Erreger an
Geweberezeptoren
Eindringen (Penetration) in Zellen oder Gewebe
des Körpers und dortige Vermehrung des
Erregers
Infektionskrankheit Durch die Erreger oder deren Stoffwechselprodukte
kommt es zu Störungen der normalen Funktion von
Zellen, Geweben oder Organen, woraus sich die
jeweiligen Krankheitssymptome (Gesundheitsstörungen)
ergeben.
Ergebnis Nach Überwinden (Neutralisation, Elimination, Abtötung
oder andere Mechanismen) der Erreger klingen die
Krankheitssymptome ab und die noch lebensfähige Zelle
(bzw. das noch vorhandene und lebensfähige Gewebe
bzw. Organ) nimmt seine normale Funktion wieder auf
3. Es resultiert eine transitorisch veränderte
Reaktionsweise des Organismus auf der Ebene von
Zellen, Geweben oder Organen (postinfektiöse Hyper-
oder Hypo-Reagibilität) (1.Teil)
diese imponiert sowohl als eine ungewohnte Überfunktion
(postinfektiöse Hyperreagibilität), als auch in Form einer Unterfunktion
(Hyporeagibilität oder auch Anergie genannt). Ein Beispiel der ersten Art
ist die postinfektiöse bronchiale Hyperreagibilität nach akuten
Respirationstrakterkrankungen, bei der auch bei Nicht-Asthmatikern in
der Lungenfunktionsprüfung auf geeignete Stimuli für Wochen und
Monate eine asthmatiforme Bronchokonstriktion dokumentierbar ist.
Nach schweren Allgemeinerkrankungen (Masern, schwere Grippe u. ä.)
resultiert regelhaft für einige Wochen eine gewisse Immunschwäche (es
handelt sich vor allem um eine klinisch bedeutsame, wenn auch
transitorische T-Zell-Immuninsuffizienz) des Patienten, die ihn während
dieser Wochen empfänglich macht für andere Infektionskrankheiten
(z.B. Tuberkulose; Mund- und Hautsoor der Säuglinge nach
Durchfallerkrankungen usw.).
sie tritt aber auch dadurch in Erscheinung, dass gewöhnlich gut
verträgliche Medikamente jetzt nicht mehr reaktionslos toleriert werden
oder es zu völlig unerwarteten Reaktionen bei der medikamentösen
Therapie kommt:
Seltene Fälle eines akuten Leberversagens von Säuglingen nach Gabe
von ASS bei Varizellen oder einer unerkannten hochfieberhaften,
Influenza, HHV6-Infektion, die als grippale Erkrankung interpretiert wurde
(REYE-Syndrom);
Arzneimittelexantheme, speziell nach EBV- aber auch anderen
Herpesvirus-Infektionen; pluriorifizielle bullöse Dermatitiden (STEVENS-
JOHNSON-Syndrom) und andere ähnliche und scheinbar „allergische“
Reaktionen.
Es handelt sich um eine generelle Veränderung der Immunreaktivität des
Organismus – deren biochemische und immunologische Grundprinzipien
uns aber bisher weitgehend unklar sind –,
3. Es resultiert eine transitorisch veränderte
Reaktionsweise des Organismus auf der Ebene von
Zellen, Geweben oder Organen (postinfektiöse Hyper-
oder Hypo-Reagibilität) (2.Teil)
sodass es zu Unverträglichkeiten von Medikamenten kommt, die
gewisse entfernte Ähnlichkeiten mit einer Allergie aufweisen, ohne
dass die definitionsimmanenten Kriterien für eine Allergie
(spezifische humorale Antikörper, speziell IgE- oder IgG4-
Antikörper oder spezifisch sensibilisierte T-Zellen) mittels der
üblichen Testverfahren in-vivo oder in-vitro nachweisbar wären.
Jedem von uns sind Ampicillin-assoziierte Exantheme bei
Patienten mit aktiver EBV-Infektion bekannt. Dieses derzeit immer
noch diagnostisch sehr unscharfe Grenzgebiet zwischen einer
„Virusinfektionen, Allergie und Medikamentenunverträglichkeit“ ist
heute ein aktuelles Forschungsthema.
Stichworte: Immunmodulation durch Herpesviren, inklusive HHV-6
und HHV-7; Herpesviren, (inklusive HHV-6) und Autoimmunität;
Herpes viruses (speziell EBV und HHV-6) and the drug induced
hypersensitivity syndrome (DIHS); HHV-6 infection and drug
reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS);
3. Es resultiert eine transitorisch veränderte Reaktionsweise des
Organismus auf der Ebene von Zellen, Geweben oder Organen
(postinfektiöse Hyper- oder Hypo-Reagibilität) (3.Teil)
Übertragung
Art VERMEIDUNG
cutan Hygiene/ Latex/ Kunststoffe
percutan/transcutan Vermeidung von Verletzung
Aseptik
Schleimhaut (oral/ anal/ vaginal) Hygiene/ Latex/ Kunststoffe
„Schmierübertagung“
aerogen Distanz/ Mund-Nase-
Augenschutz
• 1. Lokale Infektions-Erkrankungen
(z.B. Fußpilz, Mundsoor, Helicobacter-Gastritis)
• 2. Systemische Allgemein-Infektionserkrankungen
a. septische Allgemein-Infektionserkrankungen
(z.B. Sepsis und deren Folgen)
b. zyklische Infektionskrankheiten
(Masern, Varizellen, Typhus abdominalis usw.)
Auftreten von Infektionskrankheiten
stenosierende subglottische Laryngitis (Pseudokrupp)
DD: Epiglottitis acutisima
Symptome Pseudokrupp Epiglottitis
Körperhaltung liegend/ aufrecht aufrecht/ sitzend
Stimme heiser kloßig
Husten bellend selten Husten
Fieber subfebril-mäßig >39°-40°C
Speichelfluß kaum extrem stark
Schuckstörung kaum ausgeprägt
weitere resp. Symptome häufig selten
Beginn langsam plötzlich
Jahreszeit gehäuft im Herbst ganzjährig
Tageszeit abends/ nachts ganztägig
Alter 6 Mon.-3. Lj. 2.- 6.Lj.
(selten älter)
Blutbild lymphozytär Leukozytose m. Linksverschiebung
Erreger Viren Hämophilus influenzae b, andere
Bakterien
Alter Erreger Klinisches Bild Behandlung
Neugeborenen- pneumonie
Gram neg.+ Gram pos. Erreger
Bronchopneumonie z.T.m.Atelektasen u. Dystelektasen
stationär
Säuglings-und Kleinkinder- Pneumonie bis 2.-(3.)Lebensj.
Viren
Haemophilus infl.
Streptokokken
Pneumokokken
Staphylokokken
Moraxella catarrhalis
Bordetella pertussis
(selten) Klebsellia
Bronchopneumonie z.T.m.Atelektasen und Dystelektasen
Sonderform Staph.aureus (selten)E.coli Pneumokokken Proteus Pseudomonas Klebsellia
Primär abszedierende Pneumonie
stationär
Kleinkinder 4-6 Jahre
Viren
Haemophil.infl.
Streptokokken
Moraxella catarrhalis
Pneumokokken
Staphylokokken
Mykoplasmen
Klebsellia
Bronchopneumonie Segmentpneumonie Teillobärpneumonie
Schulkinder und Jugendliche
Pneumokokken Mykoplasmen Chlamydien alle weiteren Err. seltener
Lobärpneumonie Bronchopneumonie selten
PD Dr.Bruns/Zentrum für Kinder-u.Jugendmedizin Greifswald
Diagnose Medikamente Dauer
Rhinitis ac. symptomatische Therapie n. Bedarf
Sinusitis ac. Aminopenicilline (mit) ß-Laktamasehemmer/ mind10 Tage
Cephalosporine
Pharyngitis ac. symptomatische Therapie n. Bedarf
Tonsillitis/Angina Penicillin/ Aminopenicilline/Cephalosporine 10/ 5 Tage
Otitis med. cat. symptomatische Therapie n. 3 Tg. Kontrolle
Otitis med. pur. Aminopenicilline (mit) ß-Laktamasehemmer/ 5-7-10 Tage
Cephalosporine
Laryngotracheitis symptomatische Therapie n. Bedarf
Epiglottitis Cephalosporine 3.Gr.+ (Aminogykosid)/ stationär
Aminopenicilline (mit) ß-Laktamasehemmer
Bronchitis simplex ac. symptomatische Therapie n. Bedarf
Bronchitis obstruktiva ac. symptomatische Therapie n. Bedarf
Bronchitis purulenta (chron.) Aminopenicilline (mit) ß-Laktamasehemmer/ 5-7-10 Tage
Cephalosporine/ Makrolide
Pneumonie
Säuglingsalter Aminopenicilline (mit) ß-Laktamasehemmer 5-(7) Tage
Kleinkindalter Aminopenicilline (mit) ß-Laktamasehemmer/ 5-(7) Tage
Cephalosporine/ Makrolide/
Schulkind-/Jugendalter Makrolide Tetrazykline/ Cephalosporine/ 5-7 Tage
abszedierende Pneumonie Cephalosporine 3.Gen.+ (Aminogykosid) stationär
Zusammenfassung der kalkulierte Antibiotika-Therapie Atemwegserkrankungen
Symptomatische Therapiemöglichkeiten bei Fieber
• Medikamentös
– Paracetamol 10-15 mg/kg KG bis zu 4 x/die (geringe therapeutische Breite und bei hoher Dosierung Paracetamolintoxikation möglich)
– Ibuprofen 7,5-10 mg/kg KG bis zu 4 x/die wirkt sehr stark antipyretisch (stärkster Hemmer der Prostaglandinsynthese) mit vorteilhafter therapeutischer Breite
– Metamizol 10-15 mg/kg KG in 3-4 Dosen/die (nur einsetzen, wenn mit den genannten Medikamenten eine Fiebersenkung nicht erreicht werden konnte). Die i.V. Gabe muss wegen der Gefahr eines Schocks langsam erfolgen. Bei Säuglingen < 3 Monate ist Metamizol kontraindiziert.
• weitere Maßnahmen
– Wadenwickel (nur bei warmen Extremitäten)
– Körperoberfläche unbedeckt lassen (z.B. bei Atropinintoxikation mit hohem Fieber)
– reichlich zu trinken anbieten (falls kein Erbrechen),
– besonders wenn erhöhter Flüssigkeitsverlust durch Erbrechen und Durchfälle (gilt vor allem für Säuglinge!)
– Wenn Flüssigkeit nur parenteral mit Infusionen zugeführt werden, dann ist diesem Fall eine klinische Behandlung erforderlich ist
Influenza-Erreger Familie: Orthomyxoviren
Genus: Influenza A
Influenza B
Influenza C
Vielzahl tierpathogener Varianten
Aufbau u. Funktion: einzelsträngige RNA
Hülle aus Strukturproteinen (Glykoproteine)
Hämagglutinin: Bindung an d. Rezeptor d. Zelloberfläche u.
Fusion der viralen mit d. zellulären Membran
der Wirtszelle
Neuraminidase: Freisetzung der neugebildeten Viruspartikel
aus der infizierten Zelle
Antigen-Drift: neue Virusvarianten durch Punktmutation
Antigen-Shift: neue Subtypen
Klinisches Bild bei Influenza
•IKZ: 1-5 Tage
•kaum Prodromi
•Kopfschmerzen
•Muskel- und Gelenkschmerzen
•hohes Fieber
•respiratorische Symptome
Komplikationen bei Influenza
•fulminante Influenza- Pneumonie
•Enzephalitis/ Meningitis
•Myelitis
•Myositis
•Myokarditis/ Perikarditis
•REYE- Syndrom (Kinder bis etwa 4. Lebensjahr)
Sekundäre bakterielle Infektionen
•Pneumonie
•Otitis
•Sinusitis
Virostatika zur Influenza- Therapie
Präparate gegen Infuenza A und B: Neuraminidase-Hemmer
Zanamivir (Relenza ) ab 12. Lebensjahr 2x10 mg/die
über 5 Tage zur Inhalation
Oseltamir (Tamiflu ) Erwachsene 2x75 mg/die
1.- 3. Lebensjahr 2x30 mg/die
4.- 7. Lebensjahr 2x45 mg/die
8.- 12. Lebensjahr 2x60 mg/die
über 5Tage
Präparate gegen Influenza A : M2- Blocker
Amantadin/ Rimantadin 1.- 9. Lebensjahr 2x 2,5 mg/kgKG/die
ab 10. Lebensjahr 2x 100 mg/die
Kennzeichnung der Impfstoffe
A Typ des Influenzavirus
Moskau Fundort des Virus
10 laufende Nummer des Isolates
99 Jahr der Isolierung
H3N2 Formel der Oberflächen-Antigene
Prophylaxe
SARS, Influenza, Influenza- like- illness (ILI)
Symptom SARS Influenza ILI
Plötzlicher Beginn
Fieber>38oC
Abgeschlagenheit
Muskel/Gliederschmerz
Kopfschmerzen
Respirator. Beschwerden
Pharyngitis
Rhinitis
Konjunktivitis
Hämorrhagisches Enanthem
Fokale Infiltrationen i. Rö-Thorax
Leukozytopenie
LDH-Erhöhung
Diarrhoe
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+++
+++
+++
++
++
selten
selten
selten
-
++
++
++
+
+++
+++
+++
+++
+++
++
++
+
+
+++
+
-
+
- / (+)
langsamer Beginn
subfebrile Temp.
+
++
+
+
++
+++
++
(+)
(+)
-
-
(+)
Pertussis – Erkrankung
Erreger: Bordetella pertussis (bekapseltes, gram negatives Stäbchen)
Bordetella parapertussis (leichtere Verläufe)
IKZ: 7-10 Tage
Verlauf: Stadium catarrhale: leichte respiratorische Symptome
Dauer 1- 2 Wochen
Stadium convulsivum: bis 50 Hustenattacken
„Stakkatohusten“ , BB: Leuko-u.Lymphozytose
Dauer 4- 6 Wochen
Stadium decrementi: Hustenattacken werden leichter und weniger
Atypische Verläufe: bei Neugeborenen und jungen Säuglingen mit
mit Apnoe (10-30%) bis SIDS ohne typ. Anfälle
Erwachsene Husten länger als 20 Tage oft ohne
typische Anfälle
Komplikationen: Pneumonien (25-40%)
cerebrale Krampfanfälle (2-3%)
„Enzephalopathie“ (0,6-2,6%)
Letalität: 0,1% (junge Säuglinge 1,8%)
Meningitis- Symptome
Fieber
Übelkeit und Erbrechen
gespannte und pulsierende Fontanelle (bei Säuglingen)
Nackensteifigkeit
Zeichen nach Kernig u. Brudzinski positiv
Kopfschmerzen
Petechien
Enzephalitis- Symptome
Reizbarkeit und Unruhe
Verwirrtheit
Bewusstseinsstörungen bis zur
Bewusstlosigkeit
Krampfanfälle
Hirnnervenlähmungen Lichtscheu
Liquor Erkrankung
viral bakteriell Mykobakterien
Zellzahl normal- leicht erhöht erhöht leicht erhöht
Granulozyt. + > 70% +
Lymphozyt. ++ + ++
Glukose normal vermindert vermindert
Protein normal erhöht stark erhöht
ZNS – Infektionen Liquordiagnostik
Meningokokken-Erkrankungen
• Neisseria meningitidis: 12 Serogruppen mit jeweils spezifischen Kapselpolysacchariden
• Weltweit: Erkrankungen 350.000/ Jahr • Todesfälle 143.000/ Jahr • Deutschland:
0,5:100 000 EW
341 Erkrankungen/Jahr 2013 40,8% jünger als 15 Jahre
275 Erkrankungen/Jahr 2014 29,7% Kinder < 5.LJ
257 Erkrankungen/Jahr 2015
338 Erkrankungen/Jahr 2016
278 Erkrankungen/Jahr 2017
• Mecklenburg/Vorpommern 155 EK in 11 Jahren (90 durch Serogruppe B)
• Mecklenburg/Vorpommern 2017 5 Erkrankungen
23
23 / 01.02.2018
Definitionen der Consensus Conference von AMERICAN COLLEGE OF CHEST
PHYSICIANS und SOCIETY OF CRITICAL CARE MEDICINE
(Anpassung für Kinder nach DGPI-Handbuch 2013)
Sepsis systemische, entzündliche Reaktion auf eine Infektion = SIRS + Infektion
Sepsis und SIRS sind durch das Vorliegen von 2 oder mehr
der folgenden Symptome charakterisiert:
Körpertemperatur > 38 °C oder < 36 °C
Alter Herzfrequenz Atemfrequenz
< 1 Monat > 180/ min > 50/ min
1 – 11 Monate > 180/ min > 34/ min
1 – 2 Jahre > 140/ min > 22/ min
3 – 5 Jahre > 140/ min > 22/ min
6 – 12 Jahre > 130/ min > 18/ min
13 – 15 Jahre > 110/ min > 14/ min
> 15 Jahre > 110/ min > 14/ min
Leukozyten > 12.000/ mm³ oder < 4.000/ mm³ oder > 10 % Stabkernige
(! altersabhängig)
septischer Schock Sepsis mit Hypotonie trotz ausreichender Volumensubstitution zusammen mit
Perfusionsstörungen, die zu Laktatazidose, Oligurie oder akuten
Bewusstseinsstörungen führen.
Multiorganversagen Vorliegen schwerer Organfunktionsstörungen bei einem akut kranken Patienten.
Eine Homöostase kann ohne Interventionen nicht aufrechterhalten werden.
Folgen einer Meningokokken-Erkrankung
Typische Spätschäden
• Hörminderung – Hörverlust
• Verzögerte Sprachentwicklung
• Intelligenzminderung
• Bewegungsstörungen – Zerebralparesen
• Hirnnerven-Lähmungen
• Anfallsleiden (Epilepsie)
• Verlust der Gliedmaßen
Bis zu 20 % der Patienten erleiden lebenslange Folgeschäden
Meningokokken-Sepsis
Diagnostik klinisches Bild,
Blutkultur
Liquor
Therapie Volumensubstitution
Antibiotika
Ausgleich der Nebennieren-Insuffizienz
Heparin
Aktiviertes Protein C ?
Antibiotika bei bakterieller Meningitis
kalkulierte antibiotische Therapie nach Alter 0- 6 Wochen Cefotaxim/Ampicillin + Gentamycin
ab 6. Woche Cefotaxim oder Ceftriaxon
Umgebungsprophylaxe (siehe auch STIKO-Empfehlungen)
Meningokokken -Meningitis mit Rifampicin für 2 Tage
Haemophilus influenzae b- Meningitis mit Rifampicin für 4 Tage
Prophylaxe: Impfungen gegen: Hämophilus influenzae b
Meningokokken Serogruppe C,B, (A,W135,Y,B)
Pneumokokken