Inflamm. Myositiden sind selten (Inz. 1 : 100.000)
3 Hauptvertreter (DM, PM, IBM)
Zusätzlich Mischformen wie Anti-Synthetase-
Syndrom + neue Myositisunterformen, die mit spez.
AK und klin. Konstellationen verbunden sind
Prognose von Infektionen, ILD und Tumor-
assoziation abhängig
Myositis
Epidemiologie der Myositiden
Dermatomyositis (Inz. 5-10:1 Mill., Prävalenz
6:100.000)
Polymyositis (Inz. 5-10:1 Mill.?, Prävalenz 6:100.000?)
IBM („normale“ Prävalenz 5:1 Mill., adjust. Prävalenz
35:1 Mill.)
nekrotisierende Myositis
Überlappungs-Syndrome und Mischformen wie
Antisynthetase-Syndrom (Prävalenz 1:100.000)
Schwäche vor allem der proximalen Muskulatur (Treppe
steigen, aufstehen, kämmen)
distale Muskelschwäche (knöpfen, Glas halten) früh bei IBM,
sonst spät
Befall der Kopfextensoren und Schluckmuskeln => Dysphagie
Muskelatrophie früher in IBM, sonst bei schwerem Verlauf
Myalgien mäßig, eher bei Jo-1-Syn. Wenn schwer => DD?
Krankheitsgefühl, Fieber, Arthralgie, Raynaud-Syn., HRST,
Lungenfibrose
Allg. Klinische Zeichen
Muskelenzyme (CK!, Myoglobin,
LDH, GOT, GPT)
Entzündungsparameter (CRP, BSG)
Antikörper (Myositis-spezif. AK +
Myositis-assoziierte AK)
Labor Myositis
Myositis-spezifische AK Anti-aminoacyl-tRNA
synthetases Anti-Jo-1 Anti-PL-7 Anti-PL-12 Anti-EJ Anti-OJ Anti-KS Anti-Zo Anti-YRS
Anti-Mi-2 Anti-SRP Anti-TIF1-c Anti-NXP-2 Anti-MDA5 Anti-SAE Anti-HMGCR Anti-FHL1
Myositis-assoziierte AK
Anti-SSA/Ro Anti-Ro52 Anti-Ro 60
Anti-SSB/La Anti-PM-Scl
Anti-PM-Scl 75 Anti-PM-Scl 100
Anti-Ku Anti-U1RNP
Anti-cN-1A
Muskelenzyme (CK!, Myoglobin, LDH, GOT, GPT)
Entzündungsparameter (CRP, BSG)
Antikörper (Myositis-spezif. AK + Myositis-assoziierte AK)
DM: Mi-2 (11-59%), SAE (6-8%), TIF1, NXP2, MDA5 (0-13%)
PM bei Overlap-Erkrankungen/ Mischkollagenose: PmScl,
Ro52, U1-RNP, Ku
Immunmediierte nekrotisierende Myositis: SRP, HMGCR
IBM: Anti-zytosolischer 5‘-Nukleotidase-1A-AK (cN1a)
Labor Myositis
EMG
Sinnvoll: aktiv vs. chronisch, Ausschluß neurogene Erkr.
bei Willküraktivität: myopathische Potentiale (kurze
Dauer, niedrige Amplitude)
pathol. Spontanaktivität mit Fibrillationen, scharfen
Wellen, repetitiven Entladungen
bei IBM: Reinnervationspotentiale als Hinweis auf
Muskelfaserregeneration
MRT
MRT (T1+T2) nicht routinemäßig, ggf. sinnvoll um
Biopsieareal auszuwählen
MRT: bei DM = Muskelödem
bei PM/IBM = Fett-Ersatz/Ersetzung?
1/3 von Myositis-Pat. mit normaler CK haben pathol.
MRT => MRT auch bei unauff. CK? (ACR 2016 Pipitone et al., Italien/Pittsburgh)
Muskelbiopsie!
Dermatomyositis (OR 3-5,5): Ovar, Lunge, Pankreas,
Magen, Non-Hodgkin-Lymphom, kolorektaler Tumor
Polymyositis (OR 1,6): Non-Hodgkin-Lymphom, Lunge,
Blase
vor allem zum Zeitpunkt der Diagnose und im 1. Jahr
danach
Myositiden mit den AK: Anti-Mi-2, Anti-TIF1-c, Anti-NXP-2
Tumorassoziation
Hill CL et al. Lancet, 2001
Polymyalgia rheumatica oder Vaskulitis
myofasziale Schmerzen
infektbed. Myopathien
toxische Myopathien
metabolische Myopathie
Eosinophilie-Myalgie-Syndrom
Amyloidose
Sarkoidose
diabet. Amyotrophie
Osteomalazie + Hyperparathyreoidismus
akute Polyneuropathien
erbliche Myotonien und Muskeldystrophien
Differentialdiagnose
Juveniler und adulter Typ
Subakuter Beginn
Proximale symmetrische Schwäche
Charakteristische Hautveränderungen mit
Photosensitivität
CK häufig deutlich erhöht (bis 50-fach)
Pathol. Kapillarmikroskopie
Amyopathische Variante
Dermatomyositis
Haut – Gottron-Papel
© P. Altmeyer: Dermatologie, Venerologie, Allergologie, Umweltmedizin (Online)
Haut – heliotropes Exanthem
© P. Altmeyer: Dermatologie, Venerologie, Allergologie, Umweltmedizin (Online)
Kapillarmikroskopie
© P. Altmeyer: Dermatologie, Venerologie, Allergologie, Umweltmedizin (Online)
Subakuter Beginn
Proximale symmetrische Schwäche
Keine Hautveränderungen
CK im frühen Stadium deutlich erhöht (bis 50-fach)
Screening auf ILD, Kardiomyopathie und andere
entz.-rheumatol. Erkrankungen
am ehesten gemeinsam mit Kollagenosen
Rarität als Einzelerkrankung =>
Ausschlußdiagnose!
Polymyositis
Hautausschlag (Erythem)
neuromuskuläre Erkrankung in der Familienanamnese
Exposition gegen myotoxische Medikamente
Mitbeteiligung von Gesichts- bzw. extraokulären Muskeln
Endokrinopathie
neurogene Muskelerkrankungen
Muskelenzymmangelerkrankungen
Einschlußkörpermyositis (IBM)
KEINE Polymyositis wenn:
Einschlußkörpermyositis = IBM Klin. Kriterien (ENMC Kriterien 2011)
Dauer > 12 Monate
Beginn > 45. Lebensjahr
Schwäche der Kniestrecker >> Hüftbeuger
Schwäche der Fingerbeuger > Schulterabduktion
CK nicht größer als 15x des NB (kann auch
normal sein)
Endomysiales entzündliches Infiltrat (T-Zell dominiert), d.h.
partielle Invasion nicht-nekrotischer Muskelfasern
Hochregulation von Molekülen der MHC Klasse 1
Faserkalibervariationen, zentrale Kerne und ein
bindegewebiger Umbau
Einschlußkörperchen und geränderte (rimmed) Vakuolen
innerhalb der Muskelfasern (keine: conditio sine qua non!!!)
Anhäufung von Degenerationsmolekülen (u.a. beta-Amyloid)
Einschlußkörpermyositis = IBM Histol. Kriterien
Akut - subakuter Beginn
Häufig schwere proximale symmetrische Schwäche
Keine Hautveränderungen
sehr hohe CK (> 50-fach)
häufig mit gemeinsamer Statineinnahme
Makrophageninfiltration und Muskelfasernekrosen
Nekrotisierende Myositis
Jo-1-Syndrom am häufigsten (9-24%), Nicht-Jo-1-AK
zusammen (6-12%)
Klinik: Arthritis (64%), Myositis 55%, Lungenfibrose
51%, mechanic hands + Raynaud-Syndrom
Klinik des ASS unterschiedlich Jo-1 vs. Nicht-Jo-1-AK
Jo-1-Syndrom mit ILD zeigt ein besseres Ansprechen
auf medik. Therapie und bessere Prognose
Anti-Synthetase-Syndrom
Medikamentöse Therapie: DM, PM, NM 1. Therapiebeginn
a. Neuerkrankung b. Besonders
schwere Erkrankung
2. Zur Kortikoid-einsparung bei Ansprechen von GC
3. Bei Nicht-Ansprechen von GC
4. Bei Nichtansprechen von GC und i.v.-Immunglobulinen
1.a. Prednisolon 1 mg/kg KG 1.b. i.v. GC 1000 mg/Tag für 3-5
Tage, dann oral (s.o.) 2. Azathioprin, MTX, Mycopheno-
lat, Cyclosporin A; Cyclo-phosphamid, Tacrolimus
3. i.v.-Immunglobuline, ggf. s.c.
4. Diagnose überdenken, wenn weiter Myositis => RTX
Dalakas MC. NEJM 2015
Physiotherapie (verbessert Muskelkraft, verringert
Inflammation, EULAR 2016)
Übliche Basistherapie ohne Effekt
i.v. Immunglobulin in RCTs ohne Effekt, trotzdem Leitlinie (+)
Alemtuzumab verlangsamt Verschlechterung
Bimagrumab erhöht Volumen des OS-Muskel, verbessert
evtl. auch 6 Min.-Gehtest
Arimoclomol: Hochregulation von Hitzeschock-Proteinen,
ohne klin. Effekt
Therapie der IBM
Dalakas MC. NEJM 2015
AK gegen: PmScl Aminoacyl-tRNA-Synthetase MDAS SAE Mi2 TIF1 NXP2 SRP HMGCR
amyopathische Erkr.
Hautbefall
Häufig Haut- und Muskelbefall, gel. tumorassoziiert
Lungenfibrose Nekrotisierende Myositis
Polyarthritis, Raynaud-Phänomen, mechanic hands
Schwere Myositis mit hoher CK und ausge-
prägter Schwäche
Malignom
Overlap-Pat. mit wenig/keiner Myositis, initial häufig
Polyarthritis, Lungenerkr. und Exanthem
Tansley S, Gunawardena H. Clinic Rev Allerg Immunol 2014; 47:264
Zusammenfassung
Komplexe Erkrankungen Einige DD, die mir als Rheumato-logen nicht unbedingt vertraut sind Myositis-Erkr. eher als klinisch-serologische Syndrome auffassen, die eine DM, PM oder Overlap-Myositis gibt es nicht Eine IBM wird vermutlich zu selten diagnostiziert