Spannungsfeld Krankenhaus

Patientenversorgung

(Infra)Struktur

Forschung Ethik

Recht Ökonomie

?

Tumorerkrankungen entwickeln sich zunehmend zu einem Altersproblem

Edwards BK, et al. Cancer. 2002;94:2766-2792.

3.0

2.5

2.0

1.5

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0.5

0

Ag

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85

75–84

65–74

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Hippocrates of Cos 460-370 BC

„Primum non nocere“

„Primum utilis esse“

Präzision therapeutischer Ziele - IndikationPräzision therapeutischer Ziele - Indikation

Leben erhaltenLeben erhalten

Funktionstörungen Funktionstörungen behebenbeheben

Befindlichkeit bessernBefindlichkeit bessern

Lebensqualität erhöhenLebensqualität erhöhen

Leiden lindernLeiden lindern

Paradigmenwechsel in derArzt-Patient-Beziehung

Paradigmenwechsel in derArzt-Patient-Beziehung

vom Paternalismus zur Autonomievom Paternalismus zur Autonomie

DemokratisierungDemokratisierung

Laienwissen, KommunikationsweltLaienwissen, Kommunikationswelt

Rechtliche RegelungenRechtliche Regelungen

Die Ärzte müssen die Anwälte ihrer Patienten sein!

Trotzdem muss es erlaubt sein über Kosteneffizienz nachzudenken

Rollenspiel im System: Rollenspiel im System: Gesundheit-ÖsterreichGesundheit-Österreich

• Patientensicht– Die beste Therapie steht zur Verfügung– Alle Kosten werden getragen– Zu jeder Zeit

• Die Ärzte müssen diese Erwartungen für ihre Patienten vertreten

• Gesellschaft entscheidet über die Verteilung

Forderungen an das Gesundheitssystem

• Anspruch auf bestmögliche medizinische Versorgung (state of the art)

• Gleicher Zugang zu den Leistungen für Alle• Anerkennung von Selbstverantwortung und

Selbstbestimmung• Kosteneffizienz und Verschwendungsverbot

Zitter 2001

Ökonomie und Verteilungsgerechtigkeit Ökonomie und Verteilungsgerechtigkeit im Gesundheitssystemim Gesundheitssystem

• Was ist Krankheit? WHO - Gesundheit• Was ist der Behandlungsbedarf?• Was ist die Erwartungshaltung?• Ist der Bedarf größer als die vorhandenen

Mittel?• Absolute versus relative Knappheit• Wer reguliert das Angebot? • Soll die Solidargemeinschaft immer zahlen?

Explizite Rationierung

• Beruht auf gesellschaftlichem Konsens, geregelt durch Gesetz oder Vertrag (social contract)

• Die Rationierung ist gesellschaftlich (demokratisch) legitimiert

• Kriterien sind öffentlich bekannt• Ethisch begründbar

(z.B. theory of justice J. Rawls)

Die RealitätDie Realität

• Die Politik verkündigt die beste Medizin für alle

• Stellt aber die Mittel nicht ausreichend zur Verfügung

• Die Ärzte werden unter Druck gesetzt Medikamente zu kontingentieren

Mikroallokation

1) Verteilung zwischen Patientengruppen

2) Verteilung an den einzelnen Patienten

• Wer entscheidet ?

• Auf welcher Grundlage ?

• Mit welcher Begründung ?

• Wer kontrolliert ?

Implizite Rationierung

• Erfolgt verdeckt, im Einzelfall

• Vorgehen ist willkürlich, nicht transparent, nicht demokratisch legitimiert

• Der Patient ist über Rationierung nicht informiert

• Fremdbestimmung, Vertrauensmißbrauch, Täuschung

• Ethisch kaum begründbar (gnädiges Nichtwissen?)

Folgen der impliziten Rationierung

• Die Verantwortlichen für die Allokation lassen die Ärzte mit den Problemen der Distribution alleine

• Die Verantwortung für die Verteilungs-gerechtigkeit wird nach unten abgeschoben

• Ärzte haben aber keinesfalls die Aufgabe aus Kostengründen angemessene Maßnahmen zu verschweigen bzw. darauf zu verzichten.

Modell der Allokationsebenen (ENGELHARDT 1988)

Makroallokation I

Gesundheitsausgaben am Bruttosozialprodukt

Makroallokation II

Verteilung innerhalb des Gesundheitswesens

Mikroallokation I

Verteilung nach Patientengruppen

Mikroallokation II

Verteilung an den einzelnen Patienten

Gesundheitsausgaben im Vergleichzum Bruttosozialprodukt

1960 - 2000

0

2

4

6

8

10

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14

1960 1970 1980 1990 2000

% B

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ÖsterreichDeutschlandUSA

OECD Health Data 2002

Öffentliche Gesundheitsausgabennach Aufgabenbereich

Pichler E und Walter E, IWI 2002

Aufgabe der KostenträgerAufgabe der Kostenträger• u.a.Reduktion der Medikamentenkosten

– Werkzeuge für die Ärzte das billigste Präparat (mit identer Wirkung) zu finden

– Preisverhandlung mit der Industrie (PolitischeAufgabe)

– Einschränkung der Verschreibbarkeit auf Spezialisten (Qualitätskontrolle)

Neue innovative Krebsmedikamente bieten eine großartige Erweiterung in der konservativen Behandlung von Patienten mit malignen Erkrankugen , allerdings sind die Kosten z.T. ethisch nicht mehrnachvollziehbar .

Die Verunsicherung unter Patienten , Ärzten und Kostenträgern , wer denn für die hohen Ausgaben aufkommt , sollte von der „Politik“

durch eine transparente Regelung der Kostenübernahme abgebaut werden (nachvollziehbare Makro-Allokation).

Der Arzt ist dem Patienten verpflichtet und kann aus ökonomischen Gründen keine Triage der Behandlungen vornehmen.

Im Gesundheitsbereich stellt Österreich eine große Solidargemeinschaft.Daher darf sich die Gesellschaft verständlicherweise für jeden

die bestmögliche Behandlung erwarten . Es ist Aufgabe der Ver-antwortlichen , dieses „Spannungsfeld“ zu entschärfen .

KosteneffizienzKosteneffizienz

• Drückt meist die Kosten für ein gewonnenes Lebensjahr aus

• Besser als Kosten für ein gewonnenes Jahr ist gewonnene Lebensqualität in dieser Zeit

• Sagt nicht, mach es nicht, sondern berücksichtige die Zielkonflikte

Ausgaben in ÖsterreichAusgaben in Österreich

• Schlankheitspillen 20 Mio €

• Haarpflege 234 Mio €

• Kosmetik 1.250 Mio €

Konklusionen

Ärztliche Verantwortung soll sich primär der dialogischen Struktur einer individuellen Verantwortung verpflichtet sehen.

Auf ein ausgewogenes Verhältnis der Voraussetzungen von Verantwortung : Entscheidungskompetenz achten .

Entscheidungen sollen sich am wohlverstandenen subjektiven Interesse der Patienten orientieren.

 Betonung des Subjektbezuges. Patient hat bei Wertentscheidungen wesentliche Eigenverantwortung

 

Wo liegen die Grenzen ärztlicher Wo liegen die Grenzen ärztlicher Verantwortung?Verantwortung?

Arzt soll Verantwortung tragen

innerhalb seiner Kompetenz

innerhalb eines Entscheidungsspielraumes

für sorgfältige Behandlung

nicht gegen den Willen

nicht gegen die Vernunft

nicht gegen einen etablierten Standard

Grenzen desSelbstbestimmungsrechtes

Grenzen desSelbstbestimmungsrechtes

DefensivrechteDefensivrechte

Anspruch in RuheAnspruch in Ruhegelassen zu werdengelassen zu werden

besteht immerbesteht immer

((Informed ConsentInformed Consent))

TeilhaberechteTeilhaberechte

Anspruch auf eineAnspruch auf einebestimmte Behandlungbestimmte Behandlung

besteht nur, wennbesteht nur, wennBehandlung möglich,Behandlung möglich,nicht aussichtslos,nicht aussichtslos,und rechtlich erlaubtund rechtlich erlaubt