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Die Schilddrüse
Pflichtseminar Funktionelle Pathologie WS 2006/07
a.o. Univ.Prof. Dr. Erika Jensen-Jarolim
Die Schilddrüse TRHTSH
T3,T4
T4: Tetrajodthyronin
T3: Trijodthyronin10 g
100 g
Endokrine Drüsen
Die Histologie der normalen SD
(C-Zellen: Calcitonin)
Produktion der SD-Hormone
T4T3
Jod-Transport
H2O2 + TPO (Peroxidase)
J-
J+
ThyreoglobulinJodination und Koppelung von Tyrosilresten
Proteolyt. Abspaltungder SD Hormone
T3, T4 Freisetzung
KOLLOID
FOLLIKEL-ZELLE Aufnahme
TSH
Periphere Konversion
Speicher
(Technecium)
TSH
Speicherung
Transportproteine • TBG: Thyroxin-bindendes Transportprotein
• Albumin
• Lipoproteine
• TTR: Transthyretin (Präalbumin)
Frei: 0,5 % T3 und 0,05% T4
Schilddrüse: Regulation
TRH
TSH
T3,T4
+TRAK
Stress, Kälte,Zirkadianer Trigger
+
+
ThyreostatikaJod
GlukocortioideT4 -DopaminSTH-
-
-
-
Wirkungen der SD-Hormone• Fetale Entwicklung: Kretinismus
• Metabolische Effekte: Grundumsatzerhöhung (Na+K+-ATPase)
• Kardiovaskuläre Effekte: positiv inotrop und chronotrop, Anstieg -Adrenorezeptoren
• Gastrointestinal: Motilität
• Bindegewebe und Knochen: Umsatz
• Neuromuskulär: Kontraktionsgeschwindigkeit
• KH: Steigerung der Glukoneogenese und Glykogenolyse - DM
• Fett: LDL Rezeptoren steigen an- Cholesterin fällt
T3-Wirkung ist gewebespezifisch
Nukleäre Rezeptoren TR- oder -bestimmen T3-Aktionen abhängig vom Zelltyp
Deionidisierungs Enzyme
T4
T3
TR/T3
T3RE
TranskriptionTR/T3
Schilddrüse: Diagnostik- 1950: PBI (protein-bound iodine)
- 1970: RIA und immunometrische Tests (IMA)
- Heute: Gesamthormone (T3 und T4),
freie Anteile (FT3, FT4)
und TSH
(1. Generation: 0.5 mU/l, 2., 3. Generation: 0.05-0.005 mU/l)
Schilddrüse: Diagnostik
Serum TSH(mU/l)
0.1
1
100
10
0Serum FT4 pmol/l10 20 30
Hypothyreose
Hyperthyreose
Euthyreose
Nachweisgrenze
Diagnostik SD• Labor: Hormone
• Sonographie
• Szintigramm Tc-99m oder Jod-131
• Immunologie
Szintigramm: Autonome Adenome
- heisse Knoten
Ca, Zysten, Narben
- kalte Knoten
SD-Ca: 1% aller Krebserkrankungen. Thyreoglobulin ist ein Tu-Marker
Struma: hypo-, eu-, hyperthyreot• Jodmangel. D: 10% Prävalenz - endemisch
• M. Basedow
• Strumigene: Thyreostatika, Jod
(zB. in Antiarrhythmikum Amiodaron)
• Kongenitale T3,4 Synthesedefekte, T4 Rezeptordefekte (Refetoff-Sy.)
• Neoplasmen (1-3/100.000)
Struma• Hypertrophie und Hyperplasie
• Resorptionsvakuolen
• Papilläre Formationen
• Autonome Areale
StrumaProbleme:
Autonomie - Hyperthyreose
Gefahr maligne Entartung
Verdrängung - Tracheomalazie
Kosmetisch
Hyperthyreosen• M. Basedow: 60-70%
• Autonomes Adenom: 30%
• SD-Entzündungen:
passagere Hyperthyreose:
subakute De Quervain (viral). Selten bakteriell
• Jod induziert: Demaskierung einer Autonomie
• (TSH-prod. Adenom), Struma ovarii (Teratom)
Morbus Basedow1840 Carl Adolf von Basedow
Merseburger Trias:
• Struma
• Exophthalmus
• Tachykardie
DiagnoseSzintigramm einer Hyperthyreose:Tc-99m oder Jod-131
Homogene Mehrspeicherung
oder
Sonographie
TSH
T3,T4
T4
Hyperthyreose
- --
-
Hohe T3, T4 Werte
TSH niedrig
Stimulierende Antikörper
gegen
TSH-Rezeptor: TRAK(oder TSI: Thyr. Stim. Ig)
M. Basedow: Autoimmunkrankheit
TRAK
Stimulierende Antikörper
gegen TSH-Rezeptor: TRAK (oder TSI)
TSH
T3, T4
...machen Hyperthyreose
M. Basedow: autoimmun• Familiär gehäuft • Nicht erkrankte Angehörige: TRAKs • Eineiige Zwillinge• Assoziation mit HLA-B8 und HLA-DR3
Trigger:• Infektionen: Yersinia enterocolitica, Borrelien?• Schwangerschaft (Androgene dämpfend bei Autoimmunerkr.)
• Rauchen• Stress • Röntgenuntersuchung, jodhältige Kontrastmittel
Mechanismen für Autoimmunität
Thymus und KMNegative SelektionAusschlussAutoreaktivität
TOLERANZ
• Selbstantigene • Kostimulation• MimikryAUTOIMMUNITÄT
Infektion
M. Basedow - die Immunerkrankung• Orbitopathie
• Gelenkschmerzen
• Muskelschmerzen
• Hautveränderungen
• Haarausfall
• Vitiligo
• Akropachie
• prätibiales Myxödem
• .........
Mögl. Kombination:
• M. Addison
• DM I.
• Pemphigoid
• Lupus erythem.
• Rheumat. KH.
• Myasthenia gravis
• Zöliakie
• Perniziöse Anämie
Mechanismen für Autoimmunität
Medulläre Thymus Epithelzellen - mTEC:
Auto- Antigenpräsentation via AIRE -
AutoImmun REgulator
Mutation in Sarden: APECED(Autoimmune PolyEndokrinopathie-
Candidiasis-Ektodermale Dystrophie) - Autoimmunerkrankungen, meist
M. Basedow mit Typ I. Diabetes.
Negative Selektion
TOLERANZ
Klinik bei M. Basedow• Unruhe, Tremor, Schlaflosigkeit• Tachykardie, RR• Wärmeintoleranz, Schwitzen• Heisshunger, Gewichtsverlust• Diarrhoen• Prätibiales Ödem• Osteopathie• Endokrine Orbitopathie
Thyreotoxische Krise• Puls > 150• Herzrhythmusstörungen, Extrasystolen• Unruhe, psychotische Zeichen• Bewusstseinstrübung bis Koma
Endokrine Orbitopathie: 50% der Patienten
• tränend
• Druck
• Lidschluss
• Kopfschmerz
• Doppelbilder
• N. opticus
• kosmetisch
TRAK
TRAK erkennen TSH-Rezeptorähnliche Strukturen an orbitalen Fibroblasten
Endokrine Orbitopathie
Glycosaminoglykane
Bindegewebe
Ödem
Entzündung
Raumnot !
Therapie endokrine Orbitopathie• Cortison
• Bestrahlung
• Thyreoidektomie
• Methotrexat
• Operation
• Rauchen unterlassen, nächtliche Hochlagerung, Kompressen, Sonnenbrille
Therapie Hyperthyreose• Thyreostatika:
Thiamazol, Carbimazol, Propylthiouracil
-Blocker
• Radiojodbehandlung (131Jod)
• Operation. Risiken: Stimmbandlähmung, Parathyreoidea-Entfernung
• Spontanheilung T4T3
Jod-Transport
H2O2 + TPO (Peroxidase)
J-
J+
ThyreoglobulinJodination und Koppelung von Tyrosilresten
Proteolyt. Abspaltungder SD Hormone
T3, T4 Freisetzung
KOLLOID
FOLLIKEL-ZELLE
ThyeostatikaPropylthiouracil
Thiamazol
Aufnahme
TSH
Periphere Konversion Propylthiouracil
Speicher
(Technecium)
TSH
Speicherung
HypothyreoseUrsachen 95% primär• Hashimoto Thyreoiditis
• post Radiojodbehandlung
• SD Resektion
• Dysgenese
• Infiltration
TRH
T3,T4
T4
Hypothyreose
++ + ++TSH
TPO
Hypothyreose: Symptome• Ablagerung Glykosaminoglykane • Kapillarpermeabilität - Ödeme• Verlangsamung, Müdigkeit• Bradykardie• Antriebsschwäche• Obstipation• Haare: struppig, stumpf• Kälteintoleranz, Gewichtszunahme
Myxödemkoma• Schwäche, Hypothermie• Hypoventilation• Schock
Hashimoto Thyreoiditis TPOs - Antikörper gegen Threoidale Peroxidase
Lympho-plasmozytäres Infiltrat, Follikelbildung, Hürtle-Zellen (Epithelz. mit azidophilen Granula)
Hashimoto Thyreoiditis: autoimmun• HLA-DR5• Antikörper gegen Peroxidase (TPO)• Antikörper gegen Thyreoglobulin• CTLs
TH Zellen
CTL
NKADCC
ZELLULÄR
? ZYTOTOXIZITÄT
Lymphozytäre Thyreoiditis