Radionuklidtherapie ossärer Metastasen

Nuklearmedizin Spitalerhof Hamburg

23. Jahrestagung der NGN 2012 in Schwerin

15./16. Juni 2012

Florian Pfefferkorn

Epidemiologie und Pathophysiologie ossärer Metastasen

� Knochenmetastasen im Verlauf von Tumorerkrankungen sind häufig

� > 80 % aller Skelettmetastasten bedingt durch Mamma-, Prostata-, Bronchial-, Schilddrüsen- und Nierenzellkarzinom

Weltweit leiden täglich

� etwa 4 Millionen Menschen an tumorbedingten Schmerzen…

� davon werden 40-50 % durch ossäre Metastasen verursacht!

� Durchschnittlich hohe Überlebenszeit nach erstem Auftreten der Knochenmetastasen: 2,5 Jahre

Großer Bedarf an suffizienter Schmerztherapie

� „add life to the years, not years to the life“

� Interdisziplinäre Herangehensweise: Onkologie, Strahlentherapie, Nuklearmedizin, Schmerztherapie

Physiologischer Knochenstoffwechsel

� Balance von Knochensubstanzaufbau und Abbau.

� Osteoblasten: aufbauende Zellen� Osteoklasten: abbauende Zellen� Verschiedene Botenstoffe regulieren

das Gleichgewicht

Pathophysiologie der ossären Metastasierung

� Wechselwirkung zwischen Tumorzelle und Knochen

� Tumorzellen aktivieren parakrin die Osteoblasten und Osteoklasten

� Diese wiederum zerstören die knöcherne Architektur

Bevorzugte Manifestationen der Knochenmetastasen

� Vorzugsweise im Achsenskelett hoher Anteil an trabekulärem Knochen und Lokalisation des roten Knochenmarks, erhöhter Knochenumbau Metabolismus

� Seltener in den langen Röhrenknochen

Klinik/Folgen ossärer Metastasen

� Knochenschmerzen

� Pathologische Frakturen� Nervale/spinale

Kompressionssyndrome

� Knochenmarkkarzinose (Verdrängung der Blutbildung)

� Hyperkalzämie

Diagnostik von Skelettmetastasen I

� Unterscheidung von osteoblastischen, osteolytischen und gemischtförmigen Knochenmetastasen

� Jede Metastasierung beginnt mit osteolytischer Aktivierung, gefolgt von einer osteoblastischen Reaktion

Diagnostik von Skelettmetastasen II

� Leituntersuchung ist die Skelettszintigraphie (hohe Sensitivität insbesondere von osteoblastischen Metastasen)

� Ergänzung/Erweiterung durch Röntgen, MRT, CT und PET

� Keine zuverlässigen laborchemischen Parameter

Therapie der skelettalen Metastasierung

� Isolierte Metastasen =>Lokale Maßnahmen: Strahlentherapie, Chirurgie

� Multiple Metastasen =>Systemische Behandlungsformen: Hormon- und Chemotherapie, Bisphosphonate, Schmerztherapeutika, Radionuklide

Medikamentöse Schmerztherapie

�

Opiat-Therapie

� In Deutschland leiden viele Patienten unnötig an Schmerzen

� Unzureichende Verschreibung aus z.T. unbegründeter Angst Abhängigkeit, Missbrauch, Atemdepression

� Häufige NW erfordern eine Begleitmedikation (Übelkeit, Müdigkeit, Obstipation)

Zwischen-Fazit

� Es besteht ein großer Bedarf an suffizienter Schmerztherapie

� Patienten mit Knochenmetastasen haben eine längere Überlebenszeit im Vergleich zu Patienten mit soliden Organmetastasen

� Eine unnötig starke Verminderung der Lebensqualität muss verhindert werden

Radionuklidtherapie I

� Indikationen:- Vorhandensein von multilokulären

Knochenmetastasen (singuläre Prozesse sind eher anderen Therapieverfahren zugänglich)

- Pharmakologisch nicht ausreichend beherrschbare Schmerzen

- Nebenwirkungen der Opiattherapie

Radionuklidtherapie II

� Prinzip- Osteotrope ß-Strahler (kurze Reichweite!)

reichern sich in osteoblastischen Metastasen an

- Keine direkte Strahlenwirkung auf Tumorzellen und periphere Neurone

- Modulation des Schmerzes (Hemmung der peritumoralen Mediatorensekretion)

Radionuklidtherapie III

� Untergliederung der Radiopharmaka in hochenergetische, mittelenergetische und niedrigenergetische Nuklide

� In Europa sind 3 verschiedene zuglassen:- Die radioaktiv markierten Bisphosphonate

Samarium-153-EDTPM und Rhenium-186-HEDP

- Das Kalziumanalogon Strontium-89-Chlorid

Nuklid Tracer [MeV] Reichw. [mm]

γγγγ [keV]

Sr-89 Chlorid ββββ 1,46 6,6 --

Re-186 HEDP ββββ 1,10 4,6 137

Sm-153 EDTMP ββββ 0,84 3,0 103

Ra-223 Chlorid α 27,5 << 100 µm

--

Radionuklide

Voraussetzungen

� „positives“ Skelettszintigramm (uptake)� Überwiegend osteoblastische Metastasen� Schmerzen trotz adäquater

Schmerztherapie� Karnofsky-Index > 40, Lebenserwartung >

3 Monate� Suffiziente Nierenfunktion und Blutbild

- Thrombozyten > 60 – 100 000/ µl- Leukozyten > 3 000/µl

Kontraindikationen

� Ausgeprägte Knochenmarksdepression (ggf. Dosisanpassung)

� Vorausgegangene Chemotherapie/Halbkörperbestrahlung (Überbrückung durch andere Therapieform für 6-8 Wochen)

� Niereninsuffizienz, Spinalkompression/Frakturgefahr, Inkontinenz, Gerinnungsstörung (DIC)

Procedere

� Knochenszintigraphie vor Therapie (Ko-Lokalisation von Schmerzen und Skelettmetastasen)

� Kontrolle wichtiger Organfunktionen (Knochenmark, Niere, Kontinenz)

� I.v. Applikation des Radiopharmakons unter ausreichender Hydrierung über liegende Braunüle

� In den ersten 48 h peinliche Körperhygiene einhalten (ggf. Katheterisierung)

Procedere

� Sm-153-Verifikationsaufnahme 3 h p.i.:- Peak auf Sm-153 ändern

- Medium-Energy-Kollimator- Matrixgröße 256X1024- Aufnahme in Rückenlage

- GK Auswertung (Tc-99m-HDP↔Sm-153-EDTMP)

- SPECT nach Fragestellung

Tc-99m-HDP Sm-153-EDTMP

Klinische Daten

Radio-nuklid

Pharma-zeutikum

Grad der Schmerz-reduktion [%]

Mittlere Dauer der Schmerz-reduktion [Monate]

Knochenmarkstoxizität

89Sr Chlorid 75 3-6 deutlich

186Re HMDP 70 1,8 mäßig

153Sm EDTMP 78 2-2,5 klein

Nachsorge/Nebenwirkungen

� Vorübergehende Schmerzverstärkung (bei 15-30 % aller Patienten für ca. 2-3 Tage)

� Transiente Knochenmarksdepression (wöchentliche BB-Kontrolle bis 3 Monate p.i)

� Selten Übelkeit

Ausblick

� Tumorizide Wirkung durch Dosissteigerung oder Kombination mit Chemotherapie

� Alpharadin

Alpharadin (α-Strahler Ra-223)

� Hohes Ionisierungspotenzial und kurze Reichweite mit geringer Knochenmarkstoxizität

� Vorzeitige Beendigung der ALSYMPAC-Phase-III-Studie in den USA („alpharadin in symptomatic prostate cancer“) aufgrund sehr guter Ergebnisse

� Gesamtüberleben für Radium-223 über Placebo mit 14 vs. 11.2 Monate

� Zulassung in Deutschland Ende 2012 geplant

Vielen Dank für Ihr Interesse!