Présentation PowerPoint · The National Lung Screening Trial Research Team. N Engl J Med...

transcript

Arosa 2015

Lungencarcinom screening Shared decision making

Rauchstopp

Pr Jacques Cornuz 27.03.2015

Soll das Lungencarcinom-Screening in der

Hausarztpraxis gefördert werden?

Screening und Shared Decision Making - Rolle

des Arztes und des Patienten.

Rauchstopp beim psychiatrischen Patienten -

sinnvoll oder gefährlich?

Arosa 2015

Plan der Vorstellung

• Einführung

• Lungencarcinom screening

• Screening

• Shared decision making

• Smarter medicine

• Lungencarcinom screening und shared decision

making

• Rauchen und psychiatrische Krankheiten

• Rauschstopp beim psychiatrischen Patienten

• Schlussfolgerung

• Einführung

• Screening

making

• Towle A. BMJ 1999;319:766

• Edwards A. BMJ 2002;324:827

• O’Connor AM. Med Decis Making 2007;27:554

• Textbook « Shared decision making in health care » A.

Edwards – G. Elwyn, Oxford Univ Press 2009

Literatur

• Towle A. BMJ 1999;319:766

• Edwards A. BMJ 2002;324:827

• O’Connor AM. Med Decis Making 2007;27:554

• Textbook « Shared decision making in health care » A.

Edwards – G. Elwyn, Oxford Univ Press 2009

• Cornuz J. Shared decision making development in

Switzerland: room for improvement! Zeitschrift fur Evidenz,

Fortbildung und Qualitat im Gesundheitswesen.

2011;105(4):296-9

• Blanc X et al Publication trends of shared decision making

in 15 high impact medical journals: a full-text review with

bibliometric analysis. BMC medical informatics 2014;14:71.

Literatur

• www.InformedMedicalDecisions.org

• www.patient-als-partner.de

• www.decisionsaids.mayoclinic.org

• www.frei-von-tabak.ch

• www.pmu-lausanne.ch

Website

• Einführung

• Screening

making

Cumulative Numbers of Lung Cancers and of Deaths from Lung Cancer.

The National Lung Screening Trial Research Team. N Engl J

Med 2011;365:395-409

NLST trial

Personen, die sich an drei

jährliche

Screeningsuntersuchungen

mit niedrig-dosierter CT

unterzogen haben, hatten

eine 20%-ige Reduktion

der Mortalität durch

Lungenkrebs

gegenüber Personen, die

mit einem jährlichen

Thoraxröntgen untersucht

wurden.

US Preventive services Task Force

The USPSTF recommends

• annual screening for lung cancer with low-dose

computed tomography (LDCT)

• in adults aged 55 to 80 years who have a 30 pack-year

smoking history and currently smoke or have quit within

the past 15 years.

• Screening should be discontinued once a person

develops a health problem that substantially limits life

expectancy.

• Einführung

• Screening

making

• Definition: Identifizierung einer Krankheit im

Vorklinischen Stadium damit man ein

Behandlung/Intervention durchführen kann die die

Prognose verbessert

• Ärztliche Haltung

– Das Sicherheitsgefühl des Patienten

– Das Arzt-Patient Verhältnis basiert auf Vertrauen,

Kompetenz und oft Treue

• Wichtigkeit der Kriterien der Früherkennung

Screening in einer Arztpraxis

Tod Diagnostik wegen Beschwerden

Diagnostik « dank» Früherkennung

Stille Krankheit

Keine Früherkennung

Wirksame Früherkennung

Zuvorkommens Zeit

Unwirksame Früherkennung

Einfluss auf die Prognose

Wirksame Behandlung

Wirksamkeit : Beobachtung reicht

Überdiagnose

• Zu viel Untersuchungen, mit einem marginalen

zusätzlichem Gewinn

• Unrealistische Erwartung gegenüber einer als

erfolgreich angesehene Medizin

• Mit dem Patienten die Grenzen erkennen

• Aufteilen der Kenntnisse = Aufteilen der Macht!

• Es ist an der Zeit, dass sich Ärzte stärker für die

Wissensteilung einsetzen, die oftmals zugleich

eine Machtteilung bedeutet!

Cornuz J SMF 2013;13:564

Neuer Suchtest

Drei Optionen:

• Den Test nicht anwenden, solange der Beweis

nicht erbracht wird, dass er die Überlebenschancen

meines Patienten beeinflusst …

• … den Test anwenden, bis man weiss, ob er

nützlich ist (da kein entscheidendes Risko besteht)

• … die Unsicherheit mit dem Patienten offen

besprechen, und die Eigenschaften eines

Suchtests erklären.

Die echten Voraussetzungen der

aktiven Suche

• Eine neue Technologie bei symptomfreien Patienten

nicht blind einsetzen, solange die Nützlichkeit nicht

nachgewiesenen ist

• Beispiel Medikamente

– Wird ein neuer Medikament ohne Resulte der

Phase III eingesetzt?

– Sollten nicht gewisse neue Technologien mit

neuen Medikamenten gleich beurteilt werden?

• Die Enttäuschungen der aktiven Suche mit dem

Thoraxbild nicht vergessen.

• Einführung

• Screening

making

Shared decision making (SDM)

• Vorgang, bei dem Patient und Arzt an endgültiger

Entscheidung teilnehmen

• Interaktion, Arzt-Patient Verhältnis

• Übermittlung der Information

• Informierte Aufteilung der Entscheidung (informed

shared decision making)

• Wahl des Patienten beruht auf Evidenzen (Evidence

informed patient choice)

Shared Decision making (SDM)

1. Patienten einladen, mitzumachen (nur bei Anfrage

oder dringendem Wunsch im väterlichen Ton!)

2. Optionen vorstellen, bei Bedarf mit

Entscheidungshilfen

3. Spezifische Informationen über Vorteile und Risiken

übermitteln

4. Eigene Werte und Vorliebe des Patienten

hervorheben

5. Diskussion und Entscheidung erleichtern

6. Follow-up unterstützen

Die 6 Etappen der SDM

Entscheidung durch denn...

Arzt Patienten

paternalistisches Model

Entscheidungsfindung

(Shared decision making ) informatives

Die Entscheidungsfindung

• Starke Interaktion od Zusammenspiel, Arzt-Patient Verhältnis

• Weitergabe der Information

• Informierte Entscheidungsteilung (informed shared decision

making)

• Logische Folge der Förderung der Evidenz (Beweis) basierten

Medizin (EBM)

Gewissheit (+), aber die Wirksamkeit steht im

Widerspruch zu Nebenwirkungen (equipoise)

– Risikobehandlung

Ungewissheit (keine oder wenig Evidenzen): das

Resultat kann nicht garantiert werden

– Screening

Pneumonie und Antibiotika: wenig Unsicherheit!

Medizinisches Umfeld

JAMA 2011

• An der Entscheidung teilzunehmen ist kein

allgemeiner Wunsch

• Informastionswunsch: JA

« Most patients want to see the road map,

including alternative routes,

even if they don’t want to take over the wheel. »

Kravitz & Melnikow BMJ 2001;323:584-5

Wunsch der Patienten

Wären Sie gerne bei einer Entscheidungen die ihre Gesundheit und ihre Behandlung angeht beteiligter gewesen?

PMU 2009: Untersuchung über die

Zufriedenheit der Patienten

• Informed choice

• Lokale Konsumentengewohnheiten

• Politisches Umfeld: fördert Selbstverantwortung der

Patienten (Bundesrat : Gesundheit 2020!)

• Input aus den anglo-sachsischen Ländern

Allgemeines Umfeld

• Grafische Darstellung

• Einfache Grafik

• Absolutes und relatives Risiko erwähnen

• Lebenslanges Risiko

• Vollständige Information (Verlust und Gewinn,

Sterblichkeit und Überleben)

• Vergleich mit anderen Risiken

A priori: der Patient ist eine Person mit Verstand…

Mitteilung eines Risikos (BMJ 2002;324:827)

• Broschüren

• Videos

• Online Forum

• Gespräch mit anderen

Gesundheitsarbeitern

• Patientengruppen

• Web

• …

• Arzt-Patient Gespräch

Werkzeuge und Informationsquellen

• Ziel(e) des Suchverfahrens

• Wahrscheinlichkeit von echt-positiven und negativen

Testresultate

• Wahrscheinlichkeit von falsch-positiven und negativen

Testresultate

• Unsicherheit und Risiken des Suchverfahren

• Aenderungen des individuellen (Basis)-Risikos

• Medizinische und finanzielle Konsequenzen

• Follow-up-Verfahren

USPTF 2004

Was sollte die Information über einen

Suchtest enthalten ?

Can decision aids help?

• Stacey et al. Cochrane Database of Systematic

Reviews. 2014: 103 trials, 6 countries, 34

different decisions:

–Greater knowledge

–More accurate risk perceptions

–Lower decision conflict

–Fewer people remaining undecided

–15% fewer men choosing PSA tests

• Zahlreiche Kritik und Widerstand

– « Dies machen wir schon lang! »

– « Mit welchen Mitteln? », « wir haben keine Zeit

dafür!»

– « Zuviel Druck und Verantwortung für die

Patienten! »

Nota Bene

«Risiko,

welches

Risiko?"

Einige Risiken… und ein anderes…

Unfalltod in 50 Jahren Fahrtätigkeit 1:85

Tod im kommenden Jahr, alle Ursachen 1:100

Tod durch Unfall bei Hausarbeit 1:7’000

Tod bei Arbeitsunfall 1:40’000

Mord 1:100’000

Tod bei Sturz eines Flugzeuges auf die Wohnung 1:250’000

Tod bei Eisenbahnunfall 1: 500’000

Ertrinken in der Badewanne 1:700’000

6 richtige Ziffer bei Nationalem Lotto (UK) 1:2’796’763

Blitzunfall 1:10’000’000

Tod bei Atomkraftwerkunfall 1:10’000’000

Tod vor 65 Jahre bei regelmässigem Rauchen 1:4

• Einführung

• Screening

making

Smarter medicine: SGIM initiative

27.03.2015

JAMA Int Med 2015

100 Männer im Alter von 55 bis 70 Jahren machen jährlich eine Früherkennungsuntersuchung für Prostatakrebs. Man folgt die

Entwicklungen bis am Ende ihres Lebens.

100 andere 55 jährige Männer machen keine Früherkennungsuntersuchung und werden nie eine machen.

Man folgt die Entwicklungen bis am Ende ihres Lebens.

97.70%

82.20%

63.00%

50.00%

Number of men choosing the prostate-specific

antigen (PSA) test

Usual care Discussion Video Video/Discussion

JGIM 2001

Einfluss der Entscheidungsfindung

Eine Früherkennungsuntersuchung

machen?

Waadtländisches Programm

für Darmkrebs-Screening:

für Personen von 50 bis 69 Jahren

Eine Früherkennungsuntersuchung

machen?

Früherkennungsunt

ersuchung

werden in der

Schweiz

2 Menschen unter

vor dem 80.

Lebensjahr

an Darmkrebs

sterben

Waadtländisches Programm

für Darmkrebs-Screening:

für Personen von 50 bis 69 Jahren

Früherkennungsunt

ersuchung

wird in der Schweiz

1 Mensch unter

vor dem 80.

Lebensjahr

an Darmkrebs

sterben

Wie kann man eine Früherkennungsunter-suchung machen lassen?

Zu Hause eine Stuhlprobe mit dem geeigneten Kit entnehmen

Mit der Post für Untersuchung an ein spezialisiertes Labor senden

In der Arztpraxis eines Gastroenterologen oder in einem Spital oder in einer Klinik: Es wird Ihnen meistens ein Beruhigungsmittel

verabreicht, für ein leichtes Einschlafen Die Untersuchung dauert normalerweise 30 – 45

Minuten, manchmal länger falls Polypen entfernt werden müssen.

Erhalt der Resultate Das Resultat wird Ihnen und Ihrem Arzt mit der Post zugesendet

Das Resultat wird Ihnen und Ihrem Arzt mit der Post zugesendet

Rückzahlung der Untersuchung

Für Patienten von 50 bis 69 Jahren wird die Untersuchung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen und ist von der Franchise befreit. Selbstbehalt von 10% (CHF 4.60)

Für Patienten von 50 bis 69 Jahren wird die Untersuchung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen und ist von der Franchise befreit. Selbstbehalt von 10% (zwischen CHF 80.- und 160.-)

Durchführungsfrequenz Alle 2 Jahre Alle 10 Jahre

Vorteile

Braucht keine Vorbereitung Einfach durchzuführen

Besserer Test für die Erkennung von Polypen bevor sie krebsartig werden

Die Polypen werden gleich während der Untersuchung entfernt

Zuverlässigkeit für Darmkrebserkennung

Gut wenn alle 2 Jahre durchgeführt

Ausgezeichnet wenn die Vorbereitung zu Hause richtig gemacht wird

Nachteile Risiko eines „falsch negativen“ Ergebnisses: Polypen und Tumoren bluten nicht immer. Der Test muss deswegen alle 2 Jahre wiederholt werden

Risiko eines „falsch-positiven“ Ergebnisses: eine Blutung des Verdauungssystems kann auch ohne Polyp und Tumor beobachtet werden.

Im Fall eines positiven Ergebnisses, muss systematisch eine Koloskopie gemacht werden

Geringes Risiko von schweren Komplikationen (Darmperforation oder starke Blutung). Zirka 2 Fälle unter 1000 Koloskopien.

Falls ein Beruhigungsmittel gebraucht wird, können Sie während 12 bis 24 Stunden nicht Autofahren.

1. « Blut-im-Stuhl-Test »

Alle 2 Jahre

2. Koloskopie (Darmspiegelung)

Alle 10 Jahre 2 Möglichkeiten:

2. Koloskopie (Darmspiegelung)

Alle 10 Jahre

Mon risque sans traitement

= ___/100

Mon risque avec traitement = ___/100

Diminution du risque = ___/100

Risk communication plot 1.0. K. Selby, 06.06.2014

• Einführung

• Screening

making

Früherkennung des Lungenkarzinoms

26’309 screening mit niedrig-dosierter CT (NDCT)

• 7’191 positive Befunde (27%)

• 6’369 untersucht (90%)

• 5’153 CT wiederholte CT

• 728 PET oder PET-CT

• 306 Bronchoskopien

• 155 Transthorakale Biopsien

• 297 chirurgische Eingriffe

270 Lungenkarzinom : 4% der positiven Befunde, 1% der

Untersuchungen

Positiver prädiktiver Wert: 4%

Respiration

2014;87: 564

Empfehlungen zur individuellen Früherkennung des

Lungenkarzinoms

Die Aerzte, die ihren Patienten eine individuelle Früherkennung

des Lungenkarzinoms anbieten möchten, müssen folgende

Aspekte berüchsichtigen :

Der Patient muss mit Informationsmaterial über die Vorteile,

Risiken und Kosten der Untersuchung eingehend informiert

werden:

a. Unterschied zwischen ein screeningstest und ein vollständiges

Verfahren

b. Verschiedene Abläufe der Suchmethoden

c. Unterschied zwischen screening und diagnostischen

Untersuchungen

d. Der Test entdeckt nicht alle Tumoren

e. Harmlose Befunde werden häufiger entdeckt, als echte Tumoren

Die Raucherentwöhnung muss anlässlich der Diskussion über

einen Suchtest empfohlen werden

Die Einrichtung, bei der die CT durchgeführt wird, muss die

multidisziplinäre Expertise zur weiteren Abklärung eines

abnormen Befundes und zur multimodalen Krebsbehandlung

besitzen. Das Verfahren muss im Rahmen eines standardisierten

Programms definiert werden.

Eine klare Information über Dauer der Untersuchung und Intervall

zwischen CT muss bestehen, gestützt auf wissenschaftliche

Evidenzen (gegenwärtig noch unsicher).

Nach einem negativen Testergebnis müssen die Patienten über die

klinischen Symptome eines Tumors informiert werden

Empfehlungen

Decision aid

Uni of

Minnessota

www.optiongrid.org

Und die Kosten?

50‘000 SFr/Jahr gespart ?

Schweiz: Keine Ahnung!

Eine ärztliche Beratung und Behandlung :

1000 – 7000 $/Jahr gespart

Cost-effectiveness analysis

Eur J Clin Pharmaco 2004

Pharmacotherapies in primary care settings – a multinational comparison

Tob Control 2006

Primary care physician training in smoking cessation counseling

Eur J Cardiov Prev 2007

1,405 2,288 2,122 3,457

2,012 3,276 3,039 4,950

3,288 3,747 4,967 5,661

2,320 3,779 3,505 5,709

2,713 4,419

4,099 6,676

2,476 4,033 3,741 6,093

0 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 6,000 7,000 8,000

France

Canada

Switzerland

Nicotine patch

• Einführung

• Screening

making

Depression

Beziehungen zwischen Tabakkonsum und Depression

• Die Raucherprävalenz bei Patienten mit Depression ist

doppelt so hoch wie in der Allgemeinbevölkerung

• Aktiver Tabakkonsum erhöht signifikant - und in Relation zur

Menge des Konsums - das Risiko für eine Depression

• Mehrere Symptome des Tabakentzugs sind auch Symptome

der Depression: Reizbarkeit, depressive Stimmung,

Schlafstörungen, Müdigkeit, Konzentrationsstörungen,

erhöhte Schmerzempfindlichkeit

Schizophrenie

Höhere Nikotinabhängigkeit bei Schizophrenie

• Schizophrene Patienten rauchen grössere Mengen von

Tabak, mit tieferen Zügen und kürzeren Intervallen zwischen

den Zügen

• Schizophrene Raucher erreichen so signifikant erhöhte

Nikotinspiegel

Psychiatrische Symptome und Nikotinrezeptoren

• Die negativen Symptome der Schizophrenie (sozialer

Rückzug, Apathie usw.) korrelieren mit einer Dysfunktion der

Belohnungs-Systeme, die mit Tabakkonsum gemildert wird

• Wahrscheinlich setzen schizophrene Patienten das Nikotin ein

als Selbstmedikation, um die Defizite bei der cholinergen

Übertragung auszugleichen

• Einführung

• Screening

making

Depression

Behandlung eines rauchenden Patienten mit aktiver oder

vorheriger Depression

• Zum Rauchstopp raten mit derselben Intensität wie bei

Patienten ohne depressive Episoden

• Nikotinersatz oder Bupropion vorschlagen

• Mit einer ausreichend hohen und langfristigen Therapie

werden die Symptome der Depression signifikant limitiert

• Dosis und Dauer der Therapie anpassen, um die Effizienz zu

steigern

Depression

Behandlung eines rauchenden Patienten mit aktiver

oder vorheriger Depression

• Die E-Zigarette nicht sogleich verwerfen

• Vareniclin vermeiden bei Patienten mit depressiven Episoden

• Entzugssymptome regelmässig erheben, insbesondere das

Craving, die Reizbarkeit, die Konzentration, die Stimmung

bzw. die Suizidalität

• Bei Patienten, deren Motivation für den kompletten

Rauchstopp (noch) nicht ausreicht, eine Vor-Behandlung mit

Nikotinersatz wählen

Schizophrenie

Nikotinersatz bei Schizophrenie

• Hohe Dosen von Nikotinersatz verordnen, um so die

Entzugssymptome zu mildern und die Chancen für einen

erfolgreichen Rauchstopp zu optimieren

• Nikotinersatz kombiniert mit Antipsychotika oder einer

Verhaltenstherapie verdoppelt die Tabakabstinenz-Rate

nach 1 Jahr

Schizophrenie: cave!

Die Teerbestandteile im Tabak führen zu einer Enzyminduktion von

CYP1A2, einem Stoffwechselweg von Antipsychotika: z. B.

Clozapin, Olanzapin, Haloperidol

Diese Antipsychotika metabolisieren schneller bei rauchenden

Patienten, die solcherart tiefere Antipsychotika-Spiegel aufweisen

als die Nichtraucher

Der Rauchstopp kann den Plasmaspiegel eines Medikaments bei

gleichbleibender Dosis erhöhen, was ein Toxizitätsrisiko bedeutet

Dieses Interaktionsrisiko kann vermieden werden, indem die Dosis

bei schizophrenen Patienten im Rauchstopp angepasst wird

Empfehlungen für schizophrene, rauchende

Patienten

Empfehlungen für die Beratung:

• Zum Rauchstopp raten mit derselben Intensität wie bei

Patienten ohne Schizophrenie

• Die irrige Meinung ablehnen, dass psychiatrische Patienten

den Rauchstopp nicht schaffen wollen oder können

• Nicht-medikamentöse Therapien anbieten: motivierende

Gesprächstechnik, interaktive Programme zur

Raucherentwöhnung

Patienten

Empfehlungen für die medikamentöse Therapie :

• Die medikamentöse Therapie dem Grad der

Nikotinabhängigkeit anpassen

• Die persönliche Effizienz (Selbstwirksamkeit) erhöhen mittels

einer Vorbehandlung, vor allem dem Nikotinersatz

• Erste Wahl zur Milderung von Entzugssymptomen ist der

Nikotinersatz

Patienten

Empfehlungen für die medikamentöse Therapie :

• Das Auftreten von Symptomen im Zusammenhang mit dem

sozialen Rückzug oder anderen Symptomen der Schizophre-

nie beobachten: eine eventuelle Verschlechterung könnte

einer ungenügenden Dosis Nikotinersatz zuzuschreiben sein

• Die Plasmakonzentration der Antipsychotika vor und nach

dem Rauchstopp überprüfen: Die Antipsychotika-Dosen

anpassen

•Die E-Zigarette nicht gleich verwerfen

• Einführung

• Screening

making

NEJM 2015

Soll das Lungencarcinom-Screening in der Hausarztpraxis

gefördert werden?

Proaktiv sein: nicht jetzt! Informieren:Yes!

Screening und Shared Decision Making - Rolle des Arztes

und des Patienten.

Wichtig: Eigene Werte und Vorliebe des Patienten

hervorheben

Rauchstopp beim psychiatrischen Patienten - sinnvoll oder

gefährlich?

Ja, mit Nikotinersatz ! Mit e-Zigarette? Warum nicht!

Arosa 2015

Bald die Pause?

Bald die Pause? Kaffeedampf!?!

Ich danke Ihnen für Ihre

Aufmerksamkeit

Jacques.Cornuz@hospvd.ch

Présentation PowerPoint · The National Lung Screening Trial Research Team. N Engl J Med...

Documents