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Arosa 2015 Lungencarcinom screening Shared decision making Rauchstopp Pr Jacques Cornuz 27.03.2015
Arosa 2015
Lungencarcinom screening Shared decision making
Rauchstopp
Pr Jacques Cornuz 27.03.2015
Soll das Lungencarcinom-Screening in der
Hausarztpraxis gefördert werden?
Screening und Shared Decision Making - Rolle
des Arztes und des Patienten.
Rauchstopp beim psychiatrischen Patienten -
sinnvoll oder gefährlich?
Arosa 2015
Plan der Vorstellung
• Einführung
• Lungencarcinom screening
• Screening
• Shared decision making
• Smarter medicine
• Lungencarcinom screening und shared decision
making
• Rauchen und psychiatrische Krankheiten
• Rauschstopp beim psychiatrischen Patienten
• Schlussfolgerung
Plan der Vorstellung
• Einführung
• Lungencarcinom screening
• Screening
• Shared decision making
• Smarter medicine
• Lungencarcinom screening und shared decision
making
• Rauchen und psychiatrische Krankheiten
• Rauschstopp beim psychiatrischen Patienten
• Schlussfolgerung
• Towle A. BMJ 1999;319:766
• Edwards A. BMJ 2002;324:827
• O’Connor AM. Med Decis Making 2007;27:554
• Textbook « Shared decision making in health care » A.
Edwards – G. Elwyn, Oxford Univ Press 2009
Literatur
• Towle A. BMJ 1999;319:766
• Edwards A. BMJ 2002;324:827
• O’Connor AM. Med Decis Making 2007;27:554
• Textbook « Shared decision making in health care » A.
Edwards – G. Elwyn, Oxford Univ Press 2009
• Cornuz J. Shared decision making development in
Switzerland: room for improvement! Zeitschrift fur Evidenz,
Fortbildung und Qualitat im Gesundheitswesen.
2011;105(4):296-9
• Blanc X et al Publication trends of shared decision making
in 15 high impact medical journals: a full-text review with
bibliometric analysis. BMC medical informatics 2014;14:71.
Literatur
x 3
x 6
• www.InformedMedicalDecisions.org
• www.patient-als-partner.de
• www.decisionsaids.mayoclinic.org
• www.frei-von-tabak.ch
• www.pmu-lausanne.ch
Website
Plan der Vorstellung
• Einführung
• Lungencarcinom screening
• Screening
• Shared decision making
• Smarter medicine
• Lungencarcinom screening und shared decision
making
• Rauchen und psychiatrische Krankheiten
• Rauschstopp beim psychiatrischen Patienten
• Schlussfolgerung
Cumulative Numbers of Lung Cancers and of Deaths from Lung Cancer.
The National Lung Screening Trial Research Team. N Engl J
Med 2011;365:395-409
NLST trial
Personen, die sich an drei
jährliche
Screeningsuntersuchungen
mit niedrig-dosierter CT
unterzogen haben, hatten
eine 20%-ige Reduktion
der Mortalität durch
Lungenkrebs
gegenüber Personen, die
mit einem jährlichen
Thoraxröntgen untersucht
wurden.
US Preventive services Task Force
The USPSTF recommends
• annual screening for lung cancer with low-dose
computed tomography (LDCT)
• in adults aged 55 to 80 years who have a 30 pack-year
smoking history and currently smoke or have quit within
the past 15 years.
• Screening should be discontinued once a person
develops a health problem that substantially limits life
expectancy.
Plan der Vorstellung
• Einführung
• Lungencarcinom screening
• Screening
• Shared decision making
• Smarter medicine
• Lungencarcinom screening und shared decision
making
• Rauchen und psychiatrische Krankheiten
• Rauschstopp beim psychiatrischen Patienten
• Schlussfolgerung
• Definition: Identifizierung einer Krankheit im
Vorklinischen Stadium damit man ein
Behandlung/Intervention durchführen kann die die
Prognose verbessert
• Ärztliche Haltung
– Das Sicherheitsgefühl des Patienten
– Das Arzt-Patient Verhältnis basiert auf Vertrauen,
Kompetenz und oft Treue
• Wichtigkeit der Kriterien der Früherkennung
Screening in einer Arztpraxis
Tod Diagnostik wegen Beschwerden
Diagnostik « dank» Früherkennung
Stille Krankheit
Keine Früherkennung
Wirksame Früherkennung
Zuvorkommens Zeit
Unwirksame Früherkennung
Einfluss auf die Prognose
Wirksame Behandlung
Wirksamkeit : Beobachtung reicht
nicht
Überdiagnose
• Zu viel Untersuchungen, mit einem marginalen
zusätzlichem Gewinn
• Unrealistische Erwartung gegenüber einer als
erfolgreich angesehene Medizin
• Mit dem Patienten die Grenzen erkennen
• Aufteilen der Kenntnisse = Aufteilen der Macht!
• Es ist an der Zeit, dass sich Ärzte stärker für die
Wissensteilung einsetzen, die oftmals zugleich
eine Machtteilung bedeutet!
Cornuz J SMF 2013;13:564
Neuer Suchtest
Drei Optionen:
• Den Test nicht anwenden, solange der Beweis
nicht erbracht wird, dass er die Überlebenschancen
meines Patienten beeinflusst …
oder
• … den Test anwenden, bis man weiss, ob er
nützlich ist (da kein entscheidendes Risko besteht)
oder
• … die Unsicherheit mit dem Patienten offen
besprechen, und die Eigenschaften eines
Suchtests erklären.
Die echten Voraussetzungen der
aktiven Suche
• Eine neue Technologie bei symptomfreien Patienten
nicht blind einsetzen, solange die Nützlichkeit nicht
nachgewiesenen ist
• Beispiel Medikamente
– Wird ein neuer Medikament ohne Resulte der
Phase III eingesetzt?
– Sollten nicht gewisse neue Technologien mit
neuen Medikamenten gleich beurteilt werden?
• Die Enttäuschungen der aktiven Suche mit dem
Thoraxbild nicht vergessen.
Plan der Vorstellung
• Einführung
• Lungencarcinom screening
• Screening
• Shared decision making
• Smarter medicine
• Lungencarcinom screening und shared decision
making
• Rauchen und psychiatrische Krankheiten
• Rauschstopp beim psychiatrischen Patienten
• Schlussfolgerung
Shared decision making (SDM)
• Vorgang, bei dem Patient und Arzt an endgültiger
Entscheidung teilnehmen
• Interaktion, Arzt-Patient Verhältnis
• Übermittlung der Information
• Informierte Aufteilung der Entscheidung (informed
shared decision making)
• Wahl des Patienten beruht auf Evidenzen (Evidence
informed patient choice)
Shared Decision making (SDM)
1. Patienten einladen, mitzumachen (nur bei Anfrage
oder dringendem Wunsch im väterlichen Ton!)
2. Optionen vorstellen, bei Bedarf mit
Entscheidungshilfen
3. Spezifische Informationen über Vorteile und Risiken
übermitteln
4. Eigene Werte und Vorliebe des Patienten
hervorheben
5. Diskussion und Entscheidung erleichtern
6. Follow-up unterstützen
Die 6 Etappen der SDM
Entscheidung durch denn...
Arzt Patienten
paternalistisches Model
Entscheidungsfindung
(Shared decision making ) informatives
Model
Die Entscheidungsfindung
• Starke Interaktion od Zusammenspiel, Arzt-Patient Verhältnis
• Weitergabe der Information
• Informierte Entscheidungsteilung (informed shared decision
making)
• Logische Folge der Förderung der Evidenz (Beweis) basierten
Medizin (EBM)
Gewissheit (+), aber die Wirksamkeit steht im
Widerspruch zu Nebenwirkungen (equipoise)
– Risikobehandlung
Ungewissheit (keine oder wenig Evidenzen): das
Resultat kann nicht garantiert werden
– Screening
Pneumonie und Antibiotika: wenig Unsicherheit!
Medizinisches Umfeld
JAMA 2011
• An der Entscheidung teilzunehmen ist kein
allgemeiner Wunsch
• Informastionswunsch: JA
« Most patients want to see the road map,
including alternative routes,
even if they don’t want to take over the wheel. »
Kravitz & Melnikow BMJ 2001;323:584-5
Wunsch der Patienten
Wären Sie gerne bei einer Entscheidungen die ihre Gesundheit und ihre Behandlung angeht beteiligter gewesen?
PMU 2009: Untersuchung über die
Zufriedenheit der Patienten
• Informed choice
• Lokale Konsumentengewohnheiten
• Politisches Umfeld: fördert Selbstverantwortung der
Patienten (Bundesrat : Gesundheit 2020!)
• Input aus den anglo-sachsischen Ländern
Allgemeines Umfeld
• Grafische Darstellung
• Einfache Grafik
• Absolutes und relatives Risiko erwähnen
• Lebenslanges Risiko
• Vollständige Information (Verlust und Gewinn,
Sterblichkeit und Überleben)
• Vergleich mit anderen Risiken
A priori: der Patient ist eine Person mit Verstand…
Mitteilung eines Risikos (BMJ 2002;324:827)
• Broschüren
• Videos
• Online Forum
• Gespräch mit anderen
Gesundheitsarbeitern
• Patientengruppen
• Web
• …
• Arzt-Patient Gespräch
Werkzeuge und Informationsquellen
• Ziel(e) des Suchverfahrens
• Wahrscheinlichkeit von echt-positiven und negativen
Testresultate
• Wahrscheinlichkeit von falsch-positiven und negativen
Testresultate
• Unsicherheit und Risiken des Suchverfahren
• Aenderungen des individuellen (Basis)-Risikos
• Medizinische und finanzielle Konsequenzen
• Follow-up-Verfahren
USPTF 2004
Was sollte die Information über einen
Suchtest enthalten ?
Can decision aids help?
• Stacey et al. Cochrane Database of Systematic
Reviews. 2014: 103 trials, 6 countries, 34
different decisions:
–Greater knowledge
–More accurate risk perceptions
–Lower decision conflict
–Fewer people remaining undecided
–15% fewer men choosing PSA tests
• Zahlreiche Kritik und Widerstand
– « Dies machen wir schon lang! »
– « Mit welchen Mitteln? », « wir haben keine Zeit
dafür!»
– « Zuviel Druck und Verantwortung für die
Patienten! »
Nota Bene
«Risiko,
welches
Risiko?"
1925
Einige Risiken… und ein anderes…
Unfalltod in 50 Jahren Fahrtätigkeit 1:85
Tod im kommenden Jahr, alle Ursachen 1:100
Tod durch Unfall bei Hausarbeit 1:7’000
Tod bei Arbeitsunfall 1:40’000
Mord 1:100’000
Tod bei Sturz eines Flugzeuges auf die Wohnung 1:250’000
Tod bei Eisenbahnunfall 1: 500’000
Ertrinken in der Badewanne 1:700’000
6 richtige Ziffer bei Nationalem Lotto (UK) 1:2’796’763
Blitzunfall 1:10’000’000
Tod bei Atomkraftwerkunfall 1:10’000’000
Tod vor 65 Jahre bei regelmässigem Rauchen 1:4
Plan der Vorstellung
• Einführung
• Lungencarcinom screening
• Screening
• Shared decision making
• Smarter medicine
• Lungencarcinom screening und shared decision
making
• Rauchen und psychiatrische Krankheiten
• Rauschstopp beim psychiatrischen Patienten
• Schlussfolgerung
Smarter medicine: SGIM initiative
27.03.2015
JAMA Int Med 2015
100 Männer im Alter von 55 bis 70 Jahren machen jährlich eine Früherkennungsuntersuchung für Prostatakrebs. Man folgt die
Entwicklungen bis am Ende ihres Lebens.
100 andere 55 jährige Männer machen keine Früherkennungsuntersuchung und werden nie eine machen.
Man folgt die Entwicklungen bis am Ende ihres Lebens.
97.70%
82.20%
63.00%
50.00%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Number of men choosing the prostate-specific
antigen (PSA) test
Usual care Discussion Video Video/Discussion
JGIM 2001
Einfluss der Entscheidungsfindung
Eine Früherkennungsuntersuchung
machen?
Waadtländisches Programm
für Darmkrebs-Screening:
für Personen von 50 bis 69 Jahren
Eine Früherkennungsuntersuchung
machen?
Ohne
Früherkennungsunt
ersuchung
werden in der
Schweiz
2 Menschen unter
100
vor dem 80.
Lebensjahr
an Darmkrebs
sterben
Waadtländisches Programm
für Darmkrebs-Screening:
für Personen von 50 bis 69 Jahren
Mit
Früherkennungsunt
ersuchung
wird in der Schweiz
1 Mensch unter
100
vor dem 80.
Lebensjahr
an Darmkrebs
sterben
Wie kann man eine Früherkennungsunter-suchung machen lassen?
Zu Hause eine Stuhlprobe mit dem geeigneten Kit entnehmen
Mit der Post für Untersuchung an ein spezialisiertes Labor senden
In der Arztpraxis eines Gastroenterologen oder in einem Spital oder in einer Klinik: Es wird Ihnen meistens ein Beruhigungsmittel
verabreicht, für ein leichtes Einschlafen Die Untersuchung dauert normalerweise 30 – 45
Minuten, manchmal länger falls Polypen entfernt werden müssen.
Erhalt der Resultate Das Resultat wird Ihnen und Ihrem Arzt mit der Post zugesendet
Das Resultat wird Ihnen und Ihrem Arzt mit der Post zugesendet
Rückzahlung der Untersuchung
Für Patienten von 50 bis 69 Jahren wird die Untersuchung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen und ist von der Franchise befreit. Selbstbehalt von 10% (CHF 4.60)
Für Patienten von 50 bis 69 Jahren wird die Untersuchung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen und ist von der Franchise befreit. Selbstbehalt von 10% (zwischen CHF 80.- und 160.-)
Durchführungsfrequenz Alle 2 Jahre Alle 10 Jahre
Vorteile
Braucht keine Vorbereitung Einfach durchzuführen
Besserer Test für die Erkennung von Polypen bevor sie krebsartig werden
Die Polypen werden gleich während der Untersuchung entfernt
Zuverlässigkeit für Darmkrebserkennung
Gut wenn alle 2 Jahre durchgeführt
Ausgezeichnet wenn die Vorbereitung zu Hause richtig gemacht wird
Nachteile Risiko eines „falsch negativen“ Ergebnisses: Polypen und Tumoren bluten nicht immer. Der Test muss deswegen alle 2 Jahre wiederholt werden
Risiko eines „falsch-positiven“ Ergebnisses: eine Blutung des Verdauungssystems kann auch ohne Polyp und Tumor beobachtet werden.
Im Fall eines positiven Ergebnisses, muss systematisch eine Koloskopie gemacht werden
Geringes Risiko von schweren Komplikationen (Darmperforation oder starke Blutung). Zirka 2 Fälle unter 1000 Koloskopien.
Falls ein Beruhigungsmittel gebraucht wird, können Sie während 12 bis 24 Stunden nicht Autofahren.
1. « Blut-im-Stuhl-Test »
Alle 2 Jahre
2. Koloskopie (Darmspiegelung)
Alle 10 Jahre 2 Möglichkeiten:
2. Koloskopie (Darmspiegelung)
Alle 10 Jahre
Mon risque sans traitement
= ___/100
Mon risque avec traitement = ___/100
Diminution du risque = ___/100
Risk communication plot 1.0. K. Selby, 06.06.2014
Plan der Vorstellung
• Einführung
• Lungencarcinom screening
• Screening
• Shared decision making
• Smarter medicine
• Lungencarcinom screening und shared decision
making
• Rauchen und psychiatrische Krankheiten
• Rauschstopp beim psychiatrischen Patienten
• Schlussfolgerung
Früherkennung des Lungenkarzinoms
26’309 screening mit niedrig-dosierter CT (NDCT)
• 7’191 positive Befunde (27%)
• 6’369 untersucht (90%)
• 5’153 CT wiederholte CT
• 728 PET oder PET-CT
• 306 Bronchoskopien
• 155 Transthorakale Biopsien
• 297 chirurgische Eingriffe
270 Lungenkarzinom : 4% der positiven Befunde, 1% der
Untersuchungen
Positiver prädiktiver Wert: 4%
Respiration
2014;87: 564
Empfehlungen zur individuellen Früherkennung des
Lungenkarzinoms
Die Aerzte, die ihren Patienten eine individuelle Früherkennung
des Lungenkarzinoms anbieten möchten, müssen folgende
Aspekte berüchsichtigen :
Der Patient muss mit Informationsmaterial über die Vorteile,
Risiken und Kosten der Untersuchung eingehend informiert
werden:
a. Unterschied zwischen ein screeningstest und ein vollständiges
Verfahren
b. Verschiedene Abläufe der Suchmethoden
c. Unterschied zwischen screening und diagnostischen
Untersuchungen
d. Der Test entdeckt nicht alle Tumoren
e. Harmlose Befunde werden häufiger entdeckt, als echte Tumoren
Die Raucherentwöhnung muss anlässlich der Diskussion über
einen Suchtest empfohlen werden
Die Einrichtung, bei der die CT durchgeführt wird, muss die
multidisziplinäre Expertise zur weiteren Abklärung eines
abnormen Befundes und zur multimodalen Krebsbehandlung
besitzen. Das Verfahren muss im Rahmen eines standardisierten
Programms definiert werden.
Eine klare Information über Dauer der Untersuchung und Intervall
zwischen CT muss bestehen, gestützt auf wissenschaftliche
Evidenzen (gegenwärtig noch unsicher).
Nach einem negativen Testergebnis müssen die Patienten über die
klinischen Symptome eines Tumors informiert werden
Empfehlungen
Decision aid
Uni of
Minnessota
www.optiongrid.org
Und die Kosten?
50‘000 SFr/Jahr gespart ?
Mehr?
Schweiz: Keine Ahnung!
Eine ärztliche Beratung und Behandlung :
1000 – 7000 $/Jahr gespart
Cost-effectiveness analysis
Eur J Clin Pharmaco 2004
Pharmacotherapies in primary care settings – a multinational comparison
Tob Control 2006
Primary care physician training in smoking cessation counseling
Eur J Cardiov Prev 2007
1,405 2,288 2,122 3,457
2,012 3,276 3,039 4,950
3,288 3,747 4,967 5,661
2,320 3,779 3,505 5,709
2,713 4,419
4,099 6,676
2,476 4,033 3,741 6,093
0 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 6,000 7,000 8,000
Spain
France
Canada
Switzerland
UK
US
Women
Men
Nicotine patch
Plan der Vorstellung
• Einführung
• Lungencarcinom screening
• Screening
• Shared decision making
• Smarter medicine
• Lungencarcinom screening und shared decision
making
• Rauchen und psychiatrische Krankheiten
• Rauschstopp beim psychiatrischen Patienten
• Schlussfolgerung
Depression
Beziehungen zwischen Tabakkonsum und Depression
• Die Raucherprävalenz bei Patienten mit Depression ist
doppelt so hoch wie in der Allgemeinbevölkerung
• Aktiver Tabakkonsum erhöht signifikant - und in Relation zur
Menge des Konsums - das Risiko für eine Depression
• Mehrere Symptome des Tabakentzugs sind auch Symptome
der Depression: Reizbarkeit, depressive Stimmung,
Schlafstörungen, Müdigkeit, Konzentrationsstörungen,
erhöhte Schmerzempfindlichkeit
Schizophrenie
Höhere Nikotinabhängigkeit bei Schizophrenie
• Schizophrene Patienten rauchen grössere Mengen von
Tabak, mit tieferen Zügen und kürzeren Intervallen zwischen
den Zügen
• Schizophrene Raucher erreichen so signifikant erhöhte
Nikotinspiegel
Psychiatrische Symptome und Nikotinrezeptoren
• Die negativen Symptome der Schizophrenie (sozialer
Rückzug, Apathie usw.) korrelieren mit einer Dysfunktion der
Belohnungs-Systeme, die mit Tabakkonsum gemildert wird
• Wahrscheinlich setzen schizophrene Patienten das Nikotin ein
als Selbstmedikation, um die Defizite bei der cholinergen
Übertragung auszugleichen
Plan der Vorstellung
• Einführung
• Lungencarcinom screening
• Screening
• Shared decision making
• Smarter medicine
• Lungencarcinom screening und shared decision
making
• Rauchen und psychiatrische Krankheiten
• Rauschstopp beim psychiatrischen Patienten
• Schlussfolgerung
Depression
Behandlung eines rauchenden Patienten mit aktiver oder
vorheriger Depression
• Zum Rauchstopp raten mit derselben Intensität wie bei
Patienten ohne depressive Episoden
• Nikotinersatz oder Bupropion vorschlagen
• Mit einer ausreichend hohen und langfristigen Therapie
werden die Symptome der Depression signifikant limitiert
• Dosis und Dauer der Therapie anpassen, um die Effizienz zu
steigern
Depression
Behandlung eines rauchenden Patienten mit aktiver
oder vorheriger Depression
• Die E-Zigarette nicht sogleich verwerfen
• Vareniclin vermeiden bei Patienten mit depressiven Episoden
• Entzugssymptome regelmässig erheben, insbesondere das
Craving, die Reizbarkeit, die Konzentration, die Stimmung
bzw. die Suizidalität
• Bei Patienten, deren Motivation für den kompletten
Rauchstopp (noch) nicht ausreicht, eine Vor-Behandlung mit
Nikotinersatz wählen
Schizophrenie
Nikotinersatz bei Schizophrenie
• Hohe Dosen von Nikotinersatz verordnen, um so die
Entzugssymptome zu mildern und die Chancen für einen
erfolgreichen Rauchstopp zu optimieren
• Nikotinersatz kombiniert mit Antipsychotika oder einer
Verhaltenstherapie verdoppelt die Tabakabstinenz-Rate
nach 1 Jahr
Schizophrenie: cave!
Die Teerbestandteile im Tabak führen zu einer Enzyminduktion von
CYP1A2, einem Stoffwechselweg von Antipsychotika: z. B.
Clozapin, Olanzapin, Haloperidol
Diese Antipsychotika metabolisieren schneller bei rauchenden
Patienten, die solcherart tiefere Antipsychotika-Spiegel aufweisen
als die Nichtraucher
Der Rauchstopp kann den Plasmaspiegel eines Medikaments bei
gleichbleibender Dosis erhöhen, was ein Toxizitätsrisiko bedeutet
Dieses Interaktionsrisiko kann vermieden werden, indem die Dosis
bei schizophrenen Patienten im Rauchstopp angepasst wird
Empfehlungen für schizophrene, rauchende
Patienten
Empfehlungen für die Beratung:
• Zum Rauchstopp raten mit derselben Intensität wie bei
Patienten ohne Schizophrenie
• Die irrige Meinung ablehnen, dass psychiatrische Patienten
den Rauchstopp nicht schaffen wollen oder können
• Nicht-medikamentöse Therapien anbieten: motivierende
Gesprächstechnik, interaktive Programme zur
Raucherentwöhnung
Empfehlungen für schizophrene, rauchende
Patienten
Empfehlungen für die medikamentöse Therapie :
• Die medikamentöse Therapie dem Grad der
Nikotinabhängigkeit anpassen
• Die persönliche Effizienz (Selbstwirksamkeit) erhöhen mittels
einer Vorbehandlung, vor allem dem Nikotinersatz
• Erste Wahl zur Milderung von Entzugssymptomen ist der
Nikotinersatz
Empfehlungen für schizophrene, rauchende
Patienten
Empfehlungen für die medikamentöse Therapie :
• Das Auftreten von Symptomen im Zusammenhang mit dem
sozialen Rückzug oder anderen Symptomen der Schizophre-
nie beobachten: eine eventuelle Verschlechterung könnte
einer ungenügenden Dosis Nikotinersatz zuzuschreiben sein
• Die Plasmakonzentration der Antipsychotika vor und nach
dem Rauchstopp überprüfen: Die Antipsychotika-Dosen
anpassen
•Die E-Zigarette nicht gleich verwerfen
Plan der Vorstellung
• Einführung
• Lungencarcinom screening
• Screening
• Shared decision making
• Smarter medicine
• Lungencarcinom screening und shared decision
making
• Rauchen und psychiatrische Krankheiten
• Rauschstopp beim psychiatrischen Patienten
• Schlussfolgerung
NEJM 2015
Soll das Lungencarcinom-Screening in der Hausarztpraxis
gefördert werden?
Proaktiv sein: nicht jetzt! Informieren:Yes!
Screening und Shared Decision Making - Rolle des Arztes
und des Patienten.
Wichtig: Eigene Werte und Vorliebe des Patienten
hervorheben
Rauchstopp beim psychiatrischen Patienten - sinnvoll oder
gefährlich?
Ja, mit Nikotinersatz ! Mit e-Zigarette? Warum nicht!
Arosa 2015
Bald die Pause?
Bald die Pause? Kaffeedampf!?!
