Post on 27-Oct-2019
transcript
Küntscher Society, DKOU Berlin 2016
Proximaler Humerus – Indikation zur Nagelfixation
Georg Gradl
Klinik für Unfallchirurgie,
Orthopädie- Hand und Wiederherstellungschirurgie
Städtisches Klinikum München Harlaching
76-jährige Patientin,
8 Wo nach „frühfunktioneller“ Behandlung
trotz initial minimaldislozierter Stellung
Indikation
Bei ca. 20 % der Patienten sekundäre Dislokation und
sekundäre Operationsindikation !
Konservative Therapie
NEER I = minimal dislozierte Frakturen
Bei alten Patienten: spezielle Pathologie bei Humeruskopfraktur
anatomiegerechte
Fragmentabstützung
nicht mehr möglich!
Randzertrümmerung
erst nach Reposition
voll erkennbar →
Indikation
Dislozierte Humeruskopffrakturen
HBw79J
Indikation
Subkapitale (Neer III-) Fraktur
Ideale Indikation für die derzeitige
antegrade Nagelungstechnik
IMw83
7.3.00
Valgus-impaktierte NEER IV 3-S-Fraktur
(solider Tuberkelblock)
Indikation
Sehr gute Indikation für die derzeitige
antegrade Nagelungstechnik
(zerstörter Tuberkelblock)
Valgus-impaktierte NEER IV 3-S-Fraktur
Indikation
JKm76
Gute Indikation für die derzeitige
antegrade Nagelungstechnik
Unfall
Indikation
Dislozierte 4- (5-) Segment-Fraktur (NEER IV - V)
Grenzindikation für die derzeitige
antegrade Nagelungstechnik
(dislozierte zerstörte Tuberkel, Osteoporose)
ELw65
Indikation
Ausnahmeindikation nur für junge Patienten
Luxationsfrakturen (Neer-VI und –VII)
Head-Split-Frakturen (Neer)
Keine Indikation für die Nagelung
junge Patienten: winkelstabile Platte
alte Patienten: Hemiprothese
Technik: Lagerung und Abdeckung
1. 2.
3.
4.
Beach-Chair-Lagerung
1. Unsteriles wasserdichtes Schlitztuch
2. Steriles Schlitztuch von unten
3. Kleines Abdecktuch mit Kleberand (& Bandage und Tape)
4. Großes queres Abdecktuch von oben
ap
Y 30°
Technik: C-Bogen-Positionierung
Inzision (Delta-Split)
Technik: Zugang
Splitting des
Deltamuskels
Technik: Zugang
Eröffnung der
Bursa subacromialis
Technik: Zugang
Anterolaterale Insertion eines
STEINMANN-Nagels
zur indirekten Reposition
(Joy-Stick-Manöver)
Technik: Reposition
Subkapitale (Neer III-) Fraktur
Komplexe Reposition
mit Zügelnähten an der
Tuberkel-RM-Grenze
Gedeckt und unter
C-Bogen-Kontrolle:
Sehr hohe Strahlenbelastung
für den Operateur!
Technik: Reposition
Offen unter C-Bogenkontrolle:
Sehr geringe Strahlenbelastung
für den OperateurI
3- oder 4- (5-) Segment-Fraktur (Neer IV-V)
Korrekte Wahl der
Eintrittsstelle entscheidend
für Operationserfolg !!
vorn hinten
Technik: Nageleingangsloch
Apex der Kopfkalotte
1 cm
1 cm
Wieviel Humeruslänge
braucht der Deltamuskel?
Subkapitale (Neer III-) Fraktur
Wiederherstellung der Anatomie oder Impaktierung?
… in der Realität
HBw79J
… im Klassifikationsschema
Frakturlinie …
Technik: Fixation
postop.
HBw79J
Hypothese:
Hohe Revaskularisations- und Reparatur-
potenz der Metaphyse bei hoher
mechanischer Ruhe
Frakturfixation ohne Fragmentabstützung
Technik: Fixation
Subkapitale NEER III-Fraktur
Wiederherstellung der Humeruslänge
6 Mo
HBw79J
Constant-Score: 89 Pkt. Volle endostale Defektfüllung
Technik: Fixation
Subkapitale NEER III-Fraktur
IMw83
Valgus-impaktierte NEER IV 3-S-Fraktur
(solider Tuberkelblock)
Technik: Fixation
Fixation eines soliden
Tub. majus-Fragmentes
mit zwei Schrauben
Valgus-impaktierte NEER IV 3-S-Fraktur
(solider Tuberkelblock)
Technik: Fixation
IMw83
Ergebnis nach 1 Jahr
Valgus-impaktierte NEER IV 3-S-Fraktur
(solider Tuberkelblock)
Fixationsergebnis
IMw83
postop sekundäre Dislokation
Technik: Fixation
Valgus-impaktierte NEER IV 3-S-Fraktur
(zerstörter Tuberkelblock)
JKm76
Valgus-impaktierte NEER IV 3-S-Fraktur
(zerstörter Tuberkelblock)
nach sekundärer Fixation mit Zügelnaht 6 Mon
Technik: Fixation
JKm76
12 Mon
Fixationsergebnis
JKm76
Valgus-impaktierte NEER IV 3-S-Fraktur
(zerstörter Tuberkelblock)
Funktionelles Resultat
nach 12 Monaten
Constant Score: 96 Pkt.
Fixationsergebnis
Valgus-impaktierte NEER IV 3-S-Fraktur
(zerstörter Tuberkelblock)
Zwei verschiedene Arten der Schraubennutzung
A B
Direkte
Tuberkelfixation
Indirekte
Tuberkelfixation
mit Zügelnaht
Solider oder zerstörter Tuberkelblock
Technik: Fixation
Wie die “Tau über Poller“-Fixation eines Schiffes …
Zerstörter Tuberkelblock
Technik: Fixation
… so die "Tau über Poller"-Fixation
eines multifrakturierten Tuberkels mit
der ansetzenden RM-Sehne
kurze Zuggurtungsnähte
Zerstörter Tuberkelblock
Technik: Fixation
H. Lill (2006)
Regelhaft Zuggurtungsnähte
an allen drei Sehnenansätzen der
Rotatorenmanschette
H. Lill (Hrsg.) Die proximale Humerusfraktur.
Georg Thieme Stuttgart New York (2006) Locking Proximal Humeral Plate (LPHP)
Prinzipiell gleiches Vorgehen bei Platten
M. supraspinatus
M.
subscapularis M. teres min.
M. infraspinatus
Technik: Fixation
Zerstörter Tuberkelblock
Neutralisation der dislozierenden
Zugkräfte an den Tuberkeln durch
Zügelnähte
Unfall postop
Dislozierte NEER IV- 4-Segment-Fraktur
Technik: Fixation
(dislozierte zerstörte Tuberkel, Osteoporose)
65 jähr. Patientin, Osteoporose, Adipositas
Ergebnis nach 1 Jahr
Dislozierte NEER IV- 4-Segment-Fraktur
Fixationsergebnis
Ausbruch des Nagels aus der Humeruskopfkallotte
Spezifisches Operationsrisiko
der antegraden Nagelung in
der
derzeitigen Technik
Dislozierte NEER IV- 4-Segment-Fraktur
Technik: Fixation
(dislozierte zerstörte Tuberkel, Osteoporose)
post. ant.
Dislozierte NEER IV- 4-Segment-Fraktur
Technik: Fixation
Typische folgenschwere Fehler
frühsekundäre ME
falscher Eintrittspunkt
Fixation der Kalotte in nur 1 Ebene
med. Schraubenüberstand
Nagelüberstand
CS3 mos : 34 pts
CSops / CScls: 42 % schlechtes funktionelles Ergebnis
Erhalt der Sicherheit
gegenüber N.axillaris wichtig
Patient 3N: w /
75
27.08.2014
Patient 3N: w / 75
01.09.2014
Patient 3N: w / 75
05.09.2014
Patient 4N: m / 66
10.09.2014
Patient 4N: m / 66
17.09.2014
Patient 8N: m / 75
24.11.2014
Patient 8N: m / 75
01.12.2014
Patient 9N: w / 75
03.12.2014
Patient 9N: w / 75
8.12.2014
Patient 11N: m / 38
06.01.2015
Patient 11N: m / 38
12.01.2015
Patient 11N: m / 38
16.02.2015
Patient 11N: m / 38
23.03.2015
Patient 19: w / 93
15.02.2015
Patient 19: w / 93
20.02.2015
Postoperative selbstassistierte aktive Übungen
In den ersten 4 Wochen Vermeidung von Stauchungsbelastung (Krücken,
Rollator, Aufrichten am Arm durch Pflege, Abstützen auf Sessellehne etc.)
Technik: Nachbehandlung
Die Indikation der Marknagelung wurde zu Recht relativiert bei
3- und 4-Segmentfrakturen
Die Notwendigkeit von Zügelnähten (auch beim Nagel!) wurde
dabei allerding oft nicht bedacht
Osteoporotische dislozierte 4- (oder 5-) Segment-Frakturen
stellen Grenzindikationen für die Marknagelung dar (Kalottenrandabbruch)
Fazit: Indikation
Fazit: Technik
Implantatverbesserungen haben die Technik sicherer gemacht
Mit höherem NEER-Grad wird die Technik deutlich anspruchsvoller
herzlichen Dank Roland Biber, Klinikum Nürnberg Süd!