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平成27年7月16日 モーニングレクチャー
1. ABO血液型、不規則抗体検査 溶血性副作用の診断・対処・防止策 2. 緊急時の検査と安全性 3. 血小板輸血不応答の検査
松山赤十字病院 2006-14年度 製剤の重複あり
赤血球 血漿 血小板 自己血
患者延べ数1) 17278 1987 7390 2760
副作用発生数 210 39 234 17
副作用発生率% 1.22 1.96 3.17 0.62
患者実数2) 6091 1086 1448 2473
副作用発生数 189 33 155 16
副作用発生率% 3.10 3.04 10.70 0.65
1)患者延べ数:1回(1日)に複数バッグの輸血を受けても1患者と算定
2)患者実数:1年間に複数回の輸血を受けても1患者と算定
異なる種類の製剤の輸血はそれぞれの製剤について算定
松山赤十字病院 2009-14年度
0% 20% 40% 60% 80% 100%
赤血球
凍結血漿
血小板
自己血
複数
皮膚症状 発熱 消化器症状 呼吸困難 その他
25回
143回
13回
47回
101回
松山赤十字病院 2009-14年度
悪寒 戦慄 発熱(1℃以上)
蕁麻疹 発疹、膨瘤疹 掻痒症
悪心
嘔気・嘔吐
下痢
脈拍変動 ショック
胸内苦悶 血管痛 震せん 溶血
0
20
40
60
80
100
120
140
160
皮膚症状 発熱 消化器症状 呼吸困難 その他
複数 自己血 血小板
凍結血漿 赤血球
回
105回
16回 19回
37回
152回
0
5
10
15
20
~15 ~30 ~45 ~60 ~75 ~90 ~105 ~120 ~150 ~180 ~210 ~240 240~
発熱 回
分
0
10
20
30
~15 ~30 ~45 ~60 ~75 ~90 ~105 ~120 ~150 ~180 ~210 ~240 240~
皮膚症状
0
5
10
15
~15 ~30 ~45 ~60 ~75 ~90 ~105 ~120 ~150 ~180 ~210 ~240 240~
消化器症状 呼吸困難 その他 回
分
松山赤十字病院
2006-14年度
177
24 13 10
0 3 13 12
重症アレルギー TRALI 輸血過誤 非過誤溶血 GVHD 細菌感染症 TACO その他
2013年 全国771施設
血液製剤使用実態調査2013
日本輸血細胞治療学会・厚労省
ABO型
原因 規則抗体(ABO型)
検査 ABO型検査
契機 過誤 過誤 交差不適合緊急輸血 (抗体陽性者に不適合輸血)
交差適合 (抗体陰性者が抗体産生)
機 序 血管内溶血
急性 急性~亜急性 遅延性
(直後~数時間) (直後~数日後) (数時間後~数か月)
重篤 重篤例は少ない 軽症
穿刺部熱感、胸痛、呼吸困難 腰背部痛、発熱、腹痛、悪心 嘔吐、血圧低下、血色素尿、 乏尿、無尿、DIC、死
発熱、悪寒、血圧低下 呼吸困難、悪心、嘔吐、不快感 黄疸
発熱、貧血、黄疸、血色素尿 まれに腎不全
不規則抗体検査、交差適合試験
ABO型以外の血液型
多くは血管外、まれに血管内溶血
発現時期
症 状
不規則抗体(ABO型以外)
血管内溶血 血管外溶血
赤血球+抗A,抗B +補体
補体の活性化 サイトカイン産生 DIC
遊離ヘモグロビン 腎虚血、腎障害
TNF-α
IL8
MCP-1
赤血球+不規則抗体 →肝・脾細網内皮系 毛細血管通過
赤血球の破壊は 血管外(組織内Mφ)で ヘモグロビンは ビリルビンに代謝
主にABO型 主にABO型以外
ABO型
原因 規則抗体(ABO型)
検査 ABO型検査
契機 過誤 過誤 交差不適合緊急輸血 (抗体陽性者に不適合輸血)
交差適合 (抗体陰性者が抗体産生)
機 序 血管内溶血
急性 急性~亜急性 遅延性
(直後~数時間) (直後~数日後) (数時間後~数か月)
重篤 重篤例は少ない 軽症
穿刺部熱感、胸痛、呼吸困難 腰背部痛、発熱、腹痛、悪心 嘔吐、血圧低下、血色素尿、 乏尿、無尿、DIC、死
発熱、悪寒、血圧低下 呼吸困難、悪心、嘔吐、不快感 黄疸
発熱、貧血、黄疸、血色素尿 まれに腎不全
不規則抗体検査、交差適合試験
ABO型以外の血液型
多くは血管外、まれに血管内溶血
発現時期
症 状
不規則抗体(ABO型以外)
事務的エラー確認 ① 患者、製剤、検体の取り違え
検査
② 血液型(患者、製剤)、交差適合試験(輸血前、後)
患者の不規則抗体検査、直接抗グロブリン試験
③ 溶血の確認
血漿の色調、Hb↓、LD、Bil、肝機能検査値↑、ヘモグロビン尿
④ DIC所見の確認
凝固機能検査(D-dimer、Fib、PTなど)、血小板数
⑤ 腎機能の評価
腎機能、電解質
⑥ 尿検査
除外
⑦ 細菌感染
患者血液、製剤残余の細菌培養
⑧ 非免疫学的急性溶血
輸血バッグ、セット内の溶血
加温装置使用、薬剤との混注
赤血球輸血のmajor ABO mismatchで、不適合輸血の症状が現れた場合
① 輸血の中止
② 輸液
静脈留置針は残したまま接続部で輸血セットを輸液セットに交換。
乳酸(酢酸)リンゲル液を急速に輸液し、血圧維持と利尿に努める
③ バイタルサイン
血圧、脈拍、呼吸数を15分ごとにチェックし、記録する。
血圧低下時はドパミン(3~15μg/kg/min)持続静注
④ 尿所見・尿量
導尿し、ヘモグロビン尿の有無をチェック。時間尿を測定。
乏尿(時間尿50ml以下)は利尿薬投与。
⑤ 溶血所見・DIC
溶血の程度(K、LD、間接Bilの上昇度)確認。
DIC(FDP、Fib、PT、血小板数)に注意
日本輸血・細胞治療学会輸血療法委員会、厚生労働科学研究:輸血副作用対応ガイド、2011.
0% 20% 40% 60% 80% 100%
患者検体取り違え 128
検査判定 転記ミス 68
カルテ確認 転記ミス 60
バッグ/患者 取り違え 41
別時期2回
の血液型検査
44%
PDA使用
2回目のオーダは必要なし
インシデントの内容 数字は例数
過誤輸血につながるインシデントが 発生したが、システムにより防御できた(全国719施設中)
212 507
0% 50% 100%
あり なし
66%
血液製剤使用実態調査2013
29.5%
ABO型
原因 規則抗体(ABO型)
検査 ABO型検査
契機 過誤 過誤 交差不適合緊急輸血 (抗体陽性者に不適合輸血)
交差適合 (抗体陰性者が抗体産生)
機 序 血管内溶血
急性 急性~亜急性 遅延性
(直後~数時間) (直後~数日後) (数時間後~数か月)
重篤 重篤例は少ない 軽症
穿刺部熱感、胸痛、呼吸困難 腰背部痛、発熱、腹痛、悪心 嘔吐、血圧低下、血色素尿、 乏尿、無尿、DIC、死
発熱、悪寒、血圧低下 呼吸困難、悪心、嘔吐、不快感 黄疸
発熱、貧血、黄疸、血色素尿 まれに腎不全
不規則抗体検査、交差適合試験
ABO型以外の血液型
多くは血管外、まれに血管内溶血
発現時期
症 状
不規則抗体(ABO型以外)
松山赤十字病院 1999.1~2014.6 (16.5年間)
Rh系
合計284例(17.2例/年)検出率 0.8%
赤字;ベスト5
Rh系 E 134 例 47.2 %E+c 28 9.9C+e 11 3.9D 5 1.8C 3 1.1c 1 0.4Hro 1 0.4
Lewis系 Lea 27 9.5Duffy系 Fya 2 0.7
Fyb 13 4.6Kidd系 Jka 8 2.8
Jkb 3 1.1Diego系 Dia 19 6.7MNSs系 M 2 0.7
S 2 0.7他 25 8.8
合計 284 100.0
検出レベル
レベル以下は交差適合
初感作;数週~数か月 再感作;数時間~数日
交差適合試験で適合する血液を輸血したにもかかわらず発生
患者の持たない血液型抗原が輸血された
抗体が減衰するため
溶血頻度 ;輸血1/5,000~11,000回
致死例あり(抗Jkaなど)
① 溶血所見の確認
Hb値↓、LD、Bil ↑、血清、尿の色調
② 輸血前後の検体による不規則抗体検査と交差適合試験
輸血前(-) → 輸血後(+)
③ 不規則抗体同定
原因抗体は複数の場合もあり
④ 直接抗グロブリン検査
輸血赤血球が残存していれば(+)
⑤ 抗体解離試験
原因抗体が同定される場合がある
⑥ 輸血赤血球の抗原確認
原因抗体の対応抗原が輸血赤血球に存在する
① 通常、無治療で経過観察
② 腎機能に注意する
③ 重度の溶血には、急性溶血と同様に治療する
(強制利尿;輸液、利尿薬)
④ 貧血が強度の場合、抗原陰性赤血球製剤を輸血する
日本輸血・細胞治療学会輸血療法委員会、厚生労働科学研究:輸血副作用対応ガイド、2011.
患者 60才 女性
既往歴 特記事項なし
輸血歴 なし 妊娠歴 あり (2回)
臨床経過
20XX.○.17 急性大動脈解離で他院から緊急搬送され
同日、緊急手術(全弓部置換術・大動脈弁
吊り上げ術)を受けた。術後の経過は良好
△.4 入院・経過観察目的で紹介先の病院に転院
△.12 血色素尿出現
11.4
8.7
7.0
0.5
588
3047
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
12.0
14.0
0 1 2 3 8 15 18 20 26 27 29 32 39 45
LD (IU/L) Hb (g/dL)
T-Bil (mg/dL)
Hb
T-Bil
LD 1.5
赤血球 14u
凍結血漿 12u
血小板 20u
電解質輸液1,000ml×3日
血色素尿 輸血後経過日数
手術
転院
①尿沈渣中に、壊れた赤血球円柱多数あり
②ハプトグロビン;10㎎/dl以下
③輸血検査
・不規則抗体検査;抗E検出
・直接抗グロブリン試験(-)
・赤血球結合抗体・解離試験(-)
検査成績(26日目)
追加検査(輸血前)
①再検査;不規則抗体(-)、交差適合試験(-)
②患者血液型;CCDee (E抗原陰性)
③輸血赤血球製剤7本中5本が、E抗原陽性
抗Eによる遅延性溶血性副作用
11.4
8.7
7.0
0.5
588
3047
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
12.0
14.0
0 1 2 3 8 15 18 20 26 27 29 32 39 45
LD (IU/L) Hb (g/dL)
T-Bil (mg/dL)
Hb
T-Bil
LD 1.5
赤血球 14u
凍結血漿 12u
血小板 20u
電解質輸液1,000ml×3日
血色素尿 輸血後経過日数
転院
E (-)患者が 交差適合・E(+)赤血球の輸血 10uを受けた
・抗E産生
・抗原抗体反応→
輸血26日後溶血
・すべて溶血(DAT-) ・輸液のみで軽快
・予防は難
・適正輸血で、抗原感作の機会をなるべく減らす
・輸血後3か月(多くは1か月以内)は溶血性副作用が
おきうることを常に念頭におく
・不規則抗体検査の感度を上げる
(不規則抗体検査 vs 交差適合試験)
・不規則抗体保有者には、いつでもどこでも適合血が輸血
できるシステムにする (抗体カード携行推奨)
○不規則抗体検査は平日、日勤帯で実施。実施に限りあり。
不規則抗体が未検査でも交差適合試験陰性なら輸血可
不規則抗体検査 交差適合試験
役割不規則抗体の幅広く鋭敏な検出
供血者血液との適合性の確認
実施時期 予備的段階 最終段階(直前)
保険算定条件月1回頻回輸血は週1回
輸血1本に1回
○不規則抗体検出感度;不規則抗体検査 > 交差適合試験
不規則抗体陰性の場合、交差適合試験省略可
抗体名記入
カードの趣旨説明文書(医師向け) 抗体名記載カード
患者が他院で提示してくれたことあり・・
準備血は交差適合試験を行うかわりに、患者のT;血液
型と、S;スクリーニング(不規則抗体)を検査して待機。
払い出しは血液必要時に行い、ABO型合わせのみ実施。
手術用輸血製剤の安全で効率的な準備方式
適応条件
① ABO血液型が確定されている
② Rho(D)陽性
③不規則抗体(-) 検査の有効期間;
3か月以内に輸血歴・妊娠歴あり→手術3日以内
なし→手術1か月以内
1. ABO血液型、不規則抗体検査 溶血性副作用の診断・対処・防止策 2. 緊急時の検査と安全性 3. 血小板輸血不応答の検査
日本麻酔科学会 日本輸血・細胞治療学会 2007年4月
日本産科婦人科学会 日本産婦人科医会 日本周産期・新生児医学会
日本麻酔科学会 日本輸血・細胞治療学会 2010年4月
松山赤十字病院
0分 •検体提出
10分 •血漿分離
20分 •患者のABO型検査
30分 •製剤のABO型検査、交差(生理食塩液法)
60分 •交差(間接抗グロブリン試験)
①通常
②すみやか
③緊急
④非常時
輸血の緊急度
O型
ノークロス!!
経過時間
電子カルテで
オーダ
10分
笑顔まで10分・・・には、まず情報提供を!!
(担当各所で緊急体制を敷きます)
赤血球製剤;O型 血漿・血小板製剤;AB型
A B O 型 同 型 O 型
Rho 陰 性 Rho 陰 性 Rho 陽 性 Rho 陽 性
(ABO 同 型) (O 型) (ABO 同型) (O 型)
不 規 則 抗 体陽 性
抗 原 陰 性
A 型 A 型 AB 型 B 型 (O 型)
B 型 B 型 AB 型 A 型 (O 型)
AB 型 AB 型 (O 型)
O 型 O 型
交差適合試験陰性
交差適合試験陽性・・・・緊急避難的には使用可能。 輸血直後~数日後の溶血
反応に注意する。 輸血効果は期待できる。
第 3 選 択
赤 血 球製 剤
血 小 板製 剤
新 鮮凍 結 血 漿
Rho 陰 性
患 者 第 4 選 択
A型 または B型 または AB型
抗原陽性で反応の弱いもの
緊 急 時 の 血 液 型 選 択
A型またはB型
(当院輸血療法実施マニュアル「緊急時の血液型選択」より)
輸 血 血 液 第 1 選 択 第 2 選 択
溶血症状;6/15例 発現時間1日以内;5/15例 検査異常;9/15例
種類 抗体価 臨床症状 発現時間 検査所見
1 抗E C法4倍 400mL 3日 LD1000U/l,Bil2mg/dl,AST300U/l
Br法32倍 Ht20%,ALT300U/l,Hpt10mg/dl
2 抗E 悪寒、発熱、嘔気、血色素尿 輸血中 生化学検査一過性上昇
3 抗E 400mL 発熱、悪寒、戦慄、低血圧
4 抗E 血色素尿、黄疸 生化学検査一過性に高度上昇
5 抗E C法1024倍 200mL強溶血、血色素尿、腎不全
強制利尿で改善輸血時
BUN64mg/dl,Cre3.6g/day抗E7日後8192倍
6 抗E+c 不明 発熱のみ(PD中)
7 抗E E4000mL 不明 DAT陽性,AST3050U/l,ALT2550U/l
抗Jkb Jkb4800mL LD5130U/l,Cre2.0mg/dl
8 抗e Br法弱陽性 1000mL 溶血を疑う所見あり 7日
9 抗Jkb C法1倍 複数回 なし 抗Jk bの変動なし
10 抗Dib C法2倍 4200mL 不明 6日 DAT陽性,抗Dib6日後16倍,Bil上昇
11 抗Dib C法4倍 2800mL なし Hb4.1g/dl,LD277U/l,T-Bil0.6mg/dl
Hpt7.2mg/dl以下,DAT強陽性
12 抗Jr a C法4倍 600mL なし Bil,LD著明に一過性上昇,DAT弱陽性
抗Jr a 14日後×512,Hpt一過性低下
13 抗Jr a C法16倍 1400mL なし 3日 DAT陽性(抗Jr a解離)
14 抗Le a C法32倍 1000mL 血色素尿、血色素血(一過性)
(溶血あり)
15 抗Leb 3800mL 黄疸、出血傾向、DIC症状 1日 Bil16mg/dl,Hb7g/dl,抗Le b低下
適合血輸血で改善
ABO式以外の血液型不適合輸血の実例(抗体保有者に対応抗原陽性血の輸血例)
症例抗 体 不適合
輸血量
溶 血 所 見
(1984~2002、日本輸血学会雑誌より)
手術終了時
Br法:ブロメリン法、C法:クームス法、DAT:直接抗グロブリン試験、Hpt:ハプトグロビン
10日
5日
1日
倦怠感、腰部不快感、血圧、体温上昇
抗Le a一過性低下
・“抗体保有者に対応抗原陽性血の輸血”は緊急時は問題なし。
直後または数日後の溶血反応に注意する!!
・不規則抗体検査は輸血後3、5、7日目、3ヵ月間は適宜実施
1. ABO血液型、不規則抗体検査 溶血性副作用の診断・対処・防止策 2. 緊急時の検査と安全性 3. 血小板輸血不応答の検査
抗HLA抗体
抗HPA(抗血小板特異)抗体
自己抗体
出血 発熱
感染症 脾腫
DIC 薬剤
品田章二:日内会誌 85(6) : 14-18 1996より引用
※1 CCI(μl)=【血小板増加数(μl)×体表面積(㎡)】 / 輸血血小板総数(×1011)
体表面積(㎡)=身長0.725×体重0.425×71.8 / 10.000
※2 24時間後のCCIが 4,500未満 (160cm50Kg10単位輸血で0.6万未満の増加)
※3 1時間後のCCIが 7,500~10,000以上 (160cm50Kg10単位輸血で1万以上の増加)
補正血小板増加数(CCI※1)による血小板不応答の鑑別
1時間後CCI 24時間後CCI
免疫性機序
非免疫性機序
著しく低下
ほぼ正常※3
低下※2
低下
不応症の機序 原因と病態
0
1
2
3
4
輸血前 1時間後 翌日
0
1
2
3
4
輸血前 1時間後 翌日
Plt.1時間後 +1.9万(+1.2~2.5万) Plt.1時間後 +0.8万(+0.1~1.6万)
HLA抗体陰性群 HLA抗体陽性群
0
1
2
3
4
5
6
輸血前 1時間後 翌日
Plt.1時間後 +2.8万(+1.2~4.8万)
HLA適合血の効果
1時間値が、+1万以下は免疫性の可能性あり…
⇒HLA抗体検査・適合血準備は血液センターで。
5月 使用状況
11月 副作用状況
参照先;イントラネット 検査部 輸血管理委員会議事録