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CAMPUS GROSSHADERN
CAMPUS INNENSTADT
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL- TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
PANKREASKARZINOM -AKTUELLE STRATEGIEN DER KURATIVEN UND
PALLIATIVEN CHIRURGIE
Jens Werner
Klinik fuumlr Allgemein- Viszeral- und Transplantationschirurgie
DGHO Stuttgart 1102017
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
5 Jahres-Uumlberleben
Bilimoria et al Ann Surg 2007
Chirurgie
vs
Ohne Chirurgie
25
3
n=2736
n=3644
n=68521
Die kurative Resektion (R0)
ist der wichtigste Faktor fuumlr das Langzeituumlberleben
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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3
ESPAC-1
Neoptolemos et al N Engl J Med 2004
CONKO-001
000
025
050
075
100
0
Months
Cu
mu
lati
ve
Su
rviv
al
Log-rank test 12 24 36 48 60 72 84 96 108
Gemcitabine (n = 179)Median 134 mos(95 CI 113-154)(212 censored)
Observation (n = 175)Median 69 mos(95 CI 62-75)(74 censored)
Log rank P lt 001
Oettle et al JAMA 2007
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Eine adjuvante Chemotherapie verlaumlngert das Uumlberlebennach Pankreasresektion signifikant
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Pankreaskarzinom 2017
Optimales
Staging
+
Selection Neoadjuvante
Therapie
Chirurgische
Resektion
Center of
Excellence
bdquoAdjuvanteldquo
Therapie
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Hospital volume and surgical mortality in the US
N Engl J Med 2002Birkmeyer JD Siewers AE Finlayson EV Stukel TA Lucas FL Batista I Welch HG Wennberg DE
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
lt1 1 - 2 3 - 5 6 - 16 gt16Anzahl Resektionen Jahr
Mo
rta
litauml
t (
)
Pankreasresektionen
Hohe Fallzahlen
Niedrige Letalitaumlt
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6
Letalitaumlt bei Bauchspeicheldruumlsenchirurgie
in Deutschland 12
in Zentren 5-6
bei uns lt 2
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7
ESPAC-1 CAPRI-1
Neoptolemos et al N Engl J Med 2004 Schmidt et al J Clin Oncol 2012
Uumlberleben median
CTx (5-FU) 201 Mon
Keine CTx 155 Mon p = 0009
Uumlberleben median
CTx (5-FU) 285 Mon
CTx (5-FU Cisplatin 268 Mon
Interferon-a RT)
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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Whipple-OP Standardisierte Lymphadenektomie
S3-Guidelines 2007 und 2013
Pankreas
- Links der Pfortader
Lymphadenektomie
- Lig hepatoduodenale
- Pfortader SMV
- A hepatica
- Rechte Hemicircumferenz
von Tr Coeliacus und SMA
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Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
Vermeidung von R12 Resektionen bdquoArtery First Approachldquo
Initiale Dissektion entlang der A mesenterica superior
J Am Coll Surg 2010
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Mobilisation des proc uncinatus von kaudal nach cranial
bdquouncinate process first approachldquo(Hackert Werner et al Lang Arch Surg 2010)
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
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bdquouncinate process first approachldquo
(Hackert Werner et al Lang Arch Surg 2010)
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
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bdquouncinate process first approachldquo
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
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bdquouncinate process first approachldquo
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
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bdquouncinate process first approachldquo
VMS
AMS
Cava
Pfortader
Aorta
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
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RESEKTABILITAumlT
15Werner et al Nature Rev 2013 Ryan et al NEJM 2014
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RESEKTABILITAumlT
16Werner et al Nature Rev 2013 Ryan et al NEJM 2014
Palliation
Kuration
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Definition grenzwertig resektabler Tumore anhand der NCCN Guidelines
keine Fernmetastasen
Infiltration der V mes sup bzw der Pfortader entsprechend einem direkten Kontakt des Tumors mit oder ohne Stenosierung des Gefaumlszliglumens in der Bildgebung
Encasement der V mes sup bzw der Pfortader ohne gleichzeitiges Encasement der nahegelegenen Arterien
kurzstreckiger venoumlser Gefaumlszligverschluss durch einen Tumorthrombus oder ein Encasement des Gefaumlszliges aber mit geeigneten Gefaumlszligen proximal und distal die eine sichere Resektion und Rekonstruktion erlauben
Encasement der A gastroduodenalis bis zur A hepatica mit entweder kurzstreckigem Encasement oder direktem Kontakt zur A hepatica aber ohne Ausdehnung bis zum Truncus coeliacus
Ummauerung der A mesenterica sup bis max 180deg der Gefaumlszligzirkumferenz
Ann Surg Oncol 2009
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Venoumlse Infiltration
Arterielle Infiltration
Nachbarorgane
18
GRENZEN DER RESEKTABILITAumlT
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Portal Vein Resection ndash Technical Aspects
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Pfortaderresektion ndash Technische Aspekte
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Glanemann et al World J Surg Oncol 2008
Werner et al Nat Rev 2013
bull technisch sicher
bull keine erhoumlhte Morbiditaumlt und Letalitaumlt
bull onkologisch identisch zu OPrsquos ohne venoumlse Resektion
Sollte immer durchgefuumlhrt werden
Venoumlse Resektion
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22
Gastroduodenal artery stump
Right hepatic artery
arterial Anastomosis
Arterielle Resektion
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re-inserted common
hepatic artery
Aorta
VMS
hepatico-
jejunostomy
PV
total
pancreatectomy
Arterielle Resektion
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IVC
Aorta
PV
Saphenous Vein Interposition
Hepatic Artery
Arterielle Resektion
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0110201725
Reinsertion der A hepatica
Appleby-Operation
Arterielle Resektion
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10-234 months
bull selten in Literatur beschrieben
bull technisch sicher durchfuumlhrbar
bullonkologischer Effekt unklar
Arterielle Resektion
Tseng et al J Gastrointest Surg 2004 Settmacher et al Chirurg 2004 Sasson et al J
Gastrointest Surg 2002 Nakano et al Hepatogastroenterology 2002 Kondo et al
Langenbecks Arch Surg 2003 Wanebo et al Arch Surg 2000 et al Pancreas 1996
Glanemann et al W J Surg Oncol 2008 Mollberg et al Ann Surg 2011
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Pankreas
Tumormasse mitenbloc Gefaumlszligresektat
Pankreaspraumlparat mit enblocMagen Milz Pfortader Truncus coeliacus und Arteria hepatica
MULTIVISZERALRESEKTION
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Gesamtuumlberleben
28 Ann Surg 2012
technisch sicher durchfuumlhrbar
onkologisches Ergebnis und Uumlberleben vergleichbarmit Standardresektionen
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29
Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected
pancreatic cancer (ESPAC-4) a multicentre open-label randomised phase 3 trial
Neoptolemos et al Lancet 2017
Medianes Uumlberleben35-40 Monate
35-40 5 JUumlL
Sehr flache KM-Kurve
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Therapiealgorithmus Pankreaskarzinom
lokal lokal primaumlr Metastasen resektabler Befund inoperabler Befund Aszites
Histologie(Endoskopie CT)
ExplorativeLaparotomie
Palliative Chemotherapie
Supportive Therapie
-Symptomatische Therapieggf Stenteinlage
Gallengang Duodenum-Schmerztherapie-Ernaumlhrungstherapie
NeoadjuvanteRadiochemotherapie
Resektabler IrresektablerTumor Tumor
Kurative Palliative ChirurgieResektion (ggf Bypasschirurgie)
Palliative Chemotherapie
(ggf Radiochemotherapie)
AdjuvanteChemotherapie
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NEOADJUVANTE THERAPIE ALS BRIDGINGZUR RESEKTION
31
Gillen et al PLoS 2010
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PALLIATIVE THERAPIE
32
LOKAL IRRESEKTABEL SYSTEMERKRANKUNG
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33
Fall 1
AS (m50) 0917
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0917
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
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Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
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2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
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2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
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2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
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2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
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51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
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FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
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Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
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VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
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Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
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2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
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65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
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1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
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74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
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75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
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76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
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77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
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RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
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RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
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Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
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5 Jahres-Uumlberleben
Bilimoria et al Ann Surg 2007
Chirurgie
vs
Ohne Chirurgie
25
3
n=2736
n=3644
n=68521
Die kurative Resektion (R0)
ist der wichtigste Faktor fuumlr das Langzeituumlberleben
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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3
ESPAC-1
Neoptolemos et al N Engl J Med 2004
CONKO-001
000
025
050
075
100
0
Months
Cu
mu
lati
ve
Su
rviv
al
Log-rank test 12 24 36 48 60 72 84 96 108
Gemcitabine (n = 179)Median 134 mos(95 CI 113-154)(212 censored)
Observation (n = 175)Median 69 mos(95 CI 62-75)(74 censored)
Log rank P lt 001
Oettle et al JAMA 2007
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Eine adjuvante Chemotherapie verlaumlngert das Uumlberlebennach Pankreasresektion signifikant
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Pankreaskarzinom 2017
Optimales
Staging
+
Selection Neoadjuvante
Therapie
Chirurgische
Resektion
Center of
Excellence
bdquoAdjuvanteldquo
Therapie
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Hospital volume and surgical mortality in the US
N Engl J Med 2002Birkmeyer JD Siewers AE Finlayson EV Stukel TA Lucas FL Batista I Welch HG Wennberg DE
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
lt1 1 - 2 3 - 5 6 - 16 gt16Anzahl Resektionen Jahr
Mo
rta
litauml
t (
)
Pankreasresektionen
Hohe Fallzahlen
Niedrige Letalitaumlt
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6
Letalitaumlt bei Bauchspeicheldruumlsenchirurgie
in Deutschland 12
in Zentren 5-6
bei uns lt 2
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7
ESPAC-1 CAPRI-1
Neoptolemos et al N Engl J Med 2004 Schmidt et al J Clin Oncol 2012
Uumlberleben median
CTx (5-FU) 201 Mon
Keine CTx 155 Mon p = 0009
Uumlberleben median
CTx (5-FU) 285 Mon
CTx (5-FU Cisplatin 268 Mon
Interferon-a RT)
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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Whipple-OP Standardisierte Lymphadenektomie
S3-Guidelines 2007 und 2013
Pankreas
- Links der Pfortader
Lymphadenektomie
- Lig hepatoduodenale
- Pfortader SMV
- A hepatica
- Rechte Hemicircumferenz
von Tr Coeliacus und SMA
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Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
Vermeidung von R12 Resektionen bdquoArtery First Approachldquo
Initiale Dissektion entlang der A mesenterica superior
J Am Coll Surg 2010
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Mobilisation des proc uncinatus von kaudal nach cranial
bdquouncinate process first approachldquo(Hackert Werner et al Lang Arch Surg 2010)
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
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bdquouncinate process first approachldquo
(Hackert Werner et al Lang Arch Surg 2010)
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
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bdquouncinate process first approachldquo
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
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bdquouncinate process first approachldquo
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
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bdquouncinate process first approachldquo
VMS
AMS
Cava
Pfortader
Aorta
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
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RESEKTABILITAumlT
15Werner et al Nature Rev 2013 Ryan et al NEJM 2014
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RESEKTABILITAumlT
16Werner et al Nature Rev 2013 Ryan et al NEJM 2014
Palliation
Kuration
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Definition grenzwertig resektabler Tumore anhand der NCCN Guidelines
keine Fernmetastasen
Infiltration der V mes sup bzw der Pfortader entsprechend einem direkten Kontakt des Tumors mit oder ohne Stenosierung des Gefaumlszliglumens in der Bildgebung
Encasement der V mes sup bzw der Pfortader ohne gleichzeitiges Encasement der nahegelegenen Arterien
kurzstreckiger venoumlser Gefaumlszligverschluss durch einen Tumorthrombus oder ein Encasement des Gefaumlszliges aber mit geeigneten Gefaumlszligen proximal und distal die eine sichere Resektion und Rekonstruktion erlauben
Encasement der A gastroduodenalis bis zur A hepatica mit entweder kurzstreckigem Encasement oder direktem Kontakt zur A hepatica aber ohne Ausdehnung bis zum Truncus coeliacus
Ummauerung der A mesenterica sup bis max 180deg der Gefaumlszligzirkumferenz
Ann Surg Oncol 2009
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Venoumlse Infiltration
Arterielle Infiltration
Nachbarorgane
18
GRENZEN DER RESEKTABILITAumlT
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Portal Vein Resection ndash Technical Aspects
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Pfortaderresektion ndash Technische Aspekte
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Glanemann et al World J Surg Oncol 2008
Werner et al Nat Rev 2013
bull technisch sicher
bull keine erhoumlhte Morbiditaumlt und Letalitaumlt
bull onkologisch identisch zu OPrsquos ohne venoumlse Resektion
Sollte immer durchgefuumlhrt werden
Venoumlse Resektion
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22
Gastroduodenal artery stump
Right hepatic artery
arterial Anastomosis
Arterielle Resektion
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re-inserted common
hepatic artery
Aorta
VMS
hepatico-
jejunostomy
PV
total
pancreatectomy
Arterielle Resektion
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IVC
Aorta
PV
Saphenous Vein Interposition
Hepatic Artery
Arterielle Resektion
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
0110201725
Reinsertion der A hepatica
Appleby-Operation
Arterielle Resektion
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
10-234 months
bull selten in Literatur beschrieben
bull technisch sicher durchfuumlhrbar
bullonkologischer Effekt unklar
Arterielle Resektion
Tseng et al J Gastrointest Surg 2004 Settmacher et al Chirurg 2004 Sasson et al J
Gastrointest Surg 2002 Nakano et al Hepatogastroenterology 2002 Kondo et al
Langenbecks Arch Surg 2003 Wanebo et al Arch Surg 2000 et al Pancreas 1996
Glanemann et al W J Surg Oncol 2008 Mollberg et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pankreas
Tumormasse mitenbloc Gefaumlszligresektat
Pankreaspraumlparat mit enblocMagen Milz Pfortader Truncus coeliacus und Arteria hepatica
MULTIVISZERALRESEKTION
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Gesamtuumlberleben
28 Ann Surg 2012
technisch sicher durchfuumlhrbar
onkologisches Ergebnis und Uumlberleben vergleichbarmit Standardresektionen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
29
Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected
pancreatic cancer (ESPAC-4) a multicentre open-label randomised phase 3 trial
Neoptolemos et al Lancet 2017
Medianes Uumlberleben35-40 Monate
35-40 5 JUumlL
Sehr flache KM-Kurve
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Therapiealgorithmus Pankreaskarzinom
lokal lokal primaumlr Metastasen resektabler Befund inoperabler Befund Aszites
Histologie(Endoskopie CT)
ExplorativeLaparotomie
Palliative Chemotherapie
Supportive Therapie
-Symptomatische Therapieggf Stenteinlage
Gallengang Duodenum-Schmerztherapie-Ernaumlhrungstherapie
NeoadjuvanteRadiochemotherapie
Resektabler IrresektablerTumor Tumor
Kurative Palliative ChirurgieResektion (ggf Bypasschirurgie)
Palliative Chemotherapie
(ggf Radiochemotherapie)
AdjuvanteChemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
NEOADJUVANTE THERAPIE ALS BRIDGINGZUR RESEKTION
31
Gillen et al PLoS 2010
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
PALLIATIVE THERAPIE
32
LOKAL IRRESEKTABEL SYSTEMERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
33
Fall 1
AS (m50) 0917
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0917
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
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KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
3
ESPAC-1
Neoptolemos et al N Engl J Med 2004
CONKO-001
000
025
050
075
100
0
Months
Cu
mu
lati
ve
Su
rviv
al
Log-rank test 12 24 36 48 60 72 84 96 108
Gemcitabine (n = 179)Median 134 mos(95 CI 113-154)(212 censored)
Observation (n = 175)Median 69 mos(95 CI 62-75)(74 censored)
Log rank P lt 001
Oettle et al JAMA 2007
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Eine adjuvante Chemotherapie verlaumlngert das Uumlberlebennach Pankreasresektion signifikant
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pankreaskarzinom 2017
Optimales
Staging
+
Selection Neoadjuvante
Therapie
Chirurgische
Resektion
Center of
Excellence
bdquoAdjuvanteldquo
Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Hospital volume and surgical mortality in the US
N Engl J Med 2002Birkmeyer JD Siewers AE Finlayson EV Stukel TA Lucas FL Batista I Welch HG Wennberg DE
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
lt1 1 - 2 3 - 5 6 - 16 gt16Anzahl Resektionen Jahr
Mo
rta
litauml
t (
)
Pankreasresektionen
Hohe Fallzahlen
Niedrige Letalitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
6
Letalitaumlt bei Bauchspeicheldruumlsenchirurgie
in Deutschland 12
in Zentren 5-6
bei uns lt 2
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
7
ESPAC-1 CAPRI-1
Neoptolemos et al N Engl J Med 2004 Schmidt et al J Clin Oncol 2012
Uumlberleben median
CTx (5-FU) 201 Mon
Keine CTx 155 Mon p = 0009
Uumlberleben median
CTx (5-FU) 285 Mon
CTx (5-FU Cisplatin 268 Mon
Interferon-a RT)
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Whipple-OP Standardisierte Lymphadenektomie
S3-Guidelines 2007 und 2013
Pankreas
- Links der Pfortader
Lymphadenektomie
- Lig hepatoduodenale
- Pfortader SMV
- A hepatica
- Rechte Hemicircumferenz
von Tr Coeliacus und SMA
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
Vermeidung von R12 Resektionen bdquoArtery First Approachldquo
Initiale Dissektion entlang der A mesenterica superior
J Am Coll Surg 2010
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Mobilisation des proc uncinatus von kaudal nach cranial
bdquouncinate process first approachldquo(Hackert Werner et al Lang Arch Surg 2010)
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bdquouncinate process first approachldquo
(Hackert Werner et al Lang Arch Surg 2010)
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bdquouncinate process first approachldquo
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bdquouncinate process first approachldquo
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bdquouncinate process first approachldquo
VMS
AMS
Cava
Pfortader
Aorta
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
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RESEKTABILITAumlT
15Werner et al Nature Rev 2013 Ryan et al NEJM 2014
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RESEKTABILITAumlT
16Werner et al Nature Rev 2013 Ryan et al NEJM 2014
Palliation
Kuration
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Definition grenzwertig resektabler Tumore anhand der NCCN Guidelines
keine Fernmetastasen
Infiltration der V mes sup bzw der Pfortader entsprechend einem direkten Kontakt des Tumors mit oder ohne Stenosierung des Gefaumlszliglumens in der Bildgebung
Encasement der V mes sup bzw der Pfortader ohne gleichzeitiges Encasement der nahegelegenen Arterien
kurzstreckiger venoumlser Gefaumlszligverschluss durch einen Tumorthrombus oder ein Encasement des Gefaumlszliges aber mit geeigneten Gefaumlszligen proximal und distal die eine sichere Resektion und Rekonstruktion erlauben
Encasement der A gastroduodenalis bis zur A hepatica mit entweder kurzstreckigem Encasement oder direktem Kontakt zur A hepatica aber ohne Ausdehnung bis zum Truncus coeliacus
Ummauerung der A mesenterica sup bis max 180deg der Gefaumlszligzirkumferenz
Ann Surg Oncol 2009
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Venoumlse Infiltration
Arterielle Infiltration
Nachbarorgane
18
GRENZEN DER RESEKTABILITAumlT
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Portal Vein Resection ndash Technical Aspects
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pfortaderresektion ndash Technische Aspekte
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Glanemann et al World J Surg Oncol 2008
Werner et al Nat Rev 2013
bull technisch sicher
bull keine erhoumlhte Morbiditaumlt und Letalitaumlt
bull onkologisch identisch zu OPrsquos ohne venoumlse Resektion
Sollte immer durchgefuumlhrt werden
Venoumlse Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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22
Gastroduodenal artery stump
Right hepatic artery
arterial Anastomosis
Arterielle Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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re-inserted common
hepatic artery
Aorta
VMS
hepatico-
jejunostomy
PV
total
pancreatectomy
Arterielle Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
IVC
Aorta
PV
Saphenous Vein Interposition
Hepatic Artery
Arterielle Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
0110201725
Reinsertion der A hepatica
Appleby-Operation
Arterielle Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
10-234 months
bull selten in Literatur beschrieben
bull technisch sicher durchfuumlhrbar
bullonkologischer Effekt unklar
Arterielle Resektion
Tseng et al J Gastrointest Surg 2004 Settmacher et al Chirurg 2004 Sasson et al J
Gastrointest Surg 2002 Nakano et al Hepatogastroenterology 2002 Kondo et al
Langenbecks Arch Surg 2003 Wanebo et al Arch Surg 2000 et al Pancreas 1996
Glanemann et al W J Surg Oncol 2008 Mollberg et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pankreas
Tumormasse mitenbloc Gefaumlszligresektat
Pankreaspraumlparat mit enblocMagen Milz Pfortader Truncus coeliacus und Arteria hepatica
MULTIVISZERALRESEKTION
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Gesamtuumlberleben
28 Ann Surg 2012
technisch sicher durchfuumlhrbar
onkologisches Ergebnis und Uumlberleben vergleichbarmit Standardresektionen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
29
Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected
pancreatic cancer (ESPAC-4) a multicentre open-label randomised phase 3 trial
Neoptolemos et al Lancet 2017
Medianes Uumlberleben35-40 Monate
35-40 5 JUumlL
Sehr flache KM-Kurve
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Therapiealgorithmus Pankreaskarzinom
lokal lokal primaumlr Metastasen resektabler Befund inoperabler Befund Aszites
Histologie(Endoskopie CT)
ExplorativeLaparotomie
Palliative Chemotherapie
Supportive Therapie
-Symptomatische Therapieggf Stenteinlage
Gallengang Duodenum-Schmerztherapie-Ernaumlhrungstherapie
NeoadjuvanteRadiochemotherapie
Resektabler IrresektablerTumor Tumor
Kurative Palliative ChirurgieResektion (ggf Bypasschirurgie)
Palliative Chemotherapie
(ggf Radiochemotherapie)
AdjuvanteChemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
NEOADJUVANTE THERAPIE ALS BRIDGINGZUR RESEKTION
31
Gillen et al PLoS 2010
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
PALLIATIVE THERAPIE
32
LOKAL IRRESEKTABEL SYSTEMERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
33
Fall 1
AS (m50) 0917
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0917
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
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1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
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71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
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73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
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74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
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75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
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76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
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77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
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RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
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RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
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Pankreaskarzinom 2017
Optimales
Staging
+
Selection Neoadjuvante
Therapie
Chirurgische
Resektion
Center of
Excellence
bdquoAdjuvanteldquo
Therapie
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Hospital volume and surgical mortality in the US
N Engl J Med 2002Birkmeyer JD Siewers AE Finlayson EV Stukel TA Lucas FL Batista I Welch HG Wennberg DE
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
lt1 1 - 2 3 - 5 6 - 16 gt16Anzahl Resektionen Jahr
Mo
rta
litauml
t (
)
Pankreasresektionen
Hohe Fallzahlen
Niedrige Letalitaumlt
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6
Letalitaumlt bei Bauchspeicheldruumlsenchirurgie
in Deutschland 12
in Zentren 5-6
bei uns lt 2
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7
ESPAC-1 CAPRI-1
Neoptolemos et al N Engl J Med 2004 Schmidt et al J Clin Oncol 2012
Uumlberleben median
CTx (5-FU) 201 Mon
Keine CTx 155 Mon p = 0009
Uumlberleben median
CTx (5-FU) 285 Mon
CTx (5-FU Cisplatin 268 Mon
Interferon-a RT)
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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Whipple-OP Standardisierte Lymphadenektomie
S3-Guidelines 2007 und 2013
Pankreas
- Links der Pfortader
Lymphadenektomie
- Lig hepatoduodenale
- Pfortader SMV
- A hepatica
- Rechte Hemicircumferenz
von Tr Coeliacus und SMA
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Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
Vermeidung von R12 Resektionen bdquoArtery First Approachldquo
Initiale Dissektion entlang der A mesenterica superior
J Am Coll Surg 2010
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Mobilisation des proc uncinatus von kaudal nach cranial
bdquouncinate process first approachldquo(Hackert Werner et al Lang Arch Surg 2010)
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
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bdquouncinate process first approachldquo
(Hackert Werner et al Lang Arch Surg 2010)
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
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bdquouncinate process first approachldquo
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bdquouncinate process first approachldquo
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bdquouncinate process first approachldquo
VMS
AMS
Cava
Pfortader
Aorta
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
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RESEKTABILITAumlT
15Werner et al Nature Rev 2013 Ryan et al NEJM 2014
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RESEKTABILITAumlT
16Werner et al Nature Rev 2013 Ryan et al NEJM 2014
Palliation
Kuration
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Definition grenzwertig resektabler Tumore anhand der NCCN Guidelines
keine Fernmetastasen
Infiltration der V mes sup bzw der Pfortader entsprechend einem direkten Kontakt des Tumors mit oder ohne Stenosierung des Gefaumlszliglumens in der Bildgebung
Encasement der V mes sup bzw der Pfortader ohne gleichzeitiges Encasement der nahegelegenen Arterien
kurzstreckiger venoumlser Gefaumlszligverschluss durch einen Tumorthrombus oder ein Encasement des Gefaumlszliges aber mit geeigneten Gefaumlszligen proximal und distal die eine sichere Resektion und Rekonstruktion erlauben
Encasement der A gastroduodenalis bis zur A hepatica mit entweder kurzstreckigem Encasement oder direktem Kontakt zur A hepatica aber ohne Ausdehnung bis zum Truncus coeliacus
Ummauerung der A mesenterica sup bis max 180deg der Gefaumlszligzirkumferenz
Ann Surg Oncol 2009
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Venoumlse Infiltration
Arterielle Infiltration
Nachbarorgane
18
GRENZEN DER RESEKTABILITAumlT
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Portal Vein Resection ndash Technical Aspects
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Pfortaderresektion ndash Technische Aspekte
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Glanemann et al World J Surg Oncol 2008
Werner et al Nat Rev 2013
bull technisch sicher
bull keine erhoumlhte Morbiditaumlt und Letalitaumlt
bull onkologisch identisch zu OPrsquos ohne venoumlse Resektion
Sollte immer durchgefuumlhrt werden
Venoumlse Resektion
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22
Gastroduodenal artery stump
Right hepatic artery
arterial Anastomosis
Arterielle Resektion
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re-inserted common
hepatic artery
Aorta
VMS
hepatico-
jejunostomy
PV
total
pancreatectomy
Arterielle Resektion
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IVC
Aorta
PV
Saphenous Vein Interposition
Hepatic Artery
Arterielle Resektion
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0110201725
Reinsertion der A hepatica
Appleby-Operation
Arterielle Resektion
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10-234 months
bull selten in Literatur beschrieben
bull technisch sicher durchfuumlhrbar
bullonkologischer Effekt unklar
Arterielle Resektion
Tseng et al J Gastrointest Surg 2004 Settmacher et al Chirurg 2004 Sasson et al J
Gastrointest Surg 2002 Nakano et al Hepatogastroenterology 2002 Kondo et al
Langenbecks Arch Surg 2003 Wanebo et al Arch Surg 2000 et al Pancreas 1996
Glanemann et al W J Surg Oncol 2008 Mollberg et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Pankreas
Tumormasse mitenbloc Gefaumlszligresektat
Pankreaspraumlparat mit enblocMagen Milz Pfortader Truncus coeliacus und Arteria hepatica
MULTIVISZERALRESEKTION
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Gesamtuumlberleben
28 Ann Surg 2012
technisch sicher durchfuumlhrbar
onkologisches Ergebnis und Uumlberleben vergleichbarmit Standardresektionen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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29
Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected
pancreatic cancer (ESPAC-4) a multicentre open-label randomised phase 3 trial
Neoptolemos et al Lancet 2017
Medianes Uumlberleben35-40 Monate
35-40 5 JUumlL
Sehr flache KM-Kurve
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Therapiealgorithmus Pankreaskarzinom
lokal lokal primaumlr Metastasen resektabler Befund inoperabler Befund Aszites
Histologie(Endoskopie CT)
ExplorativeLaparotomie
Palliative Chemotherapie
Supportive Therapie
-Symptomatische Therapieggf Stenteinlage
Gallengang Duodenum-Schmerztherapie-Ernaumlhrungstherapie
NeoadjuvanteRadiochemotherapie
Resektabler IrresektablerTumor Tumor
Kurative Palliative ChirurgieResektion (ggf Bypasschirurgie)
Palliative Chemotherapie
(ggf Radiochemotherapie)
AdjuvanteChemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
NEOADJUVANTE THERAPIE ALS BRIDGINGZUR RESEKTION
31
Gillen et al PLoS 2010
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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PALLIATIVE THERAPIE
32
LOKAL IRRESEKTABEL SYSTEMERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
33
Fall 1
AS (m50) 0917
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0917
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
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2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
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2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
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51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
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Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
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1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
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71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
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73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
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Hospital volume and surgical mortality in the US
N Engl J Med 2002Birkmeyer JD Siewers AE Finlayson EV Stukel TA Lucas FL Batista I Welch HG Wennberg DE
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
lt1 1 - 2 3 - 5 6 - 16 gt16Anzahl Resektionen Jahr
Mo
rta
litauml
t (
)
Pankreasresektionen
Hohe Fallzahlen
Niedrige Letalitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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6
Letalitaumlt bei Bauchspeicheldruumlsenchirurgie
in Deutschland 12
in Zentren 5-6
bei uns lt 2
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7
ESPAC-1 CAPRI-1
Neoptolemos et al N Engl J Med 2004 Schmidt et al J Clin Oncol 2012
Uumlberleben median
CTx (5-FU) 201 Mon
Keine CTx 155 Mon p = 0009
Uumlberleben median
CTx (5-FU) 285 Mon
CTx (5-FU Cisplatin 268 Mon
Interferon-a RT)
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Whipple-OP Standardisierte Lymphadenektomie
S3-Guidelines 2007 und 2013
Pankreas
- Links der Pfortader
Lymphadenektomie
- Lig hepatoduodenale
- Pfortader SMV
- A hepatica
- Rechte Hemicircumferenz
von Tr Coeliacus und SMA
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
Vermeidung von R12 Resektionen bdquoArtery First Approachldquo
Initiale Dissektion entlang der A mesenterica superior
J Am Coll Surg 2010
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Mobilisation des proc uncinatus von kaudal nach cranial
bdquouncinate process first approachldquo(Hackert Werner et al Lang Arch Surg 2010)
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bdquouncinate process first approachldquo
(Hackert Werner et al Lang Arch Surg 2010)
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bdquouncinate process first approachldquo
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bdquouncinate process first approachldquo
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bdquouncinate process first approachldquo
VMS
AMS
Cava
Pfortader
Aorta
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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RESEKTABILITAumlT
15Werner et al Nature Rev 2013 Ryan et al NEJM 2014
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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RESEKTABILITAumlT
16Werner et al Nature Rev 2013 Ryan et al NEJM 2014
Palliation
Kuration
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Definition grenzwertig resektabler Tumore anhand der NCCN Guidelines
keine Fernmetastasen
Infiltration der V mes sup bzw der Pfortader entsprechend einem direkten Kontakt des Tumors mit oder ohne Stenosierung des Gefaumlszliglumens in der Bildgebung
Encasement der V mes sup bzw der Pfortader ohne gleichzeitiges Encasement der nahegelegenen Arterien
kurzstreckiger venoumlser Gefaumlszligverschluss durch einen Tumorthrombus oder ein Encasement des Gefaumlszliges aber mit geeigneten Gefaumlszligen proximal und distal die eine sichere Resektion und Rekonstruktion erlauben
Encasement der A gastroduodenalis bis zur A hepatica mit entweder kurzstreckigem Encasement oder direktem Kontakt zur A hepatica aber ohne Ausdehnung bis zum Truncus coeliacus
Ummauerung der A mesenterica sup bis max 180deg der Gefaumlszligzirkumferenz
Ann Surg Oncol 2009
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Venoumlse Infiltration
Arterielle Infiltration
Nachbarorgane
18
GRENZEN DER RESEKTABILITAumlT
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Portal Vein Resection ndash Technical Aspects
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Pfortaderresektion ndash Technische Aspekte
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Glanemann et al World J Surg Oncol 2008
Werner et al Nat Rev 2013
bull technisch sicher
bull keine erhoumlhte Morbiditaumlt und Letalitaumlt
bull onkologisch identisch zu OPrsquos ohne venoumlse Resektion
Sollte immer durchgefuumlhrt werden
Venoumlse Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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22
Gastroduodenal artery stump
Right hepatic artery
arterial Anastomosis
Arterielle Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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re-inserted common
hepatic artery
Aorta
VMS
hepatico-
jejunostomy
PV
total
pancreatectomy
Arterielle Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
IVC
Aorta
PV
Saphenous Vein Interposition
Hepatic Artery
Arterielle Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
0110201725
Reinsertion der A hepatica
Appleby-Operation
Arterielle Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
10-234 months
bull selten in Literatur beschrieben
bull technisch sicher durchfuumlhrbar
bullonkologischer Effekt unklar
Arterielle Resektion
Tseng et al J Gastrointest Surg 2004 Settmacher et al Chirurg 2004 Sasson et al J
Gastrointest Surg 2002 Nakano et al Hepatogastroenterology 2002 Kondo et al
Langenbecks Arch Surg 2003 Wanebo et al Arch Surg 2000 et al Pancreas 1996
Glanemann et al W J Surg Oncol 2008 Mollberg et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pankreas
Tumormasse mitenbloc Gefaumlszligresektat
Pankreaspraumlparat mit enblocMagen Milz Pfortader Truncus coeliacus und Arteria hepatica
MULTIVISZERALRESEKTION
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Gesamtuumlberleben
28 Ann Surg 2012
technisch sicher durchfuumlhrbar
onkologisches Ergebnis und Uumlberleben vergleichbarmit Standardresektionen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
29
Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected
pancreatic cancer (ESPAC-4) a multicentre open-label randomised phase 3 trial
Neoptolemos et al Lancet 2017
Medianes Uumlberleben35-40 Monate
35-40 5 JUumlL
Sehr flache KM-Kurve
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Therapiealgorithmus Pankreaskarzinom
lokal lokal primaumlr Metastasen resektabler Befund inoperabler Befund Aszites
Histologie(Endoskopie CT)
ExplorativeLaparotomie
Palliative Chemotherapie
Supportive Therapie
-Symptomatische Therapieggf Stenteinlage
Gallengang Duodenum-Schmerztherapie-Ernaumlhrungstherapie
NeoadjuvanteRadiochemotherapie
Resektabler IrresektablerTumor Tumor
Kurative Palliative ChirurgieResektion (ggf Bypasschirurgie)
Palliative Chemotherapie
(ggf Radiochemotherapie)
AdjuvanteChemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
NEOADJUVANTE THERAPIE ALS BRIDGINGZUR RESEKTION
31
Gillen et al PLoS 2010
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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PALLIATIVE THERAPIE
32
LOKAL IRRESEKTABEL SYSTEMERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
33
Fall 1
AS (m50) 0917
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0917
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
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2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
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Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
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VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
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Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
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2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
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65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
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1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
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71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
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72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
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73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
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74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
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75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
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76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
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77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
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RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
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6
Letalitaumlt bei Bauchspeicheldruumlsenchirurgie
in Deutschland 12
in Zentren 5-6
bei uns lt 2
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7
ESPAC-1 CAPRI-1
Neoptolemos et al N Engl J Med 2004 Schmidt et al J Clin Oncol 2012
Uumlberleben median
CTx (5-FU) 201 Mon
Keine CTx 155 Mon p = 0009
Uumlberleben median
CTx (5-FU) 285 Mon
CTx (5-FU Cisplatin 268 Mon
Interferon-a RT)
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Whipple-OP Standardisierte Lymphadenektomie
S3-Guidelines 2007 und 2013
Pankreas
- Links der Pfortader
Lymphadenektomie
- Lig hepatoduodenale
- Pfortader SMV
- A hepatica
- Rechte Hemicircumferenz
von Tr Coeliacus und SMA
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
Vermeidung von R12 Resektionen bdquoArtery First Approachldquo
Initiale Dissektion entlang der A mesenterica superior
J Am Coll Surg 2010
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Mobilisation des proc uncinatus von kaudal nach cranial
bdquouncinate process first approachldquo(Hackert Werner et al Lang Arch Surg 2010)
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bdquouncinate process first approachldquo
(Hackert Werner et al Lang Arch Surg 2010)
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bdquouncinate process first approachldquo
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bdquouncinate process first approachldquo
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bdquouncinate process first approachldquo
VMS
AMS
Cava
Pfortader
Aorta
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
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RESEKTABILITAumlT
15Werner et al Nature Rev 2013 Ryan et al NEJM 2014
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RESEKTABILITAumlT
16Werner et al Nature Rev 2013 Ryan et al NEJM 2014
Palliation
Kuration
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Definition grenzwertig resektabler Tumore anhand der NCCN Guidelines
keine Fernmetastasen
Infiltration der V mes sup bzw der Pfortader entsprechend einem direkten Kontakt des Tumors mit oder ohne Stenosierung des Gefaumlszliglumens in der Bildgebung
Encasement der V mes sup bzw der Pfortader ohne gleichzeitiges Encasement der nahegelegenen Arterien
kurzstreckiger venoumlser Gefaumlszligverschluss durch einen Tumorthrombus oder ein Encasement des Gefaumlszliges aber mit geeigneten Gefaumlszligen proximal und distal die eine sichere Resektion und Rekonstruktion erlauben
Encasement der A gastroduodenalis bis zur A hepatica mit entweder kurzstreckigem Encasement oder direktem Kontakt zur A hepatica aber ohne Ausdehnung bis zum Truncus coeliacus
Ummauerung der A mesenterica sup bis max 180deg der Gefaumlszligzirkumferenz
Ann Surg Oncol 2009
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Venoumlse Infiltration
Arterielle Infiltration
Nachbarorgane
18
GRENZEN DER RESEKTABILITAumlT
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Portal Vein Resection ndash Technical Aspects
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Pfortaderresektion ndash Technische Aspekte
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Glanemann et al World J Surg Oncol 2008
Werner et al Nat Rev 2013
bull technisch sicher
bull keine erhoumlhte Morbiditaumlt und Letalitaumlt
bull onkologisch identisch zu OPrsquos ohne venoumlse Resektion
Sollte immer durchgefuumlhrt werden
Venoumlse Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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22
Gastroduodenal artery stump
Right hepatic artery
arterial Anastomosis
Arterielle Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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re-inserted common
hepatic artery
Aorta
VMS
hepatico-
jejunostomy
PV
total
pancreatectomy
Arterielle Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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IVC
Aorta
PV
Saphenous Vein Interposition
Hepatic Artery
Arterielle Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
0110201725
Reinsertion der A hepatica
Appleby-Operation
Arterielle Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
10-234 months
bull selten in Literatur beschrieben
bull technisch sicher durchfuumlhrbar
bullonkologischer Effekt unklar
Arterielle Resektion
Tseng et al J Gastrointest Surg 2004 Settmacher et al Chirurg 2004 Sasson et al J
Gastrointest Surg 2002 Nakano et al Hepatogastroenterology 2002 Kondo et al
Langenbecks Arch Surg 2003 Wanebo et al Arch Surg 2000 et al Pancreas 1996
Glanemann et al W J Surg Oncol 2008 Mollberg et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pankreas
Tumormasse mitenbloc Gefaumlszligresektat
Pankreaspraumlparat mit enblocMagen Milz Pfortader Truncus coeliacus und Arteria hepatica
MULTIVISZERALRESEKTION
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Gesamtuumlberleben
28 Ann Surg 2012
technisch sicher durchfuumlhrbar
onkologisches Ergebnis und Uumlberleben vergleichbarmit Standardresektionen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
29
Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected
pancreatic cancer (ESPAC-4) a multicentre open-label randomised phase 3 trial
Neoptolemos et al Lancet 2017
Medianes Uumlberleben35-40 Monate
35-40 5 JUumlL
Sehr flache KM-Kurve
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Therapiealgorithmus Pankreaskarzinom
lokal lokal primaumlr Metastasen resektabler Befund inoperabler Befund Aszites
Histologie(Endoskopie CT)
ExplorativeLaparotomie
Palliative Chemotherapie
Supportive Therapie
-Symptomatische Therapieggf Stenteinlage
Gallengang Duodenum-Schmerztherapie-Ernaumlhrungstherapie
NeoadjuvanteRadiochemotherapie
Resektabler IrresektablerTumor Tumor
Kurative Palliative ChirurgieResektion (ggf Bypasschirurgie)
Palliative Chemotherapie
(ggf Radiochemotherapie)
AdjuvanteChemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
NEOADJUVANTE THERAPIE ALS BRIDGINGZUR RESEKTION
31
Gillen et al PLoS 2010
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
PALLIATIVE THERAPIE
32
LOKAL IRRESEKTABEL SYSTEMERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
33
Fall 1
AS (m50) 0917
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0917
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
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51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
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FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
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Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
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VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
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Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
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65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
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1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
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70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
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71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
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72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
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73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
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74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
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75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
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76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
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77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
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RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
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RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
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7
ESPAC-1 CAPRI-1
Neoptolemos et al N Engl J Med 2004 Schmidt et al J Clin Oncol 2012
Uumlberleben median
CTx (5-FU) 201 Mon
Keine CTx 155 Mon p = 0009
Uumlberleben median
CTx (5-FU) 285 Mon
CTx (5-FU Cisplatin 268 Mon
Interferon-a RT)
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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Whipple-OP Standardisierte Lymphadenektomie
S3-Guidelines 2007 und 2013
Pankreas
- Links der Pfortader
Lymphadenektomie
- Lig hepatoduodenale
- Pfortader SMV
- A hepatica
- Rechte Hemicircumferenz
von Tr Coeliacus und SMA
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
Vermeidung von R12 Resektionen bdquoArtery First Approachldquo
Initiale Dissektion entlang der A mesenterica superior
J Am Coll Surg 2010
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Mobilisation des proc uncinatus von kaudal nach cranial
bdquouncinate process first approachldquo(Hackert Werner et al Lang Arch Surg 2010)
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bdquouncinate process first approachldquo
(Hackert Werner et al Lang Arch Surg 2010)
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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bdquouncinate process first approachldquo
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bdquouncinate process first approachldquo
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bdquouncinate process first approachldquo
VMS
AMS
Cava
Pfortader
Aorta
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
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RESEKTABILITAumlT
15Werner et al Nature Rev 2013 Ryan et al NEJM 2014
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RESEKTABILITAumlT
16Werner et al Nature Rev 2013 Ryan et al NEJM 2014
Palliation
Kuration
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Definition grenzwertig resektabler Tumore anhand der NCCN Guidelines
keine Fernmetastasen
Infiltration der V mes sup bzw der Pfortader entsprechend einem direkten Kontakt des Tumors mit oder ohne Stenosierung des Gefaumlszliglumens in der Bildgebung
Encasement der V mes sup bzw der Pfortader ohne gleichzeitiges Encasement der nahegelegenen Arterien
kurzstreckiger venoumlser Gefaumlszligverschluss durch einen Tumorthrombus oder ein Encasement des Gefaumlszliges aber mit geeigneten Gefaumlszligen proximal und distal die eine sichere Resektion und Rekonstruktion erlauben
Encasement der A gastroduodenalis bis zur A hepatica mit entweder kurzstreckigem Encasement oder direktem Kontakt zur A hepatica aber ohne Ausdehnung bis zum Truncus coeliacus
Ummauerung der A mesenterica sup bis max 180deg der Gefaumlszligzirkumferenz
Ann Surg Oncol 2009
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Venoumlse Infiltration
Arterielle Infiltration
Nachbarorgane
18
GRENZEN DER RESEKTABILITAumlT
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Portal Vein Resection ndash Technical Aspects
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Pfortaderresektion ndash Technische Aspekte
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Glanemann et al World J Surg Oncol 2008
Werner et al Nat Rev 2013
bull technisch sicher
bull keine erhoumlhte Morbiditaumlt und Letalitaumlt
bull onkologisch identisch zu OPrsquos ohne venoumlse Resektion
Sollte immer durchgefuumlhrt werden
Venoumlse Resektion
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22
Gastroduodenal artery stump
Right hepatic artery
arterial Anastomosis
Arterielle Resektion
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re-inserted common
hepatic artery
Aorta
VMS
hepatico-
jejunostomy
PV
total
pancreatectomy
Arterielle Resektion
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IVC
Aorta
PV
Saphenous Vein Interposition
Hepatic Artery
Arterielle Resektion
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
0110201725
Reinsertion der A hepatica
Appleby-Operation
Arterielle Resektion
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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10-234 months
bull selten in Literatur beschrieben
bull technisch sicher durchfuumlhrbar
bullonkologischer Effekt unklar
Arterielle Resektion
Tseng et al J Gastrointest Surg 2004 Settmacher et al Chirurg 2004 Sasson et al J
Gastrointest Surg 2002 Nakano et al Hepatogastroenterology 2002 Kondo et al
Langenbecks Arch Surg 2003 Wanebo et al Arch Surg 2000 et al Pancreas 1996
Glanemann et al W J Surg Oncol 2008 Mollberg et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pankreas
Tumormasse mitenbloc Gefaumlszligresektat
Pankreaspraumlparat mit enblocMagen Milz Pfortader Truncus coeliacus und Arteria hepatica
MULTIVISZERALRESEKTION
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Gesamtuumlberleben
28 Ann Surg 2012
technisch sicher durchfuumlhrbar
onkologisches Ergebnis und Uumlberleben vergleichbarmit Standardresektionen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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29
Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected
pancreatic cancer (ESPAC-4) a multicentre open-label randomised phase 3 trial
Neoptolemos et al Lancet 2017
Medianes Uumlberleben35-40 Monate
35-40 5 JUumlL
Sehr flache KM-Kurve
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Therapiealgorithmus Pankreaskarzinom
lokal lokal primaumlr Metastasen resektabler Befund inoperabler Befund Aszites
Histologie(Endoskopie CT)
ExplorativeLaparotomie
Palliative Chemotherapie
Supportive Therapie
-Symptomatische Therapieggf Stenteinlage
Gallengang Duodenum-Schmerztherapie-Ernaumlhrungstherapie
NeoadjuvanteRadiochemotherapie
Resektabler IrresektablerTumor Tumor
Kurative Palliative ChirurgieResektion (ggf Bypasschirurgie)
Palliative Chemotherapie
(ggf Radiochemotherapie)
AdjuvanteChemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
NEOADJUVANTE THERAPIE ALS BRIDGINGZUR RESEKTION
31
Gillen et al PLoS 2010
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
PALLIATIVE THERAPIE
32
LOKAL IRRESEKTABEL SYSTEMERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
33
Fall 1
AS (m50) 0917
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0917
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
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2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
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51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
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FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
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Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
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VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
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Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
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2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
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65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
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1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
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70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
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71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
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72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
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73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
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74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
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75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
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76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
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77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
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RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
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RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
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Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
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Whipple-OP Standardisierte Lymphadenektomie
S3-Guidelines 2007 und 2013
Pankreas
- Links der Pfortader
Lymphadenektomie
- Lig hepatoduodenale
- Pfortader SMV
- A hepatica
- Rechte Hemicircumferenz
von Tr Coeliacus und SMA
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Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
Vermeidung von R12 Resektionen bdquoArtery First Approachldquo
Initiale Dissektion entlang der A mesenterica superior
J Am Coll Surg 2010
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Mobilisation des proc uncinatus von kaudal nach cranial
bdquouncinate process first approachldquo(Hackert Werner et al Lang Arch Surg 2010)
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
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bdquouncinate process first approachldquo
(Hackert Werner et al Lang Arch Surg 2010)
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
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bdquouncinate process first approachldquo
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
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bdquouncinate process first approachldquo
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
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bdquouncinate process first approachldquo
VMS
AMS
Cava
Pfortader
Aorta
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
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RESEKTABILITAumlT
15Werner et al Nature Rev 2013 Ryan et al NEJM 2014
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RESEKTABILITAumlT
16Werner et al Nature Rev 2013 Ryan et al NEJM 2014
Palliation
Kuration
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Definition grenzwertig resektabler Tumore anhand der NCCN Guidelines
keine Fernmetastasen
Infiltration der V mes sup bzw der Pfortader entsprechend einem direkten Kontakt des Tumors mit oder ohne Stenosierung des Gefaumlszliglumens in der Bildgebung
Encasement der V mes sup bzw der Pfortader ohne gleichzeitiges Encasement der nahegelegenen Arterien
kurzstreckiger venoumlser Gefaumlszligverschluss durch einen Tumorthrombus oder ein Encasement des Gefaumlszliges aber mit geeigneten Gefaumlszligen proximal und distal die eine sichere Resektion und Rekonstruktion erlauben
Encasement der A gastroduodenalis bis zur A hepatica mit entweder kurzstreckigem Encasement oder direktem Kontakt zur A hepatica aber ohne Ausdehnung bis zum Truncus coeliacus
Ummauerung der A mesenterica sup bis max 180deg der Gefaumlszligzirkumferenz
Ann Surg Oncol 2009
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Venoumlse Infiltration
Arterielle Infiltration
Nachbarorgane
18
GRENZEN DER RESEKTABILITAumlT
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Portal Vein Resection ndash Technical Aspects
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Pfortaderresektion ndash Technische Aspekte
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Glanemann et al World J Surg Oncol 2008
Werner et al Nat Rev 2013
bull technisch sicher
bull keine erhoumlhte Morbiditaumlt und Letalitaumlt
bull onkologisch identisch zu OPrsquos ohne venoumlse Resektion
Sollte immer durchgefuumlhrt werden
Venoumlse Resektion
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22
Gastroduodenal artery stump
Right hepatic artery
arterial Anastomosis
Arterielle Resektion
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re-inserted common
hepatic artery
Aorta
VMS
hepatico-
jejunostomy
PV
total
pancreatectomy
Arterielle Resektion
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IVC
Aorta
PV
Saphenous Vein Interposition
Hepatic Artery
Arterielle Resektion
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0110201725
Reinsertion der A hepatica
Appleby-Operation
Arterielle Resektion
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10-234 months
bull selten in Literatur beschrieben
bull technisch sicher durchfuumlhrbar
bullonkologischer Effekt unklar
Arterielle Resektion
Tseng et al J Gastrointest Surg 2004 Settmacher et al Chirurg 2004 Sasson et al J
Gastrointest Surg 2002 Nakano et al Hepatogastroenterology 2002 Kondo et al
Langenbecks Arch Surg 2003 Wanebo et al Arch Surg 2000 et al Pancreas 1996
Glanemann et al W J Surg Oncol 2008 Mollberg et al Ann Surg 2011
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Pankreas
Tumormasse mitenbloc Gefaumlszligresektat
Pankreaspraumlparat mit enblocMagen Milz Pfortader Truncus coeliacus und Arteria hepatica
MULTIVISZERALRESEKTION
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Gesamtuumlberleben
28 Ann Surg 2012
technisch sicher durchfuumlhrbar
onkologisches Ergebnis und Uumlberleben vergleichbarmit Standardresektionen
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29
Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected
pancreatic cancer (ESPAC-4) a multicentre open-label randomised phase 3 trial
Neoptolemos et al Lancet 2017
Medianes Uumlberleben35-40 Monate
35-40 5 JUumlL
Sehr flache KM-Kurve
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Therapiealgorithmus Pankreaskarzinom
lokal lokal primaumlr Metastasen resektabler Befund inoperabler Befund Aszites
Histologie(Endoskopie CT)
ExplorativeLaparotomie
Palliative Chemotherapie
Supportive Therapie
-Symptomatische Therapieggf Stenteinlage
Gallengang Duodenum-Schmerztherapie-Ernaumlhrungstherapie
NeoadjuvanteRadiochemotherapie
Resektabler IrresektablerTumor Tumor
Kurative Palliative ChirurgieResektion (ggf Bypasschirurgie)
Palliative Chemotherapie
(ggf Radiochemotherapie)
AdjuvanteChemotherapie
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NEOADJUVANTE THERAPIE ALS BRIDGINGZUR RESEKTION
31
Gillen et al PLoS 2010
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PALLIATIVE THERAPIE
32
LOKAL IRRESEKTABEL SYSTEMERKRANKUNG
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33
Fall 1
AS (m50) 0917
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0917
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
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51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
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FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
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Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
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VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
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Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
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2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
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65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
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1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
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71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
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72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
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73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
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74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
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75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
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76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
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77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
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RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
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RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
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Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
Vermeidung von R12 Resektionen bdquoArtery First Approachldquo
Initiale Dissektion entlang der A mesenterica superior
J Am Coll Surg 2010
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Mobilisation des proc uncinatus von kaudal nach cranial
bdquouncinate process first approachldquo(Hackert Werner et al Lang Arch Surg 2010)
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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bdquouncinate process first approachldquo
(Hackert Werner et al Lang Arch Surg 2010)
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
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bdquouncinate process first approachldquo
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
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bdquouncinate process first approachldquo
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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bdquouncinate process first approachldquo
VMS
AMS
Cava
Pfortader
Aorta
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
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RESEKTABILITAumlT
15Werner et al Nature Rev 2013 Ryan et al NEJM 2014
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RESEKTABILITAumlT
16Werner et al Nature Rev 2013 Ryan et al NEJM 2014
Palliation
Kuration
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Definition grenzwertig resektabler Tumore anhand der NCCN Guidelines
keine Fernmetastasen
Infiltration der V mes sup bzw der Pfortader entsprechend einem direkten Kontakt des Tumors mit oder ohne Stenosierung des Gefaumlszliglumens in der Bildgebung
Encasement der V mes sup bzw der Pfortader ohne gleichzeitiges Encasement der nahegelegenen Arterien
kurzstreckiger venoumlser Gefaumlszligverschluss durch einen Tumorthrombus oder ein Encasement des Gefaumlszliges aber mit geeigneten Gefaumlszligen proximal und distal die eine sichere Resektion und Rekonstruktion erlauben
Encasement der A gastroduodenalis bis zur A hepatica mit entweder kurzstreckigem Encasement oder direktem Kontakt zur A hepatica aber ohne Ausdehnung bis zum Truncus coeliacus
Ummauerung der A mesenterica sup bis max 180deg der Gefaumlszligzirkumferenz
Ann Surg Oncol 2009
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Venoumlse Infiltration
Arterielle Infiltration
Nachbarorgane
18
GRENZEN DER RESEKTABILITAumlT
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Portal Vein Resection ndash Technical Aspects
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Pfortaderresektion ndash Technische Aspekte
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Glanemann et al World J Surg Oncol 2008
Werner et al Nat Rev 2013
bull technisch sicher
bull keine erhoumlhte Morbiditaumlt und Letalitaumlt
bull onkologisch identisch zu OPrsquos ohne venoumlse Resektion
Sollte immer durchgefuumlhrt werden
Venoumlse Resektion
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22
Gastroduodenal artery stump
Right hepatic artery
arterial Anastomosis
Arterielle Resektion
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re-inserted common
hepatic artery
Aorta
VMS
hepatico-
jejunostomy
PV
total
pancreatectomy
Arterielle Resektion
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IVC
Aorta
PV
Saphenous Vein Interposition
Hepatic Artery
Arterielle Resektion
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0110201725
Reinsertion der A hepatica
Appleby-Operation
Arterielle Resektion
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10-234 months
bull selten in Literatur beschrieben
bull technisch sicher durchfuumlhrbar
bullonkologischer Effekt unklar
Arterielle Resektion
Tseng et al J Gastrointest Surg 2004 Settmacher et al Chirurg 2004 Sasson et al J
Gastrointest Surg 2002 Nakano et al Hepatogastroenterology 2002 Kondo et al
Langenbecks Arch Surg 2003 Wanebo et al Arch Surg 2000 et al Pancreas 1996
Glanemann et al W J Surg Oncol 2008 Mollberg et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pankreas
Tumormasse mitenbloc Gefaumlszligresektat
Pankreaspraumlparat mit enblocMagen Milz Pfortader Truncus coeliacus und Arteria hepatica
MULTIVISZERALRESEKTION
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Gesamtuumlberleben
28 Ann Surg 2012
technisch sicher durchfuumlhrbar
onkologisches Ergebnis und Uumlberleben vergleichbarmit Standardresektionen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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29
Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected
pancreatic cancer (ESPAC-4) a multicentre open-label randomised phase 3 trial
Neoptolemos et al Lancet 2017
Medianes Uumlberleben35-40 Monate
35-40 5 JUumlL
Sehr flache KM-Kurve
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Therapiealgorithmus Pankreaskarzinom
lokal lokal primaumlr Metastasen resektabler Befund inoperabler Befund Aszites
Histologie(Endoskopie CT)
ExplorativeLaparotomie
Palliative Chemotherapie
Supportive Therapie
-Symptomatische Therapieggf Stenteinlage
Gallengang Duodenum-Schmerztherapie-Ernaumlhrungstherapie
NeoadjuvanteRadiochemotherapie
Resektabler IrresektablerTumor Tumor
Kurative Palliative ChirurgieResektion (ggf Bypasschirurgie)
Palliative Chemotherapie
(ggf Radiochemotherapie)
AdjuvanteChemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
NEOADJUVANTE THERAPIE ALS BRIDGINGZUR RESEKTION
31
Gillen et al PLoS 2010
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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PALLIATIVE THERAPIE
32
LOKAL IRRESEKTABEL SYSTEMERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
33
Fall 1
AS (m50) 0917
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0917
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
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KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
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1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
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71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
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72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
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73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
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75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
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76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
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77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
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RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
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Mobilisation des proc uncinatus von kaudal nach cranial
bdquouncinate process first approachldquo(Hackert Werner et al Lang Arch Surg 2010)
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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bdquouncinate process first approachldquo
(Hackert Werner et al Lang Arch Surg 2010)
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bdquouncinate process first approachldquo
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bdquouncinate process first approachldquo
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bdquouncinate process first approachldquo
VMS
AMS
Cava
Pfortader
Aorta
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
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RESEKTABILITAumlT
15Werner et al Nature Rev 2013 Ryan et al NEJM 2014
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RESEKTABILITAumlT
16Werner et al Nature Rev 2013 Ryan et al NEJM 2014
Palliation
Kuration
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Definition grenzwertig resektabler Tumore anhand der NCCN Guidelines
keine Fernmetastasen
Infiltration der V mes sup bzw der Pfortader entsprechend einem direkten Kontakt des Tumors mit oder ohne Stenosierung des Gefaumlszliglumens in der Bildgebung
Encasement der V mes sup bzw der Pfortader ohne gleichzeitiges Encasement der nahegelegenen Arterien
kurzstreckiger venoumlser Gefaumlszligverschluss durch einen Tumorthrombus oder ein Encasement des Gefaumlszliges aber mit geeigneten Gefaumlszligen proximal und distal die eine sichere Resektion und Rekonstruktion erlauben
Encasement der A gastroduodenalis bis zur A hepatica mit entweder kurzstreckigem Encasement oder direktem Kontakt zur A hepatica aber ohne Ausdehnung bis zum Truncus coeliacus
Ummauerung der A mesenterica sup bis max 180deg der Gefaumlszligzirkumferenz
Ann Surg Oncol 2009
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Venoumlse Infiltration
Arterielle Infiltration
Nachbarorgane
18
GRENZEN DER RESEKTABILITAumlT
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Portal Vein Resection ndash Technical Aspects
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Pfortaderresektion ndash Technische Aspekte
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Glanemann et al World J Surg Oncol 2008
Werner et al Nat Rev 2013
bull technisch sicher
bull keine erhoumlhte Morbiditaumlt und Letalitaumlt
bull onkologisch identisch zu OPrsquos ohne venoumlse Resektion
Sollte immer durchgefuumlhrt werden
Venoumlse Resektion
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22
Gastroduodenal artery stump
Right hepatic artery
arterial Anastomosis
Arterielle Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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re-inserted common
hepatic artery
Aorta
VMS
hepatico-
jejunostomy
PV
total
pancreatectomy
Arterielle Resektion
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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IVC
Aorta
PV
Saphenous Vein Interposition
Hepatic Artery
Arterielle Resektion
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0110201725
Reinsertion der A hepatica
Appleby-Operation
Arterielle Resektion
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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10-234 months
bull selten in Literatur beschrieben
bull technisch sicher durchfuumlhrbar
bullonkologischer Effekt unklar
Arterielle Resektion
Tseng et al J Gastrointest Surg 2004 Settmacher et al Chirurg 2004 Sasson et al J
Gastrointest Surg 2002 Nakano et al Hepatogastroenterology 2002 Kondo et al
Langenbecks Arch Surg 2003 Wanebo et al Arch Surg 2000 et al Pancreas 1996
Glanemann et al W J Surg Oncol 2008 Mollberg et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pankreas
Tumormasse mitenbloc Gefaumlszligresektat
Pankreaspraumlparat mit enblocMagen Milz Pfortader Truncus coeliacus und Arteria hepatica
MULTIVISZERALRESEKTION
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Gesamtuumlberleben
28 Ann Surg 2012
technisch sicher durchfuumlhrbar
onkologisches Ergebnis und Uumlberleben vergleichbarmit Standardresektionen
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29
Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected
pancreatic cancer (ESPAC-4) a multicentre open-label randomised phase 3 trial
Neoptolemos et al Lancet 2017
Medianes Uumlberleben35-40 Monate
35-40 5 JUumlL
Sehr flache KM-Kurve
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Therapiealgorithmus Pankreaskarzinom
lokal lokal primaumlr Metastasen resektabler Befund inoperabler Befund Aszites
Histologie(Endoskopie CT)
ExplorativeLaparotomie
Palliative Chemotherapie
Supportive Therapie
-Symptomatische Therapieggf Stenteinlage
Gallengang Duodenum-Schmerztherapie-Ernaumlhrungstherapie
NeoadjuvanteRadiochemotherapie
Resektabler IrresektablerTumor Tumor
Kurative Palliative ChirurgieResektion (ggf Bypasschirurgie)
Palliative Chemotherapie
(ggf Radiochemotherapie)
AdjuvanteChemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
NEOADJUVANTE THERAPIE ALS BRIDGINGZUR RESEKTION
31
Gillen et al PLoS 2010
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
PALLIATIVE THERAPIE
32
LOKAL IRRESEKTABEL SYSTEMERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
33
Fall 1
AS (m50) 0917
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0917
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
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2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
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2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
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65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
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1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
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70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
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71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
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72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
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73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
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74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
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75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
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76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
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77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
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RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
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RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
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bdquouncinate process first approachldquo
(Hackert Werner et al Lang Arch Surg 2010)
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
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bdquouncinate process first approachldquo
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bdquouncinate process first approachldquo
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bdquouncinate process first approachldquo
VMS
AMS
Cava
Pfortader
Aorta
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
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RESEKTABILITAumlT
15Werner et al Nature Rev 2013 Ryan et al NEJM 2014
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RESEKTABILITAumlT
16Werner et al Nature Rev 2013 Ryan et al NEJM 2014
Palliation
Kuration
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Definition grenzwertig resektabler Tumore anhand der NCCN Guidelines
keine Fernmetastasen
Infiltration der V mes sup bzw der Pfortader entsprechend einem direkten Kontakt des Tumors mit oder ohne Stenosierung des Gefaumlszliglumens in der Bildgebung
Encasement der V mes sup bzw der Pfortader ohne gleichzeitiges Encasement der nahegelegenen Arterien
kurzstreckiger venoumlser Gefaumlszligverschluss durch einen Tumorthrombus oder ein Encasement des Gefaumlszliges aber mit geeigneten Gefaumlszligen proximal und distal die eine sichere Resektion und Rekonstruktion erlauben
Encasement der A gastroduodenalis bis zur A hepatica mit entweder kurzstreckigem Encasement oder direktem Kontakt zur A hepatica aber ohne Ausdehnung bis zum Truncus coeliacus
Ummauerung der A mesenterica sup bis max 180deg der Gefaumlszligzirkumferenz
Ann Surg Oncol 2009
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Venoumlse Infiltration
Arterielle Infiltration
Nachbarorgane
18
GRENZEN DER RESEKTABILITAumlT
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Portal Vein Resection ndash Technical Aspects
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Pfortaderresektion ndash Technische Aspekte
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Glanemann et al World J Surg Oncol 2008
Werner et al Nat Rev 2013
bull technisch sicher
bull keine erhoumlhte Morbiditaumlt und Letalitaumlt
bull onkologisch identisch zu OPrsquos ohne venoumlse Resektion
Sollte immer durchgefuumlhrt werden
Venoumlse Resektion
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22
Gastroduodenal artery stump
Right hepatic artery
arterial Anastomosis
Arterielle Resektion
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re-inserted common
hepatic artery
Aorta
VMS
hepatico-
jejunostomy
PV
total
pancreatectomy
Arterielle Resektion
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IVC
Aorta
PV
Saphenous Vein Interposition
Hepatic Artery
Arterielle Resektion
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0110201725
Reinsertion der A hepatica
Appleby-Operation
Arterielle Resektion
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10-234 months
bull selten in Literatur beschrieben
bull technisch sicher durchfuumlhrbar
bullonkologischer Effekt unklar
Arterielle Resektion
Tseng et al J Gastrointest Surg 2004 Settmacher et al Chirurg 2004 Sasson et al J
Gastrointest Surg 2002 Nakano et al Hepatogastroenterology 2002 Kondo et al
Langenbecks Arch Surg 2003 Wanebo et al Arch Surg 2000 et al Pancreas 1996
Glanemann et al W J Surg Oncol 2008 Mollberg et al Ann Surg 2011
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Pankreas
Tumormasse mitenbloc Gefaumlszligresektat
Pankreaspraumlparat mit enblocMagen Milz Pfortader Truncus coeliacus und Arteria hepatica
MULTIVISZERALRESEKTION
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Gesamtuumlberleben
28 Ann Surg 2012
technisch sicher durchfuumlhrbar
onkologisches Ergebnis und Uumlberleben vergleichbarmit Standardresektionen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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29
Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected
pancreatic cancer (ESPAC-4) a multicentre open-label randomised phase 3 trial
Neoptolemos et al Lancet 2017
Medianes Uumlberleben35-40 Monate
35-40 5 JUumlL
Sehr flache KM-Kurve
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Therapiealgorithmus Pankreaskarzinom
lokal lokal primaumlr Metastasen resektabler Befund inoperabler Befund Aszites
Histologie(Endoskopie CT)
ExplorativeLaparotomie
Palliative Chemotherapie
Supportive Therapie
-Symptomatische Therapieggf Stenteinlage
Gallengang Duodenum-Schmerztherapie-Ernaumlhrungstherapie
NeoadjuvanteRadiochemotherapie
Resektabler IrresektablerTumor Tumor
Kurative Palliative ChirurgieResektion (ggf Bypasschirurgie)
Palliative Chemotherapie
(ggf Radiochemotherapie)
AdjuvanteChemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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NEOADJUVANTE THERAPIE ALS BRIDGINGZUR RESEKTION
31
Gillen et al PLoS 2010
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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PALLIATIVE THERAPIE
32
LOKAL IRRESEKTABEL SYSTEMERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
33
Fall 1
AS (m50) 0917
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0917
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
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2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
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2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
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51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
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FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
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Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
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VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
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Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
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65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
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1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
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70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
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71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
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72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
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73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
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74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
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75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
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76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
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77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
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RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
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RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
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Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
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bdquouncinate process first approachldquo
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
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bdquouncinate process first approachldquo
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
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bdquouncinate process first approachldquo
VMS
AMS
Cava
Pfortader
Aorta
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
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RESEKTABILITAumlT
15Werner et al Nature Rev 2013 Ryan et al NEJM 2014
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RESEKTABILITAumlT
16Werner et al Nature Rev 2013 Ryan et al NEJM 2014
Palliation
Kuration
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Definition grenzwertig resektabler Tumore anhand der NCCN Guidelines
keine Fernmetastasen
Infiltration der V mes sup bzw der Pfortader entsprechend einem direkten Kontakt des Tumors mit oder ohne Stenosierung des Gefaumlszliglumens in der Bildgebung
Encasement der V mes sup bzw der Pfortader ohne gleichzeitiges Encasement der nahegelegenen Arterien
kurzstreckiger venoumlser Gefaumlszligverschluss durch einen Tumorthrombus oder ein Encasement des Gefaumlszliges aber mit geeigneten Gefaumlszligen proximal und distal die eine sichere Resektion und Rekonstruktion erlauben
Encasement der A gastroduodenalis bis zur A hepatica mit entweder kurzstreckigem Encasement oder direktem Kontakt zur A hepatica aber ohne Ausdehnung bis zum Truncus coeliacus
Ummauerung der A mesenterica sup bis max 180deg der Gefaumlszligzirkumferenz
Ann Surg Oncol 2009
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Venoumlse Infiltration
Arterielle Infiltration
Nachbarorgane
18
GRENZEN DER RESEKTABILITAumlT
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Portal Vein Resection ndash Technical Aspects
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Pfortaderresektion ndash Technische Aspekte
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Glanemann et al World J Surg Oncol 2008
Werner et al Nat Rev 2013
bull technisch sicher
bull keine erhoumlhte Morbiditaumlt und Letalitaumlt
bull onkologisch identisch zu OPrsquos ohne venoumlse Resektion
Sollte immer durchgefuumlhrt werden
Venoumlse Resektion
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22
Gastroduodenal artery stump
Right hepatic artery
arterial Anastomosis
Arterielle Resektion
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re-inserted common
hepatic artery
Aorta
VMS
hepatico-
jejunostomy
PV
total
pancreatectomy
Arterielle Resektion
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IVC
Aorta
PV
Saphenous Vein Interposition
Hepatic Artery
Arterielle Resektion
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0110201725
Reinsertion der A hepatica
Appleby-Operation
Arterielle Resektion
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10-234 months
bull selten in Literatur beschrieben
bull technisch sicher durchfuumlhrbar
bullonkologischer Effekt unklar
Arterielle Resektion
Tseng et al J Gastrointest Surg 2004 Settmacher et al Chirurg 2004 Sasson et al J
Gastrointest Surg 2002 Nakano et al Hepatogastroenterology 2002 Kondo et al
Langenbecks Arch Surg 2003 Wanebo et al Arch Surg 2000 et al Pancreas 1996
Glanemann et al W J Surg Oncol 2008 Mollberg et al Ann Surg 2011
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Pankreas
Tumormasse mitenbloc Gefaumlszligresektat
Pankreaspraumlparat mit enblocMagen Milz Pfortader Truncus coeliacus und Arteria hepatica
MULTIVISZERALRESEKTION
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Gesamtuumlberleben
28 Ann Surg 2012
technisch sicher durchfuumlhrbar
onkologisches Ergebnis und Uumlberleben vergleichbarmit Standardresektionen
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29
Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected
pancreatic cancer (ESPAC-4) a multicentre open-label randomised phase 3 trial
Neoptolemos et al Lancet 2017
Medianes Uumlberleben35-40 Monate
35-40 5 JUumlL
Sehr flache KM-Kurve
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Therapiealgorithmus Pankreaskarzinom
lokal lokal primaumlr Metastasen resektabler Befund inoperabler Befund Aszites
Histologie(Endoskopie CT)
ExplorativeLaparotomie
Palliative Chemotherapie
Supportive Therapie
-Symptomatische Therapieggf Stenteinlage
Gallengang Duodenum-Schmerztherapie-Ernaumlhrungstherapie
NeoadjuvanteRadiochemotherapie
Resektabler IrresektablerTumor Tumor
Kurative Palliative ChirurgieResektion (ggf Bypasschirurgie)
Palliative Chemotherapie
(ggf Radiochemotherapie)
AdjuvanteChemotherapie
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NEOADJUVANTE THERAPIE ALS BRIDGINGZUR RESEKTION
31
Gillen et al PLoS 2010
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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PALLIATIVE THERAPIE
32
LOKAL IRRESEKTABEL SYSTEMERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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33
Fall 1
AS (m50) 0917
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0917
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
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Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
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2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
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2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
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2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
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51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
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FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
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Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
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Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
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2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
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71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
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74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
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76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
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bdquouncinate process first approachldquo
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
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bdquouncinate process first approachldquo
VMS
AMS
Cava
Pfortader
Aorta
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
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RESEKTABILITAumlT
15Werner et al Nature Rev 2013 Ryan et al NEJM 2014
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RESEKTABILITAumlT
16Werner et al Nature Rev 2013 Ryan et al NEJM 2014
Palliation
Kuration
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Definition grenzwertig resektabler Tumore anhand der NCCN Guidelines
keine Fernmetastasen
Infiltration der V mes sup bzw der Pfortader entsprechend einem direkten Kontakt des Tumors mit oder ohne Stenosierung des Gefaumlszliglumens in der Bildgebung
Encasement der V mes sup bzw der Pfortader ohne gleichzeitiges Encasement der nahegelegenen Arterien
kurzstreckiger venoumlser Gefaumlszligverschluss durch einen Tumorthrombus oder ein Encasement des Gefaumlszliges aber mit geeigneten Gefaumlszligen proximal und distal die eine sichere Resektion und Rekonstruktion erlauben
Encasement der A gastroduodenalis bis zur A hepatica mit entweder kurzstreckigem Encasement oder direktem Kontakt zur A hepatica aber ohne Ausdehnung bis zum Truncus coeliacus
Ummauerung der A mesenterica sup bis max 180deg der Gefaumlszligzirkumferenz
Ann Surg Oncol 2009
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Venoumlse Infiltration
Arterielle Infiltration
Nachbarorgane
18
GRENZEN DER RESEKTABILITAumlT
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Portal Vein Resection ndash Technical Aspects
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Pfortaderresektion ndash Technische Aspekte
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Glanemann et al World J Surg Oncol 2008
Werner et al Nat Rev 2013
bull technisch sicher
bull keine erhoumlhte Morbiditaumlt und Letalitaumlt
bull onkologisch identisch zu OPrsquos ohne venoumlse Resektion
Sollte immer durchgefuumlhrt werden
Venoumlse Resektion
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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22
Gastroduodenal artery stump
Right hepatic artery
arterial Anastomosis
Arterielle Resektion
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re-inserted common
hepatic artery
Aorta
VMS
hepatico-
jejunostomy
PV
total
pancreatectomy
Arterielle Resektion
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
IVC
Aorta
PV
Saphenous Vein Interposition
Hepatic Artery
Arterielle Resektion
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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0110201725
Reinsertion der A hepatica
Appleby-Operation
Arterielle Resektion
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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10-234 months
bull selten in Literatur beschrieben
bull technisch sicher durchfuumlhrbar
bullonkologischer Effekt unklar
Arterielle Resektion
Tseng et al J Gastrointest Surg 2004 Settmacher et al Chirurg 2004 Sasson et al J
Gastrointest Surg 2002 Nakano et al Hepatogastroenterology 2002 Kondo et al
Langenbecks Arch Surg 2003 Wanebo et al Arch Surg 2000 et al Pancreas 1996
Glanemann et al W J Surg Oncol 2008 Mollberg et al Ann Surg 2011
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Pankreas
Tumormasse mitenbloc Gefaumlszligresektat
Pankreaspraumlparat mit enblocMagen Milz Pfortader Truncus coeliacus und Arteria hepatica
MULTIVISZERALRESEKTION
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Gesamtuumlberleben
28 Ann Surg 2012
technisch sicher durchfuumlhrbar
onkologisches Ergebnis und Uumlberleben vergleichbarmit Standardresektionen
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29
Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected
pancreatic cancer (ESPAC-4) a multicentre open-label randomised phase 3 trial
Neoptolemos et al Lancet 2017
Medianes Uumlberleben35-40 Monate
35-40 5 JUumlL
Sehr flache KM-Kurve
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Therapiealgorithmus Pankreaskarzinom
lokal lokal primaumlr Metastasen resektabler Befund inoperabler Befund Aszites
Histologie(Endoskopie CT)
ExplorativeLaparotomie
Palliative Chemotherapie
Supportive Therapie
-Symptomatische Therapieggf Stenteinlage
Gallengang Duodenum-Schmerztherapie-Ernaumlhrungstherapie
NeoadjuvanteRadiochemotherapie
Resektabler IrresektablerTumor Tumor
Kurative Palliative ChirurgieResektion (ggf Bypasschirurgie)
Palliative Chemotherapie
(ggf Radiochemotherapie)
AdjuvanteChemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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NEOADJUVANTE THERAPIE ALS BRIDGINGZUR RESEKTION
31
Gillen et al PLoS 2010
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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PALLIATIVE THERAPIE
32
LOKAL IRRESEKTABEL SYSTEMERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
33
Fall 1
AS (m50) 0917
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0917
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
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65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bdquouncinate process first approachldquo
VMS
AMS
Cava
Pfortader
Aorta
Kurative Resektion ndash Technische Aspekte
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT
15Werner et al Nature Rev 2013 Ryan et al NEJM 2014
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT
16Werner et al Nature Rev 2013 Ryan et al NEJM 2014
Palliation
Kuration
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Definition grenzwertig resektabler Tumore anhand der NCCN Guidelines
keine Fernmetastasen
Infiltration der V mes sup bzw der Pfortader entsprechend einem direkten Kontakt des Tumors mit oder ohne Stenosierung des Gefaumlszliglumens in der Bildgebung
Encasement der V mes sup bzw der Pfortader ohne gleichzeitiges Encasement der nahegelegenen Arterien
kurzstreckiger venoumlser Gefaumlszligverschluss durch einen Tumorthrombus oder ein Encasement des Gefaumlszliges aber mit geeigneten Gefaumlszligen proximal und distal die eine sichere Resektion und Rekonstruktion erlauben
Encasement der A gastroduodenalis bis zur A hepatica mit entweder kurzstreckigem Encasement oder direktem Kontakt zur A hepatica aber ohne Ausdehnung bis zum Truncus coeliacus
Ummauerung der A mesenterica sup bis max 180deg der Gefaumlszligzirkumferenz
Ann Surg Oncol 2009
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Venoumlse Infiltration
Arterielle Infiltration
Nachbarorgane
18
GRENZEN DER RESEKTABILITAumlT
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Portal Vein Resection ndash Technical Aspects
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pfortaderresektion ndash Technische Aspekte
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Glanemann et al World J Surg Oncol 2008
Werner et al Nat Rev 2013
bull technisch sicher
bull keine erhoumlhte Morbiditaumlt und Letalitaumlt
bull onkologisch identisch zu OPrsquos ohne venoumlse Resektion
Sollte immer durchgefuumlhrt werden
Venoumlse Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
22
Gastroduodenal artery stump
Right hepatic artery
arterial Anastomosis
Arterielle Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
re-inserted common
hepatic artery
Aorta
VMS
hepatico-
jejunostomy
PV
total
pancreatectomy
Arterielle Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
IVC
Aorta
PV
Saphenous Vein Interposition
Hepatic Artery
Arterielle Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
0110201725
Reinsertion der A hepatica
Appleby-Operation
Arterielle Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
10-234 months
bull selten in Literatur beschrieben
bull technisch sicher durchfuumlhrbar
bullonkologischer Effekt unklar
Arterielle Resektion
Tseng et al J Gastrointest Surg 2004 Settmacher et al Chirurg 2004 Sasson et al J
Gastrointest Surg 2002 Nakano et al Hepatogastroenterology 2002 Kondo et al
Langenbecks Arch Surg 2003 Wanebo et al Arch Surg 2000 et al Pancreas 1996
Glanemann et al W J Surg Oncol 2008 Mollberg et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pankreas
Tumormasse mitenbloc Gefaumlszligresektat
Pankreaspraumlparat mit enblocMagen Milz Pfortader Truncus coeliacus und Arteria hepatica
MULTIVISZERALRESEKTION
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Gesamtuumlberleben
28 Ann Surg 2012
technisch sicher durchfuumlhrbar
onkologisches Ergebnis und Uumlberleben vergleichbarmit Standardresektionen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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29
Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected
pancreatic cancer (ESPAC-4) a multicentre open-label randomised phase 3 trial
Neoptolemos et al Lancet 2017
Medianes Uumlberleben35-40 Monate
35-40 5 JUumlL
Sehr flache KM-Kurve
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Therapiealgorithmus Pankreaskarzinom
lokal lokal primaumlr Metastasen resektabler Befund inoperabler Befund Aszites
Histologie(Endoskopie CT)
ExplorativeLaparotomie
Palliative Chemotherapie
Supportive Therapie
-Symptomatische Therapieggf Stenteinlage
Gallengang Duodenum-Schmerztherapie-Ernaumlhrungstherapie
NeoadjuvanteRadiochemotherapie
Resektabler IrresektablerTumor Tumor
Kurative Palliative ChirurgieResektion (ggf Bypasschirurgie)
Palliative Chemotherapie
(ggf Radiochemotherapie)
AdjuvanteChemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
NEOADJUVANTE THERAPIE ALS BRIDGINGZUR RESEKTION
31
Gillen et al PLoS 2010
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
PALLIATIVE THERAPIE
32
LOKAL IRRESEKTABEL SYSTEMERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
33
Fall 1
AS (m50) 0917
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0917
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
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RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
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Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
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RESEKTABILITAumlT
15Werner et al Nature Rev 2013 Ryan et al NEJM 2014
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RESEKTABILITAumlT
16Werner et al Nature Rev 2013 Ryan et al NEJM 2014
Palliation
Kuration
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Definition grenzwertig resektabler Tumore anhand der NCCN Guidelines
keine Fernmetastasen
Infiltration der V mes sup bzw der Pfortader entsprechend einem direkten Kontakt des Tumors mit oder ohne Stenosierung des Gefaumlszliglumens in der Bildgebung
Encasement der V mes sup bzw der Pfortader ohne gleichzeitiges Encasement der nahegelegenen Arterien
kurzstreckiger venoumlser Gefaumlszligverschluss durch einen Tumorthrombus oder ein Encasement des Gefaumlszliges aber mit geeigneten Gefaumlszligen proximal und distal die eine sichere Resektion und Rekonstruktion erlauben
Encasement der A gastroduodenalis bis zur A hepatica mit entweder kurzstreckigem Encasement oder direktem Kontakt zur A hepatica aber ohne Ausdehnung bis zum Truncus coeliacus
Ummauerung der A mesenterica sup bis max 180deg der Gefaumlszligzirkumferenz
Ann Surg Oncol 2009
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Venoumlse Infiltration
Arterielle Infiltration
Nachbarorgane
18
GRENZEN DER RESEKTABILITAumlT
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Portal Vein Resection ndash Technical Aspects
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Pfortaderresektion ndash Technische Aspekte
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Glanemann et al World J Surg Oncol 2008
Werner et al Nat Rev 2013
bull technisch sicher
bull keine erhoumlhte Morbiditaumlt und Letalitaumlt
bull onkologisch identisch zu OPrsquos ohne venoumlse Resektion
Sollte immer durchgefuumlhrt werden
Venoumlse Resektion
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22
Gastroduodenal artery stump
Right hepatic artery
arterial Anastomosis
Arterielle Resektion
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re-inserted common
hepatic artery
Aorta
VMS
hepatico-
jejunostomy
PV
total
pancreatectomy
Arterielle Resektion
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IVC
Aorta
PV
Saphenous Vein Interposition
Hepatic Artery
Arterielle Resektion
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0110201725
Reinsertion der A hepatica
Appleby-Operation
Arterielle Resektion
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10-234 months
bull selten in Literatur beschrieben
bull technisch sicher durchfuumlhrbar
bullonkologischer Effekt unklar
Arterielle Resektion
Tseng et al J Gastrointest Surg 2004 Settmacher et al Chirurg 2004 Sasson et al J
Gastrointest Surg 2002 Nakano et al Hepatogastroenterology 2002 Kondo et al
Langenbecks Arch Surg 2003 Wanebo et al Arch Surg 2000 et al Pancreas 1996
Glanemann et al W J Surg Oncol 2008 Mollberg et al Ann Surg 2011
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Pankreas
Tumormasse mitenbloc Gefaumlszligresektat
Pankreaspraumlparat mit enblocMagen Milz Pfortader Truncus coeliacus und Arteria hepatica
MULTIVISZERALRESEKTION
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Gesamtuumlberleben
28 Ann Surg 2012
technisch sicher durchfuumlhrbar
onkologisches Ergebnis und Uumlberleben vergleichbarmit Standardresektionen
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29
Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected
pancreatic cancer (ESPAC-4) a multicentre open-label randomised phase 3 trial
Neoptolemos et al Lancet 2017
Medianes Uumlberleben35-40 Monate
35-40 5 JUumlL
Sehr flache KM-Kurve
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Therapiealgorithmus Pankreaskarzinom
lokal lokal primaumlr Metastasen resektabler Befund inoperabler Befund Aszites
Histologie(Endoskopie CT)
ExplorativeLaparotomie
Palliative Chemotherapie
Supportive Therapie
-Symptomatische Therapieggf Stenteinlage
Gallengang Duodenum-Schmerztherapie-Ernaumlhrungstherapie
NeoadjuvanteRadiochemotherapie
Resektabler IrresektablerTumor Tumor
Kurative Palliative ChirurgieResektion (ggf Bypasschirurgie)
Palliative Chemotherapie
(ggf Radiochemotherapie)
AdjuvanteChemotherapie
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NEOADJUVANTE THERAPIE ALS BRIDGINGZUR RESEKTION
31
Gillen et al PLoS 2010
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PALLIATIVE THERAPIE
32
LOKAL IRRESEKTABEL SYSTEMERKRANKUNG
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33
Fall 1
AS (m50) 0917
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0917
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
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Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
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2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
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2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
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2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
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2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
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51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
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KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
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72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT
16Werner et al Nature Rev 2013 Ryan et al NEJM 2014
Palliation
Kuration
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Definition grenzwertig resektabler Tumore anhand der NCCN Guidelines
keine Fernmetastasen
Infiltration der V mes sup bzw der Pfortader entsprechend einem direkten Kontakt des Tumors mit oder ohne Stenosierung des Gefaumlszliglumens in der Bildgebung
Encasement der V mes sup bzw der Pfortader ohne gleichzeitiges Encasement der nahegelegenen Arterien
kurzstreckiger venoumlser Gefaumlszligverschluss durch einen Tumorthrombus oder ein Encasement des Gefaumlszliges aber mit geeigneten Gefaumlszligen proximal und distal die eine sichere Resektion und Rekonstruktion erlauben
Encasement der A gastroduodenalis bis zur A hepatica mit entweder kurzstreckigem Encasement oder direktem Kontakt zur A hepatica aber ohne Ausdehnung bis zum Truncus coeliacus
Ummauerung der A mesenterica sup bis max 180deg der Gefaumlszligzirkumferenz
Ann Surg Oncol 2009
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Venoumlse Infiltration
Arterielle Infiltration
Nachbarorgane
18
GRENZEN DER RESEKTABILITAumlT
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Portal Vein Resection ndash Technical Aspects
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Pfortaderresektion ndash Technische Aspekte
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Glanemann et al World J Surg Oncol 2008
Werner et al Nat Rev 2013
bull technisch sicher
bull keine erhoumlhte Morbiditaumlt und Letalitaumlt
bull onkologisch identisch zu OPrsquos ohne venoumlse Resektion
Sollte immer durchgefuumlhrt werden
Venoumlse Resektion
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22
Gastroduodenal artery stump
Right hepatic artery
arterial Anastomosis
Arterielle Resektion
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re-inserted common
hepatic artery
Aorta
VMS
hepatico-
jejunostomy
PV
total
pancreatectomy
Arterielle Resektion
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IVC
Aorta
PV
Saphenous Vein Interposition
Hepatic Artery
Arterielle Resektion
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0110201725
Reinsertion der A hepatica
Appleby-Operation
Arterielle Resektion
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10-234 months
bull selten in Literatur beschrieben
bull technisch sicher durchfuumlhrbar
bullonkologischer Effekt unklar
Arterielle Resektion
Tseng et al J Gastrointest Surg 2004 Settmacher et al Chirurg 2004 Sasson et al J
Gastrointest Surg 2002 Nakano et al Hepatogastroenterology 2002 Kondo et al
Langenbecks Arch Surg 2003 Wanebo et al Arch Surg 2000 et al Pancreas 1996
Glanemann et al W J Surg Oncol 2008 Mollberg et al Ann Surg 2011
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Pankreas
Tumormasse mitenbloc Gefaumlszligresektat
Pankreaspraumlparat mit enblocMagen Milz Pfortader Truncus coeliacus und Arteria hepatica
MULTIVISZERALRESEKTION
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Gesamtuumlberleben
28 Ann Surg 2012
technisch sicher durchfuumlhrbar
onkologisches Ergebnis und Uumlberleben vergleichbarmit Standardresektionen
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29
Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected
pancreatic cancer (ESPAC-4) a multicentre open-label randomised phase 3 trial
Neoptolemos et al Lancet 2017
Medianes Uumlberleben35-40 Monate
35-40 5 JUumlL
Sehr flache KM-Kurve
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Therapiealgorithmus Pankreaskarzinom
lokal lokal primaumlr Metastasen resektabler Befund inoperabler Befund Aszites
Histologie(Endoskopie CT)
ExplorativeLaparotomie
Palliative Chemotherapie
Supportive Therapie
-Symptomatische Therapieggf Stenteinlage
Gallengang Duodenum-Schmerztherapie-Ernaumlhrungstherapie
NeoadjuvanteRadiochemotherapie
Resektabler IrresektablerTumor Tumor
Kurative Palliative ChirurgieResektion (ggf Bypasschirurgie)
Palliative Chemotherapie
(ggf Radiochemotherapie)
AdjuvanteChemotherapie
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NEOADJUVANTE THERAPIE ALS BRIDGINGZUR RESEKTION
31
Gillen et al PLoS 2010
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PALLIATIVE THERAPIE
32
LOKAL IRRESEKTABEL SYSTEMERKRANKUNG
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33
Fall 1
AS (m50) 0917
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0917
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
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Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
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2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
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2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
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2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
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2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
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51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
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FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
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Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
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VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
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Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
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2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
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65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
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1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
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RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
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Definition grenzwertig resektabler Tumore anhand der NCCN Guidelines
keine Fernmetastasen
Infiltration der V mes sup bzw der Pfortader entsprechend einem direkten Kontakt des Tumors mit oder ohne Stenosierung des Gefaumlszliglumens in der Bildgebung
Encasement der V mes sup bzw der Pfortader ohne gleichzeitiges Encasement der nahegelegenen Arterien
kurzstreckiger venoumlser Gefaumlszligverschluss durch einen Tumorthrombus oder ein Encasement des Gefaumlszliges aber mit geeigneten Gefaumlszligen proximal und distal die eine sichere Resektion und Rekonstruktion erlauben
Encasement der A gastroduodenalis bis zur A hepatica mit entweder kurzstreckigem Encasement oder direktem Kontakt zur A hepatica aber ohne Ausdehnung bis zum Truncus coeliacus
Ummauerung der A mesenterica sup bis max 180deg der Gefaumlszligzirkumferenz
Ann Surg Oncol 2009
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Venoumlse Infiltration
Arterielle Infiltration
Nachbarorgane
18
GRENZEN DER RESEKTABILITAumlT
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Portal Vein Resection ndash Technical Aspects
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Pfortaderresektion ndash Technische Aspekte
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Glanemann et al World J Surg Oncol 2008
Werner et al Nat Rev 2013
bull technisch sicher
bull keine erhoumlhte Morbiditaumlt und Letalitaumlt
bull onkologisch identisch zu OPrsquos ohne venoumlse Resektion
Sollte immer durchgefuumlhrt werden
Venoumlse Resektion
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22
Gastroduodenal artery stump
Right hepatic artery
arterial Anastomosis
Arterielle Resektion
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re-inserted common
hepatic artery
Aorta
VMS
hepatico-
jejunostomy
PV
total
pancreatectomy
Arterielle Resektion
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IVC
Aorta
PV
Saphenous Vein Interposition
Hepatic Artery
Arterielle Resektion
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Reinsertion der A hepatica
Appleby-Operation
Arterielle Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
10-234 months
bull selten in Literatur beschrieben
bull technisch sicher durchfuumlhrbar
bullonkologischer Effekt unklar
Arterielle Resektion
Tseng et al J Gastrointest Surg 2004 Settmacher et al Chirurg 2004 Sasson et al J
Gastrointest Surg 2002 Nakano et al Hepatogastroenterology 2002 Kondo et al
Langenbecks Arch Surg 2003 Wanebo et al Arch Surg 2000 et al Pancreas 1996
Glanemann et al W J Surg Oncol 2008 Mollberg et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pankreas
Tumormasse mitenbloc Gefaumlszligresektat
Pankreaspraumlparat mit enblocMagen Milz Pfortader Truncus coeliacus und Arteria hepatica
MULTIVISZERALRESEKTION
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Gesamtuumlberleben
28 Ann Surg 2012
technisch sicher durchfuumlhrbar
onkologisches Ergebnis und Uumlberleben vergleichbarmit Standardresektionen
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29
Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected
pancreatic cancer (ESPAC-4) a multicentre open-label randomised phase 3 trial
Neoptolemos et al Lancet 2017
Medianes Uumlberleben35-40 Monate
35-40 5 JUumlL
Sehr flache KM-Kurve
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Therapiealgorithmus Pankreaskarzinom
lokal lokal primaumlr Metastasen resektabler Befund inoperabler Befund Aszites
Histologie(Endoskopie CT)
ExplorativeLaparotomie
Palliative Chemotherapie
Supportive Therapie
-Symptomatische Therapieggf Stenteinlage
Gallengang Duodenum-Schmerztherapie-Ernaumlhrungstherapie
NeoadjuvanteRadiochemotherapie
Resektabler IrresektablerTumor Tumor
Kurative Palliative ChirurgieResektion (ggf Bypasschirurgie)
Palliative Chemotherapie
(ggf Radiochemotherapie)
AdjuvanteChemotherapie
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NEOADJUVANTE THERAPIE ALS BRIDGINGZUR RESEKTION
31
Gillen et al PLoS 2010
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PALLIATIVE THERAPIE
32
LOKAL IRRESEKTABEL SYSTEMERKRANKUNG
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33
Fall 1
AS (m50) 0917
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0917
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
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Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
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2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
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2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
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2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
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2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
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51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
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FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
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Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
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VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
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Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
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2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
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65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
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1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
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70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
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71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
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72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
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74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
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75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
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76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
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77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
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Venoumlse Infiltration
Arterielle Infiltration
Nachbarorgane
18
GRENZEN DER RESEKTABILITAumlT
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Portal Vein Resection ndash Technical Aspects
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Pfortaderresektion ndash Technische Aspekte
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Glanemann et al World J Surg Oncol 2008
Werner et al Nat Rev 2013
bull technisch sicher
bull keine erhoumlhte Morbiditaumlt und Letalitaumlt
bull onkologisch identisch zu OPrsquos ohne venoumlse Resektion
Sollte immer durchgefuumlhrt werden
Venoumlse Resektion
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22
Gastroduodenal artery stump
Right hepatic artery
arterial Anastomosis
Arterielle Resektion
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re-inserted common
hepatic artery
Aorta
VMS
hepatico-
jejunostomy
PV
total
pancreatectomy
Arterielle Resektion
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IVC
Aorta
PV
Saphenous Vein Interposition
Hepatic Artery
Arterielle Resektion
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0110201725
Reinsertion der A hepatica
Appleby-Operation
Arterielle Resektion
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10-234 months
bull selten in Literatur beschrieben
bull technisch sicher durchfuumlhrbar
bullonkologischer Effekt unklar
Arterielle Resektion
Tseng et al J Gastrointest Surg 2004 Settmacher et al Chirurg 2004 Sasson et al J
Gastrointest Surg 2002 Nakano et al Hepatogastroenterology 2002 Kondo et al
Langenbecks Arch Surg 2003 Wanebo et al Arch Surg 2000 et al Pancreas 1996
Glanemann et al W J Surg Oncol 2008 Mollberg et al Ann Surg 2011
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Pankreas
Tumormasse mitenbloc Gefaumlszligresektat
Pankreaspraumlparat mit enblocMagen Milz Pfortader Truncus coeliacus und Arteria hepatica
MULTIVISZERALRESEKTION
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Gesamtuumlberleben
28 Ann Surg 2012
technisch sicher durchfuumlhrbar
onkologisches Ergebnis und Uumlberleben vergleichbarmit Standardresektionen
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29
Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected
pancreatic cancer (ESPAC-4) a multicentre open-label randomised phase 3 trial
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Medianes Uumlberleben35-40 Monate
35-40 5 JUumlL
Sehr flache KM-Kurve
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Therapiealgorithmus Pankreaskarzinom
lokal lokal primaumlr Metastasen resektabler Befund inoperabler Befund Aszites
Histologie(Endoskopie CT)
ExplorativeLaparotomie
Palliative Chemotherapie
Supportive Therapie
-Symptomatische Therapieggf Stenteinlage
Gallengang Duodenum-Schmerztherapie-Ernaumlhrungstherapie
NeoadjuvanteRadiochemotherapie
Resektabler IrresektablerTumor Tumor
Kurative Palliative ChirurgieResektion (ggf Bypasschirurgie)
Palliative Chemotherapie
(ggf Radiochemotherapie)
AdjuvanteChemotherapie
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NEOADJUVANTE THERAPIE ALS BRIDGINGZUR RESEKTION
31
Gillen et al PLoS 2010
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PALLIATIVE THERAPIE
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LOKAL IRRESEKTABEL SYSTEMERKRANKUNG
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33
Fall 1
AS (m50) 0917
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0917
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Portal Vein Resection ndash Technical Aspects
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pfortaderresektion ndash Technische Aspekte
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Glanemann et al World J Surg Oncol 2008
Werner et al Nat Rev 2013
bull technisch sicher
bull keine erhoumlhte Morbiditaumlt und Letalitaumlt
bull onkologisch identisch zu OPrsquos ohne venoumlse Resektion
Sollte immer durchgefuumlhrt werden
Venoumlse Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
22
Gastroduodenal artery stump
Right hepatic artery
arterial Anastomosis
Arterielle Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
re-inserted common
hepatic artery
Aorta
VMS
hepatico-
jejunostomy
PV
total
pancreatectomy
Arterielle Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
IVC
Aorta
PV
Saphenous Vein Interposition
Hepatic Artery
Arterielle Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
0110201725
Reinsertion der A hepatica
Appleby-Operation
Arterielle Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
10-234 months
bull selten in Literatur beschrieben
bull technisch sicher durchfuumlhrbar
bullonkologischer Effekt unklar
Arterielle Resektion
Tseng et al J Gastrointest Surg 2004 Settmacher et al Chirurg 2004 Sasson et al J
Gastrointest Surg 2002 Nakano et al Hepatogastroenterology 2002 Kondo et al
Langenbecks Arch Surg 2003 Wanebo et al Arch Surg 2000 et al Pancreas 1996
Glanemann et al W J Surg Oncol 2008 Mollberg et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pankreas
Tumormasse mitenbloc Gefaumlszligresektat
Pankreaspraumlparat mit enblocMagen Milz Pfortader Truncus coeliacus und Arteria hepatica
MULTIVISZERALRESEKTION
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Gesamtuumlberleben
28 Ann Surg 2012
technisch sicher durchfuumlhrbar
onkologisches Ergebnis und Uumlberleben vergleichbarmit Standardresektionen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
29
Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected
pancreatic cancer (ESPAC-4) a multicentre open-label randomised phase 3 trial
Neoptolemos et al Lancet 2017
Medianes Uumlberleben35-40 Monate
35-40 5 JUumlL
Sehr flache KM-Kurve
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Therapiealgorithmus Pankreaskarzinom
lokal lokal primaumlr Metastasen resektabler Befund inoperabler Befund Aszites
Histologie(Endoskopie CT)
ExplorativeLaparotomie
Palliative Chemotherapie
Supportive Therapie
-Symptomatische Therapieggf Stenteinlage
Gallengang Duodenum-Schmerztherapie-Ernaumlhrungstherapie
NeoadjuvanteRadiochemotherapie
Resektabler IrresektablerTumor Tumor
Kurative Palliative ChirurgieResektion (ggf Bypasschirurgie)
Palliative Chemotherapie
(ggf Radiochemotherapie)
AdjuvanteChemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
NEOADJUVANTE THERAPIE ALS BRIDGINGZUR RESEKTION
31
Gillen et al PLoS 2010
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
PALLIATIVE THERAPIE
32
LOKAL IRRESEKTABEL SYSTEMERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
33
Fall 1
AS (m50) 0917
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0917
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
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Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
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Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
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2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
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65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
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1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
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70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
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71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
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72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
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73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
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74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
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75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
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76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
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77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
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RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
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RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
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Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
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Pfortaderresektion ndash Technische Aspekte
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Glanemann et al World J Surg Oncol 2008
Werner et al Nat Rev 2013
bull technisch sicher
bull keine erhoumlhte Morbiditaumlt und Letalitaumlt
bull onkologisch identisch zu OPrsquos ohne venoumlse Resektion
Sollte immer durchgefuumlhrt werden
Venoumlse Resektion
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22
Gastroduodenal artery stump
Right hepatic artery
arterial Anastomosis
Arterielle Resektion
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re-inserted common
hepatic artery
Aorta
VMS
hepatico-
jejunostomy
PV
total
pancreatectomy
Arterielle Resektion
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IVC
Aorta
PV
Saphenous Vein Interposition
Hepatic Artery
Arterielle Resektion
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0110201725
Reinsertion der A hepatica
Appleby-Operation
Arterielle Resektion
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10-234 months
bull selten in Literatur beschrieben
bull technisch sicher durchfuumlhrbar
bullonkologischer Effekt unklar
Arterielle Resektion
Tseng et al J Gastrointest Surg 2004 Settmacher et al Chirurg 2004 Sasson et al J
Gastrointest Surg 2002 Nakano et al Hepatogastroenterology 2002 Kondo et al
Langenbecks Arch Surg 2003 Wanebo et al Arch Surg 2000 et al Pancreas 1996
Glanemann et al W J Surg Oncol 2008 Mollberg et al Ann Surg 2011
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Pankreas
Tumormasse mitenbloc Gefaumlszligresektat
Pankreaspraumlparat mit enblocMagen Milz Pfortader Truncus coeliacus und Arteria hepatica
MULTIVISZERALRESEKTION
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Gesamtuumlberleben
28 Ann Surg 2012
technisch sicher durchfuumlhrbar
onkologisches Ergebnis und Uumlberleben vergleichbarmit Standardresektionen
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29
Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected
pancreatic cancer (ESPAC-4) a multicentre open-label randomised phase 3 trial
Neoptolemos et al Lancet 2017
Medianes Uumlberleben35-40 Monate
35-40 5 JUumlL
Sehr flache KM-Kurve
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Therapiealgorithmus Pankreaskarzinom
lokal lokal primaumlr Metastasen resektabler Befund inoperabler Befund Aszites
Histologie(Endoskopie CT)
ExplorativeLaparotomie
Palliative Chemotherapie
Supportive Therapie
-Symptomatische Therapieggf Stenteinlage
Gallengang Duodenum-Schmerztherapie-Ernaumlhrungstherapie
NeoadjuvanteRadiochemotherapie
Resektabler IrresektablerTumor Tumor
Kurative Palliative ChirurgieResektion (ggf Bypasschirurgie)
Palliative Chemotherapie
(ggf Radiochemotherapie)
AdjuvanteChemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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NEOADJUVANTE THERAPIE ALS BRIDGINGZUR RESEKTION
31
Gillen et al PLoS 2010
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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PALLIATIVE THERAPIE
32
LOKAL IRRESEKTABEL SYSTEMERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
33
Fall 1
AS (m50) 0917
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0917
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
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2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
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2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
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51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
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VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
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Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
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71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
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73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
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74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
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75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
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76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
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77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
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RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
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RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
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Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
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Glanemann et al World J Surg Oncol 2008
Werner et al Nat Rev 2013
bull technisch sicher
bull keine erhoumlhte Morbiditaumlt und Letalitaumlt
bull onkologisch identisch zu OPrsquos ohne venoumlse Resektion
Sollte immer durchgefuumlhrt werden
Venoumlse Resektion
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22
Gastroduodenal artery stump
Right hepatic artery
arterial Anastomosis
Arterielle Resektion
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re-inserted common
hepatic artery
Aorta
VMS
hepatico-
jejunostomy
PV
total
pancreatectomy
Arterielle Resektion
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IVC
Aorta
PV
Saphenous Vein Interposition
Hepatic Artery
Arterielle Resektion
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0110201725
Reinsertion der A hepatica
Appleby-Operation
Arterielle Resektion
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10-234 months
bull selten in Literatur beschrieben
bull technisch sicher durchfuumlhrbar
bullonkologischer Effekt unklar
Arterielle Resektion
Tseng et al J Gastrointest Surg 2004 Settmacher et al Chirurg 2004 Sasson et al J
Gastrointest Surg 2002 Nakano et al Hepatogastroenterology 2002 Kondo et al
Langenbecks Arch Surg 2003 Wanebo et al Arch Surg 2000 et al Pancreas 1996
Glanemann et al W J Surg Oncol 2008 Mollberg et al Ann Surg 2011
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Pankreas
Tumormasse mitenbloc Gefaumlszligresektat
Pankreaspraumlparat mit enblocMagen Milz Pfortader Truncus coeliacus und Arteria hepatica
MULTIVISZERALRESEKTION
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Gesamtuumlberleben
28 Ann Surg 2012
technisch sicher durchfuumlhrbar
onkologisches Ergebnis und Uumlberleben vergleichbarmit Standardresektionen
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29
Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected
pancreatic cancer (ESPAC-4) a multicentre open-label randomised phase 3 trial
Neoptolemos et al Lancet 2017
Medianes Uumlberleben35-40 Monate
35-40 5 JUumlL
Sehr flache KM-Kurve
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Therapiealgorithmus Pankreaskarzinom
lokal lokal primaumlr Metastasen resektabler Befund inoperabler Befund Aszites
Histologie(Endoskopie CT)
ExplorativeLaparotomie
Palliative Chemotherapie
Supportive Therapie
-Symptomatische Therapieggf Stenteinlage
Gallengang Duodenum-Schmerztherapie-Ernaumlhrungstherapie
NeoadjuvanteRadiochemotherapie
Resektabler IrresektablerTumor Tumor
Kurative Palliative ChirurgieResektion (ggf Bypasschirurgie)
Palliative Chemotherapie
(ggf Radiochemotherapie)
AdjuvanteChemotherapie
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NEOADJUVANTE THERAPIE ALS BRIDGINGZUR RESEKTION
31
Gillen et al PLoS 2010
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PALLIATIVE THERAPIE
32
LOKAL IRRESEKTABEL SYSTEMERKRANKUNG
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33
Fall 1
AS (m50) 0917
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0917
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
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Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
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2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
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2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
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2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
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2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
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ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
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71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
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72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
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73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
22
Gastroduodenal artery stump
Right hepatic artery
arterial Anastomosis
Arterielle Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
re-inserted common
hepatic artery
Aorta
VMS
hepatico-
jejunostomy
PV
total
pancreatectomy
Arterielle Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
IVC
Aorta
PV
Saphenous Vein Interposition
Hepatic Artery
Arterielle Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
0110201725
Reinsertion der A hepatica
Appleby-Operation
Arterielle Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
10-234 months
bull selten in Literatur beschrieben
bull technisch sicher durchfuumlhrbar
bullonkologischer Effekt unklar
Arterielle Resektion
Tseng et al J Gastrointest Surg 2004 Settmacher et al Chirurg 2004 Sasson et al J
Gastrointest Surg 2002 Nakano et al Hepatogastroenterology 2002 Kondo et al
Langenbecks Arch Surg 2003 Wanebo et al Arch Surg 2000 et al Pancreas 1996
Glanemann et al W J Surg Oncol 2008 Mollberg et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pankreas
Tumormasse mitenbloc Gefaumlszligresektat
Pankreaspraumlparat mit enblocMagen Milz Pfortader Truncus coeliacus und Arteria hepatica
MULTIVISZERALRESEKTION
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Gesamtuumlberleben
28 Ann Surg 2012
technisch sicher durchfuumlhrbar
onkologisches Ergebnis und Uumlberleben vergleichbarmit Standardresektionen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
29
Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected
pancreatic cancer (ESPAC-4) a multicentre open-label randomised phase 3 trial
Neoptolemos et al Lancet 2017
Medianes Uumlberleben35-40 Monate
35-40 5 JUumlL
Sehr flache KM-Kurve
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Therapiealgorithmus Pankreaskarzinom
lokal lokal primaumlr Metastasen resektabler Befund inoperabler Befund Aszites
Histologie(Endoskopie CT)
ExplorativeLaparotomie
Palliative Chemotherapie
Supportive Therapie
-Symptomatische Therapieggf Stenteinlage
Gallengang Duodenum-Schmerztherapie-Ernaumlhrungstherapie
NeoadjuvanteRadiochemotherapie
Resektabler IrresektablerTumor Tumor
Kurative Palliative ChirurgieResektion (ggf Bypasschirurgie)
Palliative Chemotherapie
(ggf Radiochemotherapie)
AdjuvanteChemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
NEOADJUVANTE THERAPIE ALS BRIDGINGZUR RESEKTION
31
Gillen et al PLoS 2010
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
PALLIATIVE THERAPIE
32
LOKAL IRRESEKTABEL SYSTEMERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
33
Fall 1
AS (m50) 0917
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0917
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
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Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
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2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
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2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
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51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
re-inserted common
hepatic artery
Aorta
VMS
hepatico-
jejunostomy
PV
total
pancreatectomy
Arterielle Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
IVC
Aorta
PV
Saphenous Vein Interposition
Hepatic Artery
Arterielle Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
0110201725
Reinsertion der A hepatica
Appleby-Operation
Arterielle Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
10-234 months
bull selten in Literatur beschrieben
bull technisch sicher durchfuumlhrbar
bullonkologischer Effekt unklar
Arterielle Resektion
Tseng et al J Gastrointest Surg 2004 Settmacher et al Chirurg 2004 Sasson et al J
Gastrointest Surg 2002 Nakano et al Hepatogastroenterology 2002 Kondo et al
Langenbecks Arch Surg 2003 Wanebo et al Arch Surg 2000 et al Pancreas 1996
Glanemann et al W J Surg Oncol 2008 Mollberg et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pankreas
Tumormasse mitenbloc Gefaumlszligresektat
Pankreaspraumlparat mit enblocMagen Milz Pfortader Truncus coeliacus und Arteria hepatica
MULTIVISZERALRESEKTION
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Gesamtuumlberleben
28 Ann Surg 2012
technisch sicher durchfuumlhrbar
onkologisches Ergebnis und Uumlberleben vergleichbarmit Standardresektionen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
29
Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected
pancreatic cancer (ESPAC-4) a multicentre open-label randomised phase 3 trial
Neoptolemos et al Lancet 2017
Medianes Uumlberleben35-40 Monate
35-40 5 JUumlL
Sehr flache KM-Kurve
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Therapiealgorithmus Pankreaskarzinom
lokal lokal primaumlr Metastasen resektabler Befund inoperabler Befund Aszites
Histologie(Endoskopie CT)
ExplorativeLaparotomie
Palliative Chemotherapie
Supportive Therapie
-Symptomatische Therapieggf Stenteinlage
Gallengang Duodenum-Schmerztherapie-Ernaumlhrungstherapie
NeoadjuvanteRadiochemotherapie
Resektabler IrresektablerTumor Tumor
Kurative Palliative ChirurgieResektion (ggf Bypasschirurgie)
Palliative Chemotherapie
(ggf Radiochemotherapie)
AdjuvanteChemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
NEOADJUVANTE THERAPIE ALS BRIDGINGZUR RESEKTION
31
Gillen et al PLoS 2010
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
PALLIATIVE THERAPIE
32
LOKAL IRRESEKTABEL SYSTEMERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
33
Fall 1
AS (m50) 0917
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0917
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
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2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
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KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
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1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
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71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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IVC
Aorta
PV
Saphenous Vein Interposition
Hepatic Artery
Arterielle Resektion
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
0110201725
Reinsertion der A hepatica
Appleby-Operation
Arterielle Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
10-234 months
bull selten in Literatur beschrieben
bull technisch sicher durchfuumlhrbar
bullonkologischer Effekt unklar
Arterielle Resektion
Tseng et al J Gastrointest Surg 2004 Settmacher et al Chirurg 2004 Sasson et al J
Gastrointest Surg 2002 Nakano et al Hepatogastroenterology 2002 Kondo et al
Langenbecks Arch Surg 2003 Wanebo et al Arch Surg 2000 et al Pancreas 1996
Glanemann et al W J Surg Oncol 2008 Mollberg et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pankreas
Tumormasse mitenbloc Gefaumlszligresektat
Pankreaspraumlparat mit enblocMagen Milz Pfortader Truncus coeliacus und Arteria hepatica
MULTIVISZERALRESEKTION
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Gesamtuumlberleben
28 Ann Surg 2012
technisch sicher durchfuumlhrbar
onkologisches Ergebnis und Uumlberleben vergleichbarmit Standardresektionen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
29
Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected
pancreatic cancer (ESPAC-4) a multicentre open-label randomised phase 3 trial
Neoptolemos et al Lancet 2017
Medianes Uumlberleben35-40 Monate
35-40 5 JUumlL
Sehr flache KM-Kurve
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Therapiealgorithmus Pankreaskarzinom
lokal lokal primaumlr Metastasen resektabler Befund inoperabler Befund Aszites
Histologie(Endoskopie CT)
ExplorativeLaparotomie
Palliative Chemotherapie
Supportive Therapie
-Symptomatische Therapieggf Stenteinlage
Gallengang Duodenum-Schmerztherapie-Ernaumlhrungstherapie
NeoadjuvanteRadiochemotherapie
Resektabler IrresektablerTumor Tumor
Kurative Palliative ChirurgieResektion (ggf Bypasschirurgie)
Palliative Chemotherapie
(ggf Radiochemotherapie)
AdjuvanteChemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
NEOADJUVANTE THERAPIE ALS BRIDGINGZUR RESEKTION
31
Gillen et al PLoS 2010
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
PALLIATIVE THERAPIE
32
LOKAL IRRESEKTABEL SYSTEMERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
33
Fall 1
AS (m50) 0917
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0917
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
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FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
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Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
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VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
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Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
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2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
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65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
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1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
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70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
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71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
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72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
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73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
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74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
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75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
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76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
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77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
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RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
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RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
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Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
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0110201725
Reinsertion der A hepatica
Appleby-Operation
Arterielle Resektion
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10-234 months
bull selten in Literatur beschrieben
bull technisch sicher durchfuumlhrbar
bullonkologischer Effekt unklar
Arterielle Resektion
Tseng et al J Gastrointest Surg 2004 Settmacher et al Chirurg 2004 Sasson et al J
Gastrointest Surg 2002 Nakano et al Hepatogastroenterology 2002 Kondo et al
Langenbecks Arch Surg 2003 Wanebo et al Arch Surg 2000 et al Pancreas 1996
Glanemann et al W J Surg Oncol 2008 Mollberg et al Ann Surg 2011
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Pankreas
Tumormasse mitenbloc Gefaumlszligresektat
Pankreaspraumlparat mit enblocMagen Milz Pfortader Truncus coeliacus und Arteria hepatica
MULTIVISZERALRESEKTION
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Gesamtuumlberleben
28 Ann Surg 2012
technisch sicher durchfuumlhrbar
onkologisches Ergebnis und Uumlberleben vergleichbarmit Standardresektionen
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29
Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected
pancreatic cancer (ESPAC-4) a multicentre open-label randomised phase 3 trial
Neoptolemos et al Lancet 2017
Medianes Uumlberleben35-40 Monate
35-40 5 JUumlL
Sehr flache KM-Kurve
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Therapiealgorithmus Pankreaskarzinom
lokal lokal primaumlr Metastasen resektabler Befund inoperabler Befund Aszites
Histologie(Endoskopie CT)
ExplorativeLaparotomie
Palliative Chemotherapie
Supportive Therapie
-Symptomatische Therapieggf Stenteinlage
Gallengang Duodenum-Schmerztherapie-Ernaumlhrungstherapie
NeoadjuvanteRadiochemotherapie
Resektabler IrresektablerTumor Tumor
Kurative Palliative ChirurgieResektion (ggf Bypasschirurgie)
Palliative Chemotherapie
(ggf Radiochemotherapie)
AdjuvanteChemotherapie
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NEOADJUVANTE THERAPIE ALS BRIDGINGZUR RESEKTION
31
Gillen et al PLoS 2010
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PALLIATIVE THERAPIE
32
LOKAL IRRESEKTABEL SYSTEMERKRANKUNG
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33
Fall 1
AS (m50) 0917
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0917
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
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Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
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2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
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2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
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2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
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2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
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51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
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FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
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Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
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VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
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Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
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65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
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1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
10-234 months
bull selten in Literatur beschrieben
bull technisch sicher durchfuumlhrbar
bullonkologischer Effekt unklar
Arterielle Resektion
Tseng et al J Gastrointest Surg 2004 Settmacher et al Chirurg 2004 Sasson et al J
Gastrointest Surg 2002 Nakano et al Hepatogastroenterology 2002 Kondo et al
Langenbecks Arch Surg 2003 Wanebo et al Arch Surg 2000 et al Pancreas 1996
Glanemann et al W J Surg Oncol 2008 Mollberg et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pankreas
Tumormasse mitenbloc Gefaumlszligresektat
Pankreaspraumlparat mit enblocMagen Milz Pfortader Truncus coeliacus und Arteria hepatica
MULTIVISZERALRESEKTION
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Gesamtuumlberleben
28 Ann Surg 2012
technisch sicher durchfuumlhrbar
onkologisches Ergebnis und Uumlberleben vergleichbarmit Standardresektionen
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29
Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected
pancreatic cancer (ESPAC-4) a multicentre open-label randomised phase 3 trial
Neoptolemos et al Lancet 2017
Medianes Uumlberleben35-40 Monate
35-40 5 JUumlL
Sehr flache KM-Kurve
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Therapiealgorithmus Pankreaskarzinom
lokal lokal primaumlr Metastasen resektabler Befund inoperabler Befund Aszites
Histologie(Endoskopie CT)
ExplorativeLaparotomie
Palliative Chemotherapie
Supportive Therapie
-Symptomatische Therapieggf Stenteinlage
Gallengang Duodenum-Schmerztherapie-Ernaumlhrungstherapie
NeoadjuvanteRadiochemotherapie
Resektabler IrresektablerTumor Tumor
Kurative Palliative ChirurgieResektion (ggf Bypasschirurgie)
Palliative Chemotherapie
(ggf Radiochemotherapie)
AdjuvanteChemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
NEOADJUVANTE THERAPIE ALS BRIDGINGZUR RESEKTION
31
Gillen et al PLoS 2010
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
PALLIATIVE THERAPIE
32
LOKAL IRRESEKTABEL SYSTEMERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
33
Fall 1
AS (m50) 0917
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0917
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
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Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
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2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pankreas
Tumormasse mitenbloc Gefaumlszligresektat
Pankreaspraumlparat mit enblocMagen Milz Pfortader Truncus coeliacus und Arteria hepatica
MULTIVISZERALRESEKTION
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Gesamtuumlberleben
28 Ann Surg 2012
technisch sicher durchfuumlhrbar
onkologisches Ergebnis und Uumlberleben vergleichbarmit Standardresektionen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
29
Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected
pancreatic cancer (ESPAC-4) a multicentre open-label randomised phase 3 trial
Neoptolemos et al Lancet 2017
Medianes Uumlberleben35-40 Monate
35-40 5 JUumlL
Sehr flache KM-Kurve
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Therapiealgorithmus Pankreaskarzinom
lokal lokal primaumlr Metastasen resektabler Befund inoperabler Befund Aszites
Histologie(Endoskopie CT)
ExplorativeLaparotomie
Palliative Chemotherapie
Supportive Therapie
-Symptomatische Therapieggf Stenteinlage
Gallengang Duodenum-Schmerztherapie-Ernaumlhrungstherapie
NeoadjuvanteRadiochemotherapie
Resektabler IrresektablerTumor Tumor
Kurative Palliative ChirurgieResektion (ggf Bypasschirurgie)
Palliative Chemotherapie
(ggf Radiochemotherapie)
AdjuvanteChemotherapie
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NEOADJUVANTE THERAPIE ALS BRIDGINGZUR RESEKTION
31
Gillen et al PLoS 2010
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PALLIATIVE THERAPIE
32
LOKAL IRRESEKTABEL SYSTEMERKRANKUNG
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33
Fall 1
AS (m50) 0917
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0917
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
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Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
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2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
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2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
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2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
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2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
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51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
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FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
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Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
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VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
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Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
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2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
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65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
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1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
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70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
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71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
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72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
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73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
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74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
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75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
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76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
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77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
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RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
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RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
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Gesamtuumlberleben
28 Ann Surg 2012
technisch sicher durchfuumlhrbar
onkologisches Ergebnis und Uumlberleben vergleichbarmit Standardresektionen
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29
Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected
pancreatic cancer (ESPAC-4) a multicentre open-label randomised phase 3 trial
Neoptolemos et al Lancet 2017
Medianes Uumlberleben35-40 Monate
35-40 5 JUumlL
Sehr flache KM-Kurve
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Therapiealgorithmus Pankreaskarzinom
lokal lokal primaumlr Metastasen resektabler Befund inoperabler Befund Aszites
Histologie(Endoskopie CT)
ExplorativeLaparotomie
Palliative Chemotherapie
Supportive Therapie
-Symptomatische Therapieggf Stenteinlage
Gallengang Duodenum-Schmerztherapie-Ernaumlhrungstherapie
NeoadjuvanteRadiochemotherapie
Resektabler IrresektablerTumor Tumor
Kurative Palliative ChirurgieResektion (ggf Bypasschirurgie)
Palliative Chemotherapie
(ggf Radiochemotherapie)
AdjuvanteChemotherapie
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NEOADJUVANTE THERAPIE ALS BRIDGINGZUR RESEKTION
31
Gillen et al PLoS 2010
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PALLIATIVE THERAPIE
32
LOKAL IRRESEKTABEL SYSTEMERKRANKUNG
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33
Fall 1
AS (m50) 0917
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0917
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
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Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
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2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
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51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
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Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
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Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
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2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
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65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
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1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
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70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
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71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
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72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
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73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
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74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
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75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
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76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
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77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
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RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
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RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
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Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
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29
Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected
pancreatic cancer (ESPAC-4) a multicentre open-label randomised phase 3 trial
Neoptolemos et al Lancet 2017
Medianes Uumlberleben35-40 Monate
35-40 5 JUumlL
Sehr flache KM-Kurve
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Therapiealgorithmus Pankreaskarzinom
lokal lokal primaumlr Metastasen resektabler Befund inoperabler Befund Aszites
Histologie(Endoskopie CT)
ExplorativeLaparotomie
Palliative Chemotherapie
Supportive Therapie
-Symptomatische Therapieggf Stenteinlage
Gallengang Duodenum-Schmerztherapie-Ernaumlhrungstherapie
NeoadjuvanteRadiochemotherapie
Resektabler IrresektablerTumor Tumor
Kurative Palliative ChirurgieResektion (ggf Bypasschirurgie)
Palliative Chemotherapie
(ggf Radiochemotherapie)
AdjuvanteChemotherapie
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NEOADJUVANTE THERAPIE ALS BRIDGINGZUR RESEKTION
31
Gillen et al PLoS 2010
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PALLIATIVE THERAPIE
32
LOKAL IRRESEKTABEL SYSTEMERKRANKUNG
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33
Fall 1
AS (m50) 0917
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0917
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
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Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
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2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
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2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
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2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
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2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
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51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
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FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
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Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
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VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
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Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
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2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
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65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
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1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
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71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Therapiealgorithmus Pankreaskarzinom
lokal lokal primaumlr Metastasen resektabler Befund inoperabler Befund Aszites
Histologie(Endoskopie CT)
ExplorativeLaparotomie
Palliative Chemotherapie
Supportive Therapie
-Symptomatische Therapieggf Stenteinlage
Gallengang Duodenum-Schmerztherapie-Ernaumlhrungstherapie
NeoadjuvanteRadiochemotherapie
Resektabler IrresektablerTumor Tumor
Kurative Palliative ChirurgieResektion (ggf Bypasschirurgie)
Palliative Chemotherapie
(ggf Radiochemotherapie)
AdjuvanteChemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
NEOADJUVANTE THERAPIE ALS BRIDGINGZUR RESEKTION
31
Gillen et al PLoS 2010
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
PALLIATIVE THERAPIE
32
LOKAL IRRESEKTABEL SYSTEMERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
33
Fall 1
AS (m50) 0917
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0917
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
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Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
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2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
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2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
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2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
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51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
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FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
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KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
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Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
NEOADJUVANTE THERAPIE ALS BRIDGINGZUR RESEKTION
31
Gillen et al PLoS 2010
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
PALLIATIVE THERAPIE
32
LOKAL IRRESEKTABEL SYSTEMERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
33
Fall 1
AS (m50) 0917
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0917
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
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71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
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73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
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75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
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76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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PALLIATIVE THERAPIE
32
LOKAL IRRESEKTABEL SYSTEMERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
33
Fall 1
AS (m50) 0917
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0917
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
33
Fall 1
AS (m50) 0917
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0917
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
AS (m50) 0917
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0917
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
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71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
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73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
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74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
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75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
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76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
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77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
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RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
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RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
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Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0917
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
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Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
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2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
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2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
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2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
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2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
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51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
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FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
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Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
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VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
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Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
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2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
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65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
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1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
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70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
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71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
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72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
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73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
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74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
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75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
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76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
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77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
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RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0917
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
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2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
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2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
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Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
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1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
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71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
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73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
AS (m50) 0217
AS (m50) 0217
AS (m50) 0917
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
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KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
AS (m50) 0217
AS (m50) 0917
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
AS (m50) 0917
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
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2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
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2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
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2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
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51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
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FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
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Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
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Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
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2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
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65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
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1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
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70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
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71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
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72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
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73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
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74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
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75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
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76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
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77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
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RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
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RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
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Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
Pankreas
Duodenum
A hepatica propria
A hepatica communis
Colon mit reseziertem Mesocolon transversum
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
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Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
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2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
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2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
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2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
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Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
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51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
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Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
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VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
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Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
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2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
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65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
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1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
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n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
A gastroduodenalisA hepatica propria
A hepatica communis
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
A hepatica propia
A mesenterica superior
Truncus coeliacus
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacusResektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektionund Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totalerGastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
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2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
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2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
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51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
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FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
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Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
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VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
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Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
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2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
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65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
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1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
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71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
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72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
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73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
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74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
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75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
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76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
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77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
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RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
Multiviszerale modifizierte Appleby-OP nach neoadjuvanter Therapie
bull Dr AS 50 Jahre
bull ED 022017 Conko-007-Studie (in Chemotherapie Gruppe )
bull 02-0517 6 Zyklen FLOFIRINOX
bull 0617 Radiochemotherapie 504 Gy + Gemcitabine
bull 0817 Gemcitabine +nab-Paclitaxel
bull 0917 Multiviszerale Pankreaslinksresektion mit Truncus coeliacus Resektion
Erweiterte Pankreaslinksresektion mit partieller Pfortaderresektion und Truncus coeliacus Resektion mit Resektion der Arteria hepatica A gastrica sinistra sowie Arteria lienalis+Splenektomie und totaler Gastrektomie
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1a (m) pN0 (052) L0 V0 Pn0R0
Ca 30 der primaumlr lokal nicht resektablen Patienten sind nach palliativer Therapie sekundaumlr resektabel
(mit medianem Uumlberleben von 20-24 Monaten)
Strobel et al Ann Surg Oncol 2012 Katz et al J Am Coll Surg 2014 Ferrone et al Ann Surg 2015 hellip
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Strobel et al Surgery 201246
R0 R1 - Resektionsrate 38
Medianes Uumlberleben bei R0 = 25 Monate
Medianes Uumlberleben bei R2 = 9 Monate
LOKAL PRIMAumlR IRRESEKTABLES PANKREASKARZINOMLANGZEITERGEBNISSE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201447
Lokal nicht resektables Pankreaskarzinom
Eine Palliative Resektion ist nicht indiziert
Rolle fuumlr alternative lokal ablative Verfahren (RFA IRE)
- Komplikationsrate
- Prognose verbessern
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201448DlsquoOnofrio et al 2016 Technol Cancer Res TreatwwwupmccomserviceslivercancertreatmentsradiofrequencyPagesrfa imagesaspx visited on March 20th 2017
RADIOFREQUENZABLATION (RFA)
Thermische Ablation
Thermische Ablation Protein Denaturierung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201449 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
Applikation von kurzen hoch-Volt Stromstoumlszligen (70-90micros ~3000V) uumlber eingebrachte Nadelsonden
Induziert Zelluntergang durch Membranschaumldigung (keine Nekrose ) Erhalt des Kollagenskeletts
(Gefaumlszligstrukturen werden respektiert)
Keine thermische Schaumldigung
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201450
Ergebnisse RFA IRE bei Pankreaskarzinom
Kluger et al Ann Surg Oncol 2016
Gesamtuumlberleben bei IRE ohne Resektion = 77 Monate
mit Resektion gt 18 Monate
Kein Uumlberlebensvorteil fuumlr alleinige IRE
Kein Effekt als Zusatz bei Resektion
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
51
Fall 2
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
AW (w65) 0217
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
AS (m50) 0717
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
AS (m50) 0217
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
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Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
bull Dr AW 65 Jahre
bull ED 0117
bull 8 Zyklen FOLFIRINOX
bull 25072017 Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magen+ Bisegmentresektion Lebersegment IIIII (2 Metastasen)
bull Brachytherapie Segment 67 Segment 8 20 Gy
bull Postoperative Tumorklassifikation (UICC 8 Auflage 2017) ypT1c ypN1 (136) L1 V0 Pn1 G3 M1 R0
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT
Chirurgische Resektion von Pankreaskarzinomen ist Voraussetzung fuumlr eine Heilung (med Uumlberleben 35-40 Monate 35-40 5 JUumlLR)
Komplikationsarme Chirurgie erlaubt die Durchfuumlhrung einer adjuvantenTherapie (Goldstandard)
Das Langzeituumlberleben nach alleiniger chirurgischer Maszlignahme (ohne adjuvante Therapie) ist besser als nach alleiniger Chemotherapie (neoadj ohne Resektion = palliative Therapie)
Eine palliative (neoadditive) Therapie primaumlr nicht resektabler Tumor (lokal fortgeschrittener Pankreaskarzinome) erlaubt bei uumlber 30 der Faumllle eine sekundaumlre Resektion
Eine palliative (R2-) Resektion ergibt keinen relevanten Uumlberlebensvorteil
Resektionen von Systemmetastasen nur als individueller Heilversuch
2405201456
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Optimales
Staging
+
Selektion
Neoadjuvante
Neoadditive
Palliative
Therapie
Chirurgie
am
Zentrum
Adjuvante
Therapie
bullMultimodale Therapie verbessert Outcome
bull Rolle der neoadjuvanten Therapie noch unklar Studien
PANKREASCHIRURGIE IM MULTIMODALEN SETTING
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
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1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
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n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
VIELEN DANK FUumlR IHREAUFMERKSAMKEIT
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
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76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
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Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
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Pancreas 201559
Irreversible electroporation of the pancreas
is feasible and safe in a porcine survival model
Fritz S Sommer CM Vollherbst D Wachter MF Longerich T Sachsenmeier M Knapp J Radeleff BA Werner J
Potentielle Komplikationsrisiken der IRE
Pankreatitis Verhalte Abszesse Fisteln Blutung
Tierversuch Evaluation nach 1 Std (CT) 6 Std und 7 T im Schweinepankreas
CT Ablationszone im CT als hypodense Laumlsion sichtbar
sonst keine Auffaumllligkeiten (wenig Aszites)
- temporaumlre Pankreasenzymerhoumlhung
- Keine Blutung keine Abszesse
- Keine Verletzung der Mesenterialgefaumlszlige (Erhalt der Kollagenstrukturen)
IRE ist im Schweinemodell fuumlr Anwendung
im Pankreas und Mesenterialwurzel sicher
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
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2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
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al D
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n F
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ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Latouche et al J Surg Oncol 201760 KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
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2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
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FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
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1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
2405201461KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
ELEKTROPORATI ON ndash NANOKNI FE
AS (m50) 0917
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
AS (m50) 0917
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
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ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
63 Ann Surg Oncol 2013
1 JUuml trotz Resektion bei CA19-9 gt1000 Uml
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
FAZIT II
Die primaumlre Chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie ist die
Standardtherapie beim resektablen und borderline resektablen
Pankreaskarzinom
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- sollten aktuell nur unter Studienbedingungen durchgefuumlhrt werden
- sind bei Patienten mit hoher Tumorlast (CA19-9 gt 1000) ggf sinnvoll
- Trend bei neoadjuvanten Konzepten zur Systemtherapie
2405201464
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
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76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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65
PANKREASKARZINOM - EPIDEMIOLOGIE
Inzidenz Platz 10
Mortalitaumlt Platz 4
Siegel et al CA Cancer J Clin 2011
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
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75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
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istr
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ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
1071 resezierte PDAC Patienten
Analyse von prognostischen Parametern
Patienten- Tumor- Resektionscharakteristika
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
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al D
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n F
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ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Hartwig et al Ann Surg 2011
univariate Risikofaktoren
Alter ASA-Score CEA amp CA19-9 praumloperativer IDDM
T- N- M- R- G-Tumorklassifikation LNR
multivariate Risikofaktoren Alter ge70 a
praumloperativer IDDM
CA19-9 ge500Uml
T4- M1- oder G3-Status
R0-Status LNRgt02
RISIKOSCORE
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
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ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
bull definierte Risikofaktoren erlauben akkurate Risikostratifizierung
bull 5-Jahresuumlberleben bis gt50
PANKREASKARZINOM -EINE CHIRURGISCHE ERKRANKUNG
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
rviv
al D
istr
ibu
tio
n F
un
ctio
n
Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
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71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
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72 Ann Surg 2015
Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
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73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
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76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
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RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg0
25
50
75
100
0 20 40 60 70 90
Su
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al D
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ctio
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Time (months)
Plt00001
10 30 50 80
AJCC stage IIB (n=558 complete data sets)
Number of risk factors
lt0 N=34 median survival not observed 598 5-year survival rate
0 N=122 293months median survival 176 5-year survival rate
12 N=318 200months median survival 65 5-year survival rate
345 N=84 103months median survival 00 5-year survival rate
598
176
Hartwig et al Ann Surg 2011
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
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Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
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73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
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74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
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76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
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77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
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RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
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RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
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Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
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70
Neoadjuvante Therapie bei primaumlr resektablen Tumoren
Medianes Uumlberleben 23 (15-33) MonateCave bis zu 30 werden nicht reseziert
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Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
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Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
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Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
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76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
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77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
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RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
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RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
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Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
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KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
71 Tzeng et al J Gastrointest Surgery 2014
Uumlberleben Neoadjuvante Therapie versus sofortige Resektion
Das Langzeituumlberleben ist mit multimodaler Therapie besser
Die Reihenfolge der Therapiemodalitaumlten hat wenig Einfluss auf das Gesamtuumlberleben Entscheidend ist die Resektion
Nach primaumlrer Resektion ist die postoperative Komplikationsrate entscheidend fuumlr die Initiierung der adjuvanten Therapie
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Neoadjuvante Therapie veranlasst bei
borderline resektablen oder lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Primaumlre Resektion immer bei gut Resektablen
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73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
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74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
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Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
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76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
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Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
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RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
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RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
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Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
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Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
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Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
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Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
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Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
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Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
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RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
73 Ferrone et al Ann Surg 2015
Die Bildgebung ist nach neoadjuvanter Chemotherapie nur bedingt geeignet
die Resektabilitaumlt einzuschaumltzen
Die Ergebnisse nach neoadj FOLFIRINOX-Therapie sind zwar vielversprechend
das mediane Uumlberleben liegt bei 34 Monaten
aber die Resektionsrate ist unklar
Neoadj FOFIRINOX
med UumlL= 34 Monate
med FU = 11 Monate
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlSS- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
KLINIK FUumlR ALLGEMEINE VISZERAL-
TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
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RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
KLINIKUM DER UNIVERSITAumlT MUumlNCHENreg
Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
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TRANSPLANTATIONS- GEFAumlszlig- UND THORAXCHIRURGIE
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74 Pancreas 2015
Analyse von 253 Patienten (13 Studien)
Medianes Uumlberleben nach neoadjuvanter FOLFIRINOX-Therapie ist 14-24 MonateResektionsrate betraumlgt 43 die R0-Rate 39 (Borderline 63 LA 22)
Toxizitaumlt (G34) ist 28-75
Vielversprechender Ansatz fuumlr BR und LA-Tumore ndash aber hohe Toxizitaumlt
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75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
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76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
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77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
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RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
78
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RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
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Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
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75 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Uumlber 50 aller potentiell resektablen Tumoren werdenbei Aumllteren nach neoadjuvanter Therapie nicht reseziert
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76 Katz et al J Am Coll Surg 2014
Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
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77 Roland et al Ann Surg Oncol 2015
Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
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RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
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RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
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Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
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Viele Aumlltere werden nach neoadjuvanter Therapie nicht mehr operiert
und palliativ behandelt
Das Langzeituumlberleben ist nach sofortiger Resektion
identisch im Vergleich zur Resektion nach neoadjuvanten Therapie
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Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
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RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
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RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
79
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Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
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Nach neoadjuvanter Therapie sollte auch eine
postoperative Chemotherapie durchgefuumlhrt werden
Entscheidend fuumlr das Langzeituumlberleben ist aber
die postoperative Chemotherapie
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RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
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RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
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Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
bdquoStein ins Rollen gebrachtldquo
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RESEKTABILITAumlT ndash
GRENZWERTIG bdquoBORDERLINEldquo RESEKTABEL
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RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
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Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
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RESEKTABILITAumlT - RESEKTABEL
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Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
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Komplikationen in der Pankreaschirurgie
Auftreten einer Komplikation
Kaskade von Folgekomplikationen
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