Operative Therapie der Operative Therapie der Tumoren von Nasopharynx, Tumoren von Nasopharynx,

Speicheldrüsen, Hypopharynx Speicheldrüsen, Hypopharynx und Larynxund Larynx

J. OekenJ. OekenChemnitzChemnitz

Bösartige Tumore im HNO-GebietBösartige Tumore im HNO-Gebiet

• Oberer AerodigestivtraktOberer Aerodigestivtrakt– MundhöhleMundhöhle– OropharynxOropharynx– HypopharynxHypopharynx– LarynxLarynx

• Nase, Nasennebenhöhlen und NasopharynxNase, Nasennebenhöhlen und Nasopharynx• GesichtsbereichGesichtsbereich• Speicheldrüsen (insb. Gl. parotis)Speicheldrüsen (insb. Gl. parotis)

NasopharynxkarzinomNasopharynxkarzinom

• EpidemiologieEpidemiologie– 0,2% der malignen Tumore (in 0,2% der malignen Tumore (in

Südostasien aber 18% !!!)Südostasien aber 18% !!!)– 0,5 – 1 auf 100.000 (in 0,5 – 1 auf 100.000 (in

Südostasien viel häufiger)Südostasien viel häufiger)

• Histologie:Histologie: – Verhornendes Verhornendes

PlattenepithelkarzinomPlattenepithelkarzinom– Nicht verhornendes Nicht verhornendes

PlattenepithelkarzinomPlattenepithelkarzinom– Undiffenziertes Karzinom Undiffenziertes Karzinom

(lymphoepitheliales Ca., (lymphoepitheliales Ca., Schmincke-Tumor)Schmincke-Tumor)

• TherapieTherapie– OP meist nicht sinnvoll, da keine OP meist nicht sinnvoll, da keine

R0-Resektion möglich !!!R0-Resektion möglich !!!– Domäne der StrahlentherapieDomäne der Strahlentherapie

SpeicheldrüsenkarzinomeSpeicheldrüsenkarzinome

• EpidemiologieEpidemiologie– keine zuverlässigen Angaben (wird unter Mund-Rachen-Karzinome keine zuverlässigen Angaben (wird unter Mund-Rachen-Karzinome

subsumiert)subsumiert)– Vergleichbar mit NasopharynxkarzinomVergleichbar mit Nasopharynxkarzinom

• Histologie:Histologie:– Acinuszellca., Mukoepidermoidca., adenoid-zyst. Ca., Adenoca., Ca. im Acinuszellca., Mukoepidermoidca., adenoid-zyst. Ca., Adenoca., Ca. im

pleomorphen Adenom, PE-Ca. pleomorphen Adenom, PE-Ca.

• Therapie:Therapie:– operativ (totale Parotidektomie mit Erhalt d. N. fac. [im Ausnahmefall operativ (totale Parotidektomie mit Erhalt d. N. fac. [im Ausnahmefall

laterofaziale Parotidektomie], radikale Parotidektomie mit Resektion d. N. laterofaziale Parotidektomie], radikale Parotidektomie mit Resektion d. N. fac. ggf. mit Rekonstruktion durch Interponat mit SND)fac. ggf. mit Rekonstruktion durch Interponat mit SND)

– adjuvante Radio-(chemo-)therapie muss individuell entschieden werdenadjuvante Radio-(chemo-)therapie muss individuell entschieden werden

Larynx- und HypopharynxkarzinomeLarynx- und Hypopharynxkarzinome Prozentualer Anteil maligner Tumoren ( Prozentualer Anteil maligner Tumoren (♂♂) in Deutschland 2004) in Deutschland 2004

26%

16%

14%9%5%

3%

1%

26%

Prostata

Colon/Rektum

Lunge

Harnblase

Magen

Mundhöhle/Rachen

Larynx

Sonstiges

• ProstataProstata• Colon/RektumColon/Rektum• LungeLunge• HarnblaseHarnblase• MagenMagen• NiereNiere• Mundhöhle/RachenMundhöhle/Rachen• NHLNHL• MelanomMelanom• PankreasPankreas• LeukämieLeukämie• HodenHoden• ÖsophagusÖsophagus• LarynxLarynx• SchilddrüseSchilddrüse• M. HodgkinM. Hodgkin

Larynx- und HypopharynxkarzinomeLarynx- und Hypopharynxkarzinome Behandlungsfälle maligner Tumoren HNO-Klinik Chemnitz Behandlungsfälle maligner Tumoren HNO-Klinik Chemnitz

(2000 – 2003) n = 543(2000 – 2003) n = 543

12%

16%

21%

3%15%

5%

28%

Hypopharynx

Larynx

Mundhöhle +OropharynxSpeicheldrüsen

bösartigeHauttumoreNNH undNasopharynxSonstiges

MerkmaleMerkmale

• Oberer AerodigestivtraktOberer Aerodigestivtrakt– NikotinabususNikotinabusus– AlkoholabususAlkoholabusus– Gewerbliche Stoffe (z.B. Asbest, aromatische Gewerbliche Stoffe (z.B. Asbest, aromatische

Kohlenwasserstoffe, Zementstäube)Kohlenwasserstoffe, Zementstäube)

• Histologie: Plattenepithelkarzinom in über Histologie: Plattenepithelkarzinom in über 90% der Fälle90% der Fälle

• männlich : weiblich = 9 : 1männlich : weiblich = 9 : 1

• SymptomeSymptome– Schluckbeschwerden bei Befall Pharynx (inkl. Schluckbeschwerden bei Befall Pharynx (inkl.

Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme)Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme)– Stimm- und Sprechstörungen bei Larynx- oder Stimm- und Sprechstörungen bei Larynx- oder

Pharynxbefall (Artikulationsstörung, Pharynxbefall (Artikulationsstörung, HeiserkeitHeiserkeit))– Atembeschwerden bei LarynxverschlussAtembeschwerden bei Larynxverschluss– „„Halslymphknotenschwellung“Halslymphknotenschwellung“

Ambulante HNO-Ambulante HNO-UntersuchungUntersuchung

Mikrolaryngoskopie/ Hypopharyngoskopie/ Mikrolaryngoskopie/ Hypopharyngoskopie/ PanendoskopiePanendoskopie

StagingStaging• PanendoskopiePanendoskopie

• Bildgebende DiagnostikBildgebende Diagnostik– CTCT– MRTMRT– SonografieSonografie

• Ausschluss FernmetastasenAusschluss Fernmetastasen– OberbauchsonografieOberbauchsonografie– Rö-ThoraxRö-Thorax

• TNM-KlassifikationTNM-Klassifikation

Leitlinienadaptierte Therapie von Leitlinienadaptierte Therapie von Larynx- und HypopharynxkarzinomenLarynx- und Hypopharynxkarzinomen

• OperationOperation

– Resektion im Gesunden (RResektion im Gesunden (R00))– mit/ohne Neck dissection mit/ohne Neck dissection (Ausräumen der Halslymphknoten)(Ausräumen der Halslymphknoten)

• ab bestimmter TNM-Klassifikation:ab bestimmter TNM-Klassifikation:

– Bestrahlung (ggf. Radiochemotherapie)Bestrahlung (ggf. Radiochemotherapie)

alternativ:alternativ:• primäre Radio-(chemo)therapieprimäre Radio-(chemo)therapie

Anatomische Unterbezirke des HypopharynxPostcricoid-Region (Pharyngo-ösophageale Grenze)Sinus piriformisHypopharynxhinterwand

Hyp

opha

rynx

HypopharynxHypopharynxT1T1 ≤ 2 cm, ein Unterbezirk ≤ 2 cm, ein UnterbezirkT2T2 2 bis 4 cm, mehr als ein 2 bis 4 cm, mehr als ein Unterbezirk, keine Larynxfixation Unterbezirk, keine Larynxfixation T3T3 > 4 cm, mit Hemilarynxfixation > 4 cm, mit HemilarynxfixationT4aT4a Infiltration von Nachbarstruk- Infiltration von Nachbarstruk- turen turenT4bT4b Infiltration präverebrale Faszie, Infiltration präverebrale Faszie, Infiltration Mediastinum oder Infiltration Mediastinum oder Ummauerung A. car. int. Ummauerung A. car. int.

HypopharynxkarzinomHypopharynxkarzinom(früher: äußeres Larynxkarzinom)(früher: äußeres Larynxkarzinom)

Operative Therapie des HypopharynxkarzinomsOperative Therapie des Hypopharynxkarzinoms

T1 – T2T1 – T2• Teilresektion des Hypopharynx mit Erhalt des LarynxTeilresektion des Hypopharynx mit Erhalt des Larynx

– transoral (mit Laser) oder transzervikal (laterale Pharyngotomie)transoral (mit Laser) oder transzervikal (laterale Pharyngotomie)• Teilresektion des Hypopharynx mit Teil-LaryngektomieTeilresektion des Hypopharynx mit Teil-Laryngektomie

T3 –T4T3 –T4• Laryngektomie mit Teilresektion des Hypopharynx (in Laryngektomie mit Teilresektion des Hypopharynx (in

Ausnahmefällen schon bei T2)Ausnahmefällen schon bei T2)• Pharyngolaryngektomie mit RekonstruktionPharyngolaryngektomie mit Rekonstruktion• Pharyngolaryngoösophagektomie mit RekonstruktionPharyngolaryngoösophagektomie mit RekonstruktionEthik !!!Ethik !!!

Teilresektion mit Erhalt des Larynx

transoral mit Lasertransoral mit Laser

Teilresektion des Hypopharynx mit Erhalt des Larynx transzervikal (laterale Pharyngotomie)

Pharyngolaryngektomie

Rekonstruktion nach Pharyngolaryngektomie mit MagenhochzugRekonstruktion nach Pharyngolaryngektomie mit Magenhochzug

Rekonstruktion nach PharyngolaryngektomieRekonstruktion nach Pharyngolaryngektomie(Jejunuminterponat)(Jejunuminterponat)

Rekonstruktion nach Pharyngolaryngektomie mit Radialislappen (U-förmig)Rekonstruktion nach Pharyngolaryngektomie mit Radialislappen (U-förmig)

ca. 1/2 Jahr postoperativca. 1/2 Jahr postoperativ

LarynxLarynxBezirke des KehlkopfesBezirke des Kehlkopfes

Glottisches KarzinomGlottisches Karzinom

freie Beweglichkeitfreie BeweglichkeitT1aT1a eine Stimmlippe eine StimmlippeT1bT1b beide Stimmlippen beide StimmlippenT2T2 Ausbreitung auf Supra- oder Ausbreitung auf Supra- oder Subglottis, eingeschränkte Subglottis, eingeschränkte Stimmlippenbeweglichkeit Stimmlippenbeweglichkeit T3T3 Stimmlippenfixation u/o Invasion Stimmlippenfixation u/o Invasion Postkrikoidregion u/o präepiglottischer Postkrikoidregion u/o präepiglottischer Raum u/o paraglottischer Raum mit Raum u/o paraglottischer Raum mit geringgradiger Erosion Schildknorpelgeringgradiger Erosion SchildknorpelT4aT4a Infiltration durch Schildknorpel u/o Infiltration durch Schildknorpel u/o Ausbreitung außerhalb Kehlkopf Ausbreitung außerhalb Kehlkopf T4bT4b Infiltration präverebrale Faszie, Infiltration präverebrale Faszie, Infiltration Mediastinum oder Infiltration Mediastinum oder Ummauerung A. car. int. Ummauerung A. car. int.

Operative Therapie des LarynxkarzinomsOperative Therapie des Larynxkarzinoms

T1 – T3T1 – T3– endolaryngeale Teilresektionendolaryngeale Teilresektion

• konventionellkonventionell• laserchirurgischlaserchirurgisch

– Kehlkopfteilresektionen von außenKehlkopfteilresektionen von außen

T4T4– Laryngektomie (in Ausnahmefällen schon T3, Laryngektomie (in Ausnahmefällen schon T3,

beim subglottischen ggf. noch eher)beim subglottischen ggf. noch eher)

Endoskopische LaserchirurgieEndoskopische Laserchirurgie

laser 1.avi

Resektion TResektion T1-21-2 - Tumore - Tumore

endoskopische „en-bloc“ endoskopische „en-bloc“ Resektion unter Freilegung Resektion unter Freilegung des Zugangswegesdes Zugangsweges

Abkehr von der „en bloc“ - ResektionAbkehr von der „en bloc“ - Resektion

Abkehr vom onkologischenGrundprinzip !!!

endoskopische Resektion in mehreren Stücken („piecemeal“)Vorteil: Erkennen der Infiltrationstiefeim OP-Mikroskop

Resektion großer Tumore Resektion großer Tumore (T(T3-43-4))

• palliative (Debulking) / kurative Zielsetzung• Diskussion z.Zt. nicht abgeschlossen

Vor- und Nachteile der LaserchirurgieVor- und Nachteile der Laserchirurgie

VorteileVorteile• „„minimal-invasives Vorgehen“minimal-invasives Vorgehen“• bei Rezidiven/Residuen alle Optionen möglichbei Rezidiven/Residuen alle Optionen möglich

– endoskopisch laserchirurgischendoskopisch laserchirurgisch– Operation von außenOperation von außen (ohne Probleme der „salvage surgery“)(ohne Probleme der „salvage surgery“)

– RadiatioRadiatio• keine Tracheotomiekeine Tracheotomie• kurze Behandlungszeitkurze Behandlungszeit• gute funktionelle Ergebnissegute funktionelle Ergebnisse

NachteileNachteile• vom Operateur abhängig (mangelnde Normierung)vom Operateur abhängig (mangelnde Normierung)

„„Klassische“ KehlkopfteilresektionenKlassische“ Kehlkopfteilresektionen

• Ziel: Erhalt des Ziel: Erhalt des Kehlkopfes Kehlkopfes

• viele Methodenviele Methoden

ABER !!!:ABER !!!:

• TracheotomieTracheotomie• schwere Schluck-schwere Schluck-

störungenstörungen

vertikale KK-Teilresektion (Leroux-Robert)vertikale KK-Teilresektion (Leroux-Robert)

horizontale KK-Teilresektion horizontale KK-Teilresektion (Alonso)(Alonso)

Cricohyoideopexie (CHP)Cricohyoideopexie (CHP)

LaryngektomieLaryngektomie

• chirurgisch sicherste Methode

ABER !!!:

• schwerwiegende Mutilation des Patienten

Stimmrehabilitation nach LaryngektomieStimmrehabilitation nach Laryngektomie

• ÖsophagusersatzstimmeÖsophagusersatzstimme• StimmprotheseStimmprothese• Provox TongeneratorProvox Tongenerator• operative Verfahrenoperative Verfahren

Einfluss der Einfluss der HalslymphknotenmetastasenHalslymphknotenmetastasen

• Vorkommen von LK-Vorkommen von LK-MetastasenMetastasen– Oropharynx 60%Oropharynx 60%– Hypopharynx 65%Hypopharynx 65%– supraglottischer Larynx supraglottischer Larynx

60%60%– glottischer Larynx 0%glottischer Larynx 0%

Operative Behandlung der Operative Behandlung der HalslymphknotenmetastasenHalslymphknotenmetastasen

Neck dissectionNeck dissection

entsprechend den onkologische Leitlinien

– prophylaktische beidseitige selektive Neck dissection

• bei glottischen Larynxkarzinom ab T3

• bei allen anderen Tumoren ab T2

– therapeutische Neck dissection (SND,MRND, RND)

• bei allen N+-Hälsen

Begleitende MaßnahmenBegleitende MaßnahmenPostoperative BestrahlungPostoperative Bestrahlung

entsprechend den onkologische Leitlinienentsprechend den onkologische Leitlinien

– postoperative Radiatiopostoperative Radiatio

• bei Rbei R1-21-2 und nicht möglicher Nachresektion und nicht möglicher Nachresektion• bei allen Nbei allen N++-Hälsen-Hälsen• ab bestimmter T-Kategorie auch beim Nab bestimmter T-Kategorie auch beim N00-Hals -Hals

(z.B. Oropharynx, Hypopharynx ab T(z.B. Oropharynx, Hypopharynx ab T22, glottischer , glottischer Larynx ab TLarynx ab T3-43-4, supraglottischer Larynx ab T, supraglottischer Larynx ab T2-32-3))

ErgebnisseErgebnisse

• Oropharynx – 5-JÜR insgesamt 33%• Hypopharynx - 5-JÜR insgesamt 25%

• Larynx + N0-Hals - 5-JÜR insgesamt 70%• Larynx + N+-Hals - 5-JÜR insgesamt 35%

Grenzen der Behandlung !!!Grenzen der Behandlung !!!

CAVE !!!

• Vorsicht vor chirurgischer Hybris

• T4-Tumoren, N2-3-Hälse sind systemische Tumorleiden !!!

• Abwägen zwischen Operationsschaden und Prognose