Post on 05-Apr-2015
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Neuropathischer Schmerz
Sportärztewoche 2004 Zell am See
Stefan Quasthoff
Neurologische Klinik
Medizinische Universität Graz
Schmerzen (lokalisiert und generalisiert)Paresthesien und Taubheitsgefühl Fokale Muskelschwäche Generalisierte Muskelschwäche und Ermüdbarkeit Muskel Atrophie und/oder Hypertrophie Deformitäten (Fuß) Myotonie, Muskelsteifheit, Krämpfe und Faszikulieren
Diagnose häufiger Symptomeder neuro-muskulären Ambulanz
Häufige Lokalisation von Schmerzen
Schmerzen in den Händen und Armen (CTS)
Lumboischalgie
Nackenschmerzen
Schulterschmerzen
Hüftschmerzen
Schmerzhafte Füße (Painful foot)
Ganzkörperschmerzen
Definition neuropathischer SchmerzInternationalen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (IASP)
• Läsion oder Dysfunktion des zentralen oder peripheren Nervensystems als Ursache der Schmerzen
NEUROPATHISCHER SCHMERZ
• Charakteristik– Spontaner Brennenschmerz, lancierend, konstant, Parästhesien,
Dysästhesie, Veränderungen der Empfindungen, mechanische Überempfindlichkeit und Allodynie, Hitze Überempfindlichkeit und Allodynie, Käte Überempfindlichkeit und Allodynie, Berührungsempfindlichkeit, Tinel`s Zeichen, Projizierte Schmerzen, Abnormale temporale Summation, Überschreitung der anatomischen Gebiete
• typ. Kennzeichen– Empfindungsverlust + gestörte Empfindungen
SCHMERZ
• Nozizeptorenschmerz– Erregung von Schmerzrezeptoren
• Neuropathischer Schmerz– Schädigung des peripheren od.
zentralen NS
• Schmerz infolge von– Störungen einschl. psychosomat.
Vorgänge
NEUROPATHISCHER SCHMERZ
• Mechanismen– abnormale ektopische neuronale Aktivität– Faser Interaktionen (ephaptic)– Nozizeptor Empfindlichkeit– sympathisch sensorische Kopplung
Die Klassifikation neuropathischer Schmerzen
• Einteilung nach der Kranheitsentität• Beschreibung der anatomischen Verteilung • Nachweis pathohistologischer Veränderungen • Entstehung und Aufrechterhaltung neuropathischer
Schmerzen nicht das Resultat eines einzelnen pathophysiologischen Mechanismus, sondern das Endprodukt einer geänderten peripheren, spinalen und supraspinalen Signalverarbeitung
• Metabolische PNP: Diabetes mellitus, Alkohol abusus• Medikamantös, toxisch, paraneoplastisch, inflamatorisch• Infektiös und post-infektiös: Post Zoster, Lyme Borreliose• CRPS I und CRPS II• Vertebrogen: Discopathien, Postdisektomiesyndrom etc.• Engpasssyndrome: CTS, SUS, Pirifromis, Thoracic outlet etc. • Mutiple Sklerose
NEUROPATHISCHER SCHMERZNicht nur bei Polyneuropathien:
Untersuchungsmethoden • Klinisch
– Reflexstatus
– Sensible Testung (Vibrationsempfinden, Kalt-Warm, spitz-stumpf, zwei Punkte, Hyperalgesie, Allodynie, etc.)
– Schmerzfragebogen, visuelle Skalen, etc.
• Zusatzuntersuchungen
– EMG - NLG
– quantitative sensorische Testung (TSA, medoc)
Es gibt keine Methode mit der man Schmerzen meßbar objektivieren kann!
SCHMERZ
• Schmerzskalen f. Patienten
Therapie neuropathischer SchmerzenBehandlungsstrategien:
- Patientengespräch - Therapieziel- Stoffwechseleinstellung bei Diabetes, Niereninsuffizienz und Alkohol Karenz!- physikalische Therapie ?: Einreibungen, Massagen, Kälte-Wärme,
Akupunktur, TENS?-Medikamentöse Therapie: Antidepressiva - Amitriptylin (25-150 mg), Imipramin (25-300mg),
Desimipramin (50-200 mg), Serotonin re-uptake Hemmer (Seroxat 20-40 mg)
Schwache bis starke Opiate - Tramadol (100 - 300 mg), DHC, MST, Morphin (10-20 mg)
Ionenkanalblocker: Carbamazepin (200 - 1200 mg), Gabapentin (Neurontin 1200-3200 mg), Pregabalin (Lyrika 300-600 mg)
Phenytoin, Lidocain (Infusion 5 mg/kg in 30 min), Mexiletin (450 - 700 mg)Andere:-Liponsäure (600 mg/iv über 12 Tage, dann oral 3x600 mg), Capsaicin Salbe (4 x 0.025-0.075%), Cortison (500 mg/iv 5x)
Schmerzhafte Neuropathie
Postherpetische Neuralgie
Peripherer Nervenschaden
Zentraler Schmerz
Trigeminus neuralgie
Antidepressiva TrizyclicaSSNRSSRI
2.4 (2.0-3.0) 2.3 (1.7-3.3) 2.5 (1.4-10.6) 1.7 (1.1-3.0) ND
6.7 (3.4-43.5) ND ND ND ND
AntikonvulsivaPhenytoinCarbamazepinGabapentinPregabalinTopiramat
2.1 (1.5-3.6)3.3 (2-9.4)3.7 (2.4-8.3)2.54.0
NDND3.2 (2.4-5.0)3.0ND
NDNDNDNDND
ND3.4 (1.7-105)NDNDND
ND2.6 (2.2-3.3)3.1NDND
OpioideOxycodonTramadol ND
3.4(2.3-6.4)2.5 (1.6-5.1)ND
NDND
NDND
NDND
NMDA AntagonistenDextromethorphanMemantine
1.9 (1.1-3.7)ND
NDND
NDND
NDND
NDND
VariaCapsaicin-Liponsäure
5.9 (3.8-13)3.6 (3-10)
5.3 (2.3-1000) 3.5 (1.6-1000) ND ND
• Somnolenz 33%• Schwindel 24%• Gangstörung 23%• Kopfschmerzen 11%• Diarrhoe 11%• Konstipation 15 %• Libidoverlust 15 %
Häufigste Nebenwirkungen der Schmerztherapie
Fall 1: Schmerzhafter Arm
37 männlicher Patient, Rechtshänder
Langsam zunehmender Schmerz des l. Arms
Dumpf, konstant vorhanden, wenig Veränderung
Schwer definierbar: max. VAS 6/10
Spontane Verschlechterung über Stunden andauernd
Keine Besserung mit üblichen Analgetika
Fleckförmige Taubheit des Unterarms
? Angina Pectoris: vom Kardiologen gesehen, EKG normal, CTS? C6? SUS? Tennisarm, Psychogen?
• Patient ist glaubt das der Arm “gebrochen” ist; Notaufnahme Unfallklinik
• Mögliche radikuläre Schädigung? C6-C8?• CTS, SUS, muskulär?• MRT der HWS und Arm ohne path. Befund
• Vorstellung in der Elektrophysiologie: Grenzwertiges CTS, mögliches SUS, neuropathischer Schmerz!
• Taubheit im link Gesichtsbereich, Mundinnenseite nicht betroffen
Fall 1: Schmerzhafter Arm
Fall 1: Schmerzhafter Arm
Normale neurologische Untersuchung bis auf:
Diagnose?
Fall 1: Schmerzhafter Arm
Hämangiom
Folgerung
• Schmerz ist nur ein Symptom• Wo keine zufriedenstellende Ursache gefunden
wird, sollte weitergesucht werden• Übersehe nicht andere Symptome
Versuche die Schmerzen zu lindern sollten immer damit verbunden sein eine mögliche Ursache zu finden
Fall 2: Taubes und Schmerzhaftes Gesicht
68 Jahre alter Mann
Zustand nach Herpes Zoster
Taubes Gesicht
Schmerzhaftes Gesicht:– Konstant VAS 5/10– Plötzliche Verschlechterung bis 9/10– Keine Besserung unter: Amitriptylin, Carbamezepin or
Opioide– Ausgeprägte Schlafstörung
Fall 2: Taubes und Schmerzhaftes Gesicht
Areas of sensory loss to:• Warmth• Cold• Pinprick• Von-Frey hair
Pain levels unchanged
Fall 2: Taubes und Schmerzhaftes Gesicht
Gebiet des Sensibilitätsverlustes nach
2 und 3 Monaten
Schmerzintensität
Nach 2 Monaten:– Weniger plötzlicher
Verschlechterung
Nach 3 Monaten:– VAS 4/10– Keine plötz. Verschlechterung– Verbesserung des Schlafes
Behandlung mit Gabapentin
Folgerung
• Schmerzen können mit anderen neurologischen Symptomen und Zeichen vergesellschaftet sein
• Gewissenhafte Untersuchung kann dies zeigen
• Neurologischen Begleitsymptome können sich vor der Schmerzlinderung verändern
• Schmerzlinderung bedeutet nicht nur Beseitigung von “Unwohlsein”, sondern kann auch die Verbesserung der sensorischen und motorischen Funktionen bewirken