Nebenwirkungen systemisch-zytostatischer ... · Üb d li bi h S tÜber das limbische System...

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Nebenwirkungen Nebenwirkungen systemischsystemisch zytostatischer Therapienzytostatischer Therapiensystemischsystemisch--zytostatischer Therapien zytostatischer Therapien

und deren Management und deren Management i d äk l i h O k l ii d äk l i h O k l iin der gynäkologischen Onkologiein der gynäkologischen Onkologie

Zeuthen 2010Zeuthen 2010Zeuthen 2010Zeuthen 2010

Dr. med. Rosa Mazhari

Onkologische TherapienOnkologische TherapienOnkologische TherapienOnkologische Therapien

• OperationenChemotherapien• Chemotherapien

• Antikörper & InhibitorenE d k i Th i• Endokrine Therapien

• StrahlentherapienS ti t ti h k l tä Th i• Supportive, symptomatische, komplementäre Therapie

ChemotherapienChemotherapien

• Systemisch zytostatische (zytotoxische) Therapie• Zellgifte >> Hemmung von Tumorzellen:Zellgifte Hemmung von Tumorzellen:

das Wachstums der Zellen ("Zyto" = Zelle) soll zum Stillstand gebracht werden ("stasis"= Stillstand)

• Schädigung der Zellen in ihrer Zellteilungsphase(Angriff in verschiedenen Phasen der Zellteilung)(Angriff in verschiedenen Phasen der Zellteilung)

>>>die Tumorzellen sterben ab>>>die Tumorzellen sterben ab

ChemotherapienChemotherapienAntikörper und InhibitorenAntikörper und Inhibitoren

• Antikörper (Antibody): -abTrastuzumab (Her2 Rezeptor) (Herceptin)• Trastuzumab (Her2-Rezeptor) - (Herceptin)

• Bevazizumab (VEGF) - (Avastin)

• Inhibitoren: -ibL ti ib (E B1 E B2) (T b)• Lapatinib (ErB1, ErB2) – (Tyverb)

• Everolismus (mTor) – (RAD 001)/ S f / / G f / S• Pazopanib/ Sorafenib/ Erlotinib/ Gefitinib/ Sunitinib

ChemotherapienChemotherapienAntikörper und InhibitorenAntikörper und Inhibitoren

ABERABER

ChemotherapienChemotherapienKomplikationen/FolgenKomplikationen/Folgen

• Beeinträchtigung der Teilungsfähigkeit auch der gesunden Körperzellengesunden Körperzellen (insbesondere, wenn diese sich rasch teilen)

>>Nebenwirkungen an Haut und Schleimhaut, Haarwurzel- Keimdrüsen- und KnochenmarkzellenHaarwurzel , Keimdrüsen und Knochenmarkzellen…

>>Übelkeit Erbrechen Mukositis Haarausfall gestörte>>Übelkeit, Erbrechen, Mukositis, Haarausfall, gestörte Blutbildung, Fieber/ Infektionen…

Alkylantien• Alkylantienschädigen in der Zelle die Erbsubstanz-DNS

Alkylierung von DNS- oder RNS-Basen

• Nicht platinhaltige:z.B.: Cyclophosphamid – Endoxan i.v. oder oralNW: Risiko für BlasenentzündungenNW: Risiko für Blasenentzündungen

selten: HaarausfallÜbelkeit/ Erbrechen

• Platinkomplexe:z.B.: Carboplatin/ CisplatinNW: Übelkeit/ Erbrechen

Nervenschäden/ Parästhesien/ Flush/ NierenschädenGehör

A i b li• Antimetabolitebehindern z. B. den Aufbau der DNA, von Eiweißstoffen oder Enzymen, indem sie als physiologisch ähnliches aber letztendlich y , p y g„falsches“ Substrat zur Reaktion angeboten werden

B Fl il (5 FU X l d ) i d l G it bi (G )• z.B.: Fluoruracil (5-FU, Xeloda) i.v. oder oral, Gemcitabin (Gemzar) i.v., Methotrexat (MTX) = Folsäureantagonist i.v.

• Topoisomerasehemmer:Enzyme, die die DNS spalten können>>DNS Einzel und Doppelstrangbrüche>>DNS-Einzel- und Doppelstrangbrüche

• Antibiotika:Herstellung aus Bakterien oder Pilzen oder synthetischHerstellung aus Bakterien oder Pilzen oder synthetischEinsatz gegen Infektionen UND als Zytostatika Schädigung der Reparaturmechanismen der DNASchädigung der ZellwandSchädigung der Zellwand

Anthrazykline (z.B. Doxorubicin/ Adriamycin, Epirubicin, Caelyx, Myocet)y )

NW: Kardiotoxizität, Hämatotoxizität, HaarausfallÜbelkeit/ Erbrechen, rot gefärbter Uring

• Mitosehemmer/ Spindelgifteverhindern die Zellteilung durch Hemmung von Eiweißen:Eingriff am SpindelapparatEingriff am Spindelapparat

• Vincaalkaloidez B : Vinorelbin/ Navelbine i v oder oralz.B.: Vinorelbin/ Navelbine i.v. oder oral

• NW: Hämatotoxizität, venotoxisch; UV empfindlich, selten: Haarausfall

• Taxanez.B.: Paclitaxel/ Taxol und Taxotere/ Docetaxel i.v. NW: Hämatotoxizität, Neurotoxizität,

Ödeme/ Flush/ Nagel- & Haut- & Schleimhaut-Toxizitätkompletter Haarausfall

MIBs und MABs

• Durchfall

• Mukositis

• DermatitisDermatitis

Nebenwirkungen = unerwünschte Wirkungen

• akut

• mittelfristig

• langfristig

Einteilung der akuten NebenwirkungenWHO oder NCI-CTC

0 k i• 0 keine• 1 mild

2 d t• 2 moderat• 3 schwer• 4 lebensbedrohend

ÜBELKEIT

ERBRECHEN

• Zentrales Erbrechen: Reizungen des BrechzentrumsReizungen des Brechzentrums in der dorsolateralen Formatio reticularis bzw. der Chemorezeptor-Triggerzone (CTZ) in der Area postremap gg ( ) pdes IV. Ventrikels durch Zytostatika oder Morphine

akut------verzögert

• Psychogenes Erbrechen: Üb d li bi h S tÜber das limbische System Einflüsse auf Brechzentrum und CTZ

Antizipatorisches Erbrechen: ErwartungserbrechenErwartungserbrechen als konditionierte Erfahrung früherer Therapien

• Einsetzen vor Therapiebeginn• spricht auf Antiemetika nur bedingt an• in der Regel durch Psychopharmaka zu beeinflussen• selten ganz zu beherrschen

Antizipatorisches Erbrechen:

Die Patn muss schon beim ersten ZyklusDie Patn. muss schon beim ersten Zyklus vor „schlechten Erfahrungen“ bewahrt werden

Verhüten statt BehandelnWahl der geeigneten Medikamente

• Emetogenes Potential der Therapie• Emetogenes Potential der Therapie

• Frühere Erfahrungen der Patn.g

• Individuelle RisikofaktorenAlt / G hl ht/ Alk h l bAlter/ Geschlecht/ Alkoholabusus

• Dopamin-Rezeptor-Antagonisten Metoclopramid

• 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten: Setrone(Granisetron, Ondansetron, Tropisetron, Palonosetron). P l t höh R t ffi ität d läPalonosetron: höhere Rezeptoraffinität und längere Halbwertszeit >>>Vorteile vor allem beim verzögerten Erbrechen

• Neurokinin-1-Rezeptor-Antagonisten Aprepitant und Fosaprepitant

• Glucokortikoide: Dexamethason: Wirkungsverstärkung: Setrone, NK-1-Rezeptor-Antagonisten

• Neuroleptika, Chlorpromazin, Benzodiazepine

• Durchbruchsmedikation bedenken

Bei unzureichendem Ansprechen:• Bei unzureichendem Ansprechen: Wechsel des Setrons überlegenZusatz eines Neuroleptikums oder eines BenzodiazepinsZusatz eines Neuroleptikums oder eines Benzodiazepinskomplementäre Ansätzepsychologische Interventionpsychologische Intervention

DIARRHOEDIARRHOE

Einteilung:

Therapie: L id• Loperamid

Bei akuten Durchfällen Beginn mit 4 mg Loperamid• Bei akuten Durchfällen Beginn mit 4 mg Loperamid, danach nach jedem ungeformten Stuhl 2 mg

• In Kombinationstherapie mit Capecitabine: Therapieunterbrechung, ggf. Dosismodifikation

• Bei schweren Verläufen zusätzliche Antibiose

MALNUTRITIONMALNUTRITION

DEHYDRATATION

Einteilung:

ANE - SyndromAnorexiaNauseaEmesis

• Risiken:Verschlechterung der GesamtprognoseVerzögerung/Abbruch der Chemotherapie

Malnutrition-Objektivierung

Malnutrition – Stufenweise Ernährungstherapie

• Diätetische Beratung• Kleine, häufigere Mahlzeiten• > 1,5 l Flüssigkeit• Lieblingsspeisen

• Orale Zusatznahrung• Parenterale, i.v.-Ernährungstherapie

Portsystem, zentrale Dienste im häuslichen Bereich

AllergienAllergienÖdeme

Schleimhaut-/Hautveränderungen

Allergien

− Symptome:• Herzrasen, Luftnot, Hitzegefühl, Angst• Rückenschmerzen• Hautrötung, Flush, Tachykardie,

RR l bi hRR normal bis hypoton

Allergien − Prophylaxe:

PVC f i A lik ti t (B t l S hl h)• PVC-freie Applikationssysteme (Beutel, Schlauch)• Tag 0, abends:

De amethason oral 4 mg– Dexamethason oral 4 mg• Tag 1, 30min vor Infusion:

Dexamethason 8 mg i v– Dexamethason 8 mg i.v.– Ranitidin 50 mg i.v., Clemastin 2,0 mg i.v.

• Infusionszeit Paclitaxel 60 mg/ m2/ hInfusionszeit Paclitaxel 60 mg/ m2/ h• Akut Prednisolon i.v.• Schulung des gesamten PraxispersonalsSchulung des gesamten Praxispersonals

Allergien − Sofortmaßnahmen:

• Abbruch der Infusion• i.v.-Zugang freihalten, Flüssigkeit substituieren• Puls-, RR-Kontrolle • Prednisolon 100-250 mg als Bolus• Antihistamin (Clemastin, Fenistil)• Frischluftzufuhr• ggf. Analgesie (Novamin i.v.) bei Rückenschmerzen• Bei Remission Therapie in gleicher Dosis fortsetzen

↑(Verdünnen, Infusionszeit ↑)

Allergien − Sofortmaßnahmen:

f O üb At k• ggf. O2 über Atemmaske• ggf. ß-Mimetika, Theophyllin (bei Bronchospasmus)

• Bei Anaphylaxie: ggf Prednison nachspritzen• ggf. Prednison nachspritzen

• Notarzt rufen• Reanimationsmaßnahmen Adrenalin Intubation• Reanimationsmaßnahmen, Adrenalin, Intubation

Konjunktivitis

• Conjunctiva = Bindehaut• Anthrazykline, CMF, Taxane, Platinderivate

• Tränenersatz (Lacrimal ®)( )

• Corticoidhaltige Tropfen (Dexamytrex®)

A tibi tik (E th i )• Antibiotika (Erythromycin)

• ggf. ophtalmologisches Konsil

Stomatitis / Mukositis

• Epirubicin, Adriamycin• Docetaxel, Caelyx, Myocet, Etoposid, 5-FU,

M th t tMethotrexat

Erhöhte Schleimhauttoxizität der älteren Patientin bei i d t Z ll tvermindertem Zellumsatz

Stomatitis / Mukositis

• Salbei-Tee• Eiswürfel bei Schmerzen• Bakterielle Stomatitis: desinfizierende Mundspülung• Candida-Stomatitis: Amphomoronal-Lösung oder –

T blTabletten• Sempera® 2 * 1 Tbl. (Antimykotikum)

Palmar-plantare Erythrodysaesthesie

Auslösende Medikamente:

– Myocet®

– Caelyx®

– Capecitabine (Xeloda®)

Prophylaxe:• Intervall- und Dosisanpassung

(C l ® 20 / 2 14 d)(Caelyx® 20 mg/ m2 q14 d)

H i f (F )• Haut einfetten (Fettcreme) • kurz vor Applikation• 1 – 3. Tag nach Applikation

Therapie:• Grad 1: keine Konsequenz• Ab Grad 2: Intervall verlängern oder• Dosismodifikation: - 25 %• Harnstoffhaltige Hautcreme (z.B. Elacutan®)• Tragen von Baumwollhandschuhen und -socken

Al iAlopezieHaut undHaut- und

NagelveränderungenNagelveränderungen

• Aufklärung

• Rechtzeitige Versorgung mit Hilfsmitteln

• Umsichtige NagelpflegeV id V lVermeidung von Verletzungen

• ggf. Dermatologische Vorstellung zur Versorgung zerstörter Nägel

NEUROTOXIZITÄTNEUROTOXIZITÄT GEFÜHLGEFÜHL

GESCHMACKGESCHMACKGERUCH

• Platin und Taxane

• Missempfindungen (Parästhesien/Dysästhesien)

• Reflexverminderung

• Sensibelster Parameter: Vibrationsempfinden

• Muskelkrämpfe

• Stufentherapie

• Physikalische Maßnahmen

• Vitamin B2, B6

• Neurontin/Lyrica

• ggf. Dosisreduktion/Wechsel des Therapeutikums

HÄMATOTOXIZITÄTHÄMATOTOXIZITÄT

INFEKTIONEN

Anämie - Leukopenie - Thrombopenie

Anämie

• „Erkrankung infolge herabgesetzter Hämoglobinmengeund Erythrozytenanzahl“Ei tli h H ä i Bl t t• Eigentlich Hypämie = Blutarmut

• Erythrozyten = rote BlutkörperchenBildung im KnochenmarkLebensdauer ca 120 TageLebensdauer ca. 120 TageTransportmittel für Hämoglobin (O2)

Anämie– Blutbildung – Erythropoese

• Erythropoetin – Blutbildungsstoff• Bildung in den Nebennieren• Parameter:

• Chronische Blutungen• Eisenstoffwechselstörung• Metastasen im Knochenmark, Hemmung der Blutbildung• Hemmung der Erythrozytenbildung im Knochenmark• Hemmung der Erythropoetinbildung• Chemotherapie

• Erythropoetin = EPO• Gentechnisch hergestelltes EPO: rhEPO• Erypo® 40.000 I.E., 1mal pro Woche• NeoRecormon® 30.000 I.E., 1mal pro Woche• Aranesp® 500 µg, 1mal aller 3 Wochen

• Erythrozytenkonzentrate

Einsatz:• Nierenschäden

A ä i• Anämie• Unterstützung während Chemotherapie• Verstärkung der Ausdauerleistung bei Sportlern• Verstärkung der Ausdauerleistung bei Sportlern

Cave:• Wöchentliche Blutbildkontrollen • Überdosierung: Bluthochdruck, Thrombosen

FATIGUEFATIGUE

FatigueFatigue

• übermäßige Erschöpfungg p g• Seelische Anspannung• Anämie

Therapienebenwirkung• Therapienebenwirkung

Symptome:• Trotz ausreichender Schlafphasen fühlen sich die Betroffenen

abgeschlagen, schwach, benommen• Überforderung bei geringen AnstrengungenÜberforderung bei geringen Anstrengungen• Sowohl im Beruf als auch im privaten Umfeld deutliche

Abnahme der Aktivitäte

Fatigue

Behandlung:• Körperliche Bewegung• Tagesablauf planen• bewusste Ernährung• ausreichend ungestörter Schlaf• Medikamente (Eisen, Erythropoetin)• Psychologische Betreuung!!

LeukopenieLeukopenieNeutropenieNeutropenie

Leukopenie / Neutropenie

Folgen: • verminderte Infektionsabwehr

• Risiko: Febrile Neutropenie

• kann unbehandelt zum Tode führen

• bedingt vermeidbar

Primärprophylaxe• bei Chemotherapieregimen, bei denen in > 20% mit

einer FN zu rechnen ist (TAC AC Doc)einer FN zu rechnen ist (TAC, AC Doc)• dosisdichte, intervallverkürzte Regime

• Verwendung von Praxisstandards• Beispiel SOP TAC:• Neulasta (Peg-Filgrastim) s.c. an Tag 2• Ciprofloxacin Tabl. 500 mg, 2 * 1 von Tag 5 bis 14

L k i / N t iLeukopenie / Neutropenie

SekundärprophylaxeSekundärprophylaxe• Bei Patientinnen,

• die eine primäre Prophylaxe benötigen aber nicht• die eine primäre Prophylaxe benötigen aber nicht erhalten haben

• die eine lang anhaltende Neutropenie (< 0,5 * 109/ l g p ( ,für > 5 Tage) durchgemacht haben

• bei denen eine Dosisreduktion/Therapieverschiebung i R d kti d ü kf llf i Üb l b dzu einer Reduktion des rückfallfreien Überlebens oder

Gesamtüberlebens führt

L k i / N t iLeukopenie / Neutropenie

SepsisSepsis• komplexe systemische inflammatorische Wirtsreaktion

auf eine Infektion• Sepsis, schwere Sepsis und septischer Schock:

Kombination aus Vitalparametern, Laborwerten, hämodynamischen Daten und Organfunktionenhämodynamischen Daten und Organfunktionen

• Bakteriämie in Abhängigkeit von einer antibiotischen Vorbehandlung nur bei ca. 30% von Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schockschwerer Sepsis oder septischem Schock

• Blutkulturen abnehmenBlutkulturen abnehmen

Febrile Neutropenie• Stationäre Aufnahme• Einzelzimmer• Breitband-Antibiose (Aerobier, Anaerobier)

– Tazobac i.v. / Metronidazol i.v.• Antimykose: Diflucan i.v.

Febrile Neutropenie• G-CSF – Einsatz nur in besonderen Fällen indiziert

• Bei Nichtansprechen der Antibiose• Bei anhaltender Neutropenie Grad 4 über 5 Tage• Einsatz bei Patientinnen mit höherem Risiko für

infektionsbedingte Komplikationen und schlechten ti h F ktprognostischen Faktoren

Thrombopenie

• Thrombozyten unter 100.000/µl• Petechien• Einblutungen• Magen-/Darmblutungen• Hämaturie

• Thrombozytenkonzentrate nur bei Indikation!!!

• Gastritis / Oesophagitis• Photosensitivität• Akne / Rash• Kardiotoxizität

Renale Toxizität• Renale Toxizität• Pulmonale Toxizität• Hepatotoxizität• Keimdrüsenschädigung• Tumorlysesyndrom (Tumorzerfall)• Schädigung von Sinnesorganen (Gehör Geschmack• Schädigung von Sinnesorganen (Gehör, Geschmack,

Sehkraft• Hyperpigmentation

Therapien in der gynäkologischen Therapien in der gynäkologischen OnkologieOnkologie

Die Qualität der Therapie muss sich an dermuss sich an der

Qualität desNebenwirkungsmanagements

messenmessen

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