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Trockenes Auge | speciAl | 15OphthalmOlOgische NachrichteN | 12.2013
Moderne Diagnostik bei Oberflächenstörungen des AugesAufklärung der Pathophysiologie der Dysfunktion – Analyse des morphologischen und funktionellen status – Verlaufsdokumentation
Tränenfilm (Jacobi et al. Cornea 2011). TearLab (Fa. TearLab Corporation) bestimmt die Osmolarität mit einer sehr guten Reproduzierbarkeit (Eperjesi et al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2012). Eine rezente Publikation konnte
allerdings keinen Zusammenhang zwischen der Osmolarität des Tränenfilms sowie den Symptomen des Patienten und der kornealen Anfärbbarkeit bestätigen (Amparo et al. Am J Ophthalmol 2013).
tränenfilminterferometrie: Das Prinzip der Interferometrie beruht auf dem Interferenzmuster, welches im Interface der Lipidphase des Tränen
FULDA Die Behandlung von Patienten mit Beschwerden aus dem Formenkreis des dysfunktionalen Tränenfilms setzt eine Aufklärung des zugrunde liegenden Pathomechanismus voraus, soll sie über die Aushändigung eines Musters eines beliebigen Tränenersatzmittels hinausgehen. Nur eine richtige Einordnung der Beschwerden und des klinischen Bildes ermöglicht die erfolgreiche Therapie.
D ie morphologische Diagnostik beinhaltet zunächst die biomikroskopische Unter
suchung an der Spaltlampe. Form der Lidkante, vermehrte Vaskularisierung und Vernarbung der Lidkante, lidkantenparallele Bindehautfalten (LIPCOF) und korneale Epitheldefekte können dabei gesehen werden. Bei der Beurteilung kann die Anfärbung mit Fluoreszein, Lissamingrün oder Bengalrosa hilfreich sein. Die Befunde sollten zur Verlaufskontrolle fotodokumentiert werden.
Die zunehmende Relevanz des SiccaSyndroms in allen Bereichen der ophthalmologischen Tätigkeit in Klinik und Praxis hat offenbar auch Forschung und Industrie zu erheblichen Fortschritten in der Diagnostik animiert. So sind in den letzten Jahren verschiedene Technologien genutzt worden, um die Pathophysiologie des dysfunktionalen Tränenfilms weiter aufzuklären, den morphologischen und funktionellen Zustand zu analysieren sowie den Verlauf objektiv zu dokumentieren.
Diagnostik des TränenfilmsBUt/NiK-BUt: Die Tränenfilmaufrisszeit (Breakuptime, BUT) misst die Stabilität des präkornealen Tränenfilms. Nach Anfärbung des Tränenfilms mit Fluoreszein wird die Zeit bis zum Aufreißen des Tränenfilms gemessen. Ein Wert unter zehn Sekunden ist als pathologisch anzusehen. Eine nicht invasive Technik zur Messung der BUT ist die videobasierte BUT (NIKBUT) mithilfe eines Keratographen (Jones SM. Br J Ophthalmol 2013). Die Videofunktion nimmt die im Tränenfilm gespiegelten Placidoringe auf und dokumentiert Verzeichnungen in diesem Ringmuster zeitlich und örtlich aufgeschlüsselt.
tearlab: Die Osmolarität des Tränenfilms wurde in mehreren Studien als wichtiger Marker für pathologische Prozesse im Bereich der Augenoberfläche identifiziert. Dabei steht eine erhöhte Osmolarität für einen pathologisch veränderten
Fortsetzung siehe Seite 16 (
Abb. 1: NIK-BUT: Das Aufreißen des Tränenfilms wird auf einer Hornhautkarte örtlich aufgeschlüsselt. Der zeitliche Verlauf wird in einer Kurve dargestellt (unten rechts).
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Daniel Handzel
OphthalmOlOgische NachrichteN | 12.201316 | speciAl | Trockenes Auge
LUMIGAN® 0,1 mg/ml Augentropfen / LUMIGAN® 0,3 mg/ml Augentropfen / LUMIGAN® 0,3 mg/ml Augentropfen im Einzeldosisbehältnis Wirkstoff: Bimatoprost. Zusammensetzung: 1 ml Lösung enthält: Bimatoprost 0,1 mg / 0,3 mg, Benzalkoniumchlorid (nur Mehrdosisbehältnis), Natriumchlorid, Dinatriumhydrogenphosphat, Citro-nensäure und gereinigtes Wasser. Geringe Mengen Salzsäure oder Natriumhydroxid zur pH-Wert-Ein-stellung. Anwendungsgebiete: Senkung des erhöhten Augeninnendrucks bei chronischem Offen-winkelglaukom und okulärer Hypertension bei Erwachsenen (als Monotherapie oder Zusatzmedikation zu einem Beta-Rezeptorenblocker). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber Bimatoprost oder einen der sonstigen Bestandteile. Bei unerwünschten Reaktionen auf Benzalkoniumchlorid in der Krankengeschichte (nur Mehrdosisbehältnis). Hinweise: Lumigan® wurde nicht bei Patienten mit eingeschränkter Atemfunktion und Leber- oder Nierenfunktion untersucht und sollte daher bei diesen Patienten mit Vorsicht eingesetzt werden. Die Sicherheit und Wirksamkeit bei Kindern im Alter von 0 bis 18 Jahren ist bisher noch nicht erwiesen. Lumigan® in der Schwangerschaft nur bei strenger Indikations-stellung anwenden. Es ist nicht bekannt, ob Bimatoprost beim Menschen in die Muttermilch übergeht. Vor dem Eintropfen von Lumigan® Kontaktlinsen herausnehmen und frühestens nach 15 Minuten Ein-wirkzeit wieder einsetzen. Nebenwirkungen (Mehr dosis behältnis 0,1 mg/ml): Sehr häufig beob-achtetet wurde Hyperämie der Bindehaut. Häufige Nebenwirkungen am Auge sind Wimpernwachstum, Augenschmerzen, Augenjucken, Liderythem, Lidpruritus, Reizung der Augen, periokuläre Pigmentie-rung, Hypertrichose und Keratitis punctata. Gelegentlich wurden Kopfschmerzen, Asthenopie, Schleier-sehen, Bindehauterkrankung, Bindehaut-Ödem, Überpigmentierung der Iris, Madarose, trockene Haut, Verkrustung des Rands des Augenlids, Augenlid-Ödem, Pruritus und Übelkeit beobachtet. Nebenwirkungen (Mehrdosisbehältnis 0,3 mg/ml): Sehr häufig beobachtete Nebenwirkungen am Auge waren Hyperämie der Bindehaut, Wimpernwachstum und Augenjucken. Häufig beobachtet wurden aller gische Konjunktivitis, Asthenopie, Blepharitis, Katarakt, konjunktivales Ödem, Hornhauterosion, Ausfluss aus dem Auge, Dunkelfärbung der Wimpern, Liderythem, Lidpruritus, Augenschmerzen, Fremdkörpergefühl, verstärkte Irispigmentierung, Brennen der Augen, Trockenheit der Augen, Reizung der Augen, Lichtscheu, periokuläre Pigmentierung, Keratitis punctata superficialis, Tränen der Augen, Sehstörungen/verschwommenes Sehen und Verschlechterung der Sehschärfe. Gelegentlich beobach-tete okuläre Nebenwirkungen waren Blepharospasmus, zystoides Maculaödem, Lidödem, Retraktion des Augenlids, periorbitales Erythem, Iritis, Netzhautblutung, Uveitis. Häufigkeit nicht bekannt: Enophthal mus. Die am häufigsten beobachteten systemischen Nebenwirkungen waren: Kopfschmerzen,
auffällige Leberfunktionswerte und Hypertonie. Gelegentlich wurden Abgeschlagenheit, Schwindel, Übelkeit und Hirsutismus beobachtet. Nebenwirkungen (Einzeldosisbehältnis 0,3 mg/ml): Sehr häufig beobachtete Nebenwirkungen am Auge: Hyperämie der Bindehaut. Häufig beobachtet wurden: Keratitis punctata, Reizung der Augen, Fremdkörpergefühl, Trockenheit der Augen, Augenschmerzen, Augenjucken, Wimpernwachstum, Augenlid-Erythem, periokuläre Hauthyperpigmentierung. Gelegent-lich beobachtete okuläre Nebenwirkungen: Asthenopie, konjunktivales Ödem, Lichtscheu, verstärkte Lakrimation, verstärkte Irispigmentierung, verschwommenes Sehen, Augenlid-Pruritus, Augenlidödem. Die am häufigsten beobachteten systemischen Nebenwirkungen waren: Kopfschmerzen und unge-wöhnliches Haarwachstum. Verschreibungspflichtig. Stand: Nov. 2013. Pharma zeu tischer Unter nehmer: Allergan Pharmaceuticals Ireland. Örtlicher Vertreter: Pharm-Allergan GmbH, 76275 Ettlingen. Weitere Hinweise enthalten die Fach- bzw. die Gebrauchsinformation, deren aufmerksame Durchsicht wir empfehlen.
GANFORT® 0,3 mg/ml + 5 mg/ml Augentropfen / GANFORT® 0,3 mg/ml + 5 mg/ml Augentropfen, im Einzel dosisbehältnis Wirkstoffe: Bimatoprost und Timololmaleat. Zusammensetzung: 1 ml Lösung enthält: 0,3 mg Bi-matoprost und 5,0 mg Timolol als 6,8 mg Timolol maleat. Die sonstigen Bestandteile sind: Benz-alkoniumchlorid (nur Mehrdosisbehältnis), Natriumchlorid, Dinatriumhydrogenphosphat 7H2O, Citronen säure-Monohydrat, Salzsäure oder Natriumhydroxid zur pH-Einstellung, gereinigtes Wasser. Anwendungsgebiete: Senkung des erhöhten Augen innendrucks bei erwachsenen Patienten mit Of-fenwinkelglaukom und okulärer Hypertension, die auf die topische Anwendung von Betablockern oder Prostaglandinanaloga nur unzureichend ansprechen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen ei-nen der Wirkstoffe oder einen der sonstigen Be standteile; reaktive Atemwegs erkrankungen einschließ-lich Asthma bronchiale oder anamnestisch bekanntes Bronchialasthma, schwere chronisch-obstruktive Lungen erkrankungen; Sinus bradykardie, Sick-Sinus-Syndrom, sinuatrialer Block, atrioventrikulärer Block 2. oder 3. Grades, manifeste Herz insuffizienz, kardiogener Schock. Neben wirkungen (Mehrdosisbehältnis): Die im Rahmen der klinischen Prüfungen mit Ganfort® am häufigsten berichtete Nebenwir-kung war Hyperämie der Bindehaut (26% der Patienten), die meist geringgradig bis leicht ausgeprägt war und nur bei 1,5 % der Patienten zum Therapie abbruch führte. Häufige Nebenwirkungen: oberfläch-liche Keratitis punctata, Hornhauterosion, Augenbrennen, Augenjucken, Augenstechen, Fremdkörper-gefühl, Augentrockenheit, Liderythem, Augenschmerzen, Lichtscheu, Augen sekret, Sehstörungen,
Juckreiz am Augenlid, Verschlechterung der Seh schärfe, Augenlidentzündung, Augenlidödem, Augen-reizung, Epiphora, Wimpernwachstum, Lidpigmentierung, verstärkte Pigmentierung der periokularen Haut, Hirsutismus, Rhinitis, Kopfschmerzen, Schwindel. Gelegentlich beobachtete Nebenwirkungen: Iritis, Bindehaut ödem, Lidschmerzen, Asthenopie, Trichiasis, verstärkte Irispigmentierung, Vertiefung der Augenlidfurche, Retraktion des Augenlids, Dyspnoe. Außerdem wurde über das Auftreten eines zystoiden Makulaödems berichtet sowie über Fälle von Bronchospasmus (v.a. bei vorbestehender bron-chospastischer Erkrankung). Nebenwirkungen (Einzel dosisbehältnis): Die im Rahmen der klini-schen Prüfungen mit Ganfort® am häufigsten berichtete Nebenwirkung war Hyper ämie der Bindehaut (21% der Patienten), die meist geringgradig bis leicht ausgeprägt war und nur bei 1,4 % der Patienten zum Therapieabbruch führte. Häufige Nebenwirkungen: Keratitis punctata, Augenreizung, Bindehaut-reizung, Augenjucken, Augenschmerzen, Fremdkörpergefühl im Auge, trockenes Auge, gesteigerter Tränenfluss, Augenliderythem, Photophobie, Wimpernwachstum, Kopfschmerzen, verstärkte Pigmen-tierung der periokularen Haut. Gelegentlich beobachtete Nebenwirkungen: Anomale Sinnesempfindungen des Auges, Jucken am Augenlid, Augenlidödem, Asthenopie, Dunkelfärbung der Wimpern, Müdigkeit. Verschreibungs pflichtig. Stand: Oktober 2013. Pharma zeutischer Unternehmer: Allergan Phar-maceuticals Ireland. Örtlicher Vertreter: Pharm-Allergan GmbH, 76275 Ettlingen. Weitere Hinweise ent-halten die Fach- bzw. die Gebrauchsinformation, deren aufmerksame Durchsicht wir empfehlen.
1. In der Substanzgruppe der Prostaglandine
Pharm-Allergan GmbH, Pforzheimer Str. 160, D-76275 Ettlingen DE/1174/2013
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films mit der wässrigen Schicht entsteht (Goto E et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003). Verschiedene kommerziell erhältliche Geräte (z. B. TearScope, Fa. Keeler oder LipiView, Fa. TearScience) analysieren das Interferenzmuster automatisiert, woraus sich eine Einordnung in Schemata und Skalen ergibt (Hosaka E et al. Am J Ophthalmol 2011).
Optische cohärenztomographie Oct: Die Optische Cohärenztomographie (OCT) ist neben den inzwischen standardisiert durchgeführten Untersuchungen von Sehnerv und Netzhaut ebenfalls in der Diagnostik
des vorderen Augenabschnittes eingesetzt worden. Neben der Unter suchung von Hornhaut, Vorderkammer und Kammerwinkel kann außerdem der
präkorneale Tränenfilm (Werkmeister RM et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013) sowie der Tränenmeniskus (Wang J et al. Clin Ophthalmol 2012) dargestellt und quantifiziert werden.
Diagnostik der MeibomdrüsenDie im Ober und Unterlid befindlichen Meibomdrüsen produzieren ein komplexes Lipidgemisch, welches zur Erzeugung eines stabilen und funktionierenden Tränenfilms nötig ist. Es hat sich inzwischen bestätigt, dass eine Dysfunktion im Bereich der Meibomdrüsen an der überwiegenden Zahl von Beschwerden der Patienten mit „SiccaSyndrom“ verantwortlich ist. Die Bildgebung der Meibomdrüsen
lässt eine Einschätzung der Funktion zu und ermöglich darüber hinaus auch eine (vorsichtige) Prognose zum weiteren Verlauf.
meibomian gland evaluator: Der Meibomian Gland Evaluator (Fa. TearScience) wird zur Überprüfung der Sekretexpression verwendet. Durch einen konstanten Druck, welcher über eine Feder reguliert wird, kann an verschiedenen Stellen des Lides Sekret exprimiert und in Qualität und Quantität beurteilt werden (Handzel DM et al. Aktuelle Kontaktologie 2013).
Konfokale scanning laser mikro-skopie: Das in der UniversitätsAugenklinik Rostock entwickelte Cornea Modul für den Heidelberg Retina Tomograph HRT (Fa. Heidelberg Engineering) kann sowohl zur Diagnostik der Hornhaut und Bindehaut als auch zur Untersuchung der Lider benutzt werden, welche bis in die Tiefe der Meibomdrüsen dargestellt werden können. Sowohl Anzahl als auch Form der Drüsen können dargestellt werden. Die Untersuchung benötigt als Kontaktverfahren eine topische Anästhesie und erfordert die Mitarbeit des Patienten (Ibrahim OM et al. Ophthalmology 2010).
infrarot-meibographie: Mittels InfrarotMeibographie können die Meibomdrüsen am ektropionierten Licht berührungsfrei in ihrer gesamten Länge und über die gesamte Lidfläche dargestellt werden. Abbrüche und Ausfälle einzelner Drüsen oder ganzer Areale vermitteln auf einen Blick einen prägnanten Eindruck des IstZustandes (Pult H et al. Cont Lens Anterior Eye 2012).
Die InfrarotMeibographie wird inzwischen von mehreren Herstellern angeboten und erlaubt die Darstellung des Drüsenapparates in guter technischer Qualität und mit einer der Klinik entsprechenden Aussage. Die Integration dieser Technologie in multifunktionale Geräte erlaubt die Vorhaltung der Meibographie nicht nur in spezialisierten Kliniken, sondern auch in Diagnostikzentren und Praxen.
FazitNeue diagnostische Methoden können einen wichtigen Beitrag zur Diagnostik und Therapie verschiedener Formen des Syndroms des dysfunktionalen Tränenfilms leisten, indem Pathologika für den behandelnden Arzt sichtbar gemacht werden. Die Demonstration der Ergebnisse vor dem Patienten verbessert dessen Verständnis für die Erkrankung und die erforderlichen Maßnahmen. W
( Autor: Daniel M. Handzel, FEBO Augenzentrum Osthessen Marktstr. 8, 36037 Fulda EMail: dhandzel@augenaerztefulda.de
Der Autor erklärt, dass keine finanziellen Interessen an einer der vorgestellten Techniken oder Geräten bestehen.
( Fortsetzung von Seite 15
Abb. 2: Über eine Feder wird ein konstanter Druck ausgeübt. Die Expression des Sekretes wird an verschiedenen Stellen des Lides bewertet.
Abb. 3: Die Infrarot-Meibographie (r.) zeigt das Ausmaß der Schädigung im Bereich der Meibomdrüsen an. Die kontrastverstärkte Darstellung (l.) verdeutlicht die minimale Restfläche der fast weiß imponierenden Drüsen.