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Leitlinienorientierte Interventionen bei einer Tabakabhängigkeit –
Aufgaben in der ambulanten und stationären Versorgung
Anil BatraSektion Suchtmedizin und Suchtforschung
Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Prof. Dr. A. Batra, Sektion Suchtmedizin und Suchtforschung – Universitätsklinik Tübingen
Anteil der nikotinabhängigen Raucher
SAMHSA (2005), Results from the 20004 National Survey on Drug Use & Health
Prof. Dr. A. Batra, Sektion Suchtmedizin und Suchtforschung – Universitätsklinik Tübingen
Wozu Leitlinien?
vielfältige, kaum zu überblickende Behandlungsangebote
Techniken unter-schiedlichster Genese, Fundierung, Vorgehens-weise, Effektivität und Evidenzbasierung
Angehörige von Gesundheitsberufen mit suchttherapeutischer Ausbildung sowie Personen außerhalb der zugelassenen Heilberufe
Prof. Dr. A. Batra, Sektion Suchtmedizin und Suchtforschung – Universitätsklinik Tübingen
Wachsende Bedeutung von Leitlinien
Leitlinien sind eines der wichtigsten Instrumente des Qualitätsmanagements.Dabei ist die Integration von Leitlinien in Qualitätsmanagementprogramme die effektivste Leitlinien-Implementierungsmaßnahme. Die Berücksichtigung evidenzbasierter Leitlinien in vertragsärztlichen Versorgungsprogrammen (Disease Management und hausärztliche Versorgung) ist durch das SGB V gesetzlich vorgeschrieben.
Ollenschläger et al., 2007
Prof. Dr. A. Batra, Sektion Suchtmedizin und Suchtforschung – Universitätsklinik Tübingen
Publizierte Leitlinien
U.S. Department of Health and Human Service. Clinical Practice Guideline. Treating Tobacco Use and Dependence 2008 American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment of patients with substance use disorders. Treatment Of Nicotine Dependence 2006WHO Europe: Evidence Based Recommendations on the Treatment of Tobacco Dependence 2001Swedish Guidelines 1998UK Guidelines 2000 German Guidelines:● Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft:
Therapieempfehlungen Tabakabhängigkeit, 2010 www.akdae.de● Ausarbeitung der AWMF S3-Leitlinien durch DG-Sucht, DGPPN u.a. bis
2012● Tabakentwöhnung bei COPD - S3 Leitlinie der Dt.Gesellschaft für
Pneumologie. Pneumologie, 2008. 62(5):255-272.
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Quellen (Metaanalysen, kontrollierte Studien, Reviews)
Quellleitlinien
Cochrane Database (Cochrane StudyGroup) (Cochrane Reviews) The Cochrane Library, Oxford: Update Software
Medline, Pubmed, Psychlit, Psycinfo
Prof. Dr. A. Batra, Sektion Suchtmedizin und Suchtforschung – Universitätsklinik Tübingen
Inhalte von Leitlinien
Diagnostik
Niederschwellige Motivationsstrategien
Psychotherapeutische Programme
Medikamentöse Hilfen
Empfehlungen zum Umgang mit speziellen Problemen in der Beratung und Behandlung (Jugendliche, Schwangere, psychiatrische Komorbidität)
Prof. Dr. A. Batra, Sektion Suchtmedizin und Suchtforschung – Universitätsklinik Tübingen
Diagnostik: Messinstrumente für Nikotinabhängigkeit
Fagerström Tolerance Questionnaire (FTQ) (Fagerström, 1978)
Fagerström Test for Nicotine Dependence (FTND) (Heatherton et al., 1991)
Heaviness of Smoking Index (HSI) (Heatherton et al., 1989)
Nicotine Dependence Syndrome Scale (NDSS) (Shiffman et al., 2004)
Cigarette Dependence Scale (CDS, Etter et al. 2003)
Prof. Dr. A. Batra, Sektion Suchtmedizin und Suchtforschung – Universitätsklinik Tübingen
Evidenzbasierte Tabakentwöhnung
Motivierende Gesprächsführung
Individuelle Beratung
Verhaltenstherapeutisch orientierte Gruppen- und Einzelbehandlung
Medikamentöse Unterstützung
Prof. Dr. A. Batra, Sektion Suchtmedizin und Suchtforschung – Universitätsklinik Tübingen
„Psychotherapeutische“ Schwerpunkte
Aufforderung zum Rauchverzicht
Motivierende Gesprächsführung
Verhaltenstherapeutische Methoden ● Einzeln oder
in der Gruppe
Prof. Dr. A. Batra, Sektion Suchtmedizin und Suchtforschung – Universitätsklinik Tübingen
Effektivität der Ärztlichen Anweisung
Therapieform Studienarme OR Abstinenzquote
Keine Anweisung 9 1,0 7,9
Ärztl. Anweisung 10 1,3(1,1-1,6)
10,2(8,5-12,0)
Jeder Arzt sollte seinen rauchenden Patienten dringend raten, den Tabakkonsum aufzugeben (Evidenz A),
aber: Effekte sind gering
US Guideline, 2000/2008
Prof. Dr. A. Batra, Sektion Suchtmedizin und Suchtforschung – Universitätsklinik Tübingen
Motivierende Gesprächsführung
Motivational Interviewing (Miller & Rollnick)
Wenn ich mich selbst reden höre, lerne ich, was ich glaube...
…die eigenen Worte sind überzeugender als die Worte einer
anderen Person
Prof. Dr. A. Batra, Sektion Suchtmedizin und Suchtforschung – Universitätsklinik Tübingen
Kurzinterventionen
Abfragen des Rauchstatus ("Ask"):
Anraten des Rauchverzichts ("Advise"):
Ansprechen der Aufhörmotivation („Assess“):
Assistieren beim Rauchverzicht („Assist“):
Arrangieren der Nachbetreuen („Arrange“):
Die 5 A´s
Bezug herstellen (Relevance)
Risiken benennen (Risks)
Vorteile des Rauchstopps verdeutlichen (Rewards)
Hindernisse und Schwierigkeiten ansprechen (Roadblocks)
Wiederholen (Repetition)
Die 5 R´s
Prof. Dr. A. Batra, Sektion Suchtmedizin und Suchtforschung – Universitätsklinik Tübingen
Einfluss der Dauer von Kurzinterventionen
Therapieform Studien-arme
OR Abstinenz-quote
Kein Kontakt 30 1,0 10,9
MinimalerKontakt (<3min)
19 1,3(1,01-1,6)
13,4(10,9-16,1)
Mässiger Kontakt(3-10min)
16 1,6(1,2-2,0)
16,0(12,8-19,2)
IntensiverKontakt (>10min)
55 2,3(2,0-2,7)
22,1(19,4-24,7)
US Guideline, 2000/2008
Prof. Dr. A. Batra, Sektion Suchtmedizin und Suchtforschung – Universitätsklinik Tübingen
Effektivität diverser Interventionsformen
Therapieform Studien-arme
OR Abstinenz- quote
Keine Unterstützung
20 1,0 10,8
Selbsthilfe 93 1,2 (1,02-1,3)
12,3 (10,9-13,6)
Proactive Telefonberatung
26 1,2 (1,1-1,4)
13,1 (11,4-14,8)
Gruppenberatung 52 1,3 (1,1-1,6)
13,9 (11,6-19,1)
Individuelle Beratung
67 1,7 (1,4-2,0)
16,8 (14,7-19,1)
US Guideline, 2000/2008
Prof. Dr. A. Batra, Sektion Suchtmedizin und Suchtforschung – Universitätsklinik Tübingen
Optimale Therapiebedingungen
91-300 min totale Therapiezeit (OR 3,2, 28,4% vs. 11,0%)
> 8 Sitzungen (OR 2,3, 24,/% vs. 12,4%)
Ärztliche Unterstützung (OR 2,2, 19,9% vs. 10,2%)
Individuelle Unterstützung (OR 1,7, 16,8% vs. 10,8%)
Evidenz: A
AWMF-Leitlinie, 2004
Prof. Dr. A. Batra, Sektion Suchtmedizin und Suchtforschung – Universitätsklinik Tübingen
Inhalte der Verhaltenstherapie
Motivationsförderung (Informationen, Vorteilsbegründung)
Abstinenz-vorbereitung Verhaltensbeobachtung, Identifikation von
Risikosituationen Stimulus-/Selbstkontrolle Vertragsmanagement, soziale Unterstützung
Konsum-beendigung
Operante Verstärkung, Feedback Aufbau von Alternativverhalten Entspannungstraining Vermittlung gesundheitsförderlichen Verhaltens
Stabilisierung
Rückfallverhütung (Rollenspiele, kognitive Vorbereitung)
Prof. Dr. A. Batra, Sektion Suchtmedizin und Suchtforschung – Universitätsklinik Tübingen
Formen medikamentöser Unterstützung
Nikotinersatztherapie● Pflaster● Kaugummi● Sublingualtablette● Lutschtablette● Inhaler● (Mundspray)● (Nasalspray)
Bupropion
Vareniclin
(Cytisin)
Prof. Dr. A. Batra, Sektion Suchtmedizin und Suchtforschung – Universitätsklinik Tübingen
Beratung mit und ohne Medikation
Therapieform Studienarme OR Abstinenzquote
Counseling 11 1,0 14,6
Medikation und Counseling
13 1,7 (1,7)
22,1 (18,1-26,8)
Die Kombination ist wirkungsvoller als einzelne Komponenten (A)
US Guideline 2008
Prof. Dr. A. Batra, Sektion Suchtmedizin und Suchtforschung – Universitätsklinik Tübingen
2,3
1,7
3 2,9
2,2
3,8
1,7
1,2
1,71,5
1,8
2,5
1,9
1,5
2,32,1 2
3,1
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Pflaste
r 6-14
wo
Kaugu
mmi 6-14
wo
Spray
Inhale
r
Buprop
ionVare
niclin
e
OR
x
Evidenz der Effektivität (vs. Placebo)(US Guideline 2008) N=83 Studien
Prof. Dr. A. Batra, Sektion Suchtmedizin und Suchtforschung – Universitätsklinik Tübingen
Curriculum Tabakentwöhnung der Bundesärztekammer
Zielgruppe: Ärzte
Umfang: 20 Stunden kombiniert in einem „Blended Learning“-Format (8 Std.) + zwei Präsenzeinheiten (12 Stunden)
Anbieter: Bezirksärztekammer Südwürttemberg / Nordrheinische Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung u.a.
Informationen:Tel.:030 / 400456412 Email: cme@baek.de
Prof. Dr. A. Batra, Sektion Suchtmedizin und Suchtforschung – Universitätsklinik Tübingen
Inhalte des BÄK-Curriculums
Das Tabakproblem im gesellschaftlichen Kontext, Strategien der Tabakkontrollpolitik und ärztliche Interventionsmöglichkeiten
Gesundheitliche Folgen des Tabakkonsums und des Rauchstopps
Grundlagen der Tabakabhängigkeit
Methoden der Tabakentwöhnung
Patientenansprache, Diagnostik und Intervention
Implementierung der Tabakentwöhnung am ärztlichen Arbeitsplatz
Prof. Dr. A. Batra, Sektion Suchtmedizin und Suchtforschung – Universitätsklinik Tübingen
IRT-ProgrammVerhaltenstherapeutisches Gruppenprogramm
Inhalte: vorangestelltes E-Learning Modul /Tabakabhängigkeit, Motivationsstrategien, Therapieelemente, Vermittlung Kurskonzept, Rollenspiele
Dauer / Umfang: 2 Tage / 20 Stunden
24 Punkte LÄK Bayern
Teilnehmergebühr: 550 Euro (inklusive: Zertifikat, Schulungsunterlagen, Zugang zu Internetportal )
Institut für Raucherberatung & TabakentwöhnungLimburgstraße 16a81539 München Telefon: 089 / 68 99 95 11Email:info@irt-rauchfreiwerden.deWeb:http://www.rauchfreiwerden.de/
Prof. Dr. A. Batra, Sektion Suchtmedizin und Suchtforschung – Universitätsklinik Tübingen
Rauchfrei-Programm
Verhaltenstherapeutisches Gruppenprogramm
Inhalte: Tabakabhängigkeit, Motivationsstrategien Therapieelemente, Vermittlung Kurskonzept, Rollenspiele
verkürzte Schulungen für Personen mit psychotherapeutischen Zusatzqualifikationen.
Dauer / Umfang: 5 Tage / 36 Stunden
Teilnehmergebühr: 950,- Euro (inklusive: Zertifikat, Schulungsunterlagen, Getränke)
IFT Gesundheitsförderung Gesellschaft mbHHerrn Danilo BraunMontsalvatstr. 1480804 München Tel.: 089 / 360804-91E-Mail:braun@ift.dehttp://www.rauchfrei-programm.de
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Nichtraucher in 6 Wochen
Arbeitskreis RaucherentwöhnungHerrenbergerstr. 2372070 TübingenTel. 07071/29-8 83666Email:matthias.pforr@med.uni-tuebingen.deWeb:http://www.medizin.uni-tuebingen.de/ukpp
Verhaltenstherapeutisches Gruppenprogramm
Inhalte: Tabakabhängigkeit, Motivationsstrategien, Therapieelemente, Vermittlung Kurskonzept, Rollenspiele
Dauer / Umfang: 2 Tage / 20 Stunden
24 Punkte LPK Baden-Württemberg
Teilnehmergebühr: 300,- Euro (inklusive: Zertifikat, Schulungsunterlagen, Getränke und Verpflegung)
Prof. Dr. A. Batra, Sektion Suchtmedizin und Suchtforschung – Universitätsklinik Tübingen
„Teachable moment“ – Initiativen im ambulanten und stationären Setting
Gesundheitliche Probleme und akute Risiken● stärken die kognitive Dissonanz● schaffen ein verändertes Bewusstsein für die
Problematik des Rauchens ● erhöhen die Aufhörmotivation
„Potential“ für mögliche Beratungen und Kurzinterventionen
Strukturierte Raucherberatung im stationären Setting dringend indiziert
Prof. Dr. A. Batra, Sektion Suchtmedizin und Suchtforschung – Universitätsklinik Tübingen
Weiterbehandlung nach stationärer Motivationsbehandlung
RAUCHFREI-FAXDas ABC der Raucherberatung &
Fax-to-Quit
…………
A
Erfassung des Tabakkonsums
B
Information und Beratung
C
Einleitung einer Behandlung
ABC - Beratungsalgorithmus
Prof. Dr. A. Batra, Sektion Suchtmedizin und Suchtforschung – Universitätsklinik Tübingen
Maßnahmen zur Implementierung in der Praxis
● Einbeziehen des Praxisteams ● Rauchverhalten der Praxismitarbeiter thematisieren● Bilden eines Entwöhnungsteams ● mit dem Team Aufgaben identifizieren und zuweisen
▐ organisatorischer Ablauf der Tabakentwöhnung▐ Checklisten und Dokumentationshilfen ▐ Info-Material erstellen/beschaffen (Flyer, Poster)▐ Recherchen zu regionalen Beratungsangeboten
● Schulung/Einweisung des Teams ▐ organisatorischer Ablauf der Tabakentwöhnung▐ Vermittlung von Grundlagen der Tabakentwöhnung
● Regelmäßige Informations- und Beratungsangebote● Proaktive Haltung in der Motivationsarbeit
Prof. Dr. A. Batra, Sektion Suchtmedizin und Suchtforschung – Universitätsklinik Tübingen
Finanzierung der Tabakentwöhnung
Aktuelle Situation:● Finanzierung von Tabakentwöhnungsgruppen
durch die Krankenkassen auf freiwilliger Basis im Rahmen des §20 SGB V (Prävention)
● Keine Finanzierung medikamentöser Hilfen● Keine direkte Finanzierung der Leistungen von
medizinischen Berufsgruppen
Prof. Dr. A. Batra, Sektion Suchtmedizin und Suchtforschung – Universitätsklinik Tübingen
Handlungsbedarf
Anerkennung der Tabakabhängigkeit durch KrankenkassenAusarbeitung von Identifikationskriterien für die Bewilligung von LeistungenStärkere Berücksichtigung tabakbezogener Störungen in der Aus- und Weiterbildung von GesundheitsberufenVerankerung der Raucherberatung und Tabakentwöhnung im ambulanten und stationären SettingFinanzierung der Beratung und Behandlung von Rauchern
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit