Post on 18-Jun-2018
transcript
Versorgungsforschung für demenziell erkrankte Menschen –g g gHealth Services Research for People with DementiaSymposium – Bonn 11.-12. Dezember 2008 (World Conference Center Bonn)
Symposium S-9: NUTZENBEWERTUNG, QUALITÄTSENTWICKLUNG UND IMPLEMENTIERUNGSFORSCHUNG BEI DEMENZERKRANKUNGENIMPLEMENTIERUNGSFORSCHUNG BEI DEMENZERKRANKUNGEN
Leitlinienentwicklung und Evidenzgenerierung
Abstract (aus Abstractheft):
Die Entwicklung von medizinischen Leitlinien unterliegt heute internationalen Standards. In Abhängigkeit von formalen Kriterien und Inhalten können Leitlinien in ihrer Qualität beschrieben werden. Am Bespiel der Entwicklung der S3-Leitlinie Demenzen der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) wird der Leitlinienentwicklungsprozess(DGPPN) und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) wird der Leitlinienentwicklungsprozess demonstriert.
Wesentlicher Bestandteil der Leitlinien ist die Generierung wissenschaftlicher Evidenz für Leitlinienaussagen. Dieser Prozess unterliegt ebenfalls formalen Kriterien für die Suchstrategien und die Dokumentation. In dem Beitrag
d di ll i T h ik d E id h h d t llt d d S t E id d iwerden die allgemeine Technik der Evidenzrecherche dargestellt und es werden Systeme zur Evidenzgraduierung und zur Festlegung von Empfehlungsstärken beschrieben.-----------------
Frank Jessen, PD Dr., Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universität Bonn, 53105 BonnE-mail: frank.jessen@ukb.uni-bonn.de
Leitlinienentwicklung und Evidenzgenerierung
Frank Jessen
Klinik für Psychiatrie und PsychotherapieUniversitätsklinikum Bonn
Leitlinien
...systematisch entwickelte Aussagen, die den gegenwärtigen Erkenntnisstand wiedergeben und dengegenwärtigen Erkenntnisstand wiedergeben und den behandelnden Personen und Patienten die Entscheidungsfindung für eine angemessene Versorgung in spezifischen klinischen Situationen erleichtern
Leitlinien sind keine Richtlinien
Voraussetzungen und Kriterien für den Erfolg von Leitlinienvon Leitlinien
R l d Th hlRelevanz der Themenwahl
Qualität und Vollständigkeit der Leitlinienaussagen g g
Einbindung aller Zielgruppen der Leitlinie in den
Entwicklungsprozess
Möglichkeit der praktischen UmsetzungMöglichkeit der praktischen Umsetzung
Systematische Verbreitung
Auswirkungen auf die Versorgung
Leitlinienentwicklung
These
Evidenzrecherche
/SNutzen/Schaden Abwägung
KonsensbildungKonsensbildung
LL-Aussageg
AWMF Klassifikation von Leitlinien
1. Stufe: Handlungsempfehlungen von Expertengruppen (S1)
2. Stufe: Konsensbasierte Leitlinie (S2k)
Evidenzbasierte Leitlinie (S2e)Evidenzbasierte Leitlinie (S2e)
3 Stufe: Evidenz- und konsensbasierte Leitlinie (S3)3. Stufe: Evidenz und konsensbasierte Leitlinie (S3)
Entwicklung von S3-Leitlinien
Auswahl des Leitlinienthemas
Zusammensetzung des Leitliniengremiums:Repräsentativität
Festlegung der Fragen für Literaturrecherche:Klinischer Algorithmus, 1. Konsensusverfahren
Systematische Evidenzbasierung:Recherche, Auswahl, methodische Bewertung
Klinisches Werteurteil, Empfehlungsgrade:2. Konsensusverfahren
Externe Begutachtung, GesamtverabschiedungKurzversion, Patientenversion, Methodenreport
Disseminierung, Implementierung, Evaluierung
Evidenzbasierung
• Formulierung suchtauglicher FragestellungenFormulierung suchtauglicher FragestellungenZeitraum, Auswahlkriterien für Publikationen, Suchbegriffe (MeSH)
• Strukturierte Recherche in hierarchischen Schritten:Leitlinien, Cochrane-Library, PubMed (u.a.), Kontakt zu Experten
• Mögliche Fehler (Risiken für Bias) erkennen: Ch kli B d S di li ä (i V lidi ä )Checklisten zur Bewertung der Studienqualität (interne Validität)
• Verfahren und Ergebnisse dokumentieren:Verfahren und Ergebnisse dokumentieren:- Suchstrategien, Suchergebnisse - Leitliniensynopse Evidenztabellen Evidenzgrade- Leitliniensynopse, Evidenztabellen, Evidenzgrade
Bewertung existierender Leitlinien (DELBI)
LeitlinieJ h / L d
Organisi
Domä
Domä
Domä
Domä
Domä
Domä
Doä
∑RJahr / Land ation äne
1äne
2äne
3äne
4äne
5äne
6mäne 7
gesamt
Rang
2006/GBNICE
1,00 0,83 0,83 1,00 0,88 0,75 0,946,23 1
2003/DeutschlandAWMF
0,88 0,91 0,60 0,91 0,85 0,61 0,815,57 2
2001/AustralienNHMRC
0,81 0,66 0,73 0,91 0,55 0,33 0,704 69 3NHMRC 4,69 3
2005/SchottlandSIGN
0,74 0,58 0,82 0,83 0,37 0,44 0,664,44 4
0,92 0,75 0,86 0,86 0,15 0,16 0,66
2003/AustralienNBCC
, , , , , , ,4,36 5
2006/Australien NBCC0,77 0,58 0,66 0,94 0,22 0,16 0,66
3,99 62006/Australien2007/USA*
NCCN0,61 0,41 0,73 0,87 0,22 0,50 0,58
3,92 7
2002/GB 0,88 0,38 0,52 0,77 0,59 0,11 0,65NICE
, , , , , , ,3,90 8
2006/USANCCN
0,59 0,41 0,59 0,83 0,15 0,72 0,523,81 9
2005/K d *
Recherche primärer Evidenz
„klinische Aspekte“„ pPatientencharakteristikaVergleichsinterventionB b ht itBeobachtungszeitraum
Relevanz der ZielgrössenRelevanz der Effekte.........
methodische QualitätRandomisierungConcealement of allocationVerblindungVerblindungintention-to-treatSubgruppenanalysen.........
EvidenzgraduierungOxford Centre of Evidence Based Medicine (2001)Oxford Centre of Evidence Based Medicine (2001)
Grad Studien zu Therapie/ Prävention / ÄtiologieGrad Studien zu Therapie/ Prävention / Ätiologie
1a
1b
Systematische Übersicht über randomisierte kontrollierte Studien (RCT)
Eine RCT (mit engem Konfidenzintervall)1b
1cEine RCT (mit engem Konfidenzintervall)
Alle-oder-Keiner-Prinzip
2a Systematische Übersicht gut geplanter Kohortenstudien2a
2b
2c
Systematische Übersicht gut geplanter Kohortenstudien
Eine gut geplante Kohortenstudie oder ein RCT minderer Qualität
Outcome-Studien, Ökologische Studien, g
3a
3b
Systematische Übersicht über Fall-Kontrollstudien
Eine Fall-Kontroll-Studie
4Fallserien oder Kohorten- / Fall-Kontroll-studien minderer Qualität
5Expertenmeinung ohne explizite Bewertung der Evidenz oder basierend auf physiologischen Modellen / Laborforschung5 physiologischen Modellen / Laborforschung
Evidenz - Empfehlung
EmpfehlungsgradEvidenzstärke
Starke EmpfehlungA, ⇑⇑
HochKlasse I
EmpfehlungB, ⇑
MäßigKlasse II
Empfehlung offen0, ⇔
SchwachKlasse III, IV,V
Kriterien für die Graduierung (Konsensusaspekte):Konsistenz der Studienergebnisse- Konsistenz der Studienergebnisse
- Klinische Relevanz der Endpunkte und Effektstärken- Nutzen-Risiko-Verhältnis- Ethische Verpflichtungen- Ethische Verpflichtungen- Patientenpräferenzen- Anwendbarkeit, Umsetzbarkeit
Ablaufdiagramm
Pat. mit bekannter KHK
Aus: Nationale Versorgungsleitlinie KHK -Nichtinvasive Diagnostik bei bekannter KHK [www.versorgungsleitlinien.de]
S3 Leitlinie Demenz DGPPN DGN Dt Alzheimer GesellschaftDGPPN, DGN, Dt. Alzheimer Gesellschaft
Auswahl des Leitlinienthemas Demenzen (AD, VD, FTD, LBD,PDD)
Diagnostik, Therapie, Prävention
Zusammensetzung des Leitliniengremiums:Repräsentativität
DGPPN (Maier et al.), DGN (Deuschl et al. )
Dt. Als. Ges. (Jansen)
Festlegung der Fragen für Literaturrecherche:Klinischer Algorithmus, 1. Konsensusverfahren
Thesenerstellung durch Experten
(bis Oktober 2007)
Systematische Evidenzbasierung:Recherche, Auswahl, methodische Bewertung Aktuell (Spottke, Jessen)
Klinisches Werteurteil, Empfehlungsgrade:2. Konsensusverfahren
Januar, Februar 2009
Externe Begutachtung, GesamtverabschiedungKurzversion, Patientenversion, Methodenreport Sommer 2009
Disseminierung, Implementierung, Evaluierung Herbst 2009