Versorgungsforschung für demenziell erkrankte Menschen –g g gHealth Services Research for People with DementiaSymposium – Bonn 11.-12. Dezember 2008 (World Conference Center Bonn)

Symposium S-9: NUTZENBEWERTUNG, QUALITÄTSENTWICKLUNG UND IMPLEMENTIERUNGSFORSCHUNG BEI DEMENZERKRANKUNGENIMPLEMENTIERUNGSFORSCHUNG BEI DEMENZERKRANKUNGEN

Leitlinienentwicklung und Evidenzgenerierung

Abstract (aus Abstractheft):

Die Entwicklung von medizinischen Leitlinien unterliegt heute internationalen Standards. In Abhängigkeit von formalen Kriterien und Inhalten können Leitlinien in ihrer Qualität beschrieben werden. Am Bespiel der Entwicklung der S3-Leitlinie Demenzen der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) wird der Leitlinienentwicklungsprozess(DGPPN) und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) wird der Leitlinienentwicklungsprozess demonstriert.

Wesentlicher Bestandteil der Leitlinien ist die Generierung wissenschaftlicher Evidenz für Leitlinienaussagen. Dieser Prozess unterliegt ebenfalls formalen Kriterien für die Suchstrategien und die Dokumentation. In dem Beitrag

d di ll i T h ik d E id h h d t llt d d S t E id d iwerden die allgemeine Technik der Evidenzrecherche dargestellt und es werden Systeme zur Evidenzgraduierung und zur Festlegung von Empfehlungsstärken beschrieben.-----------------

Frank Jessen, PD Dr., Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universität Bonn, 53105 BonnE-mail: frank.jessen@ukb.uni-bonn.de

Leitlinienentwicklung und Evidenzgenerierung

Frank Jessen

Klinik für Psychiatrie und PsychotherapieUniversitätsklinikum Bonn

Leitlinien

...systematisch entwickelte Aussagen, die den gegenwärtigen Erkenntnisstand wiedergeben und dengegenwärtigen Erkenntnisstand wiedergeben und den behandelnden Personen und Patienten die Entscheidungsfindung für eine angemessene Versorgung in spezifischen klinischen Situationen erleichtern

Leitlinien sind keine Richtlinien

Voraussetzungen und Kriterien für den Erfolg von Leitlinienvon Leitlinien

R l d Th hlRelevanz der Themenwahl

Qualität und Vollständigkeit der Leitlinienaussagen g g

Einbindung aller Zielgruppen der Leitlinie in den

Entwicklungsprozess

Möglichkeit der praktischen UmsetzungMöglichkeit der praktischen Umsetzung

Systematische Verbreitung

Auswirkungen auf die Versorgung

Bewertung von Leitlinien

Leitlinienentwicklung

These

Evidenzrecherche

/SNutzen/Schaden Abwägung

KonsensbildungKonsensbildung

LL-Aussageg

AWMF Klassifikation von Leitlinien

1. Stufe: Handlungsempfehlungen von Expertengruppen (S1)

2. Stufe: Konsensbasierte Leitlinie (S2k)

Evidenzbasierte Leitlinie (S2e)Evidenzbasierte Leitlinie (S2e)

3 Stufe: Evidenz- und konsensbasierte Leitlinie (S3)3. Stufe: Evidenz und konsensbasierte Leitlinie (S3)

Entwicklung von S3-Leitlinien

Auswahl des Leitlinienthemas

Zusammensetzung des Leitliniengremiums:Repräsentativität

Festlegung der Fragen für Literaturrecherche:Klinischer Algorithmus, 1. Konsensusverfahren

Systematische Evidenzbasierung:Recherche, Auswahl, methodische Bewertung

Klinisches Werteurteil, Empfehlungsgrade:2. Konsensusverfahren

Externe Begutachtung, GesamtverabschiedungKurzversion, Patientenversion, Methodenreport

Disseminierung, Implementierung, Evaluierung

Evidenzbasierung

• Formulierung suchtauglicher FragestellungenFormulierung suchtauglicher FragestellungenZeitraum, Auswahlkriterien für Publikationen, Suchbegriffe (MeSH)

• Strukturierte Recherche in hierarchischen Schritten:Leitlinien, Cochrane-Library, PubMed (u.a.), Kontakt zu Experten

• Mögliche Fehler (Risiken für Bias) erkennen: Ch kli B d S di li ä (i V lidi ä )Checklisten zur Bewertung der Studienqualität (interne Validität)

• Verfahren und Ergebnisse dokumentieren:Verfahren und Ergebnisse dokumentieren:- Suchstrategien, Suchergebnisse - Leitliniensynopse Evidenztabellen Evidenzgrade- Leitliniensynopse, Evidenztabellen, Evidenzgrade

Bewertung existierender Leitlinien (DELBI)

LeitlinieJ h / L d

Organisi

Domä

Domä

Domä

Domä

Domä

Domä

Doä

∑RJahr / Land ation äne

1äne

2äne

3äne

4äne

5äne

6mäne 7

gesamt

Rang

2006/GBNICE

1,00 0,83 0,83 1,00 0,88 0,75 0,946,23 1

2003/DeutschlandAWMF

0,88 0,91 0,60 0,91 0,85 0,61 0,815,57 2

2001/AustralienNHMRC

0,81 0,66 0,73 0,91 0,55 0,33 0,704 69 3NHMRC 4,69 3

2005/SchottlandSIGN

0,74 0,58 0,82 0,83 0,37 0,44 0,664,44 4

0,92 0,75 0,86 0,86 0,15 0,16 0,66

2003/AustralienNBCC

, , , , , , ,4,36 5

2006/Australien NBCC0,77 0,58 0,66 0,94 0,22 0,16 0,66

3,99 62006/Australien2007/USA*

NCCN0,61 0,41 0,73 0,87 0,22 0,50 0,58

3,92 7

2002/GB 0,88 0,38 0,52 0,77 0,59 0,11 0,65NICE

, , , , , , ,3,90 8

2006/USANCCN

0,59 0,41 0,59 0,83 0,15 0,72 0,523,81 9

2005/K d *

Recherche primärer Evidenz

„klinische Aspekte“„ pPatientencharakteristikaVergleichsinterventionB b ht itBeobachtungszeitraum

Relevanz der ZielgrössenRelevanz der Effekte.........

methodische QualitätRandomisierungConcealement of allocationVerblindungVerblindungintention-to-treatSubgruppenanalysen.........

Evidenztabelle

EvidenzgraduierungOxford Centre of Evidence Based Medicine (2001)Oxford Centre of Evidence Based Medicine (2001)

Grad Studien zu Therapie/ Prävention / ÄtiologieGrad Studien zu Therapie/ Prävention / Ätiologie

1a

1b

Systematische Übersicht über randomisierte kontrollierte Studien (RCT)

Eine RCT (mit engem Konfidenzintervall)1b

1cEine RCT (mit engem Konfidenzintervall)

Alle-oder-Keiner-Prinzip

2a Systematische Übersicht gut geplanter Kohortenstudien2a

2b

2c

Systematische Übersicht gut geplanter Kohortenstudien

Eine gut geplante Kohortenstudie oder ein RCT minderer Qualität

Outcome-Studien, Ökologische Studien, g

3a

3b

Systematische Übersicht über Fall-Kontrollstudien

Eine Fall-Kontroll-Studie

4Fallserien oder Kohorten- / Fall-Kontroll-studien minderer Qualität

5Expertenmeinung ohne explizite Bewertung der Evidenz oder basierend auf physiologischen Modellen / Laborforschung5 physiologischen Modellen / Laborforschung

Evidenz - Empfehlung

EmpfehlungsgradEvidenzstärke

Starke EmpfehlungA, ⇑⇑

HochKlasse I

EmpfehlungB, ⇑

MäßigKlasse II

Empfehlung offen0, ⇔

SchwachKlasse III, IV,V

Kriterien für die Graduierung (Konsensusaspekte):Konsistenz der Studienergebnisse- Konsistenz der Studienergebnisse

- Klinische Relevanz der Endpunkte und Effektstärken- Nutzen-Risiko-Verhältnis- Ethische Verpflichtungen- Ethische Verpflichtungen- Patientenpräferenzen- Anwendbarkeit, Umsetzbarkeit

Ablaufdiagramm

Pat. mit bekannter KHK

Aus: Nationale Versorgungsleitlinie KHK -Nichtinvasive Diagnostik bei bekannter KHK [www.versorgungsleitlinien.de]

S3 Leitlinie Demenz DGPPN DGN Dt Alzheimer GesellschaftDGPPN, DGN, Dt. Alzheimer Gesellschaft

Auswahl des Leitlinienthemas Demenzen (AD, VD, FTD, LBD,PDD)

Diagnostik, Therapie, Prävention

Zusammensetzung des Leitliniengremiums:Repräsentativität

DGPPN (Maier et al.), DGN (Deuschl et al. )

Dt. Als. Ges. (Jansen)

Festlegung der Fragen für Literaturrecherche:Klinischer Algorithmus, 1. Konsensusverfahren

Thesenerstellung durch Experten

(bis Oktober 2007)

Systematische Evidenzbasierung:Recherche, Auswahl, methodische Bewertung Aktuell (Spottke, Jessen)

Klinisches Werteurteil, Empfehlungsgrade:2. Konsensusverfahren

Januar, Februar 2009

Externe Begutachtung, GesamtverabschiedungKurzversion, Patientenversion, Methodenreport Sommer 2009

Disseminierung, Implementierung, Evaluierung Herbst 2009