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Schulungsprogramm
Intraossärer Zugang
im Rettungsdienst
Teil 1
07.02.2014, Version 1 AG MedizinTECHNK der ÄLRD Bayern 1
Warum intraossär?
Schlechte Venen-
verhältnisse!
Herz-kreislaufstillstand
Vasokonstriktion
Hypothermie
Hypovolämie
Chemotherapie, i.v.-
Drogenabusus, …
Sonstige Umstände, z.B.
Umfeld, Zeitdruck
Anatomische und physiologische Besonderheiten
Erfahrungslevel des Anwenders
AG MedizinTECHNK der ÄLRD Bayern Seite 2 07.02.2014, Version 1
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Aktuelle Leitlinien & Empfehlungen
• American Heart Association (AHA) 2010 • European Resuscitation Council (ERC) 2010 • German Resuscitation Council (GRC) 2010 • Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und
Intensivmedizin (DGAI) 2011 • American College of Surgeons Committee on Trauma
(ACSCOT - ATLS) 2008/2009 • DIN 13232 (Notfall-Arztkoffer)
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Aktuelle Leitlinien & Empfehlungen
AG MedizinTECHNK der ÄLRD Bayern Seite 4 07.02.2014, Version 1
• American Heart Association (AHA) 2010 • European Resuscitation Council (ERC) 2010 • German Resuscitation Council (GRC) 2010 • Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und
Intensivmedizin (DGAI) 2011 • American College of Surgeons Committee on Trauma
(ACSCOT - ATLS) 2008/2009 • DIN 13232 (Notfall-Arztkoffer)
Leitlinien ERC-Leitlinien 2010
„Wenn ein i.v.-Zugang schwer oder unmöglich ist, besteht die Möglichkeit einer i.o.-Injektion. … Die i.o.-Injektion von Medikamenten resultiert in vergleichbaren Plasma-konzentrationen in einer vergleichbaren Zeit wie nach einer Injektion über den ZVK. …“
(Sektion 4)
„Der i.o.-Zugang ist ein schneller, sicherer und effektiver Weg, um Medikamente, Flüssigkeiten sowie Blutprodukte zu verabreichen.“ (Sektion 6)
„In jedem Fall soll beim kritischen kranken Kind, bei dem nicht innerhalb von 1 Minute ein i.v.-Zugang gelegt werden kann, stattdessen eine i.o.-Kanüle eingebracht werden.“ (Sektion 6)
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Empfehlungen Wissenschaftlicher Arbeitskreis Notfallmedizin/Kinderanästhesie der DGAI „Die zeitgerechte Etablierung eines Gefäßzuganges bei der notfallmedizinischen Versorgung von kritisch kranken bzw. schwerverletzten Kindern und Erwachsenen ist oftmals von zentraler Bedeutung, um eine spezifische Pharmako- und Infusionstherapie durchführen zu können. …. Die intraossäre Punktion stellt vom Funktionsprinzip grundsätzlich nichts anderes dar als die Punktion einer knöchernen Vene, die auch bei Kälte, Vasokonstriktion oder Hypovolämie nicht kollabiert. … Grundsätzlich können fast alle für die Behandlung von pädiatrischen und erwachsenen Notfallpatienten eingesetzten intravenösen Medikamente appliziert werden.“
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Norm DIN 13 232 – Notfall-Arztkoffer
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Beuth: DIN-Taschenbuch 257, Rettungsdienst
Grundsätze • rasches, effektives und sicheres Verfahren zur
Applikation von Medikamenten, Infusions-lösungen und Blutprodukten in Notfallsituationen
• Punktion einer knöchernen „Vene“, die auch bei Kälte, Hypovolämie oder Vasokonstriktion nicht kollabiert
• alle intravenösen Medikamente für die Behandlung von Notfallpatienten können auch intraossär appliziert werden
i.v.-Dosierung = i.o.-Dosierung AG MedizinTECHNK der ÄLRD Bayern Seite 8 07.02.2014, Version 1
Anatomie & Physiologie • Hoher Widerstand durch das
Knochenmark ⇒ Initiale Spülung erforderlich
• Druck im Markraum ca. 1/3 des art. Drucks
• Flow bei i.o. ohne Druckinfusion 5-10 ml/min (Flow i.v. bei 20G bis 50ml/min) ⇒ Druckinfusion erforderlich
• CAVE wacher Patient: Schmerz bei Spülung des Markraumes
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Vidacare
Vidacare
Historie
• 1830: erste intraossäre Zugänge • 1920: Knochen als nicht-kollabierbare Vene
erkannt • 1940: Punktion Tibia (Hase, Dr. Tocantins) • 1939-1945: (2. Weltkrieg): > 4000 i.o.-Zugänge • 1970: Standard der militärischen
Traumaversorgung • 80er Jahre: Standard Pädiatrie (AHA) • 2005: ERC-Leitlinie: i.o.-Zugang auch bei
Erwachsenen • 2014: bayernweite Ausstattung im Rettungsdienst
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Entwicklung in Bayern
ÄLRD-Ausschuss AG Medizin-Technische Ausstattung
Auftrag 2012
2014
Sichtung der aktuellen Literatur, Empfehlungen, Leitlinien Bayernweite Umfrage zum Status Quo Erstellung eines Anforderungsprofils Standardisierter Bewertungs- und Empfehlungsprozess
Empfehlung Schulungskonzept
Evaluation Durchführende
Zentrale Beschaffung RDB (Durchführende + ÄLRD) Umsetzung
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Bayernweite Empfehlung 1 „Für Reanimationen oder andere akut lebensbedrohliche Situationen wird auf Grundlage der aktuellen Leitlinien zusätzlich zu den bisher vorhandenen intravenösen Zugängen die Vorhaltung eines intraossären Zugangs befürwortet.
In begründeten Ausnahmefällen ist eine darüber hinaus gehende Anwendung durch den Notarzt im Rahmen einer Einzelfallentscheidung zu vertreten.
Durch den Notarzt bzw. Rettungsdienst ist der Verbrauch eines intraossären Zugangs obligat zu dokumentieren, um eine kosteneffiziente Anwendung sicherzustellen.“
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Welches System?
Manuelle Systeme
Halbautomatische Systeme
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EZ-IO (Vidacare)
Jamshidi
FAST 2 (PYNG)
FAST 1 (PYNG)
BIG (Waismed)
Cook Jamshidi
Bayernweite Empfehlung 2 „FAST 1 bzw. FASTX wird wegen der eingeschränkten Praktikabilität und der Möglichkeit einer Thoraxverletzung nicht empfohlen. Da in Bayern nicht regelhaft mit Amputationsverletzungen der unteren Extremitäten zu rechnen ist, ist der Vorteil eines sternalen Zugangs zu vernachlässigen.
BIG wird wegen der potentiellen Gefährdung des Rettungsdienstpersonals durch eine unbeabsichtigte Schussauslösung abgelehnt. Dieser Sachverhalt würde zusätzliche Schulungsmaßnahmen erfordern, da die Anwendung des Gerätes nicht ausreichend intuitiv ist.
AG MedizinTECHNK der ÄLRD Bayern Seite 14 07.02.2014, Version 1
Bayernweite Empfehlung 3 Die diversen intraossären Nadeln wie Cook, Illinois oder Jamshidi erfordern für die Anwendung eine entsprechende klinische Expertise, die im Regelfall nicht gegeben ist.
EZ-IO ermöglicht eine ausreichende Sicherheit sowohl für die Patienten als auch die Anwender und ist wegen des Prinzips einer einfachen Akkubohrmaschine intuitiv anwendbar. Zudem ist dieses System in Teilen von Bayern bereits etabliert.“
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Schulungskonzept
Theorie Praxis
2 UE
Grundlagen des intra-ossären Zugangs
Leitlinien und Empfehlungen
Anwendungsalgorithmus
Dokumentation
2 UE
Handhabung der EZ-IO
Übung an Modellen
Praxis des Anwendungs-algorithmus
AG MedizinTECHNK der ÄLRD Bayern Seite 16 07.02.2014, Version 1
Vidacare
Arbeitsgruppe MedizinTECHNIK der ÄLRD Bayern
An der Erstellung dieses Dokumentes waren beteiligt:
Birkholz Torsten, PD Dr. (ÄLRD Amberg) Hatz Alexander, Dr. (ÄLRD Ingolstadt) Kanz Karl-Georg, Prof. Dr. (ÄLRD München) Königer Jürgen (ÄLRD Landshut) Sommer Christian, Dr. (ÄLRD Würzburg) Zipperlen Gerhard (ÄLRD Kempten)
Unterstützung durch:
Institut für Notfallmedizin und Medizinmanagement (INM), Klinikum der Universität München
Redaktionell verantwortlich und Leiter der AG:
Jürgen Königer, ÄLRD Landshut
AG MedizinTECHNK der ÄLRD Bayern Seite 17 07.02.2014, Version 1