Infektionsprävention - nephro- · PDF fileVeränderung CAPD Katheterpflege,...

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Infektionspräventiondurch

Wundphasengerechter VerbandKAST-Klassifikation

B. Spindler, Institut für Fort- und Weiterbildung der PHV

2fnb – Partner der EDTNA/ERCA ⏐ www.nephro-fachverband.de

Infektionsprävention

Alles um den VerbandStudienlageEinheilung Cuff und KatheterfixierungZeitpunkt ErstverbandWundphasen und BeurteilungVerbandmaterialUmgang mit KatheterschenkelDuschen wann du wie

Der optimale Verband

Studienlage Verbandmaterial

Infektionsweg intra- oder extraluminal

Venenkatheter assozierte Infektion

23%77%

Katheter ohne Nachweis Katheter kolonisiert

Studiendesign (ZVK ungetunnelt)3 Jahre

• Extraluminale Infektion: Erregerspektrum Hauteintritt = Blutkultur

• Intraluminale Infektion:ErregerspektrumKatheterkonus = Blutkultur

Safdar, N./Maki, D.: The pathogenesis of catheter-related bloodstream infection with noncuffed short-term central venous catheters. Intensive Care Medicine, 30 (2004) : 62 - 67

N = 1098

Venenkatheter assoziierte Infektion

extraluminal intraluminal ungeklärt

45 % extraluminale Infektion- davon 35 Katheter Septikämie

Safdar, N./Maki, D.: The pathogenesis of catheter-related bloodstream infection with noncuffed short-term central venous catheters. Intensive Care Medicine, 30 (2004) : 62 - 67

Infektionsweg intra- oder extraluminal

Keimzahl

VerbandA B C

Vlies,tägl. VW,

tägl. Reinigung,

Vlies,tägl. VW,

5- täg. Reinigung,

Folie,5-täg. VW,

5- täg. Reinigung,

Tägliche Reinigung reduziert Keimzahl und Keimspektrum nicht

Einfluss Verbandmaterialien auf den KAST

N = 88

Studiendesign

Keimzahl und Keimart- vor Anlage- am 5. Tag

Kühne-Ponesch S., Einfluss verschiedener Verbandsmaterialien auf die Einstichstelle eines ZVK; Pflege 1999; 12:315-321

101214

Verkrus-tung

VerbandA B C

Vlies,tägl. VW,

tägl. Reinigung,

Vlies,tägl. VW,

5- täg. Reinigung,

Folie,5-täg. VW,

5- täg. Reinigung,

Optisch sauberer KAST sagt nichts über den mikrobiologischen Zustand aus

StudiendesignStandardisiertes Protokoll:

Optische Bewertung- Kruste- Sekret- Rötung- reizlose Haut

Einfluss Verbandmaterialien auf den KAST

N = 88

BioPatch ®

Wirkstoff ChlorhexidingluconatWechselempfehlung 7-tägigGute Ergebnisse

Hypothese:Geringe Manipulation?Oder Chlorhexidin?

BioPatch ®, Johnson&Johnson

Einfluss Verbandmaterialien

Empfehlung:Sterile Wundbettpflaster oder hochpermeable Folien verwenden schon ab ersten Verband verwendenKAST-Pflege 1 x pro Woche (nicht bei jedem Wechsel)Wechselhäufigkeit Verband auf Minimum reduzieren– Folie hochpermeabel 1 x pro Woche– Ster. Wundbettpflaster jede oder jede zweite HD

Katheter-Implantation

Ein „massiver“, chirurgischer Eingriff

Post-operative Wundversorgung

Anforderung:Einheilungsphase ca. 3 - 4 WochenGewährleistung der Cuffeinheilung– Sichere Fixierung / keine Zugbelastung

Keine „unnötige“ Irritation des Wundbereichs– Fixierungsfäden KAST-fern– Erster Wundverband am 3. po-Tag

Verwendung moderner WundverbändeVermeiden von Durchnässen

Ziel: „optimale“ Cuffeinheilung / Vermeiden Frühinfektion

Cuff-Evasion nachfrisch implantiertenKatheter

Cuff-Evasionnach10 MonatenLiegezeit Katheter

Fixierung des Katheters

Einheilungsphase Cuff ca. 4 Wochen, generelle Fixierung zwingendSpannungsfreie Fixierung am Patient bei HDTunnelbewegung vermeiden durch weitere Zugfixierung bei VerbandTunnelbewegung vermeiden durch schonendes Patientenverhalten

Haltefäden KAST-fern anbringen

Erster Verband am 3. po-Tag

• Erster Verband mithochpermeabler Folie

• Pflaster an Haltefäden ausgeschnitten

• gute optische Kontrolle

• nächster VW b. Bed.

Was können wir aus der PD lernen?

Peritonealdialyse: erster po.-Tag Bettruhe wegen Muffeneinheilung (Bauchdeckenspannung)

Was können wir aus der PD lernen?

Erster Verbandwechsel:Am 5. – 7. po-Tag

Khana R. Twardowski J. 1988 PD-Katheter Exit Site Peritonela, Dialysis International,8:119-123 Williams J., 1998, Eine Wende zum Besseren. Veränderung CAPD Katheterpflege, EDTNA/ERCA XXIV, 2 : 29-32

1. post-OP-Tag 7. post-OP-Tag

Erster Verbandwechsel PD-Katheter

Post-operative Phase permanente Katheter

EmpfehlungErster po.-Tag Bettruhekein Bettgalgen (Einseitige Anspannung Pectoralis)Vermeiden von Durchnässen / die ersten 3 Wochen keine DuschempfehlungFixierungsfäden KAST-fern anbringenSicherstellung Katheterfixierung HD und zuhauseSchonung Pectoralismuskel(ATL sich Kleiden, sich Bewegen, sich Pflegen)

Post-operative Phase permanente Katheter

EmpfehlungErster Verband frühestens am 3. po.-TagSofortiger Verband bei Zeichen der Infektion Sofortiger Verband bei lösen, durchnässen

RKI-Empfehlung 2007; Prävention postoperativer Wundinfektionen

Stadien der primären Wundheilung

1. Exsudationsphase (1. – 4. Tag)• Blut, Gerinnungsvorgänge. Gefäßerweiterung mit

Permeabilitätssteigerung für Abwehrzellen. Lysierung von Nekrosen und Bakterien

2. Proliferationsphase (5. – 10. Tag)• Einsprießen von Kapillaren und Bindegewebszellen.

Bildung von gefäßreichem Granulationsgewebe

3. Reperationsphase (11. – 21. Tag)• Bindegewebe wird zellärmer und festigt sich – Narbe.

Berücksichtigen der Phasen in der Versorgung von Kathetern mit Cuff

KAST ist als Wunde zu betrachten

Ein Einblick in die Anwendung moderner Verbände

Moderne Wundverbände

Hochpermeable TransparentfoliePU-FolieGemessen in ml/m2/24h/37°C– Haut 10 – 80 ml/m2/24h/37°– Wunde 140 – 214 ml/m2/24h/37°C

Kriterium > 500 ml/m2/24h

Steriles WundbettpflasterAusreichend dimensioniertmind. 7,5 x 7,5 cm

Technik Folie anbringen

Steg modellieren

Kniff: Katheter distal anheben, Steg unter Katheter modellieren

Steg auch bei sterilem Wundbettpflaster

Risiken durch Verbände

Nicht empfohlene Materialien KASTSchlitzkompressenMullkompressenRollenpflaster Tapetenpflaster

Herkunft von Pflastern und Kontaminationsrate in %

1. Probe %

Notaufnahme 100 Intensivstation 100 Herzstation 75 Aufwachraum 50 Chirurgische Station 50Innere Station 75Nephrol. Station 100

Herkunft von Pflastern und Kontaminationsrate in %

(…) das größte Problem mit diesem konventionellen Verfahren besteht darin, dass die verwendeten Pflaster zur Katheterfixierung kontaminiert sind und so den Patienten dem Risiko einer nosokomialen Infektion aussetzen.

Adhesive tape for an intravascular catheter, Freepatents online, United States Patent20060124484;

„Adhesive Tape and Intravascular-Catheter-Associated Infections” Donald A Redelmeier, MD and Nigel J Livesley, MD

Anforderungen an moderne Wundverbände

NICHT mehr empfohlen:Keine MullkompressenKeine SchlitzkompressenKeine „Tapetenpflaster“ in direkter Wundnähe (wenn, dann nur als externe Fixierung)

Der KAST ist als Wunde zu betrachten

Wittich E., EDTNA/ERCA Journal XXVIIMiller M., Collier M.: Understanding Wounds. Emap Healthcare, London, 1996

Wundbewertung

Klassifikationssystem KAST

Wie beurteilen Sie den KAST?

KAST-Klassifikation

Twardowsky Z.J. et al.: Current approach to exit-site infections in patients on peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant, 1997 (12): 1284

Klassifizierung Bewertung Maßnahme

0 blander Exit KeineVW Transparent oder Wundbett

1 mässige Rötung KeineVW Transparent oder Wundbett

2 Deutliche Rötung > 0,5 mm, deutliches Sekret klar oder leicht gelblich, kein Eiter

KAST-Pflege mit Polyhexanid ®, Octenidin®VW jede HD, WundbettFotodokumentation standardisiertGgf. Abstrich

3 Rötung wie in 2, deutliches Sekret mit Kruste, Sekret auf Tupfer

Wie in 2AbstrichAntibiose, ggf. Sonographie Tunnel

4 Floride eitrige Entzündung Wie in 3( ggf.) Entfernung des Katheters

KAST-Klassifikation

Klassifikation:01234

KAST-Klassifikation

Umgang mit Krusten

Schorf NIE mechanisch entfernen

KAST-Klassifikation

Klassifikation:012 kein Sekret Verband

3 Sekret im Verband

KAST-Klassifikation

Desinfektionsspray

• Keine Spray, Aerosole können mit Druck in Tunnel gepresst werden• Falls Desinfektionsspray, dann ausreichend Abstand (15 cm)

KAST-Pflege

Interaktion Desinfektionsmittel - Katheter?

Desinfektionsmittel Haut-Verträglichkeit– Polyhexanide, z.B. Lavasept® EW 2 Min. WH +– Octenidine, z.B. Octenisept® EW 2 Min. WH +– Alkoholhaltige Desinfektionsmittel EW 0,5 Min. WH -– Polyvidon-Jod EW 5 Min. WH -

Reinigungsmittel Haut-Verträglichkeit – Physiologische Kochsalzlösung, Ringerlösung steril WH +– Benzin, Azeton, Wasserstoffperoxyd, WH –– Natriumhypochlorid ? WH -

Kramer A. et al.:, Konsensusempfehlung zur Auswahl von Wirkstoffen für die Wundaseptik; ZfW 2004 (§): 110 – 120Leitlinie für angewandte Hygiene in Dialyseeinheiten

EW = EinwirkzeitWH = Wundheilung

Topische Applikation von Salben

Die prophylaktische Anwendung von antiseptischen oder antibiotikahaltigen Salben wird nicht empfohlen

Wenn doch, dann nur an der Dialyse!

Arbeitskreis für angewandte Hygiene in Dialyseeinheiten, Pabst Sience Publishers, 2005Hygieneleitlinie als Ergänzung zum Dialysestandard 2006, DAGKN

www.rki.de; Prävention Gefäßkatheterassoziierter Infektionen 2002NKF/DOQI Vascular Access Update 2002

Anwenden KAST-KlassifikationssystemVerband (Wundbett, Folie) KAST-Pflege auf ein Minimum reduzieren (wenn, steril)Schorf NIE entfernen, wenn dann anlösen / auflösenDesinfektion KAST bei Reizung, Entzündung, kein SprayKeine Empfehlung zur topischen Therapie

Zusammenfassung

1. Schutz Katheterschenkel 2. Duschverband

1. Schutz Katheterschenkel

2. Duschverband

Mögliche Lösungsansätze

„Katheterstoma“

Zusammenfassung:Katheterschenkel in Schutzverband und auf Körper fixierenDuschen erst nach abgeschlossener Wundheilung Duschverband unmittelbar vor Duschen anbringenDuschverband nach Duschen entfernenSchutzverband Folie keinen direkten Kontakt zu KAST-Verband

Einfluss Verbandsmaterialien auf den KAST

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

B. Spindler, Institut für Fort- und Weiterbildung der PHV

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