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Infektionsprävention durch Wundphasengerechter Verband KAST-Klassifikation B. Spindler, Institut für Fort- und Weiterbildung der PHV
Infektionspräventiondurch
Wundphasengerechter VerbandKAST-Klassifikation
B. Spindler, Institut für Fort- und Weiterbildung der PHV
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Infektionsprävention
Alles um den VerbandStudienlageEinheilung Cuff und KatheterfixierungZeitpunkt ErstverbandWundphasen und BeurteilungVerbandmaterialUmgang mit KatheterschenkelDuschen wann du wie
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Der optimale Verband
Studienlage Verbandmaterial
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Infektionsweg intra- oder extraluminal
Venenkatheter assozierte Infektion
23%77%
Katheter ohne Nachweis Katheter kolonisiert
Studiendesign (ZVK ungetunnelt)3 Jahre
• Extraluminale Infektion: Erregerspektrum Hauteintritt = Blutkultur
• Intraluminale Infektion:ErregerspektrumKatheterkonus = Blutkultur
Safdar, N./Maki, D.: The pathogenesis of catheter-related bloodstream infection with noncuffed short-term central venous catheters. Intensive Care Medicine, 30 (2004) : 62 - 67
N = 1098
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Venenkatheter assoziierte Infektion
29%
26%
45%
extraluminal intraluminal ungeklärt
45 % extraluminale Infektion- davon 35 Katheter Septikämie
Safdar, N./Maki, D.: The pathogenesis of catheter-related bloodstream infection with noncuffed short-term central venous catheters. Intensive Care Medicine, 30 (2004) : 62 - 67
Infektionsweg intra- oder extraluminal
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0
5
10
15
20
25
30
Keimzahl
VerbandA B C
Vlies,tägl. VW,
tägl. Reinigung,
Vlies,tägl. VW,
5- täg. Reinigung,
Folie,5-täg. VW,
5- täg. Reinigung,
Tägliche Reinigung reduziert Keimzahl und Keimspektrum nicht
Einfluss Verbandmaterialien auf den KAST
N = 88
Studiendesign
Keimzahl und Keimart- vor Anlage- am 5. Tag
Kühne-Ponesch S., Einfluss verschiedener Verbandsmaterialien auf die Einstichstelle eines ZVK; Pflege 1999; 12:315-321
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02468
101214
Verkrus-tung
VerbandA B C
Vlies,tägl. VW,
tägl. Reinigung,
Vlies,tägl. VW,
5- täg. Reinigung,
Folie,5-täg. VW,
5- täg. Reinigung,
Optisch sauberer KAST sagt nichts über den mikrobiologischen Zustand aus
StudiendesignStandardisiertes Protokoll:
Optische Bewertung- Kruste- Sekret- Rötung- reizlose Haut
Einfluss Verbandmaterialien auf den KAST
N = 88
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BioPatch ®
Wirkstoff ChlorhexidingluconatWechselempfehlung 7-tägigGute Ergebnisse
Hypothese:Geringe Manipulation?Oder Chlorhexidin?
BioPatch ®, Johnson&Johnson
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Einfluss Verbandmaterialien
Empfehlung:Sterile Wundbettpflaster oder hochpermeable Folien verwenden schon ab ersten Verband verwendenKAST-Pflege 1 x pro Woche (nicht bei jedem Wechsel)Wechselhäufigkeit Verband auf Minimum reduzieren– Folie hochpermeabel 1 x pro Woche– Ster. Wundbettpflaster jede oder jede zweite HD
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Katheter-Implantation
Ein „massiver“, chirurgischer Eingriff
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Post-operative Wundversorgung
Anforderung:Einheilungsphase ca. 3 - 4 WochenGewährleistung der Cuffeinheilung– Sichere Fixierung / keine Zugbelastung
Keine „unnötige“ Irritation des Wundbereichs– Fixierungsfäden KAST-fern– Erster Wundverband am 3. po-Tag
Verwendung moderner WundverbändeVermeiden von Durchnässen
Ziel: „optimale“ Cuffeinheilung / Vermeiden Frühinfektion
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Cuff-Evasion nachfrisch implantiertenKatheter
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Cuff-Evasionnach10 MonatenLiegezeit Katheter
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Fixierung des Katheters
Einheilungsphase Cuff ca. 4 Wochen, generelle Fixierung zwingendSpannungsfreie Fixierung am Patient bei HDTunnelbewegung vermeiden durch weitere Zugfixierung bei VerbandTunnelbewegung vermeiden durch schonendes Patientenverhalten
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Haltefäden KAST-fern anbringen
Erster Verband am 3. po-Tag
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• Erster Verband mithochpermeabler Folie
• Pflaster an Haltefäden ausgeschnitten
• gute optische Kontrolle
• nächster VW b. Bed.
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Was können wir aus der PD lernen?
Peritonealdialyse: erster po.-Tag Bettruhe wegen Muffeneinheilung (Bauchdeckenspannung)
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Was können wir aus der PD lernen?
Erster Verbandwechsel:Am 5. – 7. po-Tag
Khana R. Twardowski J. 1988 PD-Katheter Exit Site Peritonela, Dialysis International,8:119-123 Williams J., 1998, Eine Wende zum Besseren. Veränderung CAPD Katheterpflege, EDTNA/ERCA XXIV, 2 : 29-32
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1. post-OP-Tag 7. post-OP-Tag
Erster Verbandwechsel PD-Katheter
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Post-operative Phase permanente Katheter
EmpfehlungErster po.-Tag Bettruhekein Bettgalgen (Einseitige Anspannung Pectoralis)Vermeiden von Durchnässen / die ersten 3 Wochen keine DuschempfehlungFixierungsfäden KAST-fern anbringenSicherstellung Katheterfixierung HD und zuhauseSchonung Pectoralismuskel(ATL sich Kleiden, sich Bewegen, sich Pflegen)
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Post-operative Phase permanente Katheter
EmpfehlungErster Verband frühestens am 3. po.-TagSofortiger Verband bei Zeichen der Infektion Sofortiger Verband bei lösen, durchnässen
RKI-Empfehlung 2007; Prävention postoperativer Wundinfektionen
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Stadien der primären Wundheilung
1. Exsudationsphase (1. – 4. Tag)• Blut, Gerinnungsvorgänge. Gefäßerweiterung mit
Permeabilitätssteigerung für Abwehrzellen. Lysierung von Nekrosen und Bakterien
2. Proliferationsphase (5. – 10. Tag)• Einsprießen von Kapillaren und Bindegewebszellen.
Bildung von gefäßreichem Granulationsgewebe
3. Reperationsphase (11. – 21. Tag)• Bindegewebe wird zellärmer und festigt sich – Narbe.
Berücksichtigen der Phasen in der Versorgung von Kathetern mit Cuff
KAST ist als Wunde zu betrachten
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Ein Einblick in die Anwendung moderner Verbände
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Moderne Wundverbände
Hochpermeable TransparentfoliePU-FolieGemessen in ml/m2/24h/37°C– Haut 10 – 80 ml/m2/24h/37°– Wunde 140 – 214 ml/m2/24h/37°C
Kriterium > 500 ml/m2/24h
Steriles WundbettpflasterAusreichend dimensioniertmind. 7,5 x 7,5 cm
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Technik Folie anbringen
Steg modellieren
Kniff: Katheter distal anheben, Steg unter Katheter modellieren
Steg auch bei sterilem Wundbettpflaster
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Risiken durch Verbände
Nicht empfohlene Materialien KASTSchlitzkompressenMullkompressenRollenpflaster Tapetenpflaster
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Herkunft von Pflastern und Kontaminationsrate in %
1. Probe %
Notaufnahme 100 Intensivstation 100 Herzstation 75 Aufwachraum 50 Chirurgische Station 50Innere Station 75Nephrol. Station 100
J Gen Intern Med. 1999 June; 14(6): 373–375. doi: 10.1046/j.1525-1497.1999.00355.x.Copyright 1999 by the Society of General Internal Medicine
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Herkunft von Pflastern und Kontaminationsrate in %
(…) das größte Problem mit diesem konventionellen Verfahren besteht darin, dass die verwendeten Pflaster zur Katheterfixierung kontaminiert sind und so den Patienten dem Risiko einer nosokomialen Infektion aussetzen.
Adhesive tape for an intravascular catheter, Freepatents online, United States Patent20060124484;
„Adhesive Tape and Intravascular-Catheter-Associated Infections” Donald A Redelmeier, MD and Nigel J Livesley, MD
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Anforderungen an moderne Wundverbände
NICHT mehr empfohlen:Keine MullkompressenKeine SchlitzkompressenKeine „Tapetenpflaster“ in direkter Wundnähe (wenn, dann nur als externe Fixierung)
Der KAST ist als Wunde zu betrachten
Wittich E., EDTNA/ERCA Journal XXVIIMiller M., Collier M.: Understanding Wounds. Emap Healthcare, London, 1996
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Wundbewertung
Klassifikationssystem KAST
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Wie beurteilen Sie den KAST?
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KAST-Klassifikation
Twardowsky Z.J. et al.: Current approach to exit-site infections in patients on peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant, 1997 (12): 1284
Klassifizierung Bewertung Maßnahme
0 blander Exit KeineVW Transparent oder Wundbett
1 mässige Rötung KeineVW Transparent oder Wundbett
2 Deutliche Rötung > 0,5 mm, deutliches Sekret klar oder leicht gelblich, kein Eiter
KAST-Pflege mit Polyhexanid ®, Octenidin®VW jede HD, WundbettFotodokumentation standardisiertGgf. Abstrich
3 Rötung wie in 2, deutliches Sekret mit Kruste, Sekret auf Tupfer
Wie in 2AbstrichAntibiose, ggf. Sonographie Tunnel
4 Floride eitrige Entzündung Wie in 3( ggf.) Entfernung des Katheters
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KAST-Klassifikation
Klassifikation:01234
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KAST-Klassifikation
Klassifikation:01234
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Umgang mit Krusten
Klassifikation:01234
Schorf NIE mechanisch entfernen
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KAST-Klassifikation
Klassifikation:012 kein Sekret Verband
3 Sekret im Verband
4
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KAST-Klassifikation
Klassifikation:01234
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Desinfektionsspray
• Keine Spray, Aerosole können mit Druck in Tunnel gepresst werden• Falls Desinfektionsspray, dann ausreichend Abstand (15 cm)
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KAST-Pflege
Interaktion Desinfektionsmittel - Katheter?
Desinfektionsmittel Haut-Verträglichkeit– Polyhexanide, z.B. Lavasept® EW 2 Min. WH +– Octenidine, z.B. Octenisept® EW 2 Min. WH +– Alkoholhaltige Desinfektionsmittel EW 0,5 Min. WH -– Polyvidon-Jod EW 5 Min. WH -
Reinigungsmittel Haut-Verträglichkeit – Physiologische Kochsalzlösung, Ringerlösung steril WH +– Benzin, Azeton, Wasserstoffperoxyd, WH –– Natriumhypochlorid ? WH -
Kramer A. et al.:, Konsensusempfehlung zur Auswahl von Wirkstoffen für die Wundaseptik; ZfW 2004 (§): 110 – 120Leitlinie für angewandte Hygiene in Dialyseeinheiten
EW = EinwirkzeitWH = Wundheilung
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Topische Applikation von Salben
Die prophylaktische Anwendung von antiseptischen oder antibiotikahaltigen Salben wird nicht empfohlen
Wenn doch, dann nur an der Dialyse!
Arbeitskreis für angewandte Hygiene in Dialyseeinheiten, Pabst Sience Publishers, 2005Hygieneleitlinie als Ergänzung zum Dialysestandard 2006, DAGKN
www.rki.de; Prävention Gefäßkatheterassoziierter Infektionen 2002NKF/DOQI Vascular Access Update 2002
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Anwenden KAST-KlassifikationssystemVerband (Wundbett, Folie) KAST-Pflege auf ein Minimum reduzieren (wenn, steril)Schorf NIE entfernen, wenn dann anlösen / auflösenDesinfektion KAST bei Reizung, Entzündung, kein SprayKeine Empfehlung zur topischen Therapie
Zusammenfassung
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1. Schutz Katheterschenkel 2. Duschverband
1. Schutz Katheterschenkel
2. Duschverband
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Mögliche Lösungsansätze
„Katheterstoma“
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Zusammenfassung:Katheterschenkel in Schutzverband und auf Körper fixierenDuschen erst nach abgeschlossener Wundheilung Duschverband unmittelbar vor Duschen anbringenDuschverband nach Duschen entfernenSchutzverband Folie keinen direkten Kontakt zu KAST-Verband
Einfluss Verbandsmaterialien auf den KAST
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
B. Spindler, Institut für Fort- und Weiterbildung der PHV
