Post on 06-Apr-2015
transcript
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
1
Nutzen und Risiko der Substitutionsbehandlung
Nutzen und Risiko der Substitutionsbehandlung
Hans HaltmayerÄrztlicher Leiter
Ambulatorium GanslwirtVerein Wiener Sozialprojekte
Hans HaltmayerÄrztlicher Leiter
Ambulatorium GanslwirtVerein Wiener Sozialprojekte
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
2
Die Substitutionsbehandlung.....Die Substitutionsbehandlung.....• ....ist eine von mehreren Behandlungsoptionen bei
Opiatabhängigkeit und führt nachweislich........
• ....zu einer Abnahme der Überdosis-Mortalität• ....zu einer Abnahme der Delinquenz• ....zu einer Verbesserung der körperlichen u. psychischen
Verfassung• ....zu einer Verbesserung der Erwerbsfähigkeit• ....zu einer gesteigerten Lebensqualität
• ....ist eine von mehreren Behandlungsoptionen bei Opiatabhängigkeit und führt nachweislich........
• ....zu einer Abnahme der Überdosis-Mortalität• ....zu einer Abnahme der Delinquenz• ....zu einer Verbesserung der körperlichen u. psychischen
Verfassung• ....zu einer Verbesserung der Erwerbsfähigkeit• ....zu einer gesteigerten Lebensqualität
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
3
Indikationsstellung Indikationsstellung
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
4
Behandlungs-Voraussetzungen Behandlungs-Voraussetzungen
• Opioidabhängigkeit
• Volljährigkeit (mit Einschränkungen)
• Krankenversicherung
• Meldezettel
• Identitätsnachweis
• Opioidabhängigkeit
• Volljährigkeit (mit Einschränkungen)
• Krankenversicherung
• Meldezettel
• Identitätsnachweis
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
5
Behandlungs-Voraussetzungen .......Opioidabhängigkeit
Behandlungs-Voraussetzungen .......Opioidabhängigkeit
• (Drogen-)Anamnese• Somatische Statuserhebung (Einstiche, etc.)• Urinkontrolle
• On-site-Test (immunologisches Verfahren)• Labortest (chromatograph. Verfahren)
• Klin. Diagnose nach ICD 10 (F11.2)• Im Zweifel Entzugssymptome verifizieren!
• (Drogen-)Anamnese• Somatische Statuserhebung (Einstiche, etc.)• Urinkontrolle
• On-site-Test (immunologisches Verfahren)• Labortest (chromatograph. Verfahren)
• Klin. Diagnose nach ICD 10 (F11.2)• Im Zweifel Entzugssymptome verifizieren!
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
6
Behandlungs-Voraussetzungen .......Volljährigkeit I
Behandlungs-Voraussetzungen .......Volljährigkeit I
Abs. II. Indikation:„Bei Personen unter dem 20. Lebensjahr ist die Indikation
zur Substitutionsbehandlung besonders zurückhaltend zu stellen und die Indikationsstellung für eine Abstinenzbehandlung besonders sorgfältig zu prüfen. Die Indikation wäre bei dieser Personengruppe von einem Arzt einer Einrichtung gemäß § 15 SMG zu stellen;
Abs. II. Indikation:„Bei Personen unter dem 20. Lebensjahr ist die Indikation
zur Substitutionsbehandlung besonders zurückhaltend zu stellen und die Indikationsstellung für eine Abstinenzbehandlung besonders sorgfältig zu prüfen. Die Indikation wäre bei dieser Personengruppe von einem Arzt einer Einrichtung gemäß § 15 SMG zu stellen;
Erlass zur „Oralen Substitutionsbehandlung von Suchtkranken“ des BM für Arbeit , Gesundheit und Soziales von 1998
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
7
Behandlungs-Voraussetzungen .......Volljährigkeit III
Behandlungs-Voraussetzungen .......Volljährigkeit III
Zur Behandlung Jugendlicher ist noch folgender Abschnitt von § 11 Abs.1 von Interesse:
„...Bei Minderjährigen haben die Eltern oder anderen Erziehungsberechtigten im Rahmen ihrer Pflicht zur Pflege und Erziehung dafür zu sorgen, dass sie sich solchen Maßnahmen unterziehen.“
Einwilligung Minderjähriger in medizinische Behandlungen (§ 146 c ABGB)
- Vorliegen der Einsichts- und Urteilsfähigkeit (der mündige Minderjährige)
Zur Behandlung Jugendlicher ist noch folgender Abschnitt von § 11 Abs.1 von Interesse:
„...Bei Minderjährigen haben die Eltern oder anderen Erziehungsberechtigten im Rahmen ihrer Pflicht zur Pflege und Erziehung dafür zu sorgen, dass sie sich solchen Maßnahmen unterziehen.“
Einwilligung Minderjähriger in medizinische Behandlungen (§ 146 c ABGB)
- Vorliegen der Einsichts- und Urteilsfähigkeit (der mündige Minderjährige)
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
8
Behandlungs-Voraussetzungen .......Volljährigkeit IV
Behandlungs-Voraussetzungen .......Volljährigkeit IV
leichte Behandlung: der Einsichts- und Urteilsfähige darf alleine entscheiden
dringende Behandlung: aus Zeitgründen auch ohne Einwilligung möglich
schwere Behandlung: zusätzliche Einwilligung des Erziehungs- berechtigten erforderlich– Umfasst auch Behandlungen die mit einer schweren oder
nachhaltigen Beeinträchtigung der Persönlichkeit verbunden sind (z.B. Verabreichung von Psychopharmaka länger als 24 d)
leichte Behandlung: der Einsichts- und Urteilsfähige darf alleine entscheiden
dringende Behandlung: aus Zeitgründen auch ohne Einwilligung möglich
schwere Behandlung: zusätzliche Einwilligung des Erziehungs- berechtigten erforderlich– Umfasst auch Behandlungen die mit einer schweren oder
nachhaltigen Beeinträchtigung der Persönlichkeit verbunden sind (z.B. Verabreichung von Psychopharmaka länger als 24 d)
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
9
Behandlungs-VoraussetzungenBehandlungs-Voraussetzungen
• Krankenversicherung
• Meldezettel
• Identitätsnachweis:• (Lichtbild-)Ausweis• Geburtsurkunde, Staatsbürgerschaftsnachweis und
Identitätsbezeugung durch Begleitperson
• Krankenversicherung
• Meldezettel
• Identitätsnachweis:• (Lichtbild-)Ausweis• Geburtsurkunde, Staatsbürgerschaftsnachweis und
Identitätsbezeugung durch Begleitperson
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
10
Indikationsstellung ....GrundlagenIndikationsstellung ....Grundlagen
• Diagnose: Abhängigkeit von Opioiden
(ICD-10: F11.2)
• Ausschluss einer unmittelbar indizierten Entzugsbehandlung
• „informed consent“ = Einwilligung des Patienten (Umfassend informierter und einverstandener Patient)
• Diagnose: Abhängigkeit von Opioiden
(ICD-10: F11.2)
• Ausschluss einer unmittelbar indizierten Entzugsbehandlung
• „informed consent“ = Einwilligung des Patienten (Umfassend informierter und einverstandener Patient)
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
11
Indikationsstellung .......weitere Aspekte IIndikationsstellung .......weitere Aspekte I
• Patientenziele explorieren
• Vereinbarung und dokumentieren von Behandlungszielen!
• Information/Aufklärung über die Behandlungsstrukturen
(Dokumentation/Patienteninformation)
• Patientenziele explorieren
• Vereinbarung und dokumentieren von Behandlungszielen!
• Information/Aufklärung über die Behandlungsstrukturen
(Dokumentation/Patienteninformation)
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
12
Es geht darum die Patienten über • Rahmenbedingungen der Behandlung• Behandlungsmodalitäten• Medikamentenwirkungen / -nebenwirkungen• Risken• Sicherheitsaspekte• Verkehrstauglichkeit, etc.
zu informieren.
Es geht darum die Patienten über • Rahmenbedingungen der Behandlung• Behandlungsmodalitäten• Medikamentenwirkungen / -nebenwirkungen• Risken• Sicherheitsaspekte• Verkehrstauglichkeit, etc.
zu informieren.
Vom „Substitutionsvertrag“ zur Patienteninformation.......
Vom „Substitutionsvertrag“ zur Patienteninformation.......
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
13
Wahl des SubstitutionsmittelsWahl des Substitutionsmittels
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
14
Wahl des Substitutionsmittels .......allgemeine Aspekte IWahl des Substitutionsmittels .......allgemeine Aspekte I
Die Wahl des Substitutionsmittels muss
individualisiert erfolgen.
Richtige Dosis ist unterschiedlich
von Person zu Person und von Zeit zu Zeit.
Die Wahl des Substitutionsmittels muss
individualisiert erfolgen.
Richtige Dosis ist unterschiedlich
von Person zu Person und von Zeit zu Zeit.
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
15
Methadon ...........gut geeignetMethadon ...........gut geeignet
Gut eingeführte Substanz (seit 1965) Rasche Resorption (Wirkung nach ~30‘) Lange Wirkdauer (24-36h), Einmalgabe Im Harntest von Morphin unterscheidbar Relativ geringer Schwarzmarktwert billig Kein registriertes Arzneimittel protrahiertes Entzugssyndrom Kumulationsgefahr, Überdosierungs-Risiko (v.a. Initialphase!) Viele AM-Interaktionen (CYP450) Häufig Nebenwirkungen (Schwitzen, Gewichtszunahme,
Libidoverlust ) Geringe Akzeptanz bei Patienten
Gut eingeführte Substanz (seit 1965) Rasche Resorption (Wirkung nach ~30‘) Lange Wirkdauer (24-36h), Einmalgabe Im Harntest von Morphin unterscheidbar Relativ geringer Schwarzmarktwert billig Kein registriertes Arzneimittel protrahiertes Entzugssyndrom Kumulationsgefahr, Überdosierungs-Risiko (v.a. Initialphase!) Viele AM-Interaktionen (CYP450) Häufig Nebenwirkungen (Schwitzen, Gewichtszunahme,
Libidoverlust ) Geringe Akzeptanz bei Patienten
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
16
Vergiftung ..............Begriffe IVergiftung ..............Begriffe I
ToleranzToleranz
Wirkung
Zeit(Wochen)
1 2 3 4
- über Beschleunigung des Substanzabbaus- über Verminderung der Rezeptorempfindlichkeit
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
17
Vergiftung .............Begriffe IIVergiftung .............Begriffe II
Halbwertzeit Die Zeit, nach der die Konzentration einer Substanz im Blut auf die Hälfte des
ursprünglichen Wertes gesunken ist.
Halbwertzeit Die Zeit, nach der die Konzentration einer Substanz im Blut auf die Hälfte des
ursprünglichen Wertes gesunken ist.
Konz.
Zeit
optimalwirksam
50%
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
18
Vergiftung .........Begriffe IIIVergiftung .........Begriffe III
KumulationDem Organismus wird mehr zugeführt, als er eliminieren
kann.
KumulationDem Organismus wird mehr zugeführt, als er eliminieren
kann.
Konz.
Stunden
tödlich
optimalwirksam
24 h 48 h
Atemstillstand
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
19
Morphin retard ......gut geeignetMorphin retard ......gut geeignet
Morphinsulfat-pentahydrat (Substitol®, Kapanol®)Morphinhydrochlorid (Compensan®)
Von Patienten erwünschte Wirkung Gute Verträglichkeit, gute Akzeptanz Rascher Wirkungseintritt ( ~20-30‘) Lange Wirkdauer (24 h), Einmalgabe Registriertes Arzneimittel
Im Harntest von Heroin nicht unterscheidbar Hoher Schwarzmarktwert / i.v. Konsum / „Währungscharakter“ teuer
Morphinsulfat-pentahydrat (Substitol®, Kapanol®)Morphinhydrochlorid (Compensan®)
Von Patienten erwünschte Wirkung Gute Verträglichkeit, gute Akzeptanz Rascher Wirkungseintritt ( ~20-30‘) Lange Wirkdauer (24 h), Einmalgabe Registriertes Arzneimittel
Im Harntest von Heroin nicht unterscheidbar Hoher Schwarzmarktwert / i.v. Konsum / „Währungscharakter“ teuer
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
20
Morphinsulfat-pentahydrat (Mundidol ret.®)Morphinhydrochlorid (Vendal®)
Von Patienten erwünschte Wirkung, Gute Verträglichkeit, gute Akzeptanz Registriertes Arzneimittel Rascher Wirkungseintritt
Kurze Wirkdauer (~12 h), daher Mitgabe notwendig Im Harntest von Heroin nicht unterscheidbar Hoher Schwarzmarktwert / i.v. Konsum / „Währungscharakter“ teuer
Morphinsulfat-pentahydrat (Mundidol ret.®)Morphinhydrochlorid (Vendal®)
Von Patienten erwünschte Wirkung, Gute Verträglichkeit, gute Akzeptanz Registriertes Arzneimittel Rascher Wirkungseintritt
Kurze Wirkdauer (~12 h), daher Mitgabe notwendig Im Harntest von Heroin nicht unterscheidbar Hoher Schwarzmarktwert / i.v. Konsum / „Währungscharakter“ teuer
Morphin retard ......weniger geeignetMorphin retard ......weniger geeignet
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
21
Codein .......bedingt geeignetCodein .......bedingt geeignet
Dihydrocodein (Codidol ret.®) Registriertes Arzneimittel Gut verträglich
Für die meisten Patienten zu schwach euphorisierend Langsamer Wirkeintritt Kurze Wirkdauer (5-6 h) teuer
Dihydrocodein (Codidol ret.®) Registriertes Arzneimittel Gut verträglich
Für die meisten Patienten zu schwach euphorisierend Langsamer Wirkeintritt Kurze Wirkdauer (5-6 h) teuer
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
22
Buprenorphin .........gut geeignetBuprenorphin .........gut geeignet
Subutex®, Temgesic®
Rascher Wirkungseintritt (~15-20‘) Im Harntest von Heroin unterscheidbar Hohe Anwendungssicherheit („ceiling-effekt“)
in bezug auf ÜD Lange Wirkdauer (24-72h) Gut verträglich Registriertes Arzneimittel partieller Agonist/Antagonist (geringe Atemdepression aber
auch geringere Euphorie); Entzugssyndrom bei Einstellung und Umstellung Nur für psychosozial stabile PatientInnen hohe Affinität zum Rezeptor (verdrängt Heroin aber auch Antidot!). teuer ÜD schwer zu Antagonisieren
Subutex®, Temgesic®
Rascher Wirkungseintritt (~15-20‘) Im Harntest von Heroin unterscheidbar Hohe Anwendungssicherheit („ceiling-effekt“)
in bezug auf ÜD Lange Wirkdauer (24-72h) Gut verträglich Registriertes Arzneimittel partieller Agonist/Antagonist (geringe Atemdepression aber
auch geringere Euphorie); Entzugssyndrom bei Einstellung und Umstellung Nur für psychosozial stabile PatientInnen hohe Affinität zum Rezeptor (verdrängt Heroin aber auch Antidot!). teuer ÜD schwer zu Antagonisieren
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
23
Morphinum hydrochloricum...........bedingt geeignet
Morphinum hydrochloricum...........bedingt geeignet
In Wasser gelöstes Morphinpulver Von PatientInnen erwünschte Wirkung, Gut verträglich, gute Akzeptanz Rascher Wirkungseintritt Kurze Wirkdauer (6-8 h), mehrmals tgl. Einnahme
Schwankende Morphin-Blutspiegel! Im Harntest von Heroin nicht unterscheidbar Kein registriertes Arzneimittel Gewisser Schwarzmarktwert / i.v. Konsum
In Wasser gelöstes Morphinpulver Von PatientInnen erwünschte Wirkung, Gut verträglich, gute Akzeptanz Rascher Wirkungseintritt Kurze Wirkdauer (6-8 h), mehrmals tgl. Einnahme
Schwankende Morphin-Blutspiegel! Im Harntest von Heroin nicht unterscheidbar Kein registriertes Arzneimittel Gewisser Schwarzmarktwert / i.v. Konsum
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
24
Wahl des Substitutionsmittels .........wichtige Aspekte IWahl des Substitutionsmittels .........wichtige Aspekte I
1.) Vorerfahrung des Patienten– Aversive oder positiv getönte– Nebenwirkungen, „erfolglose“ Behandlungen
2.) Erfahrung des/r Arztes/Ärztin mit einer Substanz
3.) Einstellung des Patienten der Substanz gegenüber– Mythen, Zuschreibungen, Stellenwert in der Peer group, etc.– Es ist unsinnig, ein Arzneimittel zu verabreichen das vom
Pat. entschieden abgelehnt wird.
1.) Vorerfahrung des Patienten– Aversive oder positiv getönte– Nebenwirkungen, „erfolglose“ Behandlungen
2.) Erfahrung des/r Arztes/Ärztin mit einer Substanz
3.) Einstellung des Patienten der Substanz gegenüber– Mythen, Zuschreibungen, Stellenwert in der Peer group, etc.– Es ist unsinnig, ein Arzneimittel zu verabreichen das vom
Pat. entschieden abgelehnt wird.
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
25
Wahl des Substitutionsmittels .......wichtige Aspekte IIWahl des Substitutionsmittels .......wichtige Aspekte II
4.) Schwere/Dauer der Abhängigkeit:– Leicht/Kurz: eher partieller Antagonist (Buprenorphin)– Schwer/Lang: eher Morphin ret. (ist der Orginalsubstanz
pharmakologisch am ähnlichsten) oder Methadon
5.) Grund-/Begleitstörung des Patienten– Bei manischer Komponente, Angstniveau eher Med. mit
dämpfender Wirkkomponente (Methadon)– Bei Antrieb eher Med mit aktivierendem Wirkanteil. (Buprenorphin, Morphin)– Psychosoziale Desintegration: eher kein Buprenorphin
4.) Schwere/Dauer der Abhängigkeit:– Leicht/Kurz: eher partieller Antagonist (Buprenorphin)– Schwer/Lang: eher Morphin ret. (ist der Orginalsubstanz
pharmakologisch am ähnlichsten) oder Methadon
5.) Grund-/Begleitstörung des Patienten– Bei manischer Komponente, Angstniveau eher Med. mit
dämpfender Wirkkomponente (Methadon)– Bei Antrieb eher Med mit aktivierendem Wirkanteil. (Buprenorphin, Morphin)– Psychosoziale Desintegration: eher kein Buprenorphin
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
26
Wahl des Substitutionsmittels ........wichtige Aspekte IIIWahl des Substitutionsmittels ........wichtige Aspekte III
6.) Arzneimittelinteraktionen
Berücksichtigung bestehender/geplanter Begleitmedikation. Methadon am besten untersucht. – Beeinflussung des Metabolisnus von Methadon (beschleunigter oder
verzögerter Abbau)
– veränderter Metabolismus der Begleitmedikation.
z.B.: Benzodiazepine; IFN/Ribavirin; PI+(N)NRTI; Rifampicin; Carbamazepin; Fluconazol; Grapefruitsaft; SSRI; Cimetidine; Ciprofloxacin; COX-2 Inhib.; etc.
http://www.pain-topix.com/pdf/Methadone-Drug_Intx_2006.pdf
6.) Arzneimittelinteraktionen
Berücksichtigung bestehender/geplanter Begleitmedikation. Methadon am besten untersucht. – Beeinflussung des Metabolisnus von Methadon (beschleunigter oder
verzögerter Abbau)
– veränderter Metabolismus der Begleitmedikation.
z.B.: Benzodiazepine; IFN/Ribavirin; PI+(N)NRTI; Rifampicin; Carbamazepin; Fluconazol; Grapefruitsaft; SSRI; Cimetidine; Ciprofloxacin; COX-2 Inhib.; etc.
http://www.pain-topix.com/pdf/Methadone-Drug_Intx_2006.pdf
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
27
Wahl des Substitutionsmittels .........wichtige Aspekte IVWahl des Substitutionsmittels .........wichtige Aspekte IV
7.) Aktuell konsumiertes Opioid– Wenn längerer HWZ und aktiven Metaboliten (O-
Tee, Opium, Methadon), dann eher kein Buprenorphin (Einstellung wegen part. Antagonismus schwierig)
7.) Aktuell konsumiertes Opioid– Wenn längerer HWZ und aktiven Metaboliten (O-
Tee, Opium, Methadon), dann eher kein Buprenorphin (Einstellung wegen part. Antagonismus schwierig)
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
28
Wahl des Substitutionsmittels .........wichtige Aspekte VWahl des Substitutionsmittels .........wichtige Aspekte V
8.) Kontrollaspekt Wenn von übergeordneter Bedeutung:
– Arzneimittel einsetzen, das im HT von Heroin unterscheidbar ist (Methadon, Buprenorphin)
– Substanzen mit geringem Schwarzmarktwert und/oder geringer i.v.-Tauglichkeit (Methadon, Buprenorphin, Codein)
– Primär Substanzen mit 24h-Wirksamkeit (Methadon, Substitol®, Compensan®, Kapanol®, Subutex®)
8.) Kontrollaspekt Wenn von übergeordneter Bedeutung:
– Arzneimittel einsetzen, das im HT von Heroin unterscheidbar ist (Methadon, Buprenorphin)
– Substanzen mit geringem Schwarzmarktwert und/oder geringer i.v.-Tauglichkeit (Methadon, Buprenorphin, Codein)
– Primär Substanzen mit 24h-Wirksamkeit (Methadon, Substitol®, Compensan®, Kapanol®, Subutex®)
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
29
Einstellung – Umstellung – Dosisreduktion
Einstellung – Umstellung – Dosisreduktion
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
30
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
31
Einstellungsphase ........... Kritische ParameterEinstellungsphase ........... Kritische Parameter
• Setting (Ordination, Ambulanz, Station)
• Erstdosis
• Dosierungsintervall
• Toleranz des Patienten
• Arzneimitteleigenschaften (HWZ, Metaboliten, Enzyminduktion)
• Individuelle Verstoffwechselung (rapid/slow-metabolizer)
• Nieren-/Leberfunktionsstörungen
• Patientencompliance
• Erfahrung des Patienten mit dem Arzneimittel
• Beigebrauch (Alkohol, Tranquillizer/Hypnotika, and. Psychoph.)
• Setting (Ordination, Ambulanz, Station)
• Erstdosis
• Dosierungsintervall
• Toleranz des Patienten
• Arzneimitteleigenschaften (HWZ, Metaboliten, Enzyminduktion)
• Individuelle Verstoffwechselung (rapid/slow-metabolizer)
• Nieren-/Leberfunktionsstörungen
• Patientencompliance
• Erfahrung des Patienten mit dem Arzneimittel
• Beigebrauch (Alkohol, Tranquillizer/Hypnotika, and. Psychoph.)
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
32
Einstellungsphase ...........max. Initialdosis W.Werner in: Beubler, Haltmayer, Springer: Opiatabhängigkeit; 2006 (in Produktion)
Einstellungsphase ...........max. Initialdosis W.Werner in: Beubler, Haltmayer, Springer: Opiatabhängigkeit; 2006 (in Produktion)
• Methadon 30 – 40 mg
• Morphin 100 – 300 mg
• Buprenorphin 2 – 8 mg
• Dihydrocodein 240 – 360 mg
• Methadon 30 – 40 mg
• Morphin 100 – 300 mg
• Buprenorphin 2 – 8 mg
• Dihydrocodein 240 – 360 mg
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
33
Einstellungsphase........... Einstellungsphase...........
• wenn Initialdosis als Einzeldosis voraussichtlich zu gering ist: – Aufteilung auf 2 Teildosen (Gesamt max. 50mg Methadon/die)
um Wirkungsmaximum abzuwarten• Abstand mindestens 3 Stunden (nach dem Wirkungsmaximum von 2-4h).
Bei Buprenorphin 90 min.
– Ko-Medikation mit kurz wirksamem Opioid mit geringer atemdepressiver Potenz (z.B. Dihydrocodein)
• In den ersten Tagen möglichst täglicher Kontakt• Bei Fernbleiben: Toleranzverlust bis zu 20% pro Tag!!
Nach 5 Tagen neue Einstellung erforderlich.
• wenn Initialdosis als Einzeldosis voraussichtlich zu gering ist: – Aufteilung auf 2 Teildosen (Gesamt max. 50mg Methadon/die)
um Wirkungsmaximum abzuwarten• Abstand mindestens 3 Stunden (nach dem Wirkungsmaximum von 2-4h).
Bei Buprenorphin 90 min.
– Ko-Medikation mit kurz wirksamem Opioid mit geringer atemdepressiver Potenz (z.B. Dihydrocodein)
• In den ersten Tagen möglichst täglicher Kontakt• Bei Fernbleiben: Toleranzverlust bis zu 20% pro Tag!!
Nach 5 Tagen neue Einstellung erforderlich.
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
34
Einstellungsphase ........Methadon
Einstellungsphase ........Methadon
MethadonMethadon
AlkoholAlkohol
BDZBDZ
Minderung derAtemfunktionMinderung derAtemfunktion
SchlafSchlaf LungenödemLungenödem
HirnödemHirnödem
TODTOD
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
35
Dosierungen......... W.Werner in: Beubler, Haltmayer, Springer: Opiatabhängigkeit; 2006 (in Produktion)
Dosierungen......... W.Werner in: Beubler, Haltmayer, Springer: Opiatabhängigkeit; 2006 (in Produktion)
niedrigniedrig mittelmittel hochhoch
MethadonMethadon < 60 mg< 60 mg 70-90 mg70-90 mg > 100mg> 100mg
MorphinMorphin < 300 mg< 300 mg 400-600 mg400-600 mg > 700 mg> 700 mg
BuprenorphinBuprenorphin < 6 mg< 6 mg 8-16 mg8-16 mg > 18 mg> 18 mg
CodeinCodein < 360 mg< 360 mg 480-840 mg480-840 mg > 960 mg> 960 mg
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
36
Äquivalenzdosen......... W.Werner in: Beubler, Haltmayer, Springer: Opiatabhängigkeit; 2006 (in Produktion)
Äquivalenzdosen......... W.Werner in: Beubler, Haltmayer, Springer: Opiatabhängigkeit; 2006 (in Produktion)
DosisDosis Methadon-Methadon-
ÄquivalentÄquivalent
Umrechnungs-Umrechnungs-
FaktorFaktor
StrassenheroinStrassenheroin (1g)(1g) (40-80 mg)(40-80 mg)
MorphinMorphin 40-80 mg40-80 mg 10 mg10 mg (4-8) : 1(4-8) : 1
Codein (DHC)Codein (DHC) 100-120 mg100-120 mg 10 mg10 mg (10-12) : 1(10-12) : 1
BuprenorphinBuprenorphin 2 mg2 mg 10 mg10 mg 1 : (5-6)1 : (5-6)
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
37
Äquivalenzdosen.......Äquivalenzdosen.......
Quelle: Haltmayer, Werner, 2003
Quelle: Haltmayer, Werner, 2003
Methadon Morphin Methadon
40 200 30
60 400 50
80 600 65
100 800 80
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
38
Äquivalenzdosen.........Äquivalenzdosen.........
Methadon Buprenorphin
40 mg 8 mg
55 mg 12 mg
70 mg 16 mg
85 mg 20 mg
100 mg 24 mgQuelle: G.Fischer, 2002
Methadon Buprenorphin
40 mg 8 mg
55 mg 12 mg
70 mg 16 mg
85 mg 20 mg
100 mg 24 mgQuelle: G.Fischer, 2002
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
39
Abgabesicherheit erhöhen ........Abgabemodus
Abgabesicherheit erhöhen ........Abgabemodus• Primär tägliche Einnahme in der Apotheke
– evtl Kapseln öffnen und in Wasserglas leeren.
• Nicht mehr als eine Tagesdosis mitgeben
(excl. Wochenende)
• Nur wenn nachweislich (Berufstätigkeit, Wohnsituation, Kranheitsbedingt) die tägliche Einnahme nicht zumutbar ist, bzw. erst in späteren Behandlungsphasen (soziale Stabilisierung, Stabilisierung des Konsumverhaltens) abweichen von der kontrollierten Einnahme.
• Abgabemodus regelmäßig überprüfen und erforderlichenfalls ändern! (Destabilisierung, Arbeitslosigkeit, etc)
• Primär tägliche Einnahme in der Apotheke
– evtl Kapseln öffnen und in Wasserglas leeren.
• Nicht mehr als eine Tagesdosis mitgeben
(excl. Wochenende)
• Nur wenn nachweislich (Berufstätigkeit, Wohnsituation, Kranheitsbedingt) die tägliche Einnahme nicht zumutbar ist, bzw. erst in späteren Behandlungsphasen (soziale Stabilisierung, Stabilisierung des Konsumverhaltens) abweichen von der kontrollierten Einnahme.
• Abgabemodus regelmäßig überprüfen und erforderlichenfalls ändern! (Destabilisierung, Arbeitslosigkeit, etc)
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
40
Substitutionsbehandlung ......DosisreduktionSubstitutionsbehandlung ......Dosisreduktion
• Erst bei Stabilisierung über längeren Zeitraum
(bezogen auf Konsumverhalten und psychosoziale Situation) und auf Wunsch des Patienten.
• Reduktion in kleinen Schritten (etwa –10%) und über längeren Zeitraum (mehrere Monate).
• Gegen Ende evtl. Wechsel zu weniger euphorisierendem Opioid (Tramadol, Buprenorphin, Codein)
• Erst bei Stabilisierung über längeren Zeitraum
(bezogen auf Konsumverhalten und psychosoziale Situation) und auf Wunsch des Patienten.
• Reduktion in kleinen Schritten (etwa –10%) und über längeren Zeitraum (mehrere Monate).
• Gegen Ende evtl. Wechsel zu weniger euphorisierendem Opioid (Tramadol, Buprenorphin, Codein)
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
41
Substitutionsbehandlung und Benzodiazepine
Substitutionsbehandlung und Benzodiazepine
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
42
Benzodiazepine .......WirkungBenzodiazepine .......Wirkung
• Anxiolyse• Sedation, in steigenden Dosierungen (Hypnose)• Zentrale Muskelrelaxation (schlaffe
Haltemuskulatur – Einknicken im Stehen)• Antikonvulsiv• Amnesie: Hemmt Übergang vom KZG in‘s LZG
(Hippocampus)• Atemdepression in Kombination mit Opioiden,
Alkohol, etc
• Anxiolyse• Sedation, in steigenden Dosierungen (Hypnose)• Zentrale Muskelrelaxation (schlaffe
Haltemuskulatur – Einknicken im Stehen)• Antikonvulsiv• Amnesie: Hemmt Übergang vom KZG in‘s LZG
(Hippocampus)• Atemdepression in Kombination mit Opioiden,
Alkohol, etc
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
43
Substitution und Benzodiazepine .......IndikationenSubstitution und Benzodiazepine .......Indikationen• Benzodiazepinabhängigkeit als Begleitdiagnose• Stabilisierung bei chaotischem Konsumverhalten• Langsame Reduktionsbehandlung• Kontrollierte Behandlung von Angstzuständen (Angststörungen,
schizophrene Psychosen), Depressionen
• Immer Indikation stellen, Ziel und Dauer der Verordnung mit dem Patienten festlegen und dokumentieren.
• Alternativ-Behandlungen prüfen und anstreben!! (Antidepressiva, Anxiolytika, Hypnotika)
Die kontrollierte Verordnung von Benzodiazepinen imRahmen einer Substitutionsbehandlung ist kein Kunstfehler!
• Benzodiazepinabhängigkeit als Begleitdiagnose• Stabilisierung bei chaotischem Konsumverhalten• Langsame Reduktionsbehandlung• Kontrollierte Behandlung von Angstzuständen (Angststörungen,
schizophrene Psychosen), Depressionen
• Immer Indikation stellen, Ziel und Dauer der Verordnung mit dem Patienten festlegen und dokumentieren.
• Alternativ-Behandlungen prüfen und anstreben!! (Antidepressiva, Anxiolytika, Hypnotika)
Die kontrollierte Verordnung von Benzodiazepinen imRahmen einer Substitutionsbehandlung ist kein Kunstfehler!
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
44
Benzodiazepinverschreibung ....... RisikenBenzodiazepinverschreibung ....... Risiken
• Tödliche Überdosierung in Verbindung mit Opioidverschreibung (Achtung Einstellungsphase!)
• Entwicklung einer Abhängigkeit
• Nebenwirkungen (OPS, Anterograde Amnesie)
• Belieferung des Schwarzmarktes
• Beeinträchtigung im Straßenverkehr
• Tödliche Überdosierung in Verbindung mit Opioidverschreibung (Achtung Einstellungsphase!)
• Entwicklung einer Abhängigkeit
• Nebenwirkungen (OPS, Anterograde Amnesie)
• Belieferung des Schwarzmarktes
• Beeinträchtigung im Straßenverkehr
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
45
Substitution und Benzodiazepine ........Praxis ISubstitution und Benzodiazepine ........Praxis I• Kleine Packungsgrößen• Maximal für 1 Woche, TD mit Patient festlegen• Keine szenegebräuchlichen Präparate wie
Flunitrazepam (Rohypnol, Somnubene) wegen Szenecharakter, raschem Anfluten u. ausgeprägter Amnesie
• BDZ ohne aktive Metaboliten, z.B. Oxazepam (Praxiten, Anxiolit) oder Lorazepam (Temesta).
• Tgl. Abgabe/Einnahme in der Apotheke, wenn möglich.
• Kleine Packungsgrößen• Maximal für 1 Woche, TD mit Patient festlegen• Keine szenegebräuchlichen Präparate wie
Flunitrazepam (Rohypnol, Somnubene) wegen Szenecharakter, raschem Anfluten u. ausgeprägter Amnesie
• BDZ ohne aktive Metaboliten, z.B. Oxazepam (Praxiten, Anxiolit) oder Lorazepam (Temesta).
• Tgl. Abgabe/Einnahme in der Apotheke, wenn möglich.
H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
46
Substitution und Benzodiazepine ........Praxis IISubstitution und Benzodiazepine ........Praxis II• Maximale Tagesdosis:
– 300mg Oxazepam (100-100-100)– 3200mg Meprobamat (800-800-800-800)
• Bei Wechsel auf max TD evtl. antikonvulsive Abschirmung über 7-10d: Carbamazepin (Tegretol) Cave Methadon!
• Langsame, schrittweise und kontrollierte Reduktion – immer im Konsens mit dem Patienten!
• Entweder stationärer BDZ-Teilentzug oder Reduktion über Wochen, Monate, Jahre.
• Maximale Tagesdosis:– 300mg Oxazepam (100-100-100)– 3200mg Meprobamat (800-800-800-800)
• Bei Wechsel auf max TD evtl. antikonvulsive Abschirmung über 7-10d: Carbamazepin (Tegretol) Cave Methadon!
• Langsame, schrittweise und kontrollierte Reduktion – immer im Konsens mit dem Patienten!
• Entweder stationärer BDZ-Teilentzug oder Reduktion über Wochen, Monate, Jahre.