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11. St. Galler Infekttag 23.03.2006
Hepatitis CHepatitis C„die vergessene Krankheit“„die vergessene Krankheit“
Patrick Schmid
Infektiologie / Spitalhygiene Kantonsspital St. Gallen
Fall: 58 j. ItalienerFall: 58 j. Italiener
• Juckreiz, Gewicht ↓ (5kg)• Status o.B.
• Labor:
• 1 Glas Wein /d, keine Medi
ASAT 150 (< 40)ALAT 160 (< 55)GGT 200 (< 65)Tc 70‘000
Wie weiter?Wie weiter?
1. Alkoholkarenz + Kontrolle2. Hepatitis-Serologie (B,C)3. Transferrin-Sättigung 4. Eiw‘-Elektrophorese5. 2 + 3 + 46. Abdomen-Sonografie
AsymptomAsymptom. . TransaminasenTransaminasen↑↑
1. Schritt• Anamnese• Kontrolle2. Schritt• Hepatitis-Serologie (B,C)• Transferrin-Sättigung • Eiw‘-Elektrophorese• Coeruloplasmin (<40J.)
• 100 Blutspender mit TA ↑– Alkohol 48%– Fettleber 22%– Hepatitis C 17%– anderes 4%– keine Dg 9%
Katkov, Ann Intern Med 1991
Pratt, NEJM 2000
Klinik chronische HCVKlinik chronische HCV--InfektionInfektion
„asymtomatisch“
Pruritus
Müdigkeit / Depression
Lichen ruber planus
GlomerulonephritisPolyarthralgien
HCV HCV Prävalenz Prävalenz in Risikogruppenin RisikogruppenSchweizSchweiz
0
10
20
30
40
50
60
70
80
HCVp
ositi
v (%
)
Gruppe
Blutspender (0,2%)
Schwangere (0,7%)
Med. Personal (1,0%)
Heterosex. Partner (0,5-3%)
Dialyse Patienten (10-25%)
Hämophile (60%)
i.v. Drogenkons. (60-90%)
Hauptrisiko-Gruppe = DrogenkonsumentenPJ Grob et al SEVHEP 2000
Hepatitis C - Prävalenz (2002)
1–2.5 % 2.5–10 %
> 10 % Keine Daten
Prävalenz: ca. 3%
Schweiz: 0.7 Schweiz: 0.7 -- 1%1%50‘000 50‘000 ––70‘00070‘000
AegyptenAegypten: 20%: 20%Mittelmeer: 3 Mittelmeer: 3 -- 4%4%
Süditalien: 12%Süditalien: 12%< 30J: 1,3%< 30J: 1,3%> 60J: 30%> 60J: 30%
MerkpunkteMerkpunkte
Hepatitis C = stille Infektionsuchen !
Verwechslung mit Alkoholschaden
Herkunft berücksichtigen
Wen testen ?Wen testen ?
• (St.n.) i.v.- Drogen, (oder „straw sharing“)• Hämophile (Gf vor 1987)• Hämodialyse-Pat.• HIV-Infizierte• Blut- / Organ- Empfänger vor 1992 • Kinder von HCV+ Müttern• Medizinalpers. nach akzident. Blutexposition• erhöhte Transaminasen unklarer Aetiologie
CDC / NIH Consensus Panel / SEVHEP
Wen testen ?Wen testen ?
• ev. Sexualpartner• ev. med. Eingriff, Blut, Tattoo / Piercing
in Land mit hoher HCV- Prävalenz
CDC / NIH Consensus Panel / SEVHEP
Beratung Beratung
Welche Antwort ist falsch?
1. Hep C ist meist nicht lebensbedrohlich2. Eine Behandlung sollte immer versucht
werden (Zirrhose-Risiko)3. Hep C ist heilbar4. Alkohol sollte gemieden werden5. Kondome nicht generell empfohlen6. Nicht mehr Blut, Organe spenden7. Zahnbürste, Nagelschere nicht teilen
Beratung Beratung
Welche Antwort ist falsch?
1. Hep C ist meist nicht lebensbedrohlich2. Eine Behandlung sollte immer versucht
werden (Zirrhose-Risiko)3. Hep C ist heilbar4. Alkohol sollte gemieden werden5. Kondome nicht generell empfohlen6. Nicht mehr Blut, Organe spenden7. Zahnbürste, Nagelschere nicht teilen
Uebertragung Uebertragung HCVHCV
Blut
• heute: Drogenkonsum• SCCS: 2 / 3
• früher: iatrogen ! • vertikal
• Risiko ~ 5%
• kaum sexuell
Beratung Beratung
Welche Antwort ist falsch?
1. Hep C ist meist nicht lebensbedrohlich2. Eine Behandlung sollte immer versucht
werden (Zirrhose-Risiko)3. Hep C ist heilbar4. Alkohol sollte gemieden werden5. Kondome nicht generell empfohlen6. Nicht mehr Blut, Organe spenden7. Zahnbürste, Nagelschere nicht teilen
Krankheitsverlauf Hepatitis CKrankheitsverlauf Hepatitis C
Chronische Hepatitis Zirrhose
20% (?)70% 2% /JAkute Hepatitis HCC
Heilung
Tod5%
Verlauf CHCVerlauf CHC
?
Seeff, Hepatology 2002
Beratung Beratung
Welche Antwort ist falsch?
1. Hep C ist meist nicht lebensbedrohlich2. Eine Behandlung sollte immer versucht
werden (Zirrhose-Risiko)3. Hep C ist heilbar4. Alkohol sollte gemieden werden5. Kondome nicht generell empfohlen6. Nicht mehr Blut, Organe spenden7. Zahnbürste, Nagelschere nicht teilen
Therapieerfolg Therapieerfolg Chron HepChron Hep CC
0
10
20
30
40
50
60
IFN-α6 Monate
IFN-α12 Monate
keine Therapie
PEG-IFN-α
+ Riba
IFN-α
+ Riba
1998
1994
1990
1980
2000
anha
ltend
es A
nspr
eche
n (S
VR)
Poynard Lancet 1998, McHutchison NEJM 1998, Zeuzem NEJM 2000, Manns Lancet 2001, Fried NEJM 2002
CHC: CHC: Ueberleben Ueberleben nach nach InterferonInterferon--TherapieTherapie
SR
NSRNo Tx
Therapie verbessert die Prognose
n = 459Imazeki, Hepatology 2003
Beratung Beratung
Welche Antwort ist falsch?
1. Hep C ist meist nicht lebensbedrohlich2. Eine Behandlung sollte immer versucht
werden (Zirrhose-Risiko)3. Hep C ist heilbar4. Alkohol sollte gemieden werden5. Kondome nicht generell empfohlen6. Nicht mehr Blut, Organe spenden7. Zahnbürste, Nagelschere nicht teilen
Hepatitis C + AlkoholHepatitis C + Alkohol
0
2040
6080
100
120140
160
Alkohol (g/d)
Odd
s R
atio
für Z
irrho
se
Alkohol + Hepatitis C
Alkohol
0 25-50 75-100 125-150 >175
?
Corrao, Hepatology 1998
Hepatitis C + AlkoholHepatitis C + Alkohol
n = 800
0
1
2
Alkohol (g/d)
Odd
s R
atio
für
Z
irrho
se
0 1-20 21-50 51-80 >80
ns
Alkoholje mehr, desto ungünstiger
kein sicherer LevelMonto, Hepatology 2004
Fall 2: 35Fall 2: 35--j. Mannj. Mann
• St.n. IVDU– im Methadonprogramm, stabil– kein Alkohol
• Müdigkeit• HCV-AK pos.• HCV-RNA (PCR): 1Mio IU/ml• ALAT 90 IU
Wie weiter?Wie weiter?
1. ALAT-Kontrolle ½-jährlich2. Abdomen-Sonografie3. Genotyp-Bestimmung
• G 2/3 BehandlungPegInterferon + Ribavirin (24 Wochen)
4. Ueberweisung zum Spezialisten
Therapie ja oder nein ?Therapie ja oder nein ?
Nutzen – Risiko - Analyse– Risiko für Zirrhose
• Einflussfaktoren ?• Messung der Progression ?
– Ansprechwahrscheinlichkeit auf Therapie• Motivation (Symptome)• Genotyp
– Risiko für Th-Komplikationen• Komorbidität
Leberfibrose bei chronischer Leberfibrose bei chronischer Hepatitis C Hepatitis C
n = 2235 mittl. Progressionsrate = 0,133 U /J
0
1
2
3
4
0
Fibr
ose
(Met
avir-
Scor
e)
FrauenInfektion vor 40JAlkohol <50g/d
MännerInfektion nach 40J
Alkohol >50g/d
Rapid progressorsIntermediate progressors
Slow progressors
10 20 30 40 50Jahre
Poynard, Lancet, 1997
Risikofaktoren für ProgressionRisikofaktoren für Progression
Verlauf
Alkohol
HC-Virus ??
Geschlecht
Steatose
Genetik
Koinfektionen
HIV, HBV
Alter bei
Infektion
Immunabwehr
Vento, BMJ 2006
Wie weiter?Wie weiter?
1. ALAT-Kontrolle ½-jährlich2. Abdomen-Sonografie3. Genotyp-Bestimmung
• G 2/3 BehandlungPegInterferon + Ribavirin (24 Wochen)
4. Ueberweisung zum Spezialisten
ALAT + ALAT + FibroseFibrose
Fall-Kontroll-Studie
• 75 PNALT
• 200 ↑ALT
6% Zirrhose
- ungenügende Korrelation ALAT – Histologie - auch Pat mit PNALT zeigen Progression
Jamal, Hepatology 1999
Wie weiter?Wie weiter?
1. ALAT-Kontrolle ½-jährlich2. Abdomen-Sonografie3. Genotyp-Bestimmung
• G 2/3 BehandlungPegInterferon + Ribavirin (24 Wochen)
4. Ueberweisung zum Spezialisten
Wie weiter?Wie weiter?
1. ALAT-Kontrolle ½-jährlich2. Abdomen-Sonografie3. Genotyp-Bestimmung
• G 2/3 BehandlungPegInterferon + Ribavirin (24 Wochen)
4. Ueberweisung zum Spezialisten
Therapieerfolg abhängig von:Therapieerfolg abhängig von:
Ethnizität
Alter
Alkohol ?KoinfektionenAdherence
Steatose / hoher BMIViruslastDauer
FibrosegradGenotypDosis
WirtVirusTherapie
CHC: Genotyp +Therapieerfolg CHC: Genotyp +Therapieerfolg
0
10
20
30
40
50
60
70
80
SVR
G 1 G 2/3 G 4alle
45%
80% 75%
55%
Manns Lancet 2001, Hadziyannis J Hepatol 2001, Fried NEJM 2002,
Genotyp 2 / 3Genotyp 2 / 3
• gutes Anprechen (SVR 80%)• Therapiedauer 6 Monate
• „it may not always be necessary to perform a liver biopsy to make a decision to treat“
NIH Consensus Development Conference Statement, Juni 2002
Wie weiter?Wie weiter?
1. ALAT-Kontrolle ½-jährlich2. Abdomen-Sonografie3. Genotyp-Bestimmung
• G 2/3 BehandlungPegInterferon + Ribavirin (24 Wochen)
4. Ueberweisung zum Spezialisten
Messung der ProgressionMessung der Progression
Leberbiopsie (Leberbiopsie (HistoHisto))
„Goldstandard“– Entzündung + Fibrose– andere Hepatopathie
Limitationen– Komplikationen– sampling error– Inter- / Intraobserver -Variabilität
Leberfibrose Leberfibrose ((stagingstaging))
Metavir
Fibrose Fibrose bei Dgbei Dg
Progression zur Zirrhose innert 10 Jahren (serielle Bx)
0
25
50
75
100
Fibrose-Stadium bei Dx
% P
atie
nten
<1.9 2-2.9 3.0-3.45
Yano, Hepatology 1996
Messung der ProgressionMessung der Progression
SerummarkerSerummarker• Forns: GGT, Cholesterin, Tc • APRI: AST, Tc• Fibrotest®: α-2-Makroglobulin, Haptoglobin,
γ-Globulin, Apolipoprotein A, GGT, Bilirubin
• Hyaluronsäure• Prokollagen IV
FibroscanFibroscan®®
FibroscanFibroscan®®
%-5
0
5
Dep
th (m
m)
Time (ms)0 20 40 60
10
20
30
40
50
60%
-5
0
5
Dep
th (m
m)
Time (ms)0 20 40 60
10
20
30
40
50
60%
-5
0
5
Dep
th (m
m)
Time (ms)0 20 40 60
10
20
30
40
50
60
F0 F2 F4F1 F3
VS = 1.0 m/sE = 3.0 kPa
VS = 1.6 m/sE = 7.7 kPa
VS = 3.0 m/sE = 27.0 kPa
FibroscanFibroscan® + Serummarker ?® + Serummarker ?
Fibroscan
Castéra ,Gastroenterology 2005
TherapieTherapie--IndikationIndikation
1
zuwarten0
wenn• Pat motiviert• günstiger Genotyp
2
indiziert3
indiziert, Zentrum4TherapieFibrose
StandardStandard--Therapie 2006Therapie 2006
Pegyliertes Interferon α1x /Woche s.c.
+ Ribavirin
2x / Tag p.o.
Therapie CHCTherapie CHC
31Viruslast-Kontrolle (Mo)
1000-1200800Ribavirin-Dosis (mg/d)
126 (3)Therapie-Dauer (Monate)1 / 42 / 3Genotyp
HCV-RNA↓ < 2 Log10 Abbruch der Therapie
AASLD Practice Guidelines, Strader, Hepatology 2004; Mangia NEJM 2005
NW NW PegINFPegINF--αα + + RibavirinRibavirin
• Grippale Symtomatik• Asthenie• Depression• Blutbild (Hb, Lc, Tc)• Teratogenität (Ribavirin) !• Hypothyreose• Krampfanfälle• Haarausfall
HCVHCV--Therapie + die HautTherapie + die Haut
– häufige NW: 20-25%– Exsikkationsekzem – Prurigo
Prävention – Hautpflege
• Fettcrème
Therapie– Topische Steroide– Atarax®
KontraindikationenKontraindikationen
• Dekompensierte Leberzirrhose• Autoimmunerkrankungen• unkontrollierte Depression / Psychose• Epilepsie• Schwere kardiopulmonale Erkrankungen• Schwangerschaft / Stillzeit
TherapieTherapie--KontrollenKontrollen
Psyche / Motivation– aktives NW – Management
Labor– Blutbild (Hb, Lc-Diff, Tc)
– alle 2 Wochen bis Wo 12, – dann alle 4-6 Wochen
– Glucose, Krea, Leberwerte – TSH alle 3 Mo– HCV-RNA
QuintessenzQuintessenz
• An Hepatitis C denken („stille“ Infektion)• Risikofaktoren, Epidemiologie
• Alkohol prognostisch ungünstig• Diagnostik im Fluss
• Fibroscan®• Serummarker
• Hepatitis C ist heilbar• akute Hep C 90% • chronische Hep C 55%
• Patientenbetreuung entscheidet über den Erfolg