HELIOS Kliniken GmbH Nierendiagnostik in der Nuklearmedizin.

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HELIOS Kliniken GmbH

Nierendiagnostik in der Nuklearmedizin

Nuklearmedizinische KlinikHELIOS Klinikum Berlin-Buch

Aufgaben der Niere

1. Ausscheidung- von wasserlöslichen, niedermolekularen Stoffwechselendprodukten (z.B. Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure)- von körperfremden Substanzen

2. Regulation des Säure – Basenhaushaltes

3. HormonbildungErythropoetin → Regulation der Erythropoese

Hydroxylierung von → Knochenstoffwechsel25-Dihydroxycholecalciferol

Renin → Bildung von Angiotensin II(periphere Vasokonstriktion)Sekretion von Aldosteron(Extrazelluläres Volumen↑)

1l Blut/min. = RBF (Renaler Blutfluß)

Anatomie und Physiologie

Die bohnenförmigen Nieren sindan der hinteren Körperwandbefestigt. Der obere Pol der linkenNiere befindet sich (im Liegen)auf der Höhe der 11. Rippe, deruntere Pol ungefähr auf der Höhedes 2. Lendenwirbels.Dabei liegt die rechte Niere etwastiefer als die linke.

Makroskopischer Aufbau

RBF x 1 - Hkt = RPF (Renaler Plasmafluß)

Die glomeruläre Filtration

Blut strömt über die afferente Arteriole(Vasafferens) in die Glomerulus-Kapillaren undverläßt diese über die efferente Arteriole(Vas efferens) in Richtung postglomeruläreKapillaren.

Glomerulus-Kapillaren filtern Blutplasma mit Ausnahme der Plasmaproteine in dasTubulussystem (< 4 nm, 50 kD).

Die treibende Kraft hinter der Filtration ist die Differenz zwischen dem transmuralen (netto-hydrostatischen) Kapillardruck und dem onkotischen Druck der Plasmaproteine.

Die pro Minute von beiden Nieren gefiltertePlasmamenge wird als glomeruläreFiltrationsrate (GFR) bezeichnet.

Glomerulus-Kapillare

BowmannscherKapselraum

Harn-Konzentrierung

Massen- Rückresorption (>60%)

homöostatische Regelung

Tubulusfunktion

ClearanceClearance

(Plasmamenge, die in 1 min. von einer best. Substanzmenge befreit wird)

GFR = Glomeruläre Filtrationsrate = Anteil des RPF, der filtriert wurde

Inulinkörperfremde Testsubstanz zur Bestimmung der GFR aufgrund der reinen glomerulären Filtration (100% Filtration)

Kreatinin- ausscheidungspflichtiges metabolisches Endprodukt- die tägl. ausgeschiedene Menge ist proportional zur Muskelmasse- diskrete tubuläre Sekretion ohne Rückresorption- nahezu reine glomeruläre Filtration, somit zur Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) geeignet.

Bei Erwachsenen liegt die GFR bei ca. 85 - 135 ml/min pro 1,73 m2 Körperoberfläche. Mit zunehmenden Alter nimmt die GFR physiologisch auf 60-65ml/min ab.

ERPF = Effektiver renaler Plasmafluß

RPF = die pro Minute durch beide Nieren fließende Plasmamenge

Der renale Blutfluß errechnet sich aus dem RPF und dem HämatokritDer RPF wird als Para-amino-Hippursäure (PAH)- Clearance bei konstantem Blutspiegel (Dauertropfinfusion) bestimmt.

PAH wird bei einmaligen Durchlaufen der Nieren zu 90% aus dem Plasma entfernt.

Die Ausscheidung der PAH erfolgt durch Filtration (ca. 20%) und aktive tubuläre Sekretion (ca. 70%).

Die PAH-Clearance (also jene Plasmamenge, die pro Minute von PAH befreit wird) stellt also 90 % des RPF dar. Dieser Wert wird auch als effektiver renaler Plasmafluß (ERPF) bezeichnet. Die Umrechnung auf 100% ergibt den RPF.

Umrechnungsfaktoren

Renale Partialfunktionen

„tubuläre Fixation“ Tc99m-DMSA

Nuklearmedizinische Nierendiagnostik

Besondere klinische Bedeutung für

- Pädiatrie

- Urologie

- Nephrologie

- Transplantationschirurgie

Statische Nierenszintigraphie

- Zeigt nur funktionsfähiges Nierenparenchym (Die Morphologie der Nieren kann mit radiologischen Verfahren wie Sonographie, CT, MRT usw. nachgewiesen werden)

Verwendetes Radiopharmakon: Technetium-99m DMSA

Normalbefund

Einzelniere rechts

Indikationen für Tc-DMSA

> Narbendiagnostik bei Pyelonephritis

- Lagevarianten der Nieren

z.B. Beckenniere

- Formvarianten der Nieren

z.B. Hufeisenniere

- Nierentrauma

Rezidivierender HWI, keilförmiger Defekt im linken cranialen Pol, Narbe nach Infektion

VUR links mit Parenchymdefekten

(SPECT in coronarer Schnittebene)

Z.n. rezidivierendem HWI, Parenchymdefekt rechts cranial,V.a. Parenchymnarbe

Indikationen für Tc-DMSA

- Narbendiagnostik bei Pyelonephritis

> Lagevarianten der Nieren

z.B. Beckenniere

- Formvarianten der Nieren

z.B. Hufeisenniere

- Nierentrauma

Senkniere (Wanderniere) links

Dynamische Nierenfunktionsszintigraphie

- Abschätzung der renalen Durchblutung (Gefäßphase 10-15 sec p.i.)

- Darstellung von funktionsfähigem Nierenparenchym (Parenchymphase 3-6 min p.i.)

- Ausscheidung der radioaktiven Substanz aus dem Nierenparenchym über die Nierenbecken und Ureteren in die Blase (Ausscheidungsphase 10-20 min p.i.)

- (Prüfung ob radioaktiver Urin aus Blase in Niere zurückfließt, Reflux)

Verwendetes Radiopharmakon: Technetium-99m-MAG-3

Normalbefund

Indikationen für die Nierenfunktionsszintigraphie

- Globale Funktionsbeurteilung

(Transportstörung prä / intra / postrenal)

- Seitengetrennte Funktionsbeurteilung der Nieren

- Abflußstörungen (z.B. erweitertes NBKS) → kompensiert

→ dekompensiert (Lasix)

- Renovaskulärer Hochdruck

- Postoperative Verlaufskontrollen

- Verdacht auf vesikorenalen Reflux

Normalbefund

Klassische Kurvenverläufe

Nachweis von Obstruktionen

→ Furosemidbelastungstest (Lasix) Prinzip: Im erweiterten NBKS verteilt sich die Aktivität zunächst in der vorhandenen Flüssigkeitsmenge bevor sie aus dem NBKS ausgeschieden wird. Damit kommt es auch ohne Obstruktion zu einer langsamen Ausscheidung des Tracers. Durch die Gabe von Furosemid wird ein hoher Urinfluß erzeugt. → Bei erweiterten NBKS ohne Obstruktion: rascher Aktivitätsabfluß → Bei erweiterten NBKS mit Obstruktion: kein oder nur geringer

Aktivitätsabfluß

→ Furosemidbelastungstest (Lasix)

- Abfluss aus dem NBKS ohne Lasixgabe normal > 60% grenzwertig 50-60% pathologisch < 50% der applizierten Aktivität

- nach Lasixgabe kompensiert > 50% dekompensiert < 50% der Aktivität im NBKS

Ureterabgangsstenose rechts

Harnleiterstein in rechter Uretermündung

Ren mobilis (Wanderniere)

Nachweis einer renovaskulären Hypertonie

Druck in A.renalis

Angiotensinogen

Aldosteron-Sekretion

Extrazelluläres Volumen

Systemischer Blutdruck

Systemische Vasokonstriktion

Druck in A.renalis

Reninzellen

Retention von Na+ und H2O

Vasodilatation in der Arteriola afferens durch PGE und PGI2 aus Endothel

Nachweis einer renovaskulären Hypertonie

→ Captopriltest (ACE-Hemmer) Prinzip: Nierenarterienstenose → erniedrigter Blutdruck in der Niere → Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Mechanismus → systemische Vasokonstriktion → Steigerung des Perfusionsdrucks in der Niere und Anstieg des Blutdrucks durch vermehrte Na+-Rückresorption ACE (Angiotensin converting enzyme) überführt Angiotensin I in Angiotensin II. Ein ACE-Hemmer verhindert dies und führt zur Vasodilatation des Vas efferens. Dadurch sinkt der Perfusionsdruck in der Niere.

→ Abfall/Verzögerung der Nuklidaufnahme der Niere mit Arterienstenose

Captopril-Test zur Diagnose einer renovaskulären Hypertonie

Kleine Niere links, Nierenarterienstenose ?

Captopril-Test: Nierenarterienstenose links

Nierenarterienstenose bds. ?

Captopril-Test: Nierenarterienstenose rechts

Ureterabgangsstenose links, vor OP

Ureterabgangsstenose links, nach OP

Verlaufskontrolle nach Nierentransplantation

Doppelniere rechts mit Reflux in den unteren Anteil

Strahlenexposition (mGy)

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