Hämodynamisches Monitoring auf der Intensivstation

Einschwemmkathetertechnik mittels Swan-Ganz-Katheter und Messung des Herzzeitvolumens

Ziele des hämodynamischen Monitorings

• Das hämodynamische Monitoring dient der Erfassung kardialer Funktionsgrößen, Parametern des zentralen und peripheren Kreislaufs und der Endorgan-Perfusion und Funktion

• Durch eine optimierte systemische und kardiale Gewebsperfusion bei ökonomischer Ausschöpfung kardialer Energiereserven soll die Überlebens-Wahrscheinlichkeit und das funktionelle Ergebnis des Patienten verbessert werden

Aus: Hauptvorlesung Innere Medizin Professor Strauer

Swan-Ganz-Katheter

Technische Daten

• 110 cm lang• Durchmesser 2,3 mm (7 F)• Proximales Lumen (RA) 30 cm vor dem

distalen Lumen (PCWP)• Thermistor 4 cm vor der Katheterspitze• Ballon an der Spitze des Katheters

(Füllvolumen 1,5 ml)• Ggf zusätzliches Lumen für temporäre

Schrittmacherelektroden

„Schweizer Messer“ des Intensivmediziners

• Erfassung von Druckkurven (ZVD, RA, RV, PA, PC) und Drücken (LA, LVEDP)

• Erfassung des HZV nach Fick oder mittels Thermodilution

• Erfassung von systemischen Widerständen (PVR, SVR)

• Erfassung zentralvenöser und gemischtvenöser Sauerstoffsättigungen (Oxygenationsprofil)

Prinzip

Ein Rechtsherzkatheter mit einem aufblasbarem Ballon an der Katheterspitze wird transkutan über eine Schleuse mit einem Durchmesser von 2,8 mm (8,5 F) in den rechten Vorhof vorgeschoben und weiter mit dem Blutfluß mit aufgeblasenem Ballon in die Pulmonalarterie eingeschwemmt.

Aus: Hauptvorlesung Innere Medizin Professor Strauer

Plazierung

• Prinzipiell jeder venöse Zugang möglich• Am günstigsten rechte Vena jugularis

interna oder linke Vena subclavia• Zunächst Plazierung einer großlumigen

Schleuse (8,5 F) in Seldinger-Technik• Einführen des Katheters über die

Schleuse• Vorschieben in geblocktem Zustand• Zurückziehen nie im geblockten Zustand

Plazierung unter Röntgen-Kontrolle

Plazierung unter Druck-Kontrolle

Komplikationen

• Lokale Hämatome und Phlebitis an der Punktionsstelle• Knoten- und Schleifenbildung (Röntgen-Kontrolle!)• Vasovagale Reaktionen• HRST, insbesondere Vorhofflimmern (RA) und

ventrikuläre Tachykardien, Kammerflimmern (RV)• Papillarmuskelabriss, Klappenverletzungen• Perikardtamponade• Embolie• Pulmonalarterienruptur mit Blutung• Infektion, Sepsis

Indikationen

• Abgrenzung eines kardiogenen von einem nicht-kardiogenen Schock

• Steuerung der pharmakologischen Therapie, der mechanischen (IABP) oder der elektrophysiologischen (Schrittmacher) Unterstützung bei Patienten mit akuter oder chronischer Herzinsuffizienz

• Hämodynamische Abgrenzung einer rechts- (Lungenembolie) oder linksventrikulären Funktionsstörung (akuter Myokardinfarkt, akute Myokarditis) sowie einer Perikardtamponade

• Steuerung der pharmakologischen und Volumen-Therapie bei Patienten mit arterieller Hypotonie (Sepsis)

R =UI

R = WiderstandU = SpannungI = Strom

Physiologische Grundlagen

Ohmsches Gesetz

Physiologische Grundlagen

Frank-Starling-Mechanismus

(PCWP = LAP = LVEDP)

Druckkurven

Interpretation der Druckkurven

• A-Welle:– Überhöht bei Stenosen der AV-Klappen– Fehlt bei Vorhofflimmern

• V-Welle:– Überhöht bei Insuffizienzen der AV-Klappen

• Y-Tal:– Abgeflacht bei Perikatrdtamponade

Bestimmung des HZV

1. Ficksches Prinzip:– HZV = VO2/AVDO2

2. Thermodilutions-Methode– Basierend auf dem Prinzip, daß nach Injektion

von kalter Flüßigkeit in den Blutstrom über den proximalen Schenkel des PA-Katheters, die Blutflußrate umgekehrt proportional ist zur Temperaturänderung der injezierten Flüßigkeit über die Zeit

Thermodilutions-Kurven

Hyperdyname Kreislaufsituation

Normales HZV

Hypodyname Kreislaufsitaution

Temperatur

Zeit

Parameter der kardiovaskulären Leistungsfähigkeit

• ZVD (zentraler Venendruck) 1-6 mm Hg• PCWP 6-12 mm Hg (pulmonalkapillärer Verschlußdruck)• HZV (Herzzeitvolumen) 5-8 l/min• CI (Cardiac Index) 2,4-4,0 l/min x m²• SVI (Schlagvolumenindex) 40-70 ml/Schlag x m²• LVSWI 40-60 g x m/m² (linksventrikulärer Schlagarbeitsindex) • RVSWI 4-8 g x m/m² (rechtsventrikulärer Schlagarbeitsindex)• SVR 800-1400 dyn x s x cm (systemvaskulärer Widerstand)• PVR 150-250 dyn x s x cm (pulmonalvaskulärer Widerstand)

-5

-5

Differentialdiagnose durch Pulmonaliskatheterbefunde

RAP PCWP HZV SVR

Hypovolämie

Sepsis

Linksherzversagen

Rechtsherzversagen

Kardiovaskuläre Leistungsfähigkeit

• Steigerung durch:– Anstieg der

Herzfrequenz– Steigerung der

Kontraktilität (Inotropie)

– Reduktion der Nachlast

– Steigerung der Vorlast (Frank-Starling)

– Senkung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

3,50

4,00

4,50

5,00

2:48 4:16 6:08 13:00 14:05 16:11 19:45 22.30 1:13 2:52 4:36 6:28 12:30 18:54 0:25 3:42 0:06 14:00 18:30 20:30 22:00 0:00 3:30 6:00 10:00 15:00

2.07.04 3.07.04 4.07.04 5.07.04

LVSWI / PC

Cardiac Index

SVR x 10-3

Corotrop/Dobutrex

Suprarenin/Aterenol

Nipruss

Volumen + 4.465 ml + 2.009 ml - 1.153 ml - 1.031 ml

Fallbeispiel kardiogener Schock

Fazit

• Ein umfassendes hämodynamisches Monitoring ist vor allem beim kardiogenen Schock indiziert, ist aber zudem dienlich bei der Volumen-Therapie im Rahmen einer septischen Kreislauf-Situation

• Der PA-Katheter ist weiterhin „Goldstandard“ des invasiven Monitorings auf der Intensivstation

• Jeder Einsatz sollte jedoch kritisch geprüft werden und Katheterplazierung, Messung und Interpretation müssen mit großer Sorgfalt vorgenommen werden

Swan-Ganz-Katheter

• Erstbeschreiber: Swan und Ganz 1970 „Im Herbst 1967 hatte ich Gelegenheit, mit meinen

Kindern den Strand von Santa Monica zu besuchen... Es war ein heißer Samstag, und die Segelboote auf dem Wasser hatten Flaute. Allerdings bemerkte ich etwa eine halbe Meile entfernt ein Boot, das sich mit respektabler Geschwindigkeit bewegte. Da hatte ich die Idee, ein Segel oder einen Schirm am Ende eines hochflexiblen Katheters anzubringen, um damit die Wahrscheinlichkeit seines Eintritts in die Pulmonalarterie zu erhöhen.“

H.J.C. Swan 1967