ZVK: Was sollte der Standard sein, jugulär oder supraclaviculär?

Prim.Univ.Doz.Dr.M.Muhm

KH der Barmherzigen SchwesternWien - Gumpendorf

Indikationen für einen ZVK

• Infusionstherapie• „running out of vessels“• Katecholamintherapie• Hämodynamisches Monitoring• Parenterale Ernährung• Cytostatika-Gabe• Applikation von Blutprodukten• Extrakorporale Therapieverfahren:• Nierenersatzverfahren, Stammzellpheresen,

Photopheresen

Kontraindikationen für einen ZVK

• fehlende zwingende Indikation

• rezente Infektion (v.a. bei Langzeitsystemen)• nicht zur Volumszufuhr• nicht zur CPR

Wahl des Kathetersystems

• Temporär – Permanent ?

• Dicklumig – Dünnlumig ?

• Kathetermaterial ?

Vor- und Nachteile der verschiedener Kathetermaterialen

Kathetertypen

Kathetertypen

Kathetertypen

WAHL DES ZUGANGSWEGES

1) Standardzugänge• V. jugularis int.• V. subclavia• V. anonyma• V. femoralis

2) Atypische Zugänge• V.cephalica, V. basilica• V. jugularis externa• Translumbal• Transhepatisch• Gonadal

Zugänge zur V. basilica und V. cephalica

Zugänge zur V. jugularis int.

Zugänge zur V. subclavia

KRITERIEN FÜR DIE ANZUWENDENDE PUNKTIONSTECHNIK

Patientenbezogene Faktoren• Individuelles Risiko f.Komplikationen• (vorpunktiert, Pneu, Blutung)• Indikation• Voraussichtliche Liegedauer des Katheters• Alter des Patienten (Kind?)Arztbezogene Faktoren• Individuelle ErfahrungTechnik• Erfolgsrate• Komplikationsrate• Erlernbarkeit der Methode

Häufigkeit von mechanischen Komplikationen

Häufigkeit (%)Komplikation

V. jug. int. V. subcl. V. fem.

Arterielle Punktion 6.3 - 9.4 3.1 - 4.9 9.0 - 15.0

Hämatom <0.1 - 2.2 1.2 - 2.1 3.8 - 4.4

Hämatothorax n.a. 0.4 - 0.6 n.a.

Pneumothorax <0.1 - 0.2 1.5 - 3.1 n.a.

Gesamt 6.3 - 11.8 6.2 - 10.7 12.8 - 19.4

McGee & Gould, N Engl J Med 348:1123-33,2003

Komplikationen von ZVKs: V. jug. int. versus v. subcl.

Grundlagen eines systematischen Reviews

• Keine randomisierten Studien• 17 prospektive Vergleichsstudien• 2.085 v. jug. int.• 2.428 v. subcl.

Ruesch et al., Crit Care Med 30:454-60,2002

Komplikationen von ZVKs: V. jug. int. versus v. subcl.

Ergebnisse eines systematischen Reviews

Komplikation V. jug. int V. subcl. RR (95% CI)

Art. Punktion 29/963 5/1047 4.70 (2.05 - 10.77)

Fehllage 32/803 65/696 0.66 (0.44 - 0.99)

Positive Blutkultur 24/278 17/429 2.24 (0.62 - 8.09)

Hämato-/Pneumothorax 20/1558 28/1864 0.76 (0.43 - 1.33)

Thrombose 0/406 6/493 0.29 (0.07 - 1.33)

Ruesch et al., Crit Care Med 30:454-60,2002

Komplikationen sind femoral häufiger als infraklavikulär

289 Katheter, 8 Zentren, Frankreich, 1997 - 2000

Komplikation V. fem. V. subcl.

Sepsis/Infektion 19.8% 4.5%

Thrombose 21.5% 1.9%

Mechanisch 17.3% 18.8%

Merrer et al., JAMA 286:700-7,2001

Supraclaviculäre Punktion

Supraclaviculäre Punktion

Supraclaviculäre Punktion

Komplikationen bei supraklavikulärer Punktion

Komplikation Rechts (128) Links (80) Gesamt (208)

Mehrere Versuche 2 (1.6%) 2 (2.5%) 4 (1.9%)

Pneumothorax 0 1 (1.3%) 1 (0.5%)

Blutung 0 0 0

Arterielle Punktion 5 (3.5%) 2 (2.5%) 7 (3.4%)

Punktion des D. thoracikus 0 2 (2.5%) 2 (1)

Fehllage 0 2 (2.5%) 2 (1%)

Wanderung 1 (0.8%) 0 1 (0.5%)

Gesamt 8 (6.3%) 9 (11.2%) 17 (8.2%)

Muhm et al. Am J Kidney Dis 30:802-8,1997

Eine Katheterfehllage ist abhängig vom Punktionsort

Punktionsort Rechts Links

V. jug. int. 9/816 (1.1%) 4/97 (4.12%)

Infraklavikulär 22/716 (3.07%) 6/331 (1.81%)

Supraklavikulär 4/397 (1.01%) 2/223 (0.89%)

Gesamt 47/2580 (1.82%)

Muhm et al., Wien Klin Wochenschr 109:400-5,1997

Katheterfehllagen

Supraclaviculärer Zugang für temporäre Schrittmacher

17 consecutive Patienten16 x erfolgreich beim ersten VersuchAdäquates ventriculäres Pacing

2 min nach Punktion der Vene30 sec nach Beginn der Sonden-Insertion

Keine Komplikationen2 Dislokationen nach 121 und 176 h

Laczika et al, Anesth Analg 2002

Vergleich der Zugangswege

Issue IJ SC BCOpen in hypovolaemia

Left as easy as rightU/S guidance possible

Low rate of arterial punctureCompressibility

Low rate of malpositionLow rate of nerve injury

Ease of 18G cannulation

Insertion with C-collarInsertion with tracheostomy

Low rate of pneumothorax

Vergleich der Zugangswege

Issue IJ SC BC

Lower rate of thrombosis

Lower rate of infection

Lower rate of stenosis

Does not pinch off

Low rate of breakage/embolism

Patient comfort

Zusammenfassung

Der supraclavikuläre Zugang ist zeichnet sich aus durch:

1) niedrige Zahl von Komplikationen2) niedrige Zahl von Fehllagen3) nur seltene Dysfunktionen durch

Knickbildung etc.4) hohe Akzepanz durch Patienten5) rasche Durchführbarkeit durch einfache

„landmarks“6) leichte Erlernbarkeit der Methode

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.