„GI‐Standards“ CED

„GI‐Standards“CED ‐ Diagnose und Therapieansätze

The Gastro‐Intestinal Friday28. Oktober 2016

Dr. Christian PrimasUniversitätsklinik für Innere Medizin III

Klinische Abteilung für Gastroenterologie & Hepatologie

„GI‐Standards“ CED

Chronisch Entzündliche Darmerkrankungen (CED)

Im Angloamerikanischen Sprachraum: IBD (Inflammatory Bowel Disease)

Einteilung: • Morbus Crohn• Colitis ulcerosa• IBDU (IBD unclassified)• Mikroskopische Colitis

– Kollagene Colitis– Lymphozytäre Colitis

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Lokalisation

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Morbus Crohn

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Bildgebung

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Colitis ulcerosa

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Colitis ulcerosa

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Montreal Classification CD

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Montreal Classification UC

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Morbus Crohn

Diagnostik• Labor (CRP, Blutbild, Eisenstatus, ...)• Fäkales Calprotectin• Koloskopie (inklusive Intubation terminales Ileum!) mit Biopsien

• Stuhlkulturen• Enteroklysma‐MRT• Gastroskopie (nur bei Symptomen!)• Eventuell MRT kleines Becken

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Colitis ulcerosa

Diagnostik• Labor (CRP, Blutbild, Eisenstatus, ...)• Fäkales Calprotectin• Koloskopie (inklusive Intubation terminales Ileum!) mit Biopsien

• Stuhlkulturen• Serologie (ASCA, ANCA)

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Treatment goals

Cure

Mucosal healing

Maintenance of remission

Decrease of

- relapses

- surgery

- hospitalization

Increase of QoLOff steroids

Remission

Alleviate symptoms

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Natürlicher VerlaufEntzündungsaktivität(C

DA

I, CD

EIS, CR

P)

Operation

Stenose

Stenose

Fistel/Abszess

Krankheitsbeginn

Dar

msc

hade

n

Modifiziert nach Pariente B. et al. Inflamm Bowel Dis 2011;17:1415‐22.

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Morbus Crohn

Therapie• Allgemein: Nikotinkarenz!, keine NSAR, Stress vermeiden

• Stufentherapie je nach Aktivität• Steroide (systemisch oder topisch)• Immunsuppressiva (Azathioprin, 6‐MP)• TNF‐‐Blocker (Infliximab, Adalimumab)• Vedolizumab• OP

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Umweltfaktor Rauchen

Cosnes J et al. Gastroenterology 2001;120:1093‐99.

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Therapie bei MC

(Aminosalizylate)Mild

Moderat

Schwer

Budesonid

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Budesonid

• Für leicht bis moderat aktiven Crohn• Dosis 9 mg, Reduktion monatlich um 3 mg• Maximal 3 Monate mit Ausschleichen• Kontrolle 4‐6 Wochen nach Beginn• Cave: kann auch systemische Nebenwirkungen haben!

• Daher sicherheitshalber Calcium und Vitamin D dazu

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Therapie bei MC

(Aminosalizylate)

KortikosteroideAZA/6-MP/MTX

Mild

Moderat

Schwer

Biologika

Budesonid

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Immunsuppressiva

• Azathioprin und 6‐Mercaptopurin wie bei Colitisulcerosa

• Als Reserve bei Unverträglichkeit: Methotrexat(alle off label bis auf Metoject®)– s.c.!, 48 Stunden später Folsäure 5mg– 3 Monate 25mg 1x/Woche, dann 15mg– Laborkontrollen alle 2 Monate, klinisch alle 6 Monate– Cave: strikte Verhütung!!, Schwangerschaft erst 6 Monate nach Absetzen!!

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Biologika

• Laborkontrolle alle 2 Monate• Kontrolle bei Facharzt alle 6 Monate• Hautarzt und Gynäkologe 1x/Jahr• Cave Schwangerschaft –> in 24. – 26. Schwangerschaftswoche absetzten!!– Keine Lebendimpfung beim Neugeborenen in den ersten 6 Monaten!!

– Stillen erlaubt

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Remicade® und Entyvio®

• Beides Infusionen, Hausarzt bei Verabreichung wichtiger Partner

• Einschulung durch Firma möglich• Remicade®:

– Infusion initial über 2 Stunden, dann 1 Stunde– Prämedikation Steroid oral 2 Stunden vorher

• Entyvio®:– Infusion über 30 Minuten bis 1 Stunde

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Therapie bei MC

(Aminosalizylate)

KortikosteroideAZA/6-MP/MTX

Mild

Moderat

SchwerOP

Biologika

Budesonid

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Colitis ulcerosa

Therapie• Allgemein: (Nikotinkarenz), keine NSAR, Stress 

vermeiden• Stufentherapie je nach Aktivität• Basistherapie Mesalamin (5‐ASA) lokal und oral• Steroide (systemisch oder lokal)• Immunsuppressiva (Azathioprin, 6‐MP)• TNF‐‐Blocker (Infliximab, Adalimumab, Golimumab)• Vedolizumab• OP

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Therapie bei CU

i.v. Steroide

ProbiotikaAminosalizylate

Orale KortikosteroideAZA/6-MP

CyAOP

Mild

Moderat

Schwer

Anti‐TNF‐

Budesonid MMX

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Humira® Standard

Woche 0 Woche 2 Woche 4

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Humira® Hochdosis

Woche 0 Woche 2 Woche 4Woche 3Woche 1

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„GI‐Standards“ CED

© Copyright 2016, Crohn's & Colitis Foundation of America

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© Copyright 2016, Crohn's & Colitis Foundation of America

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Nebenwirkungen etc.

Nebenwirkungen:• Steroide: Soor, Osteoporose, Infekte• Azathioprin: CMV‐Colitis (meist bei doppelter IS), Hauttumore, Leukopenie, makrozytäreAnämie

• Anti‐TNF: Atemwegsinfekte, Tbc; Melanom

Infekt immer im Hinterkopf behalten!!

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Weiterführende Literatur

Für Interessierte:• https://www.ecco‐ibd.eu/

– Homepage ECCO– Enthält aktuelle Consensus für Diagnostik und Therapie sowie spezielle Situationen

• http://www.oeggh.at/– Unterpunkt Arbeitsgruppen, Unterpunkt CED– Diverse Downloads

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Pipeline bei MC

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Pipeline bei CU