„GI‐Standards“ CED
„GI‐Standards“CED ‐ Diagnose und Therapieansätze
The Gastro‐Intestinal Friday28. Oktober 2016
Dr. Christian PrimasUniversitätsklinik für Innere Medizin III
Klinische Abteilung für Gastroenterologie & Hepatologie
„GI‐Standards“ CED
Chronisch Entzündliche Darmerkrankungen (CED)
Im Angloamerikanischen Sprachraum: IBD (Inflammatory Bowel Disease)
Einteilung: • Morbus Crohn• Colitis ulcerosa• IBDU (IBD unclassified)• Mikroskopische Colitis
– Kollagene Colitis– Lymphozytäre Colitis
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Lokalisation
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Morbus Crohn
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Bildgebung
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Colitis ulcerosa
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Colitis ulcerosa
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Montreal Classification CD
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Montreal Classification UC
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Morbus Crohn
Diagnostik• Labor (CRP, Blutbild, Eisenstatus, ...)• Fäkales Calprotectin• Koloskopie (inklusive Intubation terminales Ileum!) mit Biopsien
• Stuhlkulturen• Enteroklysma‐MRT• Gastroskopie (nur bei Symptomen!)• Eventuell MRT kleines Becken
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Colitis ulcerosa
Diagnostik• Labor (CRP, Blutbild, Eisenstatus, ...)• Fäkales Calprotectin• Koloskopie (inklusive Intubation terminales Ileum!) mit Biopsien
• Stuhlkulturen• Serologie (ASCA, ANCA)
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Treatment goals
Cure
Mucosal healing
Maintenance of remission
Decrease of
- relapses
- surgery
- hospitalization
Increase of QoLOff steroids
Remission
Alleviate symptoms
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Natürlicher VerlaufEntzündungsaktivität(C
DA
I, CD
EIS, CR
P)
Operation
Stenose
Stenose
Fistel/Abszess
Krankheitsbeginn
Dar
msc
hade
n
Modifiziert nach Pariente B. et al. Inflamm Bowel Dis 2011;17:1415‐22.
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Morbus Crohn
Therapie• Allgemein: Nikotinkarenz!, keine NSAR, Stress vermeiden
• Stufentherapie je nach Aktivität• Steroide (systemisch oder topisch)• Immunsuppressiva (Azathioprin, 6‐MP)• TNF‐‐Blocker (Infliximab, Adalimumab)• Vedolizumab• OP
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Umweltfaktor Rauchen
Cosnes J et al. Gastroenterology 2001;120:1093‐99.
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Therapie bei MC
(Aminosalizylate)Mild
Moderat
Schwer
Budesonid
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Budesonid
• Für leicht bis moderat aktiven Crohn• Dosis 9 mg, Reduktion monatlich um 3 mg• Maximal 3 Monate mit Ausschleichen• Kontrolle 4‐6 Wochen nach Beginn• Cave: kann auch systemische Nebenwirkungen haben!
• Daher sicherheitshalber Calcium und Vitamin D dazu
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Therapie bei MC
(Aminosalizylate)
KortikosteroideAZA/6-MP/MTX
Mild
Moderat
Schwer
Biologika
Budesonid
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Immunsuppressiva
• Azathioprin und 6‐Mercaptopurin wie bei Colitisulcerosa
• Als Reserve bei Unverträglichkeit: Methotrexat(alle off label bis auf Metoject®)– s.c.!, 48 Stunden später Folsäure 5mg– 3 Monate 25mg 1x/Woche, dann 15mg– Laborkontrollen alle 2 Monate, klinisch alle 6 Monate– Cave: strikte Verhütung!!, Schwangerschaft erst 6 Monate nach Absetzen!!
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Biologika
• Laborkontrolle alle 2 Monate• Kontrolle bei Facharzt alle 6 Monate• Hautarzt und Gynäkologe 1x/Jahr• Cave Schwangerschaft –> in 24. – 26. Schwangerschaftswoche absetzten!!– Keine Lebendimpfung beim Neugeborenen in den ersten 6 Monaten!!
– Stillen erlaubt
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Remicade® und Entyvio®
• Beides Infusionen, Hausarzt bei Verabreichung wichtiger Partner
• Einschulung durch Firma möglich• Remicade®:
– Infusion initial über 2 Stunden, dann 1 Stunde– Prämedikation Steroid oral 2 Stunden vorher
• Entyvio®:– Infusion über 30 Minuten bis 1 Stunde
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Therapie bei MC
(Aminosalizylate)
KortikosteroideAZA/6-MP/MTX
Mild
Moderat
SchwerOP
Biologika
Budesonid
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Colitis ulcerosa
Therapie• Allgemein: (Nikotinkarenz), keine NSAR, Stress
vermeiden• Stufentherapie je nach Aktivität• Basistherapie Mesalamin (5‐ASA) lokal und oral• Steroide (systemisch oder lokal)• Immunsuppressiva (Azathioprin, 6‐MP)• TNF‐‐Blocker (Infliximab, Adalimumab, Golimumab)• Vedolizumab• OP
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Therapie bei CU
i.v. Steroide
ProbiotikaAminosalizylate
Orale KortikosteroideAZA/6-MP
CyAOP
Mild
Moderat
Schwer
Anti‐TNF‐
Budesonid MMX
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Humira® Standard
Woche 0 Woche 2 Woche 4
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Humira® Hochdosis
Woche 0 Woche 2 Woche 4Woche 3Woche 1
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© Copyright 2016, Crohn's & Colitis Foundation of America
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© Copyright 2016, Crohn's & Colitis Foundation of America
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Nebenwirkungen etc.
Nebenwirkungen:• Steroide: Soor, Osteoporose, Infekte• Azathioprin: CMV‐Colitis (meist bei doppelter IS), Hauttumore, Leukopenie, makrozytäreAnämie
• Anti‐TNF: Atemwegsinfekte, Tbc; Melanom
Infekt immer im Hinterkopf behalten!!
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Weiterführende Literatur
Für Interessierte:• https://www.ecco‐ibd.eu/
– Homepage ECCO– Enthält aktuelle Consensus für Diagnostik und Therapie sowie spezielle Situationen
• http://www.oeggh.at/– Unterpunkt Arbeitsgruppen, Unterpunkt CED– Diverse Downloads
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Pipeline bei MC
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Pipeline bei CU
