Ernährung im Säuglings- und Kindesalter · Phosphat 1-2 mmol/kg 0,5-1 mmol/kg 10-40 mEq Magnesium...

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Ernährung im Ernährung im SäuglingsSäuglings-- und und

KindesalterKindesalter

Dr. med. K. Krohn

Univ.-Prof. Dr. Berthold KoletzkoDr. von Haunersches Kinderspital

München

Wachstum

Termin-geborene21 Wochen

Frühgeborene6 Wochen

Körpergewicht verdoppelt

0 10 20

Hypothetischer Vergleich: Umrechung des i. v. Substratbedarfes eines

Frühgeborenen für Erwachsens

➨➨ Frühgeborene haben einen immensen Frühgeborene haben einen immensen Substratbedarf und vollbringen eine ungeheure Substratbedarf und vollbringen eine ungeheure metabolischemetabolische LeistungLeistung

FrühgeborenesGewicht x 2 (6 Wo.) 1.3 2.6 kg110 kcal/kg 143 kcal / d3.5 g AS /kg 4,5 g AS / d2.5 g Lipid/kg 3,25 g Lipid / d12.8 mg Glc /kg x min. 23,9 g Glc /d

Erwachsener75 150 kg8250 kcal/d263 g AS / d188 g Lipid / d1380 g Glc / d

Hoher Substratbedarf

WachstumDifferenzierung der Gewebe und Organe

körpereigene Reserven

Hohes Risiko klinisch relevanter Folgen bei unausgewogener Nährstoffzufuhr

Altersabhängige Körperproportionen

Aus: Koletzko (Hrsg.) Kinderheilkunde und

Jugendmedizin, 12. Aufl. Springer Verlag 2003

Hirn14 %

Postnatale Nahrungszufuhr Frühgeborener (<1850 g)und Entwicklung mit 18 Monaten (korr. f. Gestationsalter)

Randomisierte Fütterung im Krankenhaus (∅ 30 Tage) mit Reifgeb.-Formel (68 kcal, 1,45 g Protein/100 ml) oder Frühgeb.-Formel (80 kcal, 2,0 g Protein/100 ml).

Lucas et al, Arch Dis Childh 1994;70:F141-146

Mentale Entwicklung

p<0.001

��

Reifgeb,Formel

Frühgeb.Formel

Psychomotorische Entwicklung

p<0.001��

��

Reifgeb,Formel

Frühgeb.Formel

101.7+12.7101.3+15.399.7+15.696.5+16.3IQ mit 7.5-8 Jahren

6.9 %5.6 %6.5 %7.5 %Neuromotorisches Handicap (%)

>17.1214.68-17.1212.32-14.68<12.32Neonatale Gewichts-zunahme (g/Kg&Tag)

Niedrige neonatale Gewichtszunahme assoziiert mit schlechterer Entwicklung mit 7,5-8 Jahren.

598 überlebende Frühgeborene. Morley 1999

Ist das Nährstoff- und Wachstumsdefizit relevant?

Schwere neurologische Schädigung je nach Dauer einer mässigen Hypoglykämie

Frühgeb. <1850 g Geburtsgewicht

Tage mit Blutzucker <2.6 mmol/l (<47 mg/dl)

0 1-2 3-4 >5 Relatives Risiko für

Behinderung (Zerebralparese, Ent-

wicklungsverzögerung) 1 1.1 2.2 3.5

Lucas et al, BMJ 1988;297:1304

=>=> Nährstoffzufuhr im frühen Alter hat Einfluss auf spätere Entwicklung

„Programming“

Unterversorgung und Überversorgung Unterversorgung und Überversorgung muss vermieden werdenmuss vermieden werden

RR 95 % C.I.

DehydrationDehydration n.s.PDAPDA p<0.05 (Rx 5:1)

0 0.5 1.0 5 10

Bell & Acarregui 1998

NECNEC p<0.05 (Rx 12:1)

BPDBPD n.s.ICHICH n.s.

DeathDeath p<0.05 (Rx 16:1)

n (subjects)n (studies)

Begrenzte versus liberale Wasserzufuhr bei LBWI

100-110

80-100

80-120

2. Tag

140-160 120-13080-90Frühgeb. < 1500

140-160 100-12060-80Frühgeb. > 1500

140-160100-13060-120Reifgeboren

15.-30. Tag

3. Tag1. Tag

Flüssigkeit i.v. bei Neugeborenenml/kg & Tag

DGEM Leitlinien für PE, Guidelines for paediatric parenteral nutrition

Flüssigkeit i.v. bei stabilen Säuglingen & Kindernml/kg & Tag

1. Lebensjahr 120 -150 ml2. Lebensjahr 80 -120 ml

3. - 5. Lebensjahr 80 -100 ml6.-10. Lebensjahr 60 - 80 ml

10.-14. Lebensjahr 50 - 70 ml

Erhöhter Bedarf durch vermehrte Sekretverluste, Hyperventilation oder Temperatur-erhöhung (Zusatzbedarf ca. 5 ml/kg Körpergewicht pro 1 Grad Temperatur >37.5oC)

PE bei Kindern- Substratbedarf

EnergiezufuhrGlukoseFettAminosäurenElektrolyteVitamine

Alter (Jahre) Nicht-Eiweiß kcal /kg KG

Frühgeborene 120-140

< 6 Monate 90-120

6 - 12 Monate 80-100

1 - 7 Jahre 75-90

7 - 12 Jahre 60-75

>12 – 18 Jahre 30-60

Energiezufuhr

National Advisory group on standards and practice guidelines for parenteral nutrition 1998

PE: Energiebedarf NeugeborenerErhaltungsbedarf kcal/kg&Tag

Grundumsatz 34-50(Tag 1: 34, Tag 6: 42, Woche 2-4: 50)

Körperl. Aktivität 15

Thermoregulation 10

ZusatzbedarfWachstum 45

(deponierte Substanz + Synthesekosten)

Thermogen. Effekt 8

Summe 92-108

GlukoseMinimaler Bedarf orientiert am Glukose-Verbrauch des Gehirns

Altersgruppe mg /kg KG x min. g/kg KG

Neugeborene 8,0 11,51 Jahr 7,0 10,15 Jahre 4,7 6,8Jugendliche 1,9 2,7Erwachsene 1,0 1,4

Kalhan 1999

GlukoseMaximale Glukose-Oxidation:

• Frühgeborene ca. 7 mg/kg x min. (10 g/kg x d) • Reifgeborene ca. 12,5 mg/kg x min. (18 g/kg x d) • Erwachsene ca. 3 mg/kg x min. (4,3 g/kg x d)

(Forsyth 1995, Jones 1993, Gil 1987)

Überangebot an Glukose:• nicht oxidative Produktion von Fett (Gefahr: hepatische Steatose)

• gesteigerte CO2-ProduktionShulman 2003

Lipide senken Energieverbrauch und CO2-ProduktionParenterale Ernährung 28 Neugeborener mit

Gluk/As Gluk/As/LipidZufuhr/kg&Tag:Energie (kJ) 369,0+11,7 375,3+7,5Aminosäuren (g) 3,5+0,1 3,2+0,2Glukose (g) 18,2+0,6 14,2+0,3 P<0,001Fett (g) 0 2,0+0,1

EnergieumsatzEnergieumsatz(kJ/kg&Tag) 217,2217,2+6,7 192,5192,5+4,2 P<0,005

COCO22--ProduktionProduktion(ml/kg&Min) 6,46,4+0,2 5,45,4+0,1 P<0,005

M+SE, van Aerde et al 1989

Lipide bei PE im Kindesalter

● Energiezufuhr ● Niedriges Volumen● Niedrige Osmolarität● Zufuhr essentieller Fettsäuren

● Anteil der Lipide an der in wachsenden Geweben deponierten Energie:

Intrauterin 75 % 1.-6. Monat 90 %

(Ziegler 1976, Fomon 1982)

● Energieverlust bei Synthese deponierter Fette ausGlukose 25 %Fett 1 %

(Flatt 1977)

Lipidzufuhr: Vorteil für die Energiebilanz bei wachsenden Neu- und Frühgeborenen

Meta-Analyse: frühe oder späte Lipidinfusionbei Frühgeborenen und Mortalität oder chronische Lungenerkrankung (CLD)

Analyse aller randomisierten Studien (n=6, 522 Säuglinge), Wilson et al 1998

Endpunkt Lipide <5 Tage

Lipide >5 Tage

RR (95 % CI)

Tod 53/265 50/257 1.01 (0.7-1.4)

CLD Tag 28 104/265 99/257 1.03 (0.8-1.3)

CLD Wo. 36 23/96 22/93 1.02 (0.6-1.7)

Überlebensdauer peripherer Venenzugänge 16 Säuglinge, isokalorische Zufuhr, gleiche N-Zufuhr, aber veränderte Glukose- u.

Fettzufuhr. Pineault et al 1987

1,3 2,8g Fett/kg & d 1,3 2,8g Fett/kg & d0

min min **60 kcal/kg&T 80 kcal/kg&T

LipideVermeidung von Mangel an essentiellen Fettsäuren

Alter Menge

Früh- / Reifgeb. min. 0,25 g/kg KG x d Linolsäuremax. 3-4 g/kg KG x d TG

ältere Kinder min. 0,1 g/kg KG x d Linolsäuremax. 2-3 g/kg KG x d TG

DGEM Leitlinie PE, Guidelines for paediatric parenteral nutrition

Anteil Fett an Nicht-Eiweiß-Energiezufuhr ca. 25-40%

Lipide

• Keine Evidenz für bessere Toleranz bei gradueller Steigerung der Zufuhr

• Lipidinfusion möglichst über 24 Stunden• Bestimmung der TG 4 h nach Beginn der Infusion • Angestrebte TG Konz.:

< 250 mg/dl bei FG und Säuglingen < 400 mg/dl bei älteren Kindern

Guidelines for paediatric PE

AminosäurenAminosäuren (AS) nicht zur EnergiegewinnungErforderliche Energiezufuhr für Eiweißanabolismus:20-30 kcal / g AS

Altersgruppe g/kg KG

Frühgeborene 2,5-4

Reifgeborene 2–3

Säuglinge 2,0-2,5

1-10 Jahre 1-1,2

Jugendliche 0,8–0,9

DGEM Leitlinie PE, Guidelines for the use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adultand Pediatric Patients 2002

Altersabhängiger Energie- und Proteinbedarf

0 5 10 15 20 25

Energie (kcal/kg)

Alter (Jahre)

0 5 10 15 20 25

Protein (g/100 kcal)

nach D-A-CH Referenzwerten 2000

Alter (Jahre)

Elektrolyte

Neugeborene Säuglinge /Kinder Jugendliche

Natrium 2-5 mEq/kg 2-6 mEq/kg individuellChlorid 1-5 mEq/kg 2-5 mEq/kg individuellKalium 1-4 mEq/kg 2-3 mEq/kg individuellCalcium 3-4 mEq/kg 1-2,5 mEq/kg 10-20 mEqPhosphat 1-2 mmol/kg 0,5-1 mmol/kg 10-40 mEqMagnesium 0,3–0,5 mEq/kg 0,3-0,5 mEq/kg 10-30 mEq

National Advisory group on standards and practice guidelines for parenteral nutrition 1998

Elektrolyte

Natrium

Initial niedrigerer Bedarf bei Frühgeborenen.

Bei Kurzdarmsyndrom aufgrund hoher Verluste zusätzliche Na-Substitution für adäquates Wachstum. Monitoring: Urin-Elektrolyte.

DGEM Leitlinie PE, Guidelines for the use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients 2002

Elektrolyte

Calcium / Phosphat

Höherer Bedarf bei Frühgeborenen• ca. 3 mmol/kg KG Ca • ca. 2,6 mmol/kg KG Phos

Löslichkeit abhängig von• verwendeten Substanzen Ca-Gluconat und Na-

Glycerophosphat • AS-Konzentration (höhere Konz. höhere Löslichkeit)• pH, Lagerungsdauer und Temperatur• Compounding (Reihenfolge)

Schanler 1994, Raupp 1991

Carnitin

• bei langzeitiger PN häufig niedrige Konzentrationen • unzureichende Datenlage zu negativen Auswirkungen bei Mangel• Monitoring wird empfohlen, ggf. Substitution

Guidelines for the use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients 2002

• nicht in allen Spurenelement-Präparaten enthalten• Risiken: Inkompatibilität, Anaphylaxie

Shulman 2003

Vitamine• kein Präparat wasserlöslicher Vitamine für Kinder unter 2 Jahren

kein Präparat fettlöslicher Vitamine für Frühgeborene• keine aktuelle Evaluierung des Vitaminbedarfs bei Kindern

Ausblick

Hoher Substratbedarf von Früh- undNeugeborenen.

Sicherstellung der adäquate Nährstoff- undFlüssigkeitszufuhr.

Vermeidung von Unter- und Überversorgung

Ernährung im Säuglings- und Kindesalter · Phosphat 1-2 mmol/kg 0,5-1 mmol/kg 10-40 mEq Magnesium...

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