Post on 28-Mar-2016
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Antworten auf Ihre wichtigsten zugesandten Fragen
Prof. Dr. Jürgen Koehler, M.A.
Vorsitzender des Ärztlichen Beirates der DMSG - Landesverband Bayern e.V.
Geschäftsführer (med.) und Ärztlicher LeiterMarianne-Strauß-KlinikBehandlungszentrum KempfenhausenMilchberg 21, 82335 BergTel: 08151-261-920juergen.koehler@ms-klinik.de
DMSG – Fachtagung, München, 09. Juli 2011
Hat die MS – Erkrankung zugenommen ?
World Health Organization, 2008.
Häufigkeit der Multiplen Sklerose (BRD)
Erkrankungshäufigkeit in Deutschland
• 80 - 120 Personen pro 100 000 Einwohner
Neuerkrankungsrate:
• 3 - 7 Personen pro 100 000 Einwohner
Ca. 120-140-000 Erkrankte in Deutschland
Ca. über 2 Millionen Erkrankte weltweit
MS – Epidemiologie
Erkrankungsrisiko
Allgemeinbevölkerung: 0,2%
Bei Erkrankung eines Elternteils: 3 - 5%
Bei Erkrankung eines Geschwisterteils: 2 - 5%
Bei Erkrankung eines eineiigen Zwillings: 35%
Frauen doppelt so häufig betroffen wie Männer
MS – Epidemiologie
Erkrankungsrisiko nach Geschlecht und Alter
Alter bei Krankheitsbeginn:30 - 40 Jahre
020 40 60
Jahre
Geschlecht:
30
20
10
:
10 30 50 70
Lebensalter
(%)
MS – Epidemiologie
Hat die MS – Erkrankung zugenommen ?
Häufigkeit der Multiple Sklerose hat nach bisherige n Kenntnisstand nicht zugenommen.
Allerdings wird durch bessere Frühdiagnostik häufig er die Erkrankung erkannt und auch „leichte„ Fälle diagnostiziert.
Gibt es Neues in der Ursachenforschung ?
P. Rieckmann , Vortag Fachtagung der DMSG Bayern 09.07.2011, München
Infektionshypothese:MS ist keine Infektionskrankheit und nicht ansteckend.
aber: - EBV Assoziation: 13,5x höher als bei EBV neg. Pat.
- unspez. aktivierender Effekt durch virale Atemwegsinfektionen
Umweltfaktoren:Überbelastung durch äußere Reize ?
Rauchen: 2-3x höheres Risiko, erhöhte Krankheitsprogression
Vitamin D – Hypothese:Einfluss auf Entzündungsaktivität des Immunsystems.20 min. Sonnenexposition = 10.000 IE Vit. D
höheres MS-Risiko, wenn Schwangerschaft in Wintermonaten
aber: Keine Korrelation zwischen UV-Exposition und Schubrate
Genetik:MS ist keine Erbkrankheit
Veranlagung trägt max. 1/3 zum Risiko einer MS bei.
Gibt es Neues in der Ursachenforschung ?
Haas J, Korporal M, Schwarz A, Balint B, Wildemann B. Eur J Immunol. 2011 Mar;41(3):845-53
Gibt es Neues in der Ursachenforschung ?
Zozulya AL and Wiendl H (2008) Nat Clin Pract Neurol
Gibt es Neues in der Ursachenforschung ?
Matarese G et al. Nat Rev Neurol 2010;8:455-61
Gibt es Neues in der Ursachenforschung ?
STAT = Signal Transducers and Activators of Transcrip tion.
Signifikante Assoziation mit STAT3-GenSTAT 3 beeinflusst Th17-Differenzierung
Cytokine Bulletin 07/02/2010; www.rndsystems.com/dam_public/6556.gif
Gibt es Neues in der Ursachenforschung ?
Produktion regulatorischer Zellen bei der MS vermind ert
basiert auf erniedrigter Produktion von IL-7 und
geringerer Rezeptordichte auf dendritischen Zellen
Dendritische Zellen steuern TREG Produktion
Möglicherweise spielt Leptinkonzentration im Blut ei ne Rolle
Leptin beeinflusst TREG Produktion.
Aktivierung von Th17-Zellen durch STAT-3 Gen
Dendritische Zellen steuern STAT-3
Möglicher Therapieansatz: Einfluß auf TREG Produktio n
Welches sind die wichtigsten Grundsätze in der Ernährun g für MS-Kranke ?
• Vermeiden von Übergewicht• Schwerpunkt auf ungesättigten Fettsäuren• Vitamin D3 (2000-4000 IU / Tag im Winter)• Ausreichende Flüssigkeitszufuhr• Wenig Alkohol• Nichtrauchen
In welchen Gehirnarealen sind Entmarkungsherde besonders gefährlich?
www.uni-duesseldorf.de/.../kap11_abb_11-3a.jpg
In welchen Gehirnarealen sind Entmarkungsherde besonders gefährlich?
www.uni-duesseldorf.de/.../kap7_abb_7-4.jpg
In welchen Gehirnarealen sind Entmarkungsherde besonders gefährlich?
www.uni-mainz.de/.../Histology/spinal_cordk.jpg
In welchen Gehirnarealen sind Entmarkungsherde besonders gefährlich?
Besonders gefährliche Regionen im Gehirn sind:
Bereiche mit vielen wichtigen Funktionsbahnen auf e ngem Raum
(z.B. Innere Kapsel, Hirnstamm, Kleinhirn)
sowie das Rückenmark.
Woran erkenne ich einen neuen Krankheitsschub / abgegrenzt von vorübergehenden Symptomen?
Definition eines MS - Schubes:Neue oder erneutes Auftreten bereits zuvor aufgetretener klinischer Ausfälle
und Symptome,
• die subjektiv berichtet oder durch die Untersuchung objektiviert werden• mindestens 24 Stunden anhalten
• ≥ 30 Tagen nach einem vorausgegangenem Schub auftreten
• nicht durch Änderungen der Körpertemperatur (Uhthoff-Phänomen) erklärbar.
• nicht im Rahmen von Infektionen erklärbar
Einzelne paroxysmale Episoden (wie z. B. tonische Spasmen) werden definitionsgemäß nicht als Schub eingeordnet.
Multiple Episoden dieser Art mit einer Dauer von mehr als 24 Stunden werden jedoch ebenfalls als Schub angesehen.
Brauche ich unbedingt Cortison bei einem akuten Krankheitsschub oder kann ich abwarten?
Tag 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 .......
Möglicher Schubverlauf ohne und mit Kortisontherapie zu unterschiedlichen Zeitpunkten
Behinderungsgrad
Späte Kortisonstoßtherapie
Frühe Kortisonstoßtherapie
Welche Therapie- und Hilfsm öglichkeiten gibt es für den chronischen Verlauf ?
Sekundär chronisch progredienter MS:
mit Schüben: INF- β1b (Betaferon); INF- β1a (Rebif) (EDSS ≤ 6.5)
mit + ohne Schübe: Mitoxantron (Ralenova). (rascher Verlauf, EDSS ≤ 6.0)
Off label: Intervalläre Kortisonstoßtherapie
Cyclophosphamid (Endoxan)
Primär chronisch progrediente MS:
KEINE zugelassene Dauerterapie.
Off label: Mitoxantron (Ralenova) (rascher Verlauf, EDSS ≤ 6.0)
Cyclophosphamid (Endoxan)
Intervalläre Kortisonstoßtherapie
Rituximab ?
Symptomatischer Therapieansatz
Welche Therapie- und Hilfsm öglichkeiten gibt es für den chronischen Verlauf ?
Sekundär chronisch progredienter MS:
Aktuelle Studie:
Natalizumab bei sekundär chronisch progredienter Mult ipler Sklerose.
Primär chronisch progrediente MS:
Aktuelle Studien:
Fingolimod bei primär chronisch verlaufender Multipl e Sklerose.
Ocrelizumab bei primär chronisch verlaufender Multip ler Sklerose.
Teriflunomid bei primär chronisch progredienter Multi pler Sklerose
Auf was muss man bei Operationen und speziell bei Narkosemethoden achten?
Vollnarkose: Indikation bei ausgedehnten Operationen
Regionalanästhesie: Nervenblockade zur Schmerzunterdrückung bei
vollem Bewußtsein (z.B. epidural, spinal)
Lokalanästhesie: Einsatz bei Zahnbehandlungen oder kleinen Wundnähten, Pat. bewußtseinsklar
Das Risiko ist im Allgemeinen für MS Patienten nich t erhöht.
Ausnahmen: schwer betroffene Patienten mit deutlichen Lähmungen oder
Atemproblemen
Keine höhere Gefahr eines aktuten Schubes unter den verschiedenen
Narkosemethoden.
Beachten der Begleitmedikation (Antidepressiva, Antikonvulsiva, Spasmolytika)
Intraoperatives Monitoring der Körperkerntemperatur
Auf was muss man bei Operationen und speziell bei Narkosemethoden achten?
• Operationsstress bedingt keine erhöhte Schubgefahr
• Bei komplikationslosem Verlauf ist die postoperativ e Genesung regelhaft.
• Komplikationen wie Infektionen oder Fieber kann ein e Symptomzunahme hervorrufen
• MS-Patienten mit Lähmungen zeigen eine verlängerte Rehabilitation nach mehrtägiger Bettruhe.
• Hier ist eine intensive Physiotherapie nützlich und sollte schnellstmöglich postoperativ begonnen werden
Kann Stress einen Schub verursachen?
Kann die Kontrolle von Emotionen für den MS-Betroff enen schädlich sein (i.S. der Überanstrengung z.B. im Be ruf)?
Themenkomplex Stressfaktoren und MS
Kann es sein, dass die psychosoziale Familiengeschi chte Einflussauf die Entwicklung der MS hat?
17 Publikationen untersucht
5 zur MS Neumanifestation (1 Kohortenstudie), 12 zu Stress und Schub (9 Kohortenstudien)
Starke Unterschiede in der Messmethodik von Stress, meist unter Berücksichtigung von Umwelfaktoren
In 2 Studien MRT-basierte Schubdiagnostik
Kein kontrolliertes Erfassen verschiedener Trigger- und psychosozialer Faktoren von Stress und Schub
Selektion und Verblindung meist inadequat in den me isten Fallkontrollstudien
In 15 Studien wurde eine Beziehung von Stress und S chüben angenommen, was aber durch die Unterschiede in der Stressmessung als nic ht sicher bewertet wurde.
Themenkomplex Stressfaktoren und MS
Weitere offene Fragen
möglich, dass Patienten kurz vor dem Besuch das zu f ührende Tagebuch nachtrugenund damit ein „Aha“-Effekt (retrospektives Erfassen ei nes möglichen Stress-Ereignisses) nicht ausgeschlossen werden kann.
Stressintensität wurde nicht erfasst
Definition von Stress nicht vorgegeben
im Tiermodell verzögerte Stress den Ausbruch einer ex perimentellen allergischen Enzephalitis
In Regionen mit konkret drohender Kriegsgefahr (Iss rael) konnte Anstieg der Schubfrequenz nicht nachgewiesen werden.
In akuten Streßsituationen wird vermehrt Adrenalin und insbesondere Kortisonausgeschüttet
Themenkomplex Stressfaktoren und MS
Wie kommen Patienten zu einer Ampyra- Verordnung?
Wirkstoff: 4-Aminopyridin (Kaliumkanalblocker)Indikation: Verbesserung der Gangqualität bei Multiple Sklerose
Dosierung: 2x10mg tgl.
Mögliche Effekte: Verbesserung einer fatigue-SymptomatikVerbesserte Gangqualität
Tonusbesserung der Beine
Zulassung: USA seit 2010 Kosten ca. 700 Euro / MonatDeutschland im Oktober 2011 erwartet; Kosten ?
Alternativ off-label use von 4-Aminopyridin Kapseln auf Rezept von bestimmten Apotheken erhältlich.
Welche komplementären Therapiem öglichkeiten halten Sie für besonders sinnvoll?Akupressur
Akupunktur
Alexander Technik
Angewandte Kinesiologie
Aromatherapie
Ayurvedische Medizin
Bioenergetik
Biofeedback
Cervicolordodese
Chelation
Chinesische Medizin
Chiropraktik
Craniocervicaltherapie
Craniosacraltherapie
Feldenkrais
Bachblüten
Kräutermedizin
Holistische Medizin
Holistische Psychotherapie
Homöopathie
Hydrotherapie
Hypnotherapie
Lichttherapie
Magnetismus
Neurolinguistisches Programm
Neuromuskuläre Therapien
Osteopathie
progressive Muskelrelaxation
Qigong
Reflexologie
Reiki
Regression /Past-Life Therapie
Rolfing
Shiatsu
Schwedische Massage
Thai Chi
Therapeutic Touch
Triggerpunkttherapie
Yoga
AkupunkturAkupunkturAkupunkturAkupunktur
Behandlung verschiedener Schmerzzustände -> erhöhte Endorphinaktivität.
Hypothese: Akupunktur könnte Schmerzen und Muskelspasmen erleichtern.
Einzelne Patienten fühlen sich nach Akupunktur besser.
kein Hinweis, dass Progredienz der MS verlangsamt oder Schübe verhindert werden.
Zur Schmerztherapie sinnvollkeine Wirkung auf den der MS zugrunde liegenden Krankheitsprozess
Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)
Elektroden werden auf der Haut plaziert. Stromfrequenz bzw. Amplitude bestimmen, welche Nervenfasern aktiviert werden.
Hypothese: Stimulation des ZNS von peripher verbessert ZNS-Funktion
Stimulation über 20-30 Min. führt zu Schmerzlinderung(Endorphinfreisetzung im ZNS)
subjektive Besserungen und eine Verminderung der Spastizität. Verringerung des Kleinhirntremors.
NW: Lokale Hautreizungen.
Quantifizierte Studien sind notwendig, um die Wirkung der TNS zubelegen.
EntzEntzEntzEntzüüüündungshemmende Kostndungshemmende Kostndungshemmende Kostndungshemmende Kost
Verminderung der Arachidonsäure im Körper und Zufuhr entzündungshemmender Stoffe (Omega-3 Fettsäuren, Vit.C, E, D und
Spurenelemente
Hypothese: Arachidonsäure fördert Entzündungsaktivität bei MS.
Reduktion dieser Fettsäure unterstützt günstigen Verlauf.
Verboten: Butter,Schweineschmalz,Gänsefett, nicht mehr als 2 kleine
Fleischmahlzeiten/Woche und 2 Eigelb/Woche, Käse >45% Fett.
Empfohlen: fettreduzierte Milch, Fisch
(Heilbutt, Forelle), Soja-, Weizenkeimöl, Sandornsaft, Kokosnuss, eifreie Nudeln
Kein Wirksamkeitsnachweis vorhanden
Welche komplementären Therapiem öglichkeiten halten Sie für besonders sinnvoll?
Zusammenfassend kann bei unzureichender Studienlage keine eindeutige Empfehlung gegeben werden.
• Entspannungsmethoden
• Ernährungsschwerpunkte
• symptomorientierte empirisch belegbare Methoden ohn e wesentlicheRisiken
Methodik: 19 Pat. mit leichten bis mittelgradigen ko gnitiven Störungen, randomisiert in 2 Gruppen
V1 Basisuntersuchung
V2 nach 4 Wochen (12 Sitzungen neuropsychol. Trainingsprogramm
V3 nach 3 Monaten follow-up
Ergebnis: verbesserte Exekutivfunktion
bessere räumlich.konstruktive Fähigkeit
bessere verbale / nonverbale Lern- / Gedächtnisleist ung
Verbesserung des BDI in beiden Gruppen
Fatigue (MFIS) ohne Unterschied in den Gruppen
Verschlimmert Unterforderung die Krankheitsentwicklung (geistige Veränderung)?
Biofeedback in der Schmerz- oder Entspannungstherapie – welche Erfahrungen gibt es darüber inzwischen?
Visuopropiozeptives Feedback vermindert Sturzrisiko bei MS nach Training über 6 Wochen (Prosperini et al. Mult Scler 2010;4:491-9)
Meditation über 10 Wochen reduziert signifikant die allg. Schmerzintensität(Kabat-Zinn J. Gen Hosp Psychiatry 1982;4:33–47)
Signifikante Rückenschmerzreduktion durch 12 Wochen Yogaüber 10 Wochen reduziert signifikant die allg. Schmerzinten sität
Reduktion akuter Rückenschmerzen durch progressive Muskelrelaxation(Wahbeh et al. Neurology. 2008; 70: 2321–2328)
Gibt es „Mode“-Symptome, die erst in den letzten Jahren Beachtung gefunden haben?
Lähmungen
Gefühlsstörungen
Retrobulbärneuritis
Spastik
Koordinationsstörungen
Augenbewegungsstörung
Autonome Störungen
Psychische Symptome
45%
42%
14%
9%
4%
24%
33%
29%
Bisherige Darstellung der Häufigkeit von Symptomen zu Beginn der Multiple Sklerose
Gibt es „Mode“-Symptome, die erst in den letzten Jahren Beachtung gefunden haben?
HALEMS HALEMS -- NeuerkrankteNeuerkrankte
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Kribbeln/Taubheit
Gehen
Sehstörung
Müdigkeit
Denken/Merkfähigkeit
Arme/Handfunktion
andere
Schmerzen
schlechte Stimmung
Blasenkontrolle
Sexualität
Darmkontrolle
Sprechen
1.Nennung 2.Nennung 3.Nennung
Was sind Ihre drei wichtigsten Hauptbeschwerden?Was sind Ihre drei wichtigsten Hauptbeschwerden?
n=60
unterstützt durch das MS-Netz Rheinland-Pfalz der DMSGEggers et al. Multiple Sclerosis 2008;14:144-145
Gibt es „Mode“-Symptome, die erst in den letzten Jahren Beachtung gefunden haben?
� Die Lebensqualität von MS-Betroffenen wird inhohem Maße durch fatigue-Beschwerden (75%) undkognitive Funktionseinbußen (65%) beeinträchtigt.
� Beschwerden treten bereits zu Beginn der Erkankung gehäuft auf.
� symptomatische Therapie und immunmodulative Langzeittherapie haben positiven Einfluß auf diese Symptome.
Angeh örige: Wie bringe ich meinen Partner dazu, sich mehr mit der Krankheit auseinander zu setzen und mehr für sich zu tun?
www.dmsg.de FÜR MITGLIEDER KOSTENLOS !
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Vielen Dank fVielen Dank f üür Ihre Aufmerksamkeit!r Ihre Aufmerksamkeit!