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Antworten auf Ihre wichtigsten zugesandten Fragen

Prof. Dr. Jürgen Koehler, M.A.

Vorsitzender des Ärztlichen Beirates der DMSG - Landesverband Bayern e.V.

Geschäftsführer (med.) und Ärztlicher LeiterMarianne-Strauß-KlinikBehandlungszentrum KempfenhausenMilchberg 21, 82335 BergTel: 08151-261-920juergen.koehler@ms-klinik.de

DMSG – Fachtagung, München, 09. Juli 2011

Hat die MS – Erkrankung zugenommen ?

World Health Organization, 2008.

Häufigkeit der Multiplen Sklerose (BRD)

Erkrankungshäufigkeit in Deutschland

• 80 - 120 Personen pro 100 000 Einwohner

Neuerkrankungsrate:

• 3 - 7 Personen pro 100 000 Einwohner

Ca. 120-140-000 Erkrankte in Deutschland

Ca. über 2 Millionen Erkrankte weltweit

MS – Epidemiologie

Erkrankungsrisiko

Allgemeinbevölkerung: 0,2%

Bei Erkrankung eines Elternteils: 3 - 5%

Bei Erkrankung eines Geschwisterteils: 2 - 5%

Bei Erkrankung eines eineiigen Zwillings: 35%

Frauen doppelt so häufig betroffen wie Männer

MS – Epidemiologie

Erkrankungsrisiko nach Geschlecht und Alter

Alter bei Krankheitsbeginn:30 - 40 Jahre

020 40 60

Jahre

Geschlecht:

30

20

10

:

10 30 50 70

Lebensalter

(%)

MS – Epidemiologie

Hat die MS – Erkrankung zugenommen ?

Häufigkeit der Multiple Sklerose hat nach bisherige n Kenntnisstand nicht zugenommen.

Allerdings wird durch bessere Frühdiagnostik häufig er die Erkrankung erkannt und auch „leichte„ Fälle diagnostiziert.

Gibt es Neues in der Ursachenforschung ?

P. Rieckmann , Vortag Fachtagung der DMSG Bayern 09.07.2011, München

Infektionshypothese:MS ist keine Infektionskrankheit und nicht ansteckend.

aber: - EBV Assoziation: 13,5x höher als bei EBV neg. Pat.

- unspez. aktivierender Effekt durch virale Atemwegsinfektionen

Umweltfaktoren:Überbelastung durch äußere Reize ?

Rauchen: 2-3x höheres Risiko, erhöhte Krankheitsprogression

Vitamin D – Hypothese:Einfluss auf Entzündungsaktivität des Immunsystems.20 min. Sonnenexposition = 10.000 IE Vit. D

höheres MS-Risiko, wenn Schwangerschaft in Wintermonaten

aber: Keine Korrelation zwischen UV-Exposition und Schubrate

Genetik:MS ist keine Erbkrankheit

Veranlagung trägt max. 1/3 zum Risiko einer MS bei.

Gibt es Neues in der Ursachenforschung ?

Haas J, Korporal M, Schwarz A, Balint B, Wildemann B. Eur J Immunol. 2011 Mar;41(3):845-53

Gibt es Neues in der Ursachenforschung ?

Zozulya AL and Wiendl H (2008) Nat Clin Pract Neurol

Gibt es Neues in der Ursachenforschung ?

Matarese G et al. Nat Rev Neurol 2010;8:455-61

Gibt es Neues in der Ursachenforschung ?

STAT = Signal Transducers and Activators of Transcrip tion.

Signifikante Assoziation mit STAT3-GenSTAT 3 beeinflusst Th17-Differenzierung

Cytokine Bulletin 07/02/2010; www.rndsystems.com/dam_public/6556.gif

Gibt es Neues in der Ursachenforschung ?

Produktion regulatorischer Zellen bei der MS vermind ert

basiert auf erniedrigter Produktion von IL-7 und

geringerer Rezeptordichte auf dendritischen Zellen

Dendritische Zellen steuern TREG Produktion

Möglicherweise spielt Leptinkonzentration im Blut ei ne Rolle

Leptin beeinflusst TREG Produktion.

Aktivierung von Th17-Zellen durch STAT-3 Gen

Dendritische Zellen steuern STAT-3

Möglicher Therapieansatz: Einfluß auf TREG Produktio n

Welches sind die wichtigsten Grundsätze in der Ernährun g für MS-Kranke ?

• Vermeiden von Übergewicht• Schwerpunkt auf ungesättigten Fettsäuren• Vitamin D3 (2000-4000 IU / Tag im Winter)• Ausreichende Flüssigkeitszufuhr• Wenig Alkohol• Nichtrauchen

In welchen Gehirnarealen sind Entmarkungsherde besonders gefährlich?

www.uni-duesseldorf.de/.../kap11_abb_11-3a.jpg

In welchen Gehirnarealen sind Entmarkungsherde besonders gefährlich?

www.uni-duesseldorf.de/.../kap7_abb_7-4.jpg

In welchen Gehirnarealen sind Entmarkungsherde besonders gefährlich?

www.uni-mainz.de/.../Histology/spinal_cordk.jpg

In welchen Gehirnarealen sind Entmarkungsherde besonders gefährlich?

Besonders gefährliche Regionen im Gehirn sind:

Bereiche mit vielen wichtigen Funktionsbahnen auf e ngem Raum

(z.B. Innere Kapsel, Hirnstamm, Kleinhirn)

sowie das Rückenmark.

Woran erkenne ich einen neuen Krankheitsschub / abgegrenzt von vorübergehenden Symptomen?

Definition eines MS - Schubes:Neue oder erneutes Auftreten bereits zuvor aufgetretener klinischer Ausfälle

und Symptome,

• die subjektiv berichtet oder durch die Untersuchung objektiviert werden• mindestens 24 Stunden anhalten

• ≥ 30 Tagen nach einem vorausgegangenem Schub auftreten

• nicht durch Änderungen der Körpertemperatur (Uhthoff-Phänomen) erklärbar.

• nicht im Rahmen von Infektionen erklärbar

Einzelne paroxysmale Episoden (wie z. B. tonische Spasmen) werden definitionsgemäß nicht als Schub eingeordnet.

Multiple Episoden dieser Art mit einer Dauer von mehr als 24 Stunden werden jedoch ebenfalls als Schub angesehen.

Brauche ich unbedingt Cortison bei einem akuten Krankheitsschub oder kann ich abwarten?

Tag 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 .......

Möglicher Schubverlauf ohne und mit Kortisontherapie zu unterschiedlichen Zeitpunkten

Behinderungsgrad

Späte Kortisonstoßtherapie

Frühe Kortisonstoßtherapie

Welche Therapie- und Hilfsm öglichkeiten gibt es für den chronischen Verlauf ?

Sekundär chronisch progredienter MS:

mit Schüben: INF- β1b (Betaferon); INF- β1a (Rebif) (EDSS ≤ 6.5)

mit + ohne Schübe: Mitoxantron (Ralenova). (rascher Verlauf, EDSS ≤ 6.0)

Off label: Intervalläre Kortisonstoßtherapie

Cyclophosphamid (Endoxan)

Primär chronisch progrediente MS:

KEINE zugelassene Dauerterapie.

Off label: Mitoxantron (Ralenova) (rascher Verlauf, EDSS ≤ 6.0)

Cyclophosphamid (Endoxan)

Intervalläre Kortisonstoßtherapie

Rituximab ?

Symptomatischer Therapieansatz

Welche Therapie- und Hilfsm öglichkeiten gibt es für den chronischen Verlauf ?

Sekundär chronisch progredienter MS:

Aktuelle Studie:

Natalizumab bei sekundär chronisch progredienter Mult ipler Sklerose.

Primär chronisch progrediente MS:

Aktuelle Studien:

Fingolimod bei primär chronisch verlaufender Multipl e Sklerose.

Ocrelizumab bei primär chronisch verlaufender Multip ler Sklerose.

Teriflunomid bei primär chronisch progredienter Multi pler Sklerose

Auf was muss man bei Operationen und speziell bei Narkosemethoden achten?

Vollnarkose: Indikation bei ausgedehnten Operationen

Regionalanästhesie: Nervenblockade zur Schmerzunterdrückung bei

vollem Bewußtsein (z.B. epidural, spinal)

Lokalanästhesie: Einsatz bei Zahnbehandlungen oder kleinen Wundnähten, Pat. bewußtseinsklar

Das Risiko ist im Allgemeinen für MS Patienten nich t erhöht.

Ausnahmen: schwer betroffene Patienten mit deutlichen Lähmungen oder

Atemproblemen

Keine höhere Gefahr eines aktuten Schubes unter den verschiedenen

Narkosemethoden.

Beachten der Begleitmedikation (Antidepressiva, Antikonvulsiva, Spasmolytika)

Intraoperatives Monitoring der Körperkerntemperatur

Auf was muss man bei Operationen und speziell bei Narkosemethoden achten?

• Operationsstress bedingt keine erhöhte Schubgefahr

• Bei komplikationslosem Verlauf ist die postoperativ e Genesung regelhaft.

• Komplikationen wie Infektionen oder Fieber kann ein e Symptomzunahme hervorrufen

• MS-Patienten mit Lähmungen zeigen eine verlängerte Rehabilitation nach mehrtägiger Bettruhe.

• Hier ist eine intensive Physiotherapie nützlich und sollte schnellstmöglich postoperativ begonnen werden

Kann Stress einen Schub verursachen?

Kann die Kontrolle von Emotionen für den MS-Betroff enen schädlich sein (i.S. der Überanstrengung z.B. im Be ruf)?

Themenkomplex Stressfaktoren und MS

Kann es sein, dass die psychosoziale Familiengeschi chte Einflussauf die Entwicklung der MS hat?

17 Publikationen untersucht

5 zur MS Neumanifestation (1 Kohortenstudie), 12 zu Stress und Schub (9 Kohortenstudien)

Starke Unterschiede in der Messmethodik von Stress, meist unter Berücksichtigung von Umwelfaktoren

In 2 Studien MRT-basierte Schubdiagnostik

Kein kontrolliertes Erfassen verschiedener Trigger- und psychosozialer Faktoren von Stress und Schub

Selektion und Verblindung meist inadequat in den me isten Fallkontrollstudien

In 15 Studien wurde eine Beziehung von Stress und S chüben angenommen, was aber durch die Unterschiede in der Stressmessung als nic ht sicher bewertet wurde.

Themenkomplex Stressfaktoren und MS

Weitere offene Fragen

möglich, dass Patienten kurz vor dem Besuch das zu f ührende Tagebuch nachtrugenund damit ein „Aha“-Effekt (retrospektives Erfassen ei nes möglichen Stress-Ereignisses) nicht ausgeschlossen werden kann.

Stressintensität wurde nicht erfasst

Definition von Stress nicht vorgegeben

im Tiermodell verzögerte Stress den Ausbruch einer ex perimentellen allergischen Enzephalitis

In Regionen mit konkret drohender Kriegsgefahr (Iss rael) konnte Anstieg der Schubfrequenz nicht nachgewiesen werden.

In akuten Streßsituationen wird vermehrt Adrenalin und insbesondere Kortisonausgeschüttet

Themenkomplex Stressfaktoren und MS

Wie kommen Patienten zu einer Ampyra- Verordnung?

Wirkstoff: 4-Aminopyridin (Kaliumkanalblocker)Indikation: Verbesserung der Gangqualität bei Multiple Sklerose

Dosierung: 2x10mg tgl.

Mögliche Effekte: Verbesserung einer fatigue-SymptomatikVerbesserte Gangqualität

Tonusbesserung der Beine

Zulassung: USA seit 2010 Kosten ca. 700 Euro / MonatDeutschland im Oktober 2011 erwartet; Kosten ?

Alternativ off-label use von 4-Aminopyridin Kapseln auf Rezept von bestimmten Apotheken erhältlich.

Welche komplementären Therapiem öglichkeiten halten Sie für besonders sinnvoll?Akupressur

Akupunktur

Alexander Technik

Angewandte Kinesiologie

Aromatherapie

Ayurvedische Medizin

Bioenergetik

Biofeedback

Cervicolordodese

Chelation

Chinesische Medizin

Chiropraktik

Craniocervicaltherapie

Craniosacraltherapie

Feldenkrais

Bachblüten

Kräutermedizin

Holistische Medizin

Holistische Psychotherapie

Homöopathie

Hydrotherapie

Hypnotherapie

Lichttherapie

Magnetismus

Neurolinguistisches Programm

Neuromuskuläre Therapien

Osteopathie

progressive Muskelrelaxation

Qigong

Reflexologie

Reiki

Regression /Past-Life Therapie

Rolfing

Shiatsu

Schwedische Massage

Thai Chi

Therapeutic Touch

Triggerpunkttherapie

Yoga

AkupunkturAkupunkturAkupunkturAkupunktur

Behandlung verschiedener Schmerzzustände -> erhöhte Endorphinaktivität.

Hypothese: Akupunktur könnte Schmerzen und Muskelspasmen erleichtern.

Einzelne Patienten fühlen sich nach Akupunktur besser.

kein Hinweis, dass Progredienz der MS verlangsamt oder Schübe verhindert werden.

Zur Schmerztherapie sinnvollkeine Wirkung auf den der MS zugrunde liegenden Krankheitsprozess

Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)

Elektroden werden auf der Haut plaziert. Stromfrequenz bzw. Amplitude bestimmen, welche Nervenfasern aktiviert werden.

Hypothese: Stimulation des ZNS von peripher verbessert ZNS-Funktion

Stimulation über 20-30 Min. führt zu Schmerzlinderung(Endorphinfreisetzung im ZNS)

subjektive Besserungen und eine Verminderung der Spastizität. Verringerung des Kleinhirntremors.

NW: Lokale Hautreizungen.

Quantifizierte Studien sind notwendig, um die Wirkung der TNS zubelegen.

EntzEntzEntzEntzüüüündungshemmende Kostndungshemmende Kostndungshemmende Kostndungshemmende Kost

Verminderung der Arachidonsäure im Körper und Zufuhr entzündungshemmender Stoffe (Omega-3 Fettsäuren, Vit.C, E, D und

Spurenelemente

Hypothese: Arachidonsäure fördert Entzündungsaktivität bei MS.

Reduktion dieser Fettsäure unterstützt günstigen Verlauf.

Verboten: Butter,Schweineschmalz,Gänsefett, nicht mehr als 2 kleine

Fleischmahlzeiten/Woche und 2 Eigelb/Woche, Käse >45% Fett.

Empfohlen: fettreduzierte Milch, Fisch

(Heilbutt, Forelle), Soja-, Weizenkeimöl, Sandornsaft, Kokosnuss, eifreie Nudeln

Kein Wirksamkeitsnachweis vorhanden

Welche komplementären Therapiem öglichkeiten halten Sie für besonders sinnvoll?

Zusammenfassend kann bei unzureichender Studienlage keine eindeutige Empfehlung gegeben werden.

• Entspannungsmethoden

• Ernährungsschwerpunkte

• symptomorientierte empirisch belegbare Methoden ohn e wesentlicheRisiken

Methodik: 19 Pat. mit leichten bis mittelgradigen ko gnitiven Störungen, randomisiert in 2 Gruppen

V1 Basisuntersuchung

V2 nach 4 Wochen (12 Sitzungen neuropsychol. Trainingsprogramm

V3 nach 3 Monaten follow-up

Ergebnis: verbesserte Exekutivfunktion

bessere räumlich.konstruktive Fähigkeit

bessere verbale / nonverbale Lern- / Gedächtnisleist ung

Verbesserung des BDI in beiden Gruppen

Fatigue (MFIS) ohne Unterschied in den Gruppen

Verschlimmert Unterforderung die Krankheitsentwicklung (geistige Veränderung)?

Biofeedback in der Schmerz- oder Entspannungstherapie – welche Erfahrungen gibt es darüber inzwischen?

Visuopropiozeptives Feedback vermindert Sturzrisiko bei MS nach Training über 6 Wochen (Prosperini et al. Mult Scler 2010;4:491-9)

Meditation über 10 Wochen reduziert signifikant die allg. Schmerzintensität(Kabat-Zinn J. Gen Hosp Psychiatry 1982;4:33–47)

Signifikante Rückenschmerzreduktion durch 12 Wochen Yogaüber 10 Wochen reduziert signifikant die allg. Schmerzinten sität

Reduktion akuter Rückenschmerzen durch progressive Muskelrelaxation(Wahbeh et al. Neurology. 2008; 70: 2321–2328)

Gibt es „Mode“-Symptome, die erst in den letzten Jahren Beachtung gefunden haben?

Lähmungen

Gefühlsstörungen

Retrobulbärneuritis

Spastik

Koordinationsstörungen

Augenbewegungsstörung

Autonome Störungen

Psychische Symptome

45%

42%

14%

9%

4%

24%

33%

29%

Bisherige Darstellung der Häufigkeit von Symptomen zu Beginn der Multiple Sklerose

Gibt es „Mode“-Symptome, die erst in den letzten Jahren Beachtung gefunden haben?

HALEMS HALEMS -- NeuerkrankteNeuerkrankte

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Kribbeln/Taubheit

Gehen

Sehstörung

Müdigkeit

Denken/Merkfähigkeit

Arme/Handfunktion

andere

Schmerzen

schlechte Stimmung

Blasenkontrolle

Sexualität

Darmkontrolle

Sprechen

1.Nennung 2.Nennung 3.Nennung

Was sind Ihre drei wichtigsten Hauptbeschwerden?Was sind Ihre drei wichtigsten Hauptbeschwerden?

n=60

unterstützt durch das MS-Netz Rheinland-Pfalz der DMSGEggers et al. Multiple Sclerosis 2008;14:144-145

Gibt es „Mode“-Symptome, die erst in den letzten Jahren Beachtung gefunden haben?

� Die Lebensqualität von MS-Betroffenen wird inhohem Maße durch fatigue-Beschwerden (75%) undkognitive Funktionseinbußen (65%) beeinträchtigt.

� Beschwerden treten bereits zu Beginn der Erkankung gehäuft auf.

� symptomatische Therapie und immunmodulative Langzeittherapie haben positiven Einfluß auf diese Symptome.

Angeh örige: Wie bringe ich meinen Partner dazu, sich mehr mit der Krankheit auseinander zu setzen und mehr für sich zu tun?

www.dmsg.de FÜR MITGLIEDER KOSTENLOS !

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Vielen Dank fVielen Dank f üür Ihre Aufmerksamkeit!r Ihre Aufmerksamkeit!