Post on 30-Jun-2019
transcript
Das Knie tut weh – und was nun?
Das Knie ist dick – und was nun?
Das Knie ist heiss – und was nun?
Das Kind ist krank – und was nun?
Versuch eines kurzen Ueberblicks
Unter entzündlichen Erkrankungen stehen infektiöse sicher an erster Stelle
Akut septische Arthritis
Prinzipiell jedes Gelenk betroffen
häufigst Hüfte und Knie (2/3 aller Gelenkinfekte)
Va Kinder unter 5 J empfindlicher für septische Arthritis
Bakteriologie:Häufigster und aggressivsterErreger Staph. aureusStrepto A und BKingella kingaeStrepto pneumoniae, PseudomonasE.ColiMethycillin.res Staph.aureus (MRSA)
Infektausbreitung
IdR Beginn in Metaphyse (venöse Sinusoide) Besiedelung mit Bakterien via Blutweg(Eintrittspforten Haut, Schleimhaut)
Die Epiphysenfuge wirkt noch nicht als Barriere –Infektausbreitung ins Gelenk
Infektverlauf oft rasant!
Warum ist die Früherfassung wichtig?
Von Bakt freigesetzte proteolytische Enzyme und aktivierte Polymorphe der Synovialzellenund Chondrozyten als Reaktion auf Infektion
Diese Enzyme zerstören Gelenkknorpel oder Epiphysenfugenknorpel durch Zerstörung des Kollagens und Glucosaminoglyan
Knorpelschäden setzen bereits innerhalb derersten 8 Std nach Bakteriämie ein!
Es geht weiter, wenn nicht rechtzeitig erkannt:
Gelenkzerstörung (am Hüftgelenk ev Luxation)Vorzeitiger Fugenverschluss, dadurch WachstumsstörungenAvaskuläre Nekrose durch Durchblutungsstörung
FRÜHERFASSUNG ! zur Vermeidung von Gelenk- und Wachstumsschäden
Klinische Zeichen
Akuter BeginnFunktionseinschränkung des betroffenen Beines (Pseudoparalyse)Schmerz auf Berührung, Schonhaltung (Knie flektiert)Bei Säuglingen Schreien beim Wickeln
Schwellung ds Kniegelenkks (Erguss oft schwierig zu tasten)Ueberwärmung
Im weiteren Verlauf wirkt Kind krank
Diagnostik, Bildgebung,
KEINE Bildgebung kann Gelenkinfekt bestätigen!
Höchstens Ergussverifizierung im Gelenk, dafür neben klinischem Befund(Schwellung, ev.tanzende Patella)
Ultraschall –kann praktisch jederzeit und überall gemacht werden!
Labor Lc, Diff.BB,.CRP, BSR kann nicht sichern, nur VD verstärken
Einzige Diagnosesicherung, wenn Bakterien in Gelenkflüssigkeit nachweisbarAber auch da Bakterien nur in ca 60 % in Kulturen nachweisbar
Diagnostik,Bildgebung,
Kocher‘s criterias:
FieberEingeschränkte Belastbarkeit der ExtremitätCRP erhöht, BSR > 40mm/hWBC >12000/ml
Risiko Septische Arthritis:
0,2%, wenn kein Kriterium erfüllt40%, wenn 2, 93,1%, wenn 3 und 99,6%, wenn alle 4 Kriterien erfüllt
Kocher et al: Differentiating between septic arthritis and transient synovitis of the hip In childrenJBJS Am 1999, 81
Konsequenz: wenn 3 der Kriterien erfüllt, Gelenkeröffnung (Arthrotomie, Arthroskopie ) erforderlich!
Und das BALDMÖGLICHST! (Notfall!
Therapie
Prinzip: möglichst schnell Bakterien aus Gelenk und Blut!
Heisst: Punktion zur Erregersuche, Gelenkspülung (Arthrotomie, Arthroskopie)Iv AB NACH Punktion oder Blutkulturen
Dauer: i.V ca 5 Tage, dann Uebergang auf perorale Gabe. Einleiten mit Breitspektrum,wenn Erreger nachgewiesen, erregerspezifischGesamtdauer per CRP- Monitoring und klinisch (Fieber, Schmerz)
Ruhigstellung Bettruhe, eher keine Schiene (ausser bei Säuglingen), Stockentlastung bis schmerzfrei.
Prognose bei Früherfassung gut!
Spezialfall Kingella kingae
Häufigste Ursache für osteoartikuläre Infektionen beim Kind unter 4 Jahren
Kingella kingae: gramnegative Kokken, idR normal in den oberen Luftwegen zu findengering virulent, geringe Keimzahl am Infektionsort
Pathogenese: noch nicht gesichert, es besteht Interaktion mit viralen Infekten
Eintrittspforten: geschädigte Schleimhäute, danach hämatogene Verbreitung in verschiedeneOrgane, ua Knochen, Gelenke, Wirbelkörper,es kommt zur eitrigen Infektion
Keimnachweis: schwierig trotz ev. Punktion, bei oft auch wenig Flüssigkeit im infiz. Gebiet.Dadurch bei konvent. Bakteriolog. Untersuchungen falsch neg. Befunde.
Aktuell spezifische realtime PCR für Toxinnachweis. (sehr spezifisch und sensitiv!)
Spezialfall Kingella kingae
Mittlerweile häufigster nachgewiesener Keim für die Aetiologie septischer Arthritiden imSüglingsalter und für Osteomyelitis und Spondolodiscitis beim Kleinkind < 4 Jahren
Klinik: sehr unspezifisch, da oft sehr wenig symptomatisch!!!!Wenig Schmerzen (geringes Hinken), kaum eingeschränkte Funktion. Oft afebril.Kaum Rötung, Schwellung. Gelenkerguss diskret.
Labor: BB wenig pathologisch , CRP oft normal. Jedoch häufigst BSR erhöht
Rö: Wie bei allen osteoartikulären Infekten im Frühstadium wenig aussagekräftig
MRI: wenig Oedem, Weichteile wenig betroffen. Aber: eher epi- und apophysärer Befall (grampositive Keime meist metaphysär!)
Therapie: Kingella kingae reagiert sehr empfindlich auf die meistenAntibiotica (ua Penicillin, Ampicillin, Cephalosporine )Dadurch geringeres Risiko von Knochenabszessbildung!
idR iv für 48 Std, dann peroral für 2 Wo
Invasive Massnahmen:
bei frühzeitiger Diagnose werden invasive Massnahmenwie Gelenkspülung/Arthrotomieund Abszessspaltung nicht mehr so häufig notwendig wie bei Infektionen durchgrampositive Kokken!!!
Spezialfall Kingella kingae
Osteomyelitis des älteren Kindes, akute Osteomyelitis
Auftreten idR in ersten 10 Lebensjahren, Knaben häufiger betroffenBei Säuglingen Septische Arthritis UND Osteomyelitis koexistenz
Am häufigsten betroffen distales Femur, proximale Tibia
Erregerspektrum:Staph aureus häufigstStreptococcus (zB nach Hautläsionen nach Masern und Windpocken)Gramnegative OrganismenSalmonellen (auch bei Kindern mit Sichelzellanämie drandenken!)
Infektausbreitung
IdR Beginn in Metaphyse (venöse Sinusoide)Epiphysenfuge als Barriere, dadurchohne Behandlung Ausbreitung intramedullär metaphysäroder subperiostal (Abszess)
Wenn Gelenkkapsel UNTER die Metaphyse reicht(d.h Metaphyse liegt intraartikulär) Ausbreitung ins Gelenk
Bei nicht erfasster Erkrankung:
Chronische Infektion (ganzer Marktraum,Abheben Periost – nekrotischer Knochen
(Sequester)
Wachstumsbeeinträchtigung(vorzeitiger Fugenverschluss)
Klinische Zeichen
Akut stärkster Knochenschmerz, idR Metaphysärbereichauch in Ruhe!„Traumaanamnese“ (Bagatelltrauma)Lokale UeberwärmungSchwellung diffus im SchmerzbereichBelastbarkeit der Extremität hochgradig eingeschränktKnie flektiert
Verdachtsdiagnose primär klinisch:Zusammen mit Fieber muss Diagnose „forciert“ werden!
Diagnostik, Bildgebung
Laborerhöhte LC, BSR, CRP (PCR) verstärken Verdacht, aber sichern die Diagnose nicht.Blutkulturen in ca 40% positiv, Rö im Anfangsstadium wenig aussagekräftig (ev. indirekte Zeichen (Weichteilschatten), Gelenkerguss) radiologische Zeichen (Demineralisierung metaphysär) erst nach ca 10-14 Tage(bei Säuglingen früher!) Rö wichtig für DD Ewing-Sarkom)
US: Suche nach subperiostalem Abscess, kann idR sofort nach Klinikeintritt gemacht werdensollte in allen Fällen bei vermuteter Osteomyelitis veranlasst werden
Diagnostik, Bildgebung
MRI: früh schon Nachweis Knochenödem in T1 und T2(vermindertes/verstärktes Signal)
Nachweis subperiostaler Abszess. (IdealeUntersuchung bei VD Osteomyelitis Becken, WS)
Sicherster Nachweis einer Osteomyelitis durch Punktion (auch der Weichteile, ev. Gelenk)
T1 T2
Therapie
Prinzip: möglichst schnell Entlastung (Druckentlastung!) von Metaphyse, entfernen von Eiter
Erstsymptome <24- 48 Std,ist IV AB ausreichendWenn länger als 72 Std, VD auf bereits Ausbildung einessubperiostalen Abszesses
Heisst: Punktion/Aspiration zur Erregersuche, Spalten, entleeren subperiostaler Abszess, „Fensterung“ (Druckentlastung) der Metaphyse, Arthrotomie bei Intraartikulärem Eiter
Iv AB NACH Punktion oder BlutkulturenDauer: iV ca 1 Woche (CRP-Monitoring), parenteral 3-4 Wochen
Ruhigstellung Bettruhe, Schiene nur bei Frakturrisiko, Stockentlastung je nach Ausdehnung des osteomyelitischen Befalls
Prognose bei Früherfassung gut!
Verlauf
Nicht erkannter Infekt, verspätete Therapie:
Chronische Infektion (ganzer Marktraum, Abheben Periost – nekrot. Knochen (Sequester)
Verlaufsbeobachtung klinisch, radiologisch:
Beeinträchtigung Wachstum, Defektausheilung bei ausgedehnter Osteomyelitis –zB Wachstumsstörung durch vorzeitigenFugenverschluss/Zerstörung des Fugenknorpels
Patellaosteomyelitis
S.G, 3 J
US mit präpatellarem Abszess T2
Anamnese:Vor 2 Wo direkte Kontusion
2 Tage vor Konsultationmassive Schwellung, Rötungpatellär, präpatellärStarker SchmerzCRP 130 !, BSR 96!
Patellaosteomyelitis
Verlauf 3 J postop nach notfallmässiger Intervention
Reformierung der Patella sehr langsam!
Spezielle Formen der Osteomyelitis
Subakute hämatogene Osteomyelitis
Charakteristika:Anamnese von meist mehr als 2 WochenWenig systemische Reaktionen
Hauptsächlich betroffen Epiphyse, Metaphyse und Diaphyse TibiaTalusIm Rö: Osteolyseherd
Diagnostik und „Therapie“:
BB, CRP, neben Rö ev MRIAB-Therapie kontrovers, idR relativ lange (über Monate)Ev Punktion/Biopsie (Erregersuche, DD), Currettage
Wichtige DD:Eosinophiles Granulom, Osteoidosteom, Osteosarkom, Ewingsarkom
Spezielle Formen der Osteomyelitis
Brodieabszess
besondere Form der „hämatogenen Osteomyelitis“ im Kindesalter relativ seltenSymptom:umschriebene, druckschmerzhafte Schwellungin ¾ der Fälle in Tibia (Metaphyse langer Röhrenknochen)
Radiologisch „Höhlenbildung“ mit SaumDiagnosesicherung mit MRI, ev. Biopsie
HauptausbreitungsgebietBrodieabszess
Borellien,
Reaktive Arthritiden
Juv. Rheumat.Arthritis
Tumoren (Ewing)
Osteoidosteom
Ermüdungsfraktur proximale Tibia
Kartilaginäre Exostose
Differentialdiagnosen
Lymearthritis erst oft mehrere Monate nach ZeckenbissmanifestGrosser, praller Erguss fast pathognomonisch!Kind wenig sonstige Symptome
Diagnostik mit SerologiePunktion/GelenkspülungIst gleichzeitig Druckentlastung
Antibiotische Therapie
Borellien,
Reaktive Arthritiden
Juv. Rheumat.Arthritis
Tumoren (Ewing, Osteosarkom)
Osteoidosteom
Ermüdungsfraktur proximale Tibia
Kartilaginäre Exostose
Differentialdiagnosen
Symptome: längerdauernde, oftschmerzlose weiche Schwellung einesgrossen Gelenkes (meist Kniegelenk)Häufigste Form: Oligoartikuläre Arthritis Typ 1(cave: oft mit Augenentzündung!!)Therapie: beim Spezialisten!!
Unsere wichtigste Aufgabe ist es, daran zudenken bei Knieschwellung, die länger als 6 Wochen andauert!!
Borellien,
Reaktive Arthritiden
Juv. Rheumat.Arthritis
Tumoren (Ewing)
Osteoidosteom
Ermüdungsfraktur proximale Tibia
Kartilaginäre Exostose
Differentialdiagnosen
Borellien,
Reaktive Arthritiden
Juv. Rheumat.Arthritis
Tumoren (Ewing, Osteosarkom)
Osteoidosteom
Ermüdungsfraktur proximale Tibia
Kartilaginäre Exostose
Differentialdiagnosen