Post on 17-Mar-2019
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Akutes Abdomen
Oder Was ist wirklich akut und was kann
warten
1 Akutes Abdomen Klug 2013 2 Akutes Abdomen Klug 2013
3 Akutes Abdomen Klug 2013
Das Dilemma des Turnus
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Was ist sicher
• Sie können sehen
• Sie können fragen
• Sie können tasten
• Sie können denken
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Ihre Werkzeuge
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Was können sie sehen
• Wie kommt der Patient – Mit dem Notarzt – Mit der Rettung – Alleine oder in Begleitung von
Angehörigen
• Wie wurde er angekündigt
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Der Detektiv in Ihnen ist gefragt
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Die Körperhaltung des Patienten
• Kommt er gehend • Kommt er liegend
• Liegt er lieber am Rücken • Liegt er lieber auf der Seite
• Was machen die Beine • Kann er die Lage wechseln
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Was sagt die Körperhaltung
• Sie gibt Auskunft über eine Beteiligung des Peritoneums
– Bei Entzündung – Bei Blutung
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Beispiele
• Die diffuse Peritonitis liegt – Meist am Rücken – Der Patient hat zur Entlastung die Beine
angezogen – Vermeidet peinlichst jede überflüssige
Bewegung
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Diffuse Peritonitis
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MERKE
Angezogene, leicht abgespreizte Beine sprechen meist für eine entzündliche Baucherkrankung
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Akute Appendizitis
• Der Patient liegt am Rücken oder auf der Seite
• Er ist meist beweglicher • Er hat meist ein rechts angezogenes
Bein
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Akute Appendizitis
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Fortgeschrittene Appendizitis
• Kommt meist gebückt in gekrümmter Haltung
• Rechte Hand auf den Unterbauch
haltend
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Gallenkolik
• Meist am Rücken liegend • Wechselt häufig die Stellung • Die Beine meist angezogen (beide)
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Milzblutung
• Patient kann nicht am Rücken liegen • Halbsitzend • Kann das linke Bein nicht ausstrecken
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ZUSAMMENFASSUNG
Die Körperhaltung gibt Auskunft über eine peritoneale Beteiligung
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Narben
• Auskunft über – Was kann es nicht mehr sein
– Was kann es möglicherweise sein
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Sie fragen
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Was fragen Sie und was sagt es Ihnen
• Wann hat der Schmerz begonnen • Was löste den Schmerz aus • Ist es ein Dauer- oder ein Kolikschmerz • Was steigert und was lindert ihn • Wohin strahlt er aus • Gibt es Begleitsymptome wie
Schwitzen, Schüttelfrost, Erbrechen, Fieber
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Ablenkung
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Zur Beachtung
• Der Vielfachlaparotomierte empfindet den Schmerz früher und stärker
• Bei psychischer Erregung sowie Unfalltrauma ist die Schmerzempfindung herabgesetzt
• Bei geringem Schmerz steigt der Blutdruck
• Bei starkem Schmerz sinkt der Blutdruck
• Jeder Eingeweideschmerz beginnt in der Körpermitte
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KOLIKEN
Allmählicher Schmerzbeginn
AnsFeg zum Höhepunkt Schmerzabfall
Dann eine neue Welle
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Charakteristika
• Erfolgt die Kolik in regelmäßigen Abständen • Ist sie dumpf, ziehend oder schneidend • Leicht lokalisierbar (Dünn- / Dickdarm) • Anfänglich schwer lokalisierbar, länger dauernd und
unregelmäßig (Gallen- oder Nierenkolik) • Die Angst vor weiteren Attacken steht dem
Patienten ins Gesicht geschrieben • Er versucht durch dauernde Lageänderung eine
Schmerzlinderung zu erzielen • Druck auf den Bauch erleichtert meist bei Kolik
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DER ABDOMINELLE DAUERSCHMERZ
Gelangt langsam zu Höhepunkt Wird als brennend, stechend und bohrend geschildert Durch Husten verstärkt Aufsetzen im Bett ohne Hilfe der Hände fast unmöglich oder sehr schmerzhaft
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Charakteristika
• Schmerzart ist zunächst diffus ohne Lokalisation • Beim Beklopfen und plötzlichem Loslassen der
Bauchdecke ist es möglich den stärksten Schmerzort zu finden
• Dort besteht eine Abwehrspannung und zwingt den
Patienten zum Still- und Atemanhalten • Diese Schmerzform ist eine entzündliche
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Unterscheidung
Entzündlich • 6 – 8 Stunden nach
Entstehung am Ort eine deutliche Defense
• Nach 20 – 30 Stunden Schmerz in einem größeren Areal (2-Q Peritonitis)
Kolik • Keine Defense
• Nach 20 – 30 Stunden Defense nur auf ein kleines Areal beschränkt
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Was ist noch wichtig
• Schmerzverteilung (lokal oder diffus) • Schmerzcharakter • Schmerzdauer
• Schmerzzeiten
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Anatomie des Schmerzes
• Affektion der entzündeten Schleimhaut verursacht ein „Brennen“
• Krämpfe oder Koliken sind Ausdruck einer Kontraktion der glatten Muskulatur
• Bohrende Schmerzen zeigen eine Entzündung der Serosa oder des parietalen Peritoneums an (oft mit Defense verbunden)
• Druckgefühl (als Völle – oder Blähung – dumpf) durch Dehnung tiefer Wandschichten
• Übelkeit durch vermehrte Sekretion und Drucksteigerung in einem Hohlorgan (Magen)mit passagerer Abflussbehinderung
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Schmerzeintritt und Beispiele
• Durch Schmerz aus dem Schlaf gerissen (akute Appendizitis, Cholezystitis, akute Enteritis)
• Nach Anstrengung (Magenperforation, Tubaria, Embolie, Diskusprolaps)
• Nach dem Essen (bis 20 min später Mesenterialsklerose, 1 – 3 Stunden Magengeschwür 6 – 8 Stunden Gallensteine, sofort Gastritis)
• Durch Husten verstärkt (Cholezystitis, Oberbauchperitonitis)
• Sofort zum Schmerzhöhepunkt(Infarkt, Volvulus, Embolie, Ovarialcyste)
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SCHMERZZEITEN Oder ärgert der Patient uns wirklich gerne nächtlich
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Ursachen des nächtlichen Besuchs
• Der Entzündungsschmerz der Gallenblase bzw. die Kolik erfolgt meist 9 Stunden nach der Speise (3-4 Uhr morgens)
• Die Dickdarmkolik meist zwischen 4 und 5 Uhr kleinere Koliken gab es schon während des Tages
• Die Nieren- und Ureterkolik am Morgen ab 5 sobald sich der Tonus der Muskulatur wieder entwickelt
• Herzbeschwerden und Lungenödem zwischen 2 und 3 sowie ab 5 (Übergang Schlaf-Wachzustand)
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MERKE
Der Entzündungsschmerz ist gewöhnlich ein nächtlicher Schmerz ( meist zwischen 24 Uhr und 3 Uhr morgens) Organe außerhalb des Peritonealraumes (Niere) zwischen 4 und 6 Uhr früh
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Schmerzausstrahlung
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Erbrechen
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Wann kommt es vor
• Bei schwerer Reizung des Peritoneums und der Mesenterialnerven (Magen- Blinddarmperforation)
• Verlegung eines muskulären Hohlorgans (Ureter- ,
Gallenkolik, Darmkolik) • Toxineinwirkung
• Neurogen oder otogenes Erbrechen
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Wie sieht es aus
• Schleim – und Magensaft • Blutiges Erbrechen • Galleerbrechen • Fäkales Erbrechen
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Die Arten des Erbrechens
• Überlauferbrechen – Ileus (sofort bei oberem Ileum, nach 4 Stunden je tiefer der Hindernispunkt)
• Kraftvolles Erbrechen – bei Peritonitis, Gastritis,
Galleerkrankungen • Esslöffelspucken bei Magenparalyse
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Der Tastsinn
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Grundsätze
• Idealerweise im Liegen mit leicht gebeugten Knien und entspannter Kopfhaltung, Arme seitlich angelegt
• Untersuchung beidhändig mit warmen Händen • Man beginnt in dem Areal, in dem man keine
Pathologie erwartet • Der Patient sollte während der Untersuchung durch
ein Gespräch abgelenkt werden
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Cave
• Bei adipösen Patienten ist aufgrund der dickeren Fettschicht die Abwehrspannung auch bei ausgedehnter Peritonitis immer geringer ausgeprägt als bei mageren Patienten
• Bei cerebral eingeschränkten Patienten sowie bei
Hörgeschädigten immer stärker ausgeprägt als es der Tatsache entspricht
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NICHT VERGESSEN Die rektale Untersuchung
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Was darf Untersuchung nicht sein
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DIE CONCLUSIO ALLER DATEN
Was mache ich mit den Informationen Rufe ich nun meinen Assistenten oder Oberarzt
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53 Akutes Abdomen Klug 2013
WAS MACHE ICH JETZT
Was ordne ich an
Welche Untersuchungen helfen mir weiter Darf ich ein SchmerzmiMel geben
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SOFORTIGER HILFESCHREI
Ausgeprägte Gastrointestinale Blutung – Kreislaufinstabilität Verdacht auf Aortenruptur (Pulse, Extremitäten)
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Wann ordne ich was an
• Den Schwangerschaftstest bei jeder fertilen Frau
• Das EKG bei jedem herzkranken Patienten
• Den Harntest bei Unterbauch- und Kolikschmerz
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Wann ist ein Abdomen Röntgen indiziert
• Beim obstipierten Patienten
• Beim peritonealen Patienten
• Beim Patienten mit Erbrechen
• Wenn es an der Abteilung „Usus“ ist
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Welche Information erhalte ich
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Sonographie
• Mache ich es selbst • Wecke ich den Radiologen • Hole ich doch den Ass. oder OA
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Welcher Patient
• Der Patient mit Koliken (Niere,Gallenblase)
• Der Patient nach Bauchtrauma (Milz, Leber, freie Flüssigkeit)
• Der Patient mit aufgetriebenem Abdomen (Ileus, Tumorverdacht)
• Verdacht auf Harnverhaltung • Orientierend bei jungen Frauen mit
Unterbauchschmerz (Zystentorsion)
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Wann ist eine Blutabnahme wirklich sinnvoll
• Beim kreislaufinstabilen Patienten (Blutung) • Bei Entzündungsverdacht • Beim erbrechenden Patienten • Beim dehydrierten Patienten
• Beim multimorbiden Patienten (NINS)
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Wer stellt die CT-Indikation
• In der Praxis oft der Radiologe
• Lege artis der diensthabende OA
• NIEMALS der Turnusarzt
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Schmerzmittel – ein heikles Thema
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HOLEN SIE DEN OA
Wenn der Schmerz vom Patienten so groß ist, dass er keine weiteren Untersuchungen toleriert
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WELCHE ANALGESIE Informieren Sie sich über den „Hausbrauch“
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WAS DARF ICH SELBST Wann muss ich holen / aufwecken /
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SIE MACHEN
Was Sie sich letztendlich selbst zutrauen Was Sie selbst an Verantwortung tragen wollen und können Was Sie an Ausbildung haben
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WAS SIND SIE FÜR MICH
The Next Generation Die Kollegen, die mich einmal behandeln werden Die Hoffnung, dass es mit Ihnen besser wird
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Danke für die Aufmerksamkeit
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