Post on 07-Aug-2020
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AKTUELLE THERAPIERICHTLINIEN
BEI AKUTEM KORONARSYNDROM
Peter Siostrzonek
Abteilung Innere Medizin II-KardiologieKrankenhaus Barmherzige Schwestern Linz
THROMBUSEXTRAKTION BEI SUBAKUTEMVORDERWANDINFARKT
8mm langer roter Thrombus(Blutgerinnsel) aus dem vorderenHerzkranzgefäß
OCT: Frischer Thrombus in LAD
AnamneseAnamneseKontraindikationenKontraindikationen
PrPräähospitales EKGhospitales EKG(Telemetrie)(Telemetrie) InitialbehandlungInitialbehandlung
KatheterKatheteroderoder
Lyse?Lyse?
Zeit ist Herzmuskel !Zeit ist Herzmuskel !
STEMI: DIAGNOSE
• Thoraxschmerz mindestens 20min, Nitrat-resistent, oft vegetative Symptome.
• ST-Segment Hebungen >0.1mV in mindestens 2 Ableitungen (>0.2mV in V1-V2) oder neuer LSB.
• 2D-Echo zum Ausschluss wertvoll
• Kardiale Marker initial nicht hilfreich
• Atypische Präsentation bei Frauen, Alten, Diabetes
OPTIMALER ABLAUF BEI STEMI
144
< 90min < 30min
< 120min
Katheterzentrum
Katheter nach 3-24h
Notarzt
Diagnose
Lyse
PPCI
Leitstelle
VOR- UND NACHTEILE DER PRIMÄREN PCI GEGENÜBER DER THROMBOLYSE
• Höhere Eröffnungsraten (90% vs 40-60%).• Geringeres Risko der Reokklusion (<5% versus 30%)• Effekt auch bei schlechter Hämodynamik (Schock).• Geringeres Risko für (intrakranielle) Blutung. • Auch bei Lyse-Kontraindikationen anwendbar.• Keine verbleibende Stenose, definitive Problemlösung.
Nachteile:
Vorteile:
• Zeitliches Delay bis zur Gefäßeröffnung.• Durchgehender Katheterdienst (24/7 Dienst) erforderlich.
PRIMÄRE PCI VERSUS THROMBOLYSE23 Randomisierte Studien, 7739 Patienten
E. Keeley et al., Lancet 2003;361:13-20
DEATH7 vs 9%
RE-MI RE-ISCHEM. STROKE HÄM.STROKE
MAJORBLEED
DEATH(no shock)
5 vs 7%
-27%
4-6 weeks
5 Katheterschwestern, 1 RTA5 Katheter-Ärzte4 Ärzte im Bereitschaftsdienst
Unser Katheterteam:
Das Ärzteteam der Kardiol. Abt. am KH BHS Linz
Durchgehender Herzkatheter-Bereitschaftsdienst (24h / 7Tage)
PRIMÄRE PERKUTANE KORONARINTERVENTION
Rekanalisation des Infarktgefäßes (RCA) mit Thrombenabsaugung,Ballondilatation und Stentimplantation.
Akuter Verschluss der rechten Herzkranzarterie
MATERIALIEN FÜR DIE INFARKTBEHANDLUNG MITTELS HERZKATHETER
Ballon Stent
Absaugkatheter Auffangfilter
INDIKATION UND ZEITPUNKT DER KORONARINTERVENTION BEI STEMI
Akut-PCI:
Bei Schmerzbeginn <12hBei Schmerzbeginn <36h
und therapierefraktärer Angina oder SchockBei Lyseversagen (Rescue-PCI)Bei erfolgreicher Lyse nach 3-24h
Thrombolyse:
Tenecteplase-Bolus (100U/kg) wenn Schmerzdauer unter 2h, großer Infarkt, junger Patient und Intervall FMC-Ballon >90min.
INITIALE MASSNAHMEN BEI STEMI
EKG-Monitoring, iv. Zugang
O2-Insufflation (bei Atemnot)
Morphin 5-10mg iv. (+ Antiemetikum)
Beloc 5mg iv, wenn RRsyst >160mmHg, HR >100/minund keine Herzinsuffizienz
Nitro subl. 0.8mg oder Perlinganit 0.7-3ml/hab RR >140mmHg oder bei Lungenödem
Plättchenhemmer
Antithrombotikum
PLÄTTCHENHEMMER BEI STEMI
Bei STEMI mit geplanter PPCI:Aspirin 250-500mg po. oder iv. Bolus, dann 100mg/dundPrasugrel (Efient) 60mg po. Bolus, dann 10mg/doderClopidogrel (Plavix) 600mg po. Bolus, dann 75mg/d(bei st.p. Insult, >75a, <60kg)
Bei STEMI mit geplanter Lyse:Aspirin 250-500mg po. oder iv. Bolus, dann 100mg/dundClopidogrel (Plavix) 300mg Bolus, (bei >75a: 75mg Bolus)dann 75mg/d
Bei STEMI ohne Reperfusion:Aspirin 250-500mg po, dann 100mg/dundClopidogrel (Plavix) 75mg/d
Days From Randomisation0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
Cum
ulat
ive
Inci
denc
e (%
)
0
5
10
15
Clopidogrel Prasugrel
TRITONTRITON--TIMI 38, STEMI Cohort (n=3534)TIMI 38, STEMI Cohort (n=3534)Primary Endpoint (CV Death, NFPrimary Endpoint (CV Death, NF--MI, or NF MI, or NF --Stroke)Stroke)
CV = cardiovascular; MI = myocardial infarction; NF = non-fatal
p < 0.05
Montalescot G et al. Lancet 2009;373(9665):723-731
10.0%
12.4%
9.5%
6.5%
p < 0.02
STEMI: Antiplatelet Therapy
ANTITHROMBOTISCHE THERAPIEBEI STEMI
Bei STEMI mit geplanter PPCI UF-Heparin zu bevorzugen:
Heparin 60U/kg bei Diagnose
Im Katheterlabor +40U/kg = 100U/kg (ACT 250-350sec)oder +Abciximab (IIbIIIa-Hemmer)
Enoxaparin (Lovenox)?
Bei STEMI mit geplanter Lyse Enoxaparin zu bevorzugen:
Enoxaparin (Lovenox): 30mg iv und 1mg/kgKG sc. Patienten >75a: kein Bolus, 75% der Dosis
STEMI: Antikoagulation bei PPCI
Substanz
UFH
Enoxaparin
Bivalirudin
Vor OrtNotarzt
60U/kg
? (zB 0.5mg/kg iv.)
Akutambulanz
60U/kg**
Katheterlabor
+Abciximab oder+40U/kg=100U/kg
0.75mg/kg+Inf.*
*bei direktem Transport in den HK ohne Vortherapie gute Alternative**wenn nicht bereits prähospital
NSTE-ACS: KLINISCHE PRÄSENTATION
• Rezidivierende und/oder länger (>20min) anhaltende Ruhe-AP (80%)
• De novo-AP CCS III• Creszendo AP• Postinfarkt AP
STEMI und NSTE-ACS klinisch nicht immer zu unterscheiden!
ÜBERLEBENSKURVEN BEISTEMI UND NON-STEMI
Nach 4 Jahren 2fache Mortalität bei NSTEMI
NSTE-ACS MIT HOHEM RISIKO
• Rezidivierende protrahierte Ruhe-AP• EKG-Dynamik (ST-Senkung oder Hebung <20min)• TnI, TnT, CK-MB pos. (hsTnT>13ng/l)• Hämodynamische Instabilität• Arrhythmien• Diabetes mellitus• Niereninsuffizienz• Bekannte KHK, st. p. PCI, CABG
SCORE
Low <108Intermediate 109-140High >140
www.outcomes.org/grace
IN-HOSPITAL DEATH
Low <1%Intermediate 1-3%High >3%
RISIKOBERECHNUNG BEI NSTE-ACS
Indikation und Zeitpunkt der PCI: NSTE-ACS
Perakut wie bei STEMI:bei hämod. Instabilitätbei Arrhythmienbei refraktärer Anginabei posteriorem Infarkt
Dringlich <24h (GRACE >140)bei hohem Risiko
Dringlich <48h (GRACE <140)bei intermed. Risiko
Elektiv vor Entlassungbei niedrigem Risiko und pos. Stress-Test
THERAPIE BEI NSTE-ACS
Nitroglycerin: Bei rez. AP-Episoden und erhöhtem Blutdruckß-Blocker: Immer bei fehlenden KontraindikationenOpiate: Im Bedarf bei schweren AP-Anfällen O2: Bei Atemnot, HerzinsuffizienzCa-Antag.: Zusätzlich oder bei KI zu Nitrat/ß-BlockerStatine: Großzügig (hochdosiert) vor Koronarangiographie
NSTE-ACS: Antiplatelet Therapy
Substanz:
ASATicagrelor*Clopidogrel
Vor OrtNotarzt
250-500mg
Akutambulanz nach Diagnosesicherung
250-500mg**180mg**+2x90mg75mg***
Katheterlabor
(+Abciximab)
*Ticagrelor (Brilique) ist Clopidogrel zu bevorzugen, wenn verfügbar**wenn nicht schon prähospital gegeben ***bei hohem Blutungsrisiko
PLATO: Primary Endpoint (Composite of CV death, MI or stroke)
No. at risk
ClopidogrelTicagrelor
9,2919,333
8,5218,628
8,3628,460
8,124
Days after randomisation
6,7436,743
5,0965,161
4,0474,147
0 60 120 180 240 300 360
1211109876543210
13
Cum
ulat
ive
inci
denc
e (%
)9.8
11.7
8,219
HR 0.84 (95% CI 0.77–0.92), p=0.0003
Clopidogrel
Ticagrelor
Completeness of follow-up 99.97% = five patients lost to follow-up
ANTITHROMBOTIKA BEI NSTE-ACS
Akuter Herzkatheter geplant:Heparin: 60E/kg Bolus, dann PerfusorEnoxaparin: ?
oder Bivalirudin: im Katheterlabor
Herzkatheter innerhalb 48h geplant:Enoxaparin: 1mg/kg 2x/d
oder Fondaparinux: 2.5mg sc. 1x/d (geringeres Blutungsrisiko)(vor Herzkatheter zusätzlich Heparin)
Konservatives Vorgehen geplant:
Fondaparinux: 2.5mg sc. 1x/d (geringeres Blutungsrisiko)
NSTE-ACS: Antikoagulation
THERAPIESTRATEGIEN BEI ACSPOTENTIELLE VERBESSERUNGEN
• Verbesserungen im Netzwerk:– Frühere Alarmierung des Notarztes durch den Patienten!– Frühzeitige Alarmierung des Katheterzentrums mit EKG-Telemetrie.– Direkter Transport (ohne Umwege!) in das Katheterzentrum.– Im Zentrum: Verkürzung der Door-Ballon Zeiten.
• Diagnostische und therapeutische Weiterentwicklungen:– Prävention des Reperfusionsschadens.– Optimierung von Plättchen- und Gerinnungshemmung.– Katheterzugang über die A. radialis.
Akutes Koronarsyndrom
EKG
ST Hebungen / neuer LSB Keine ST Hebungen
STEMI Instabile Angina / NSTEMI
• ASS 250 – 500mg i.v./p.o.• Prasugrel 60mg p.o.
(>75a, <60kg, Z.n.Insult: Clopidogrel 600mg p.o.)• UFH 60IU/kg i.v. (max. 5000I.E.)• Analgesie mit Morphin s.c. oder i.v.• Nitro s.l. oder i.v. (Bei RR>160mmHG)• Betablocker (Bei HF >90/Min) Sofortiger Therapiebeginn auch prähospital
• ASS 250– 500mg i.v./p.o.• Ticagrelor 180mg p.o. 1• Fondaparinux 2,5mg s.c.1• Nitro s.l. oder i.v. (Bei RR>160mmHG)• Betablocker (Bei HF >90/Min)1Therapiebeginn intrahospital
Verständigung durch diensthabenden Internisten:• Katheterarzt• Katheter – DGKS• ICU - DGKS
Echokardiographie,wenn dadurch keine Verzögerung
Akut PCI
ICU, IMCU oder CCUEKG Monitoring für 48h ab Schmerzbeginn
• Normalstation• Optimierung med. Therapie• Optimierung Risikoprofil• Rehaantrag
Risikoeinschätzung• EKG, TnT, GRACE Risk Score
Low Risk High / intermediate Risk
Elektive Ischämiediagnostik
• Diensthabenden Internisten informieren• Pat. ad 2F-Telemetrie, CCU, IMCU oder ICU • EKG Monitoring für 48h ab Schmerzbeginn• Echokardiographie
CA innerhalb von 24 – (48)h
• Normalstation• Optimierung med. Therapie• Optimierung Risikoprofil• Rehaantrag
Sofortige PCI beipersistierenden Beschwerden,
hämodyn. Instabilit.oder Arrhythmien
Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Siostrzonek, Interne II, Kardiologie, BHS LinzTel.: 0732/7677/7202, peter.siostrzonek@bhs.at 12/2011
ICU, IMCU oder CCUEKG Monitoring für 48h
ab Schmerzbeginn
AKUTES KORONARSYNDROM BHS LINZ 2011
199; 30%185; 27%
289; 43%
STEMI INST.AP
NSTEMI
673 Aufnahmen mit Hauptdiagnose Akutes Koronarsyndrom
ACS MIT AKUTER (<24H) KATHETERINDIKATIONKH BHS LINZ
127134
118132
197
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
2007 2008 2009 2010 2011
Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012
ZUWEISUNGSMODALITÄT BEI PPCI
79
47
2
26
6
15 137
0
10
20
30
40
50
60
70
80
PT Rettung ST Rettung Helik Selbst
BHS LinzÖsterreich
Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012
PT: PrimärtransportST: Sekundärtransport
PRÄHOSPITALE THERAPIE BEI STEMI
10098
57
44
21
92 1
42
7264
19
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ASS CLOP PRAS TICA UFH LMWH
BHS LinzÖsterreich
Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012
Lyse: N=1
ERGEBNISSE BEI PPCI (STEMI)KH BHS LINZ 2011
5
2,5*
0
2
4
6
8
10
Spitalssterblichkeit
Österreich BHS
Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012
158 Patienten mit STEMI und akuter (<24h) Katheterbehandlung46% VWI, 50% HWI; Alter: 62 (24-91) Jahre
* SPITALSSTERBLICHKEIT BHS LINZ:
•Ohne prähospitale Komplikation: 1.3% (2.2%)*
•Mit prähospitalem Schock: 25% (33%)*
•Mit prähospitaler Wiederbelebung: 33% (23%)*
*Referenzwert Österreich
ERGEBNISSE BEI PPCI (STEMI)KH BHS LINZ 2011
79
60
105 105
51 52
0
20
40
60
80
100
120
Pain-FMC FMC-Ballon Door-Ballon
Österreich BHS
158 Patienten mit großem Herzinfarkt (STEMI) und akuter (<24h) Katheterbehandlung
Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012
Minuten
Zeit bis Diagnose und Behandlung
FMC: First medical Contact,EKG-Diagnose
ERGEBNISSE BEI PPCI (STEMI)KH BHS LINZ 2011
158 Patienten mit großem Herzinfarkt (STEMI) und akuter (<24h) Katheterbehandlung
Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012
43
66
14
53
30
55
010203040506070
GP-Inh. MV-PCI THA
Österreich BHS% der Infarkte
Anwendung von Therapieverfahren
GP-Inh.: GPIIbIIIa InhibitorenMV-PCI: Multivessel PCITHA: Thrombusaspiration
Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Vortragsunterlagen und weitere Infos:http://zuweiser.bhslinz.at
Alle Vorträge sind als PDF File unter http://zuweiser.bhslinz.atabrufbar!