Post on 06-Apr-2016
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Aktuelle Pathophysiologieund Therapie bei Präeklampsie
PD Dr. R. Seufert M.Sc. Universitätsfrauenklinik MainzDirektor : Prof. Dr. H. Kölbl
Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen
• 5 – 7 % aller Geburten • 2. Stelle der maternalen Todesfälle in Deutschland• verursachen 15 % der perinatalen Mortalität • verursachen 20 % aller Frühgeburten
• in Schwellenländer enormes Problem -> z.B. 4o% aller matern. Todesfälle in Nigeria
Klassifikation : Schwangerschaftshypertonien American College of Obstetricians-Gynecologists, 1990 und 1999
• Präeklampsie (RR+ Proteinurie) 35 % Faktor : 3 - 5 • Propfgestose 15 % Faktor : 5 - 10 • Chronische Hypertonie 35 % Faktor : 1 - 1,5 • Gestationshypertonie 15 % kein Anstieg
Anteil Anstieg der Perinatalen Mortalilität
Sibai, 2001
Präeklampsie - Pfropfgestose Hypertonie - Proteinurie
Spitze des Eisbergs
Randbedingungen :
• Ohne Plazenta keine Präeklampsie
• Kein lebender Foetus notwendig – Kasuistiken : Präeklampsie bei Blasenmolen
• Erkrankung die es spontan nur beim Mensch gibt
Trophoblastinvasion Brosens 1972, Meekins1995, Steven 2002
Normale Gravidität Präeklampsie Pfropfpräeklampsie
Fehlende Trophoblastinvasion14. bis 20 SSW
-> fehlende Vasodilatation
Doppler :Peristiernder diastolischer Notch nach der 18 SSW als Zeichen des erhöhten vasalen Widerstandes
-> viele Wochen vor klinischen Symptomen
Drosselung der uteroplazentaren DurchblutungBeobachtungen an trächtigen Tieren
Stenosierung
Pulskurve am Schwanz
Blutdruck-anstieg am21. Tag
Besonderheiten
0.15 mm - 188 / 123
Proteinurie
hohe AbortrateNekrosen an Hinterläufen
0.2 mm ? 198 / 130Proteinurie
hohe Abortrate
0,25 mm + 193 / 124 Proteinurie
Keine kein RR an A. carotis ad hoc
0,3 mm + 178 / 99
Keine
0,35 mm ++ 160 / 88 Keine
Effekte nur bei trächtigen Tieren
Proteinurie am 20. TagGesamtprotein
Clip G1 G2 G1 Clip Clip M1 M2
Niedrigere Dosis von Angiotensin II zur Anhebung des RRbei Pat. mit Präeklampsie
• Wochen vor der klinischen Diagnose
Erhöhte Vasoreaktivität geht Klinik voraus N.Gant et al. 1976
normal
Präeklampsie
•
Endothelium derived Substances in Preeclampsia
Prostacyclin : Verminderte Synthese
Endothelin : Erhöhte Synthese
Endothelium Derived Contracting Factor (EDCF) : Erhöhte Synthese
NO : Verminderte oder erhöhte Synthese
Vasokonstriktion „ Präeklampsie eine Erkrankung des Endothels“ Roberson 1996
Vasoaktive endotheliale FaktorenDas Endothel wiegt 1,5 kg
Regulation des vasalen Tonus
-> Hypertonie
Modulation der Gerinnung
-> Gerinnungsaktivation
Barriere für Diffusion und Makromoleküle
- Ödeme und Proteinurie
Systemische vasoaktive Faktoren plazentaren Ursprungs ?
Konklusion : Wirkung von Faktor X
Das Serum von Präeklampsiepatientinnenenthält Faktoren, die über eine verminderte lokale endotheliale Aktivität des NO – Systems zur erhöhten Vasoreaktivität führen und zusätzlich zu einer verminderten
PGI2 – Synthese führen
Superoxide Produktion : Isoliertes Gefäß Mean +-STD
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Endothelium intact Endothelium Denuded
nicht schwangerKontrolleIUGRPräeklampsie
pmol O2-/min/mg
*
* p < 0,05
Präeklampieseren erhöhen die Superoxideproduction um den Faktor 3 -> Hauptquelle ist das Endothel
Normale Schwangerschaft Plazenta
PGI2 NO TxA2 ( )
PGI2 NO (? ) xA2( )Endothelium
Renin Aldosterone
Renin Aldosterone
VasodilatationPeripherel Widerstand vasale Reaktivität
Hypotension
Faktor X
Vasokonstriktion
peripherer Widerstand vasale Reaktivität aktiviertes Gerinnungs-system Hypertension
Adaptation
EklampsiaHELLP-Syndrome
Adaptation Komplikations :
Ebene 1
Ebene 2
Ebene 3
Ätiologie von Präeclampsia
Reduzierte uteroplazentare Perfusion
Oxidativer Stress
• Standardtherapie beim Hellp-Syndrom ist die primäre Sektio
• In ganz wenigen selektionierten Fällen kann unter intensivmedizinischen Bedingungen versucht werden die Schwangerschaft zu prolongieren
G.F. 29j G1 in der 24 + 3 SSW seit 2 Tagen Oberbauchbeschwerden Z.n. ICSI – 4 jährige Sterilitätstherapie
Proteinurie ( 1330 mg/24h) Hypertonie ( 170/100 mmHg)GOT U/l 822; GPT 781 U/lLDH 849 U/l IUGR mit AU < 5.Perc. etwa 450 gThrombozyten 15.000/µlCRP 8.7 mg/dl
PRÄEKLAMPSIE + HELLP
Verlauf:
ab 24 + 4 : stationäre Aufnahmeschwere Präeklampsie und HELLP
Therapie
Celestan 2x 12 mg
Dihydralazin und Intensivmedizin
Ultraschallbefund: geschätzte 470 g
•26 +6:Primäre Sectio in Spinalanästhesie bei steigenden RR - Werten
Labor: GOT U/L 300; GPT U/L 487; Thrombozyten Tsd/µl 80; LDH 490 U/l
Kind: Mädchen; Gewicht 712 g;
APGAR 7/8/9; pHa 7,19
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
ZEIT
EINHEITE
N
LDH U/l GOT U/l GPT U/l Thrombozyten Tsd/µl Hb g/dl
HELLP-Parameter
Sectio
Modell zur Leberschädigung beim HELLP-Syndrom
CD95LApoptose in derLeber
Diagnose/Prognose
Therapie
The Eclampsia Trial Collaborative Group n = 1687 Lancet. 1995 Jun 10;345(8963):1455-63.
Randomierung :
453 Pat Mg-Sulfat versus452 Pat mit Diazepan
388 Pat Mg-Sulfat versus387 Pat mit Phenytoin
Re - eklamptischer AnfallMaternale Mortalität
Magnesiumsulfat – Diazepan – Phenytoin : Was ist besser ?
The Eclampsia Trial Collaborative Group n = 1687 Lancet. 1995 Jun 10;345(8963):1455-63.
• Erneute eklamptische Anfällen : Halbierung unter Magnesiumsulfat
• Maternale Mortalität fällt in Magnesiumgruppe auf die Hälfte ( 2,6 gegen 5,2%)
• Signifikant besseres Fetal Outcome in Bezug auf Intubation, pH und Apgar 5´
• „there is compelling evidence in favour magnesium sulfate rather than diazepan or phenytoin“
Therapie des eklamptischen Anfalls ( Pritchardschema)
1. Initial 4g MgSulfat i.v. über 5 min dann 2. 5 g Mg Sulfat i.m. beidseits gluteal ( = 10 g) 3. alle 4 h weitere 5g MgSulfat UFK Mainz :1. Initial 4g MgSulfat i.v. über 5 min dann2. 2g Mg-Sulfat/h als Dauerinfusion nach 1) ( i.v. Gabe Halbwertzeit etwa 4 h)Bei Unwirksamkeit – Alternativen :Diazepan ( HWZ : 70 h) oder Phenytoin (HWZ 40H) i.v. -> cave : Atmung
Prävention der Präeklampsie mittels ASS ?
Nicht eindeutig – minimale Unterschiede
Schwangerschaftshochdruck
Ambulant bei :• bei RR < 160 / 90mmHg und keine Proteinurie
• Keine zentralen Symptome• Unauff. CTG/Doppler• Normales Wachstum• KEINE THERAPIE
Einweisung in Klinik
• RR > 160/100 mm HG• Proteinurie und rasche Ödementwicklung • Hinweise für fetale Gefährdung ( CTG/Doppler )• Prodromalsymptome -> drohende Eklampsie bzw Hellp
Syndrom
• Hypertonie und Proteinurie und Risikofaktoren zB. zusätzlich Diabetes mellitus, Mehrlinge, Small for
Date, Laborauffälligkeiten
Klinik
• Vor Blutdrucksenkung 500 ml HAES RR Senkung unter CTG – Kontrolle (offen)• Als Antihypertensivum : akut Dihydralazin Urapidil ( Ebrantil ) Ab 180/110 mmHg und Proteinurie > 3g
Eklampsieprophylaxe mit 1g MG -Sulfat
Warum antihypertensive Therapie ?
Einziger Grund : • Vermeidung maternaler hypertensiver
Komplikationen • Die fötale Versorgung wird durch kein
bekanntes Antihypertensivum verbessert
Antihypertensive Therapie bei milder bzw. mittelgradiger Präeklampsie ( 170/110 mm Hg)
Auswirkungen auf die plazentare Durchblutung
Kein Einfluß: Nifedipin (Mari 89, Moretti 90, Pirhonen 90, Sibai 92)Isradipin (Wide-Svennson 91, Grunewald 92)Nicardipin (Walker 92, Carbonne 93)α-Methyldopa (Rey 92, Montan 93)Dihydralazin (Harper 91, Pedron 92, Belfort 95)Atenolol (Nylund 88)Pindolol (Nylund 89, Montan 92)Labetalol (Mahmoud 93)
Negativer Einfluß: Dihydralazin (Nylund 88, Janbu 89, Grunewald 93)Atenolol (Montan 92)Labetalol (Harper 91, Montan 93)
Antihypertensive Therapie bei Schwangeren mit chronischer Hypertonie ( 160/100 mm Hg)
Schwangerschaftsverlauf und -ausgang (Entwicklung einer Pfropfgestose, Frühgeburtlichkeit,
vorzeitige Plazentalösung, perinatale Mortalität)
vs Kontr. (keine Therapie) unbeeinflußt,bis auf häufigeres Auftreten fetaler Wachstumsretardierung
Redman CWG, Roberts JM. Lancet 1993; Rey E, Couturier A. Am J Obstet Gynecol 1994; von Daelszen P, et al. Lancet 2000; Abalos E, et al. Cochrane Database Syst Rev 2001;
Sibai BM. Obstet Gynecol 2002
Antihypertensive Therapie bei schwerer Präeklampsie (> 170/110 mm Hg)
• Dihydralazin• Nifedipin• Urapidil
• α-Methyldopa• Nifedipin• β-Blocker
Akutbehandlung:
Längerfristige Behandlung: