AG Medizin-Controlling Landesgruppe Niedersachsen 15.1.2004.

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AG Medizin-Controlling

Landesgruppe Niedersachsen

15.1.2004

Anke Zielke,Medizincontrolling,KH Winsen

Spezielle Kodierrichtlinien

Chirurgie

Veränderungen 2004

MUSKEL-SKELETT-SYSTEM

BINDEGEWEBE

1302a Bandscheibenprolaps

Hauptdiagnose bei akuter Verletzung:

• S13.– Luxation, Verstauchung und Zerrung von Gelenken und Bändern in Halshöhe

• S23.– Luxation, Verstauchung und Zerrung von Gelenken und Bändern im Bereich des

Thorax• S33.– Luxation, Verstauchung und Zerrung von

Gelenken und Bändern im Bereich der Lendenwirbelsäule und des Beckens.

Hinweis: Für die Kodierung des Schweregrads des Weichteilschadens sind die Hinweise zu S13.–, S23.– und S33.– in der ICD-10-GM zu beachten.

Hauptdiagnose, wenn keine akute Verletzung vorliegt:

• M50.0† Zervikaler Bandscheibenschaden mit Myelopathie (G99.2*)

• M50.1 Zervikaler Bandscheibenschaden mit Radikulopathie

• M50.2 Sonstige zervikale Bandscheibenverlagerungoder• M51.0† Lumbale und sonstige

Bandscheibenschäden mit Myelopathie (G99.2*)• M51.1 Lumbale und sonstige

Bandscheibenschäden mit Radikulopathie• M51.2 Sonstige näher bezeichnete

Bandscheibenverlagerung

1306c Luxation einer Hüftendoprothese

Hauptdiagnose bei traumatisch ausgerenkter Hüftendoprothese :• S73.0- Luxation der HüfteNebendiagnose:• Z96.6 Vorhandensein von orthopädischen

Gelenkimplantaten

Hinweis: Der Schweregrad des Weichteilschadens einer Luxation ist mit einer zusätzlichen Schlüsselnummer aus S71.84!–S71.89! zu kodieren.

Weitere mögliche Diagnosen:

Ein Kode der Kategorie• T84.– Komplikation durch orthopädische

Endoprothesen, Implantate oder Transplantate

ist unter den folgenden Umständen zu verwenden:• wenn ein mechanisches Versagen auf Grund von

fehlerhaften Prothesekomponenten bzw.zu straffen oder zu losen Bändern vorliegt.

• wenn der Grund für die Aufnahme eine Revision des Hüftersatzes ist.

Prozeduren

Bei geschlossener Reposition • 8-201.g Geschlossene Reposition einer

Gelenkluxation ohne Osteosynthese, Hüftgelenk

Bei offener Reposition ein Kode aus• 5-79b.- Offene Reposition einer

Gelenkluxation

VERLETZUNGEN

VERGIFTUNGEN…

1903c Fraktur und Luxation

Fraktur und Luxation mit Weichteilschaden

Hauptdiagnose : Fraktur oder LuxationNebendiagnose: Ausmaß des Weichteilschadens

( !optionaler Schlüssel! )gilt auch für geschlossene Frakturen oder Luxationen > Grad 0

Beispiel 1Ein Patient wird mit einer offenen Oberschenkelfraktur II. GradesAufgenommen:Hauptdiagnose: S72.3 Fraktur des FemurschaftesNebendiagnose(n): S71.88! Offene Fraktur oder Luxation II. Grades der Hüfte und

des Oberschenkels

LuxationsfrakturWird einzeln kodiert:1. Fraktur2. LuxationAusnahme:es gibt einen extra Kode für die Kombinationsverletzung,z.B.Monteggia-Luxationsfraktur• S52.21 Fraktur des proximalen Ulnaschaftes mit

Luxation des Radiuskopfes).

Fraktur und Luxation an gleicher oderunterschiedlicher Lokalisation

Kombinierte Verletzung an einer Lokalisation : ein einziger Zusatzkode für den Weichteilschadenan mehreren Lokalisationen : ein Zusatzkodes je Lokalisation

Knochenkontusion

Wird wie eine Fraktur an entsprechender Lokalisation

verschlüsselt.

1904a Zerquetschung

Zerquetschung ist nur zu kodieren,wenn die Art der

Verletzung nicht bekannt ist,ansonsten ist die Verletzung

zu kodieren:

z.B. HD = Fraktur, ND = Weichteilschaden

1907a Offene intrakranielle Verletzung

Kodierungsreihenfolge:• 1.offene intrakranielle Verletzung• 2.offene Wunde

In Kombination mit einer Schädelfraktur• 1.offene intrakranielle Verletzung• 2.Fraktur• 3.offene Wunde

In diesem Fall kein optionaler Schlüssel für den

Schweregrad der Fraktur!

1908 a Offene intrathorakale/ intraabdominale Verletzung

Kodierungsreihenfolge:• 1.die offene intrathorakale/intraabdominelle Verletzung• 2.die offene Wunde in Verbindung zur Verletzung

Offene intrathorakale/intraabdominelle Verletzung mitRumpffraktur:• 1.die offene Verletzung• 2.die Fraktur• 3.die offene WundeAuch in diesen Fällen kein Zusatzkode für denSchweregrad der Fraktur!

1909c Bewusstlosigkeit

Bewusstlosigkeit im Zusammenhang mit einerVerletzungKodierungsreihenfolge1.die Art der Schädelverletzung2.ein Kode aus S06.7- für die Dauer der Bewusstlosigkeit!

Bewusslosigkeit ohne Zusammenhang mit einerVerletzung:• R40.0 Somnolenz• R40.1 Sopor• R40.2 Koma, nicht näher bezeichnet

1910c Verletzung des Rückenmarks(mit traumatischer Paraplegie und Tetraplegie)

Die akute Phase – unmittelbar posttraumatisch

Unter der akuten Phase einer Rückenmarksverletzung versteht man denBehandlungszeitraum unmittelbar nach dem Trauma. Sie kann mehrereKrankenhausaufenthalte umfassen.Kodierung:

• 1. Die Art der Rückenmarksläsion (komplette oder inkomplette Querschnittverletzung)

• 2. Die funktionale Höhe (Ebene) der Rückenmarksläsion • 3. Die Bruchstelle, wenn eine Fraktur der Wirbel vorliegt.• 4. Der Ort der Luxation, wenn eine Luxation vorliegt.• 5. Der Schweregrad des Weichteilschadens der

Fraktur/Luxation

Rückenmarksverletzung – chronische Phase

Die chronische Phase betrifft Patienten mit Paraplegie/Tetraplegie, diezur Behandlung von anderen Erkrankungen aufgenommen werden, diemit ihrem Zustand in Zusammenhang stehen können oder nicht (z.B.Harnwegsinfekt).Kodierung:

• 1. Die zu behandelnde Erkrankung• 2. Ein Kode der Kategorie G82.– Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie• 3. Funktionale Höhe der Schädigung des Rückenmarks• 4. Andere vorliegende Erkrankungenen

Die Reihenfolge dieser Diagnosen muss sich an der Definition derHauptdiagnose orientieren.Die Kodes für die Verletzung des Rückenmarks sind nichtanzugeben, da diese nur in der akuten Phase zu verwenden sind.

1914a Verbrennungen

Kodierung

Sonnenbrand wird kodiert mit Kodes aus Kapitel XII (Krankheiten der

Haut und der Unterhaut):

• L55.0 Dermatitis solaris acuta 1. Grades• L55.1 Dermatitis solaris acuta 2. Grades• L55.2 Dermatitis solaris acuta 3. Grades

Reihenfolge der Kodes

1. Die Verbrennung mit dem höchsten Grad vor einem niedrigeren

2. bei gleichem Grad das Gebiet mit der größten KOF3. das Gebiet mit erforderlicher Hauttransplantation vor

dem ohne

Wenn die Anzahl der Kodes für einen stationären Fall die maximaleZahl der übermittelbaren Diagnosen übersteigt, ist es sinnvoll, dieKodes für mehrfache Verbrennungen (T29.0 bis T29.3 aus T29.–

Verbrennungen oder Verätzungen mehrerer Körperregionen)zu benutzen. Bei Verbrennungen 3. Grades sind immer diedifferenzierten Kodes zu verwenden. Wenn Mehrfachkodes erforderlichsind, werden diese für Verbrennungen 2. Grades benutzt.

Körperoberfläche (KOF)

Jeder Verbrennungsfall ist zusätzlich mit einem Kode aus

T31.–! Verbrennungen, klassifiziert nach dem Ausmaß der betroffenen Körperoberfläche

zu versehen, um den Prozentsatz der betroffenen

Körperoberfläche anzuzeigen.

Ein Kode aus T31.–! ist nur einmal anzugeben.

Inhalationsverbrennungen

Jede Inhalationskomponente der Verbrennung ist miteinem Kode aus

• T27.0 Verbrennung des Kehlkopfes und der Trachea• T27.1 Verbrennung des Kehlkopfes und der Trachea

mit Beteiligung der Lunge• T27.2 Verbrennung sonstiger Teile der Atemwege• T27.3 Verbrennung der Atemwege, Teil nicht näher

bezeichnet

zu kodieren.

Verbinden von Verbrennungen

Mehrfaches Verbinden von Verbrennungen ist nur einmalpro Aufenthalt mit dem entsprechenden Kode aus• 8-191 Verband bei großflächigen und schwerwiegenden

Hauterkrankungenzu kodieren.

Wiedereinweisung zur Behandlung von Verbrennungen

Folgeeinweisungen zur Transplantation und zum Débridement :Hauptdiagnose = Verbrennung

Behandlung einer Komplikation oder Spätfolge:Hauptdiagnose = Art der Komplikation oder der Folgeerscheinung (z.B.Narbenkontrakturen) zu kodieren.

1915c Missbrauch/Misshandlung von Erwachsenen und Kindern

KodierungIn Fällen von Missbrauch ist/sind dievorliegende(n) Verletzung(en) bzw. psychischenStörungen zu kodieren.Ein Kode der KategorieT74.– Missbrauch von Personenals Ursache der Verletzung(en) oder psychischenStörungen ist nicht anzugeben.Dies gilt auch für die Kodierung beimMünchhausen-Stellvertreter-Syndrom.

AG Medizin-Controlling Landesgruppe Niedersachsen 15.1.2004.

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