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Ätiologie der Urolithiasis
• zumeist multifaktoriell, häufig ernährungsbedingt (zuviel Fleisch, Calcium und Phosphat) und durch falsche Trinkgewohnheiten
• erblich (Zystinurie, autosomal-rezessiv)• M. Crohn (vermehrte Reabsorption von Oxalat im
Darm)• Infekte • primärer Hyperparathyreodismus• Vitamin D-Überdosierung• Immobilisation• renal-tubuläre Azidose (Defekt der Nierentubuli, durch
den kein ausreichend saurer Urin-pH erreicht werden kann, Diagn.: im Urin-pH-Tagesprofil und unter Säurebelastungstest sinkt Urin-pH nie unter 5,8
Optimizing by coronarreconstruction
Comparison: high resolution US, conventional KUB und CT
Aus: Mitterberger et al. BJU int Oktober 2007
Aus:Lin et al. J Urol September 2007
Steinarten
• Kalziumhaltige Steine ( 50-70%, Kalziumoxalat, Kalziumphosphat) → häufigste Steinart, röntgendicht→ meist idiopathisch, pHPT, Frauen postmenopausal, M. Crohn, Vit.D-Intoxikation, RTA
• Harnsäuresteine (10-15%)→ durch exogene Zufuhr (Fleisch, Alkohol) oder Zellzerfall (Tumorleiden)→ nicht röntgendicht→ Harnsäureausscheidung , Harnsäureserumspiegel ,
Urin-pH <6
Steinarten
• Infektseine(Magnesiumammoniumphosphat, Struvit“)→ häufig durch Infektionen mit Proteus, häufig sehr schnell wachsend, „Ausgusssteine“→ infektbedingt Urin-pH >7
• Zystinsteine, erbliche Zystinurie mit renalerTransportstörung dibasischer Aminosäuren (Lysin, Arginin, Zystin und Ornithin)→ wenig röntgendicht
Therapie der Urolithiasis
Akutphase• Schmerztherapie (Metamizol, Tramadolor,
Dipidolor, Pethidin = Dolantin), i.d.R. intravenös, da begleitend Übelkeit
• Tamsulosin = α-Rezeptorenblocker, Harnleiter dilatierend
• Entlastung der Harnstauung bei nicht beherrschbaren Schmerzen oder Verschlechterung der Nierenfunktion
Therapie der Urolithiasis• Konservativ („saufen und laufen“), bis zu 90% der
Harnleitersteine sind spontan abgangsfähig→ Analgesie + α-Rezeptorblocker
• Chemolitholyse durch Urinalkalisierung bei Harnsäuresteinen
• extrakorporale Stosswellenlithotripsie (wenig invasiv, keine Narkose, häufig mehrere Sitzungen)
• Ureterorenoskopie (nur in Narkose, v.a. bei distalen Harnleitersteinen)
• perkutane Nephrolitholapaxie (bei grossenNierenbecken-/Ausgusssteinen)
• offene Steinsanierung (nur noch in ausgewählten Fällen)
Therapie der Urolithiasis
Bei Verschlechterung der Nierenfunktion oder V.a. infizierte Harnstauungsniere
→ umgehende Entlastung der Harnstauung mittels Harnleiterschienung (MJ/DJ) oder Nephrostomie (PCN)
Spontaneous stone passage
• <6mm: 83% (Miller, Kane, J.Urol. 162, 688,1999)
• days for passage: 2mm: 12d
2-4mm: 15d
4-6mm: 21d
• intervention rate: 2mm: 7%
2-4mm : 13%4-6mm: 45%
algorhythm for Stone passage: days = 20.21+ 5,01x size x position -7,25 x sidesize (mm bis 4), position : 1proximal, 2 mid, 3 distal, Side: left 1, rigth 2
MET (medical, expulsive therapy):
facts
• Alpha-Blocker:– therapy increases the chance for
spontaneous passage– RR 1,59; 95%CI 1,44-1,79; number needed to
treat: 3,3
Annals of Emergency Medicine, November 2007
MET (medical, expulsive therapy):
facts
• Ca – Antagonists:– therapy increases the chance for
spontaneous passage– RR 1,50; 95% CI: 1,34-1,58; number needed
to treat: 3,9
Annals of Emergency Medicine, November 2007
ESWL (extrakorporaleStoßwellenlithotripsie)
Komplikationen
• Schmerzen• Hämaturie
• Harnstauung (ggf. bereits vor Therapiebeginn Ableitung)
• Verschlechterung der Nierenfunktion
• Hämatom
endoluminal desintegration of stonesin the upper urinary tract
EHL pneum . U/S Pulsed-Laser Ho:YAG
desintegration shock wave mechan. mechan. photo-acoustic photo-thermic
probe flexibel flexibel rigid flexibel flexibel
desintegration rate ca. 90 % ca. 97 % ca. 97 % ca. 85 % 100 %
high partly perf.- 15 % stricture rate
perf.-rate flexibel danger no desint. 15 %
(EHL = elektrohydraulic; pneum. = pneumatic; U/S = Ultrasound; mechan. = mechanic; Perf. = perforation; desint. = desintegration)
Ureterorenoskopie
Komplikationen
• Verletzung des Harnleiters
• Postoperative Harnstauung
Ggf. Anlage DJ
Open surgery in staghorn calculi
n n proc. stone-free % ______________________________________________
Rocco et al 47 1 87Rodriguez Netto et al. 28 1 82Raik et al. 14 1 93Assimos et al. 10 1 90Esen et al. 10 1 80
Fernstrom I., Johannson B.
Percutaneus pyelolithotomy: a new extraction technique
Scand. J. Urol. Nephrol. 10:257-259, 1976
Percutaneous nephrolithotomyin staghorn calculi
n n proc. stone-free%______________________________________________Lam et al. 91 2.7 87Snyder and Smith 75 1.2 87Winfield et al. 23 2.7 86Kahnoski et al. 52 2.6 85Schulz et al. 90 2.7 77Karlsen and Gjolberg 54 2.4 55
PNL vs ESWL lower caliceal stone
stone freeESWL 37% PNL 95%
Non dilated systemESWL: stones < 500 mm2 97%
> 500 mm2 51.2%
Albala DM, J.Urol. 2001, 166, 2072-2080
PNL (perkutane Nephrolitholapaxie)
Komplikationen• Hämatom• Blutung• Urinfistel• Verschlechterung der
Nierenfunktion
UK + Nephrostomieperioperativ obligat
Harnsteineprim ärer Hyperparathyreoidismus
Renales Syndrom : UrolithiasisNephrokalziose
Hyperkalzämie : Müdigkeit, DepressionMuskelschw äche
ossär : KnochenschmerzenWeichteilverkalkungen
Serum : Ca2+ , ParathormonUrin : Ca2+ , Phosphat
Metaphylaxe allgemein• ausreichende Harndilution
(Tagesurinmenge > 2-2,5 l)• Eiweißbeschränkung• salzarme Kost• Abbau von Übergewicht• ausreichende körperliche Bewegung• ausgewogene Mischkost
Harnsteine24h Urin: Calcium,Oxalat, Harnsäure, Citrat, pH , Natrium,
VolumenHyperparathyreoidismus!
Metaphylaxegesteigerte Trinkmenge (< 2l Urinausschüttung),
“ stone clinic effect“, cave: HerzinsuffizienzHarnsäure : Allopurinol, AlkalisierungZystin: Vit.C 5g/d, Alkalisierung,
D-PenicillaminCalcium: Serum Ca. normal, Harnsäure normal, kein HWI, keine Darmerkrankung
Normocalciurie Hypercalciurie
Kaliumzitrat Kaliumzitrat+ Thiazid
Metaphylaxis
• Simple metabolic evaluation• Serum Sodium , Potassium , Urea, Creatinin, Chloride• 24h Urine: Volume, Creatinine, Oxalate, Urea, Citra te,
Sodium
• extended metabolic evaluation• 2x 24h Urine: Volume, Creatinine, Urea, Oxalate, Ur ic
acid, Citrate, Sodium , Potassium , Phosphate, Magnesium
• Diet for one week : low Calcium, Oxalate, Sodium , Purine – 24h Urin
• Calcium load test: 1g
Metaphylaxe
Calcium Stone
Normocalciuria Hypercalciuria
Hyperoxaluria Hyperuricosuria Renal Leak absorptive resorptive
Hypocitraturia Typ I Typ II Typ
III
Metaphylaxe
Hypercalciuria
renal leak absorptive resorptiveThiazide Parathyreoidectomy
Typ I Typ II Typ IIIThiazide low Ca diet Orthophosphate