Immunsuppression: Nach der Transplantation ist eine lebens-lange Immunsuppression notwendig (Näheres s. Skript Immun-system). Postoperativ wichtig ist zudem eine Infektionsprophyla-xe (gegen CMV, Pneumocystis jiroveci).
Prognose: perioperative Letalität: ca. 1–3%, Komplikationsrate:3–10%, 3-Jahres-Transplantatfunktionsrate: bei einer HLA-iden-tischen Lebendspende 96%, bei HLA-verwandter Lebendspende84% bzw. bei postmortaler Spende 71%. Wichtige Prognosefak-toren: optimale Blutdruckeinstellung (< 135/85mmHg, bei Prote-inurie noch niedriger), Therapie einer Proteinurie bzw. Hyper-lipidämie, Rauchverbot, Gewichtsnormalisierung.
DEFINITION Steinbildung in der Niere (=Nephrolithiasis) und/oderin den ableitenden Harnwegen (=Urolithiasis).
Epidemiologie: Inzidenz: 500/100 000 im Jahr; Männer sind 3-mal so häufig betroffen wie Frauen; Altersgipfel zwischen dem30. und 50. Lebensjahr.
Ätiopathogenese: Voraussetzung für die Harnsteinentstehungist die Kristallisation des steinbildenden Salzes. Salze kristallisie-ren, wenn ihr Löslichkeitsprodukt überschritten ist. Dabei ent-scheiden eine Vielzahl von kristallisationshemmenden und -för-dernden Einflüssen und Substanzen im Einzelfall über die Ent-stehung eines Harnsteins. Kristallisationsfördernd sind (Risiko-faktoren):▪ vermehrte renale Eliminierung lithogener Substanzen: Hy-
perkalzurie (z. B. primärer Hyperparathyreoidismus, distale re-nal tubuläre Azidose, Vitamin-D-Überdosierung, Immobilisati-on), Hyperoxalurie (z. B. eiweißreiche Ernährung, MorbusCrohn), Hyperphosphaturie (z. B. primärer Hyperparathyreoi-dismus, Immobilisation), Hyperurikosurie (z. B. Hyperurikä-mie), Zystinurie
▪ verminderte renale Elimination antilithogener Substanzen(z. B. Hypomagnesiurie, Hypozitraturie)
▪ Urin-pH ≤5,8 (z. B. renal tubuläre Azidose) oder ≥7,0 (z. B.Harnwegsinfektion)
Auch epidemiologische Faktoren wie Genetik, Geschlecht(m>w), Alter, Ernährung und Klima spielen eine Rolle.
Steinarten: Tab. 6.1 gibt einen Überblick über die unterschiedli-chen Steinarten und ihre Besonderheiten.
LERNTIPP
Das IMPP fragt am liebsten nach Harnsäure- und Infektsteinen.Die beschriebenen Situationen sind dabei immer ziemlich typisch:– Harnsäurestein: saurer Urin (pH≤ 5,5) – man sieht den Steinim Ultraschall, aber nicht in der Röntgenübersichtsaufnahme –der Patient ist adipös und hat eine Hyperurikämie.
– Infektstein: alkalischer Urin – begleitend besteht ein Harn-wegsinfekt.
Lokalisationen: Prädilektionsstellen sind die physiologischenEngen der ableitenden Harnwege (Abb. 6.1).
6.2 Klinik und DiagnostikKlinik:▪ Nieren- bzw. Harnleiterkolik (S.73)▪ chronisch-rezidivierende Harnwegsinfektionen, v. a. bei In-
fektsteinen (Cave: Urosepsis)▪Mikro- oder Makrohämaturie (→ permanente Irritation und
Läsion des Urothels)▪ diskrete, dumpfe Flankenschmerzen▪ rezidivierender Harnverhalt bei okkludierendem Blasen- oder
▪Morphologie: rund bis oval, sehr hart, gelblich bis ocker▪ schwach röntgendicht▪ sechseckige Kristalle im Urin
Abb. 6.1 Lokalisationen von Harnsteinen. Physiologische Eng-stellen sind der Kelchhals (I), der pyeloureterale Übergang (II), dieKreuzung des Harnleiters mit den iliakalen Gefäßen (III) und derintramurale Harnleiteranteil (IV). [aus Sökeland, Rübben,Taschenlehrbuch Urologie, Thieme, 2008]
▪ irritative Miktionsbeschwerden (Dysurie, Pollakisurie) bei tiefsitzenden Uretersteinen und Blasensteinen
▪ Blasentenesmen bei Blasensteinen.
PRAXIS Ein Steinleiden kann auch asymptomatisch verlaufen unddamit zu einer unbemerkten Schädigung der Nierenfunktion führen.
Diagnostik:▪ Anamnese: Vorerkrankungen? Risikofaktoren?▪ Urinuntersuchung: I.d.R. besteht eine Mikrohämaturie, bei In-
fektsteinen meistens eine Leukozyturie. Zur Ursachenabklä-rung sollten die Kalzium-, Harnsäure-, Oxalat- und Phosphat-konzentrationen im Urin, der Urin-pH-Wert, das Urinvolumenund das spezifische Uringewicht gemessen werden.
PRAXIS Fehlt die Mikrohämaturie, ist eine Nephrolithiasis unwahr-scheinlich.
▪ Urografie: 80% der Steine sind röntgendicht (kalziumhaltigeOxalat- und Phosphatsteine) und lassen sich bereits in derLeeraufnahme darstellen. In der Kontrastmitteldarstellungstellen sich die Konkremente als Kontrastmittelaussparungmit verzögerter Kontrastmittelausscheidung dar (Abb. 6.2). Ca-ve: Kontraindikation: akute Kolik (→ Gefahr der Nieren-beckenruptur).
▪ CT und MRT: Heute werden primär eine kontrastmittelver-stärkte Low-Dose-Spiral-CT des Abdomens (Abb. 6.3) bzw. beiKontraindikationen gegen die Kontrastmittelgabe auch eine„Uro-MRT“ angefertigt.
Abgehende (oder therapeutisch entfernte) Steine sollten immerdurch Sieben des Urins aufgefangen und mittels Infrarotspektro-skopie und Röntgendiffraktionsanalyse auf ihre Zusammenset-zung hin untersucht werden.
6.3 Therapie und MetaphylaxeSymptomatische Therapie der Nierenkolik (S.74).
Kausale Steintherapie: Vor jeder kausalen Steintherapie stehtdie symptomatische Therapie bis zur Beschwerdefreiheit. Einzigezwingende Ausnahme ist die fieberhafte Harnstauungsniere, dieeiner unmittelbaren Entlastung bedarf.
Abwarten: Bei Konkrementen ≤5mm Durchmesser kann unterKontrolle der spontane Steinabgang abgewartet werden. Unter-stützend sollte auf eine ausreichende Flüssigkeitsaufnahme undausreichend Bewegung geachtet werden.
Orale Chemolitholyse: Sie ist ausschließlich bei Harnsäurestei-nen indiziert. Der Harn wird mit Alkalizitraten (Kaliumnatrium-hydrogencitrat) auf pH-Werte zwischen 6,2 und 6,8 alkalisiert,die Diurese gesteigert (reichlich trinken) und Allopurinol zurSenkung der Harnsäurekonzentration im Urin verabreicht.
Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) und extrakorpo-rale piezoelektrische Lithotripsie (EPL): Verfahren der Wahl beiNierenbeckensteinen bis 3 cm Größe oder hohen Harnleiterstei-nen; beim Erwachsenen entweder ohne analgetische Medikation(EPL) oder in leichter Analgosedierung (ESWL), bei Kindern i. d. R.in Narkose. Bei hoher Steinlast (z. B. Konkrementgröße> 2 cm)sollte präinterventionell eine DJ-Harnleiterschiene eingelegtwerden. Durchführung: sonografisches oder röntgenologischesOrten der Steine, Fokussierung der Stoßwellen auf den Stein.Kontraindikationen: Gerinnungsstörungen (auch Antikoagulan-zientherapie), Schwangerschaft und unbehandelter HWI. Kom-plikationen: postinterventionelle Hämaturie, selten Hämatome.
Intrakorporale Lithotripsie- und Steinextraktionsmethoden:▪ perkutane Nephrolitholapaxie (PNL): indiziert bei Nieren-
becken- und Kelchsteinen > 3 cm. Durchführung: perkutaneNephrostomie (i. d. R. in Vollnarkose), Aufbougierung und Dila-tation des Arbeitskanals, perkutanes Einführen eines Nephro-skops, Lithotripsie (z. B. elektrohydraulische oder Ultraschall-lithotripsie bzw. mechanische Lithoklastlithotripsie) und Ber-gung der Fragmente, Einlegen eines Nephrostomiekatheters,um den Harnabfluss sicherzustellen (Abb. 6.4).
Abb. 6.2 Retrograde Ureteropyelografie bei Urolithiasis. Umflie-ßungsfigur im hohen Harnleiter rechts. [aus Keil, PrüfungsvorbereitungUrologie, Thieme, 2008]
Abb. 6.3 CT bei Urolithiasis. In der linken Niere erkennt man unten einenkleinen Stein (Pfeil). [aus Reiser, Kuhn, Debus, Duale Reihe Radiologie,Thieme, 2011]
▪ ureterorenoskopische Steintherapie (URS): indiziert v. a. beimittleren und distalen Harnleitersteinen und „verstopftemUreter“ nach ESWL („Steinstraße“). Durchführung: Ureteren-doskopie, Lithotripsie, Bergung der Fragmente.
▪ Blasensteinlithotripsie: indiziert bei kleinen bis mittelgroßenBlasensteinen. Durchführung: Urethrozystoskopie, Lithotrip-sie, Bergung der Fragmente.
Offene Steinentfernung: Sehr große Blasensteine bzw. Blasen-ausgusssteine werden offen mittels Sectio alta operiert (hoherBlasenschnitt unter Schonung des Peritoneums).
LERNTIPP
Merken Sie sich die richtige Therapie. Sie hängt von der Steinart,der Steingröße und der Lokalisation ab:– bei kleinen Steinen (≤ 5mm): viel trinken, ausreichend Bewe-gung (spontaner Steinabgang)
– bei Blasensteinen:– kleine bis mittlere Steine: Blasensteinlithotripsie– große Steine: offene Entfernung
– bei Harnleitersteinen– Steine im oberen Harnleiter: ESWL– Steine im mittleren und unteren Harnleiter: ureterorenoskopi-sche Stenteinlage
– bei Harnsäuresteinen: orale Chemolitholyse.
Metaphylaxe – Harnsteinverhütung: Eine Metaphylaxe ist im-mer notwendig, da die Harnsteine rezidivieren. Wichtigste All-gemeinmaßnahmen:▪ ausreichende Flüssigkeitszufuhr (Diurese ≥2 l/d)▪ gesunde, ausgewogene, ballaststoff- und vitaminreiche Ernäh-
rung, Vermeidung einer übermäßigen Eiweißzufuhr (wenigFleisch und Wurst)
▪ körperliche Bewegung.
PRAXIS Denken Sie daran: Apfel-, Grapefruit- oder Preiselbeersaftsäuern den Urin an!
Die steinspezifische Metaphylaxe umfasst:▪ Kalziumoxalatsteine: Therapie der Grunderkrankung, Thiazide
(renale Kalziumausscheidung ↓), oxalatarme Diät, Gabe vonMagnesium und Zitrat
▪Magnesium-Ammonium-Phosphat-Steine: Therapie der Harn-wegsinfektion, Ansäuern des Harns (Urin-pH 5,6–6,2) mit Me-thionin; Voraussetzungen bei Infektsteinen sind: Steinfreiheit,Infektfreiheit, freier Harnabfluss (Steine und Infekte fördernsich gegenseitig!)
▪ Harnsäuresteine: Harnneutralisierung (Kaliumnatriumhydro-gencitrat), purin- und proteinarme Diät, Allopurinol
▪ Kalziumphosphatsteine: Therapie der Grunderkrankung, Thia-zide
▪ Zystinsteine: proteinarme Mischkost bzw. Reduktion der me-thioninreichen Kost (Reduktion von tierischem Eiweiß), Harn-alkalisierung auf pH-Werte zwischen 7,5–8 mit Kalium-natriumhydrogencitrat (→ überführt das schlecht lösliche Zys-tin in das leichter lösbare Zystein), Gabe von α-Mercaptopro-pionglycin (Captimer → erhöht Löslichkeit von Zystin), Vita-min-C-Brausetabletten (überführt das schlecht lösliche Zystinin das besser lösliche Zystein).
BEISPIELIhr Patient hatte einen Kalziumoxalatstein. Sie legen ihm nahe, täglichviel zu trinken (Diurese > 2 l) und sich oxalatarm zu ernähren, um eineerneute Steinbildung zu verhindern. „Was heißt das denn jetzt konkretfür mich?“, fragt Ihr Patient. „Was darf ich denn da nicht mehr essen?“
Antwort: Eine oxalatarme Diät beinhaltet eine vitaminreiche, gemisch-te Kost und frisches Obst. Oxalreiche Lebensmittel sind z. B. Spinat,Rharbarber, Kakao, dunkle Schokolade oder Rote Bete.
PRÜFUNGSHIGHLIGHTS
Nephro- und Urolithiasis:– ! Infektsteine: rezidivierende HWI (Erreger: Proteus mirabi-lis), alkalischer Urin
– !!! Harnsäure-Steine sind röntgennegativ, der Urin ist sauer(pH≤ 5,5)
– ! Mikrohämaturie ist ein typischer Befund bei Urolithiasis– ! konservative Therapiemaßnahme: vermehrtes Trinken, umdie Diurese zu steigern
– !! Eine chemische Litholyse ist nur bei Harnsäure-Steinen mög-lich. Sie erfolgt mittels Kaliumnatriumhydrogencitrat.
– ! perkutane Nephrolitholapaxie: Sie ist bei großen Steinen(> 3 cm) im Nierenbecken bzw. in den Nierenkelchen indiziert.
– ! Metaphylaxe:– Kaliumnatriumhydrogencitrat bei Zystinsteinen– kalzium- und oxalatarme Diät bei Kalziumoxalatsteinen.
