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HNO - Netzwerk6 x 6 – Fortbildung

14.1.2009

Wolfgang Wöllmer:

Technik und physikalische Grundlagen der Radiofrequenzchirurgie

Kopf- und Neurozentrum

Klinik und Poliklinik für

Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde

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Chirurgie erfordert Blutstillung

• Für Präparation, Dissektion und Hämostase sind vielfach zwei oder mehrere verschiedene Instrumente erforderlich. Der Instrumentenwechsel ist zeitlich und organisatorisch aufwändig, erschwert und verlängert die Operationen.

• Bei minimal invasiven Operationen erfordert die einge-schränkte Sicht auf das Operationsfeld in besonderem Maße geeignete Verfahren zur Dissektion und Koagu-lation gefäßführender Strukturen. Die Stillung auftre-tender Blutungen ist wegen des indirekten Zuganges deutlich schwieriger als in der offenen Chirurgie, so dass prophylaktische Hämostase wichtig ist.

• Die notwendige Energie für die thermische Hämostase kann mittels Laserstrahlung, Ultraschallvibration oder Hochfrequenzstrom ins Gewebe eingebracht werden.

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HF-Technik

• Die Hochfrequenz-Technik wendet elektrischen Wech-selstrom mit einer Frequenz von z.B.350kHz an(Erbe).

• Synonyme: Elektrochirurgie, Kautern, Diathermie u.a.• Auch RF-Surgery ist ein Synonym. In USA wird meist

mit höherer Frequenz gearbeitet, 1.7 oder 4 MHz. • Wir haben keine Rezeptoren für diese Frequenzen, der

Strom fließt ohne Schädigung (wie sie bei 50 Hz-Wech-selstrom aus dem Lichtnetz eintritt) durch den Körper.

• Der elektrische Gewebewiderstand führt zur Erwär-mung abhängig von der Stromdichte = Strom/Fläche.

• Durch Spannung und Elektrodenfläche lassen sich Koagulations- /Schneidetemperaturen einstellen (60° bzw. 100°).

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Elektrischer Widerstand

Mit steigender Frequenz nimmt der elektrische Widerstand ab

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Frequenzspektrum

Die Frequenz ist wichtig, aber nicht alles

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Unterschiedliche HF-Techniken

• Monopolar mit großflächiger Neutralelektrode• Bipolar mit Stromfluß zwischen den voneinander

isolierten Branchen des Instruments (Pinzette)• CURIS® RaVoRTM (Radiofrequenz Volumen-Reduktion

bei 65-95°) mit gepulster Leistungsabgabe• APC, Argon-Plasma-Koagulation, Stromfluß über

ionisiertes Argongas (Erbe)• Coblation (Cold Ablation) mit Stromfluß über Salz-

lösung, in der ein Plasma erzeugt wird. Bei 40-70° Gewebeentfernung mit gleichzeitiger Koagulation

• Plasmacision (Olympus Gyrus) erlaubt Koagulieren und Schneiden bei 70-80° sowie einstellbare Mischungen der beiden Modi

RaVoR™ Gezielter Gewebe-Eintrag

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AutoRF™

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Vorteile der HF-Technik

• Schnelle, einfache, bewährte Koagulation• Wirksames, schnelles, koagulierendes Schneiden• Flexibler Einsatz über vielfältige Sonden, wie Schere,

Klinge, Kugel, Nadel, Schlinge• z.T. integrierte Absaugung von Blut, Plume usw.• Einfache Kontrolle des elektrischen Signals• Durch Messung von Temperatur und Widerstand am

Gewebe Wirkung automatisch einstellbar– ICC = intelligent cut and coagulate (Erbe)– VIO = variables Schneiden (I) und Koagulieren (O)

• Um den optimalen Effekt am Gewebe zu erzielen benötigt man eine ausgereifte Automatik-Steuerung

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AutoRF™

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Nachteile der HF-Technik

• Monopolar und bipolar Verkleben der Elektroden durch Kontaktanwendung, Abreißungen

• Einwirkung auf strom-/frequenzempfindliche Implantate ist nicht generell auszuschließen

• Relativ große Zonen thermischer Schädigung• Zum Schneiden meist mechanischer Kontakt

erforderlich• Bei Coblation Irrigation mit Kochsalzlösung • Bei Plasmacision präzise Schnitt-Plazierung, aber nur,

falls Gewebeflüssigkeit vorhanden ist

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Plasmacision

• Raffinierte Triode mit Absaugung

• 315-480 kHz• Plasma wird in Ge-

webeflüssigkeit er-zeugt, braucht kein Argongas oder Kochsalzlösung

• Funktioniert nicht in trockenem Gewebe (Epidermis), erst bei Einschnitt oder zu-sätzlich Elektrolyt

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Cut Coag Blend

+ -- + -

Sequential Switching

Mischung Schnitt-Koagulation

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-

Monopolar Cut PhaseCurrent flows from active, through patient, to return

pad

+

PlasmaCision Cut PhaseCurrent passes locally from

active to two returns, restricting the RF field

+ --

Vgl. Schnitt monopolar / Plasmacision

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-+

Coblation Ablate Phase 120 Watt current passes

locally from active, striking a plasma in a pool of delivered

saline, to one return

+ --

PlasmaCision Cut Phase50 Watt current passes locally from

active to two returns. Restricted plasma field is struck using local extra- and

intracellular fluid

Vgl. Coblation - Plasmacision

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Vergleich von HF-Techniken

Harmonic Scalpel

MonopolarCoblation

PlasmaKnife

Gewebeeffekte während der Op

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Vergleich der Gewebeeffekte

Harmonic Scalpel

Coblation

Monopolar

PlasmaKnife

Monopolar: Zerreißung

Coblation & Ultraschall Scalpel:

Heilung noch nicht abge-schlossen

PlasmaKnife:

geheilt

Auswirkung am Gewebe 14 Tage Post-Op

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HF-Einsatzbereiche im HNO-Bereich

Ambulante Eingriffe (in LA)

• Nasenmuschelverkleinerung• Gaumensegelinterventionen

bei Rhonchopathie• Exzision kleiner enoraler

Raumforderungen• Dermatologische /

kosmetische Indikationen (Besenreiser, Teleangiektasien, Altersflecken, Warzen, Fibrosen, Hautstraffung)

Stationäre Eingriffe (ITN)

• Tonsillotomie• Exzision von

Raumforderungen / Tumoren aus Oro-, Hypopharynx, Zunge

• Hautschnitt / subcutane Präparationen

• Monopolare / bipolare Anwendung

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PlasmaCision is a..• Dry field, bipolar style, excisional RF device with the

capabilities to cut and coagulate soft tissue and blood vessels in head and neck surgery.

• The technology exploits the electrically conductive properties of fluid present at the operative site, striking a plasma field at the tissue / electrode interface.

• The high current, low voltage platform produces two discrete outputs and uniquely blends the two utilizing the dynamic properties of each output across the tissue spectrum.

OVERVIEW

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The RF output exploits the pro-perties of current density between the height of the central active electrode, to the adjacent return's, completing the circuit, utilizing the path of least resistance.

An ionized corona (Plasma) is created in the active zone. Tissue entering the intense kinetic energy is instantly disassociated and divided.

The low thermal mass of the plasma contributes to the mini-mized collateral tissue damage.

Voltage lower - Frequency higher

CUT PHASE – PLASMABLEND

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In the coagulation phase, the central electrode becomes dormant.

The bipolar circuit is completed by tissue interface across the surface of the two large gold returns.

The low temperature (60-90°) coagulation - desiccation output collapses the targeted cells leaving a thin, pliable eschar..

Voltage higher – Frequency lower

COAG PHASE – (PLASMABLEND)

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• Utilizes both discrete phases nearly simultaneously. • The output sequentially switches between the two phases roughly 25 times per

second, at a ratio selected in 5% increments from the generator control panel, based on tissue type and surgeon preference.

SEQUENTIAL SWITCHING

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Plasmacision vs. monopolar