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© Dr. G. Scherer 2008-10-22
Rettungsdienst in den Bereichen Rheinhessen & Bad Kreuznach: schnell – kompetent - mitmenschlich
1
Dr. Guido SchererÄLRD
„Schlaganfall“(Stroke)
Info 1
Version 2.5Gültig ab 2008-10-22
SOP - StandardarbeitsanweisungRettungsdienstbereiche Rheinhessen & Bad Kreuznach
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SOP Schlaganfall 1
Der Patient hat die typische Anamnese bzw. den typischen Befund
für einen Schlaganfall
Allgemeine MaßnahmenOberkörper hoch (ausreichender Blutdruck) achsengerechte KopflagerungSauerstoffgabe (Sättigungsmessung) i.v. Zugang (nicht gelähmter Arm)Blut-Abnahme für Notlabor Elektrolyt-Lösung
Wenn nach Einsatz-Katalog indiziert: Notarzt (nach-)alarmieren+ Therapie wie üblich
ERC-Guidelinesggf. Reanimation
Vitalparameter erhebenAtmungBewusstseinKreislauf (Circulation)
Info 4
Info 3
Info 2
Ab jetzt: zügig handeln!
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SOP Schlaganfall 2
Folgendes anstreben:Blutdruck systolisch.: 160-220 mmHgBlutzucker: > 80 mg %Temperatur: < 37,5° CZügiges Handeln: „Time is Brain“
Genaue Anamnese (Checkliste):Genauer Beginn der SymptomeInsbesondere: bereits beim Erwachen?Zustand vor dem Ereignis?Früherer Apoplex? Vorerkrankungen?Dauermedikation (Gerinnungshemmer)
Patient transportfähig? auf Notarzt wartennein
Ja
Info 5
Info 6
Info 7
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SOP Schlaganfall 3
Anruf: Dienstarzt „Stroke-Unit“Alzey: 06731- 50 100 5Idar-Oberstein: 06781- 660Bad Kreuznach: 0671- 3720 oder 6050 Koblenz Brüder:Koblenz BWZK:Koblenz Stift:Mainz: 06131- 17 1 Worms: 06241- 50 13 443Zell: Info 8
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SOP Schlaganfall 3
nein
Entscheidung gemeinsam mit Neurologen:Patient für Lyse geeignet (Checkliste)?Klinikaufnahme dort möglich?
Ja
Klinik-Disposition über Leitstelle
Alternativkliniken
Übergabemodalitäten festlegenGebäude, Station, CCT etc.Geschätzte Ankunftszeit
RTH-Nachforderung erwägen!
LeitstelleInfo 10
Info 9
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SOP Schlaganfall 4
Schnellster Transport in die Klinik!Wenn möglich: Angehörige mitnehmen!bzw.: Telefonnummer der Angehörigen notieren
Sondersignal erlaubtLeitstelle informieren!
Mit Notarzt Ggf. Rendez-Vous
Zur Übergabe: DIVI ProtokollNach der Übergabe: Dokumentationsbogen ausfüllen
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Info 12
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Schlaganfall Allgemeines 1Info 1.1
• dritthäufigste Todesursache in Industrienationen
• häufigste Ursache bleibender Behinderungen bei Erwachsenen
• für den Patienten furchtbar: „Vom Schlag getroffen“
• Krankheitsgeschehen:
• Absterben von Nervenzellen durch Minderdurchblutung von
Teilen des Gehirns
• Ursache:
• 80% Ischämie (Verengung, Verschluss, Embolie)
• 20% intracranielle Blutung incl. Subarachnoidalblutung
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Schlaganfall Allgemeines 2
• diese beiden Ursachen sind im Rettungsdienst nicht sicher zu
unterscheiden!
• Therapie jedoch bei beiden Ursachen unterschiedlich
• bei Blutung Operation eventuell möglich
• bei Ischämie Lyse-Therapie eventuell möglich
• bei Blutung wäre eine Lyse-Therapie katastrophal
• Diagnostik zur Unterscheidung: CCT (Computertomographie
des Schädels) nur in der Klinik möglich
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Info 1.2
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Vitalparameter
Das „Große - ABC“ des Rettungsdienstes
• Atmung
• Hautfarbe, Atemmuster, -frequenz, Hilfsmuskulatur
• Atemgeräusche, feucht, Giemen, Stridor
• BBewusstseinewusstsein
• GCS (Glasgow Coma Scale)
• Schutzreflexe (Schluckreflex fehlt Aspirationsgefahr)
• Circulation
• Puls
• Herzfrequenz
• Rhythmus
• Blutdruck Zurück zum Algorithmus
Info 2
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Stroke Befund + Symptome 1
• Halbseitenlähmung motorisch
• Faciale Parese „unsymmetrisches“ Gesicht bei Lächeln,
(Zähnezeigen, Augenschluss, Stirnrunzeln noch möglich)
• Abweichen der Zunge zur Seite beim Herausstrecken
• einseitiges Absinken und Eindrehen (Pronieren) der Hand beim
Arm-Vorhalteversuch < 10 Sekunden (Handflächen zur Decke)
• Aphasie, Sprachstörungen, verwaschen, undeutlich
• Testsatz nachsprechen lassen
• Sprechstörungen: eventuell keine Sprache mehr möglich,
vermehrte Sprachanstrengung, abgehackte Telegrammsprache
• (Achtung: teilweise noch verstehen möglich)Weiter zu Info 3.2 Zurück zum Algorithmus
Info 3.1
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• Halbseitenlähmung sensorisch
• unterschiedliche Empfindung beider Körperhälften
• Sehstörungen, Doppelbilder, einseitige Erblindung
• Bewusstseinsstörungen
• akuter Dreh- oder Schwankschwindel
mit Fallneigung zu einer Seite oder Gangunfähigkeit
• plötzliche, stärkste Kopfschmerzen
• bei längerem Liegen
• Frieren
• Exsikkose
• Decubitus
Stroke Befund + Symptome 2
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Info 3.2
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Fazialisparese, motorische PareseInfo 3.3
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Peil zeigt auf die gelähmte Seite
Aufforderung:
„Bitte lächeln Sie“
Oder:
„Zeigen Sie mir Ihre Zähne!“
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Fazialisparese, motorische Parese
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Info 3.4
Peil zeigt auf die gelähmte Seite
Aufforderung:
„Bitte halten Sie beide Arme ausgestreckt nach vorne, Handflächen zur Decke und schließen Sie dann die Augen!“
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Allgemeine Maßnahmen
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• Oberkörper-Hochlagerung und achsengerechte Kopf-Lagerung dient
dem verbesserten venösen Abfluss des Blutes aus dem Kopf
• Ziel ist, die Schwellung um das Hirninfarktgebiet zu reduzieren
• Sauerstoffgabe
• wenn vom Patienten toleriert mittels Maske + Reservoir
• falls kein i.v. Zugang möglich, BZ-Stix mittels Lanzette
• bei der schnellen Gabe von Elektrolytlösungen an die
Kontraindikationen denken: V.a. Herzinsuffizienz (bekannt,
Unterschenkelödeme, Atemnot, feuchte Rasselgeräusche über der
Lunge)
Info 4
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Blutdruck optimieren 1
• Blutdruckmessung obligat
• Ziel: hochnormale Blutdruckwerte (syst. 160-220 mmHg)
• bei niedrigeren Werten Blutdruck anheben
• Ausnahmen:
• V.a. ICB (Blutungen in das Gehirn)
• Herzinsuffizienz
• Angina Pectoris
• Gabe von Vollelektrolytlösung
• Beine hoch bei erhöhtem Oberkörper
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Info 5.1
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Blutdruck optimieren 2
• erhöhter Blutdruck meistens so genannte „Bedarfs-Hypertonie“
• im Zweifel Blutdruck besser zu hoch als zu tief
• nur bei sehr hohen Werten Blutdruck moderat und langsam senken
• wenn Blutruck > 220/120 mmHg länger als 10-15 Minuten
• nicht unter 180 mmHg systolisch
• unblutiger Aderlass, Beine senken
• Blutdruck kontrollieren
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Info 5.2
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Temperatur optimieren
• Temperaturmessung obligat (Ohrthermometer)
• bei unterkühlten Patienten Wärmeerhalt
• Kältezittern vermeiden (Sauerstoffverbrauch)
• Temperatur > 37,5° C senken!
• physikalische Maßnahmen, Wadenwickel
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Info 5.3
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Blutzucker optimieren
• Blutzuckermessung obligat
• Blutzuckerwert sollte oberhalb von 80 mg % liegen
• bei Werten darunter:
• i.v. Zugang
• Rücklaufprobe
• Glukose 2 (-4) g = 5 (-10) ml G 40% über Konnektor
• Achtung: Hyperglykämie vermeiden (> 160 mg%)
• langsam
• unter schnell laufender Infusion
• Kontrolle des BZ-Wertes nach 5 Minuten
• ggf. erneut Glukose Gabe
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Info 5.4
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Transportfähigkeit
• Vitale Funktionen in Ordnung
• keine ausgeprägte Störung des Bewusstseins
• Schutzreflexe (Schluckreflex) vorhanden
• immer Überwachung aller Vital-Funktionen
• Patienten beobachten, mit ihm sprechen
• EKG
• Sauerstoffsättigung
• Blutdruckmessung
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Info 6
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Anamnese
• kein übermäßiger Zeitverzug bei der Erhebung der Anamnese
• hat Bedeutung für die möglichen Ursachen der Minderdurchblutung:
• Carotisstenose, Arrhythmie, gerinnungshemmende Medikamente
• Risikofaktoren:
• Nikotinabusus, Bluthochdruck, Übergewicht, Diabetes, erhöhte
Blutfettwerte, Adipositas, Vorhofflimmern
• wichtig für die Entscheidung der weiteren Maßnahmen:
• Alter, früherer Stroke, Pflegebedürftigkeit vor dem Ereignis etc.
• Anamnese und weitere Befunde direkt in telefonischer
Zusammenarbeit mit dem Neurologen der Stroke-Unit möglich
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Info 7
Info: Checkliste
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Schlaganfall Checkliste
Zurück zu Info Anamnese
Info CL
Alter < 40 Jahre Ja unbekannt nein
Symptombeginn Genau seit:………
unbekannt damit aufgewacht
Bewusstseinsgestört Ja unklar nein
Apoplex in der Vorgeschichte Ja unbekannt nein
Gerinnungshemmende Medikamente (ASS, Plavix, Marcumar)
Ja unbekannt nein
Pflegebedürftig, Rollstuhl etc. Ja unbekannt nein
Sprache: Testsatz:
„Die Sonne scheint in Rheinhessen“
normal verwaschen „falsche“ Worte unverständlich,
keine Sprache
Facialisparese
Patient lächelt oder zeigt Zähne
bds.
gleich
rechts
„hängend“
links
„hängend“
bds.
schlaff
Armhalteversuch: Patient schließt die Augen und streckt beide Arme mit nach oben weisenden Handflächen für 10 Sek. vor
bds. unauffällig
einseitig
absinkend oder Pronation
bds. absinkend oder Pronation
nicht durchführbar
Beinhalteversuch: Patient schließt die Augen und hebt beide Beine für 10 Sek. an
bds. unauffällig
einseitig
absinkend
bds.
absinkend
nicht durchführbar
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Telefonkontakt 24 Stunden / Tag
• Alzey: Rheinhessen-Fachklinik
• MRT und CCT 24 h
• Neurologie mit Lyse-Möglichkeit
• Stroke-Telefon: 06731/501005 (Zentrale 06731/500) (Dienst-Arzt Stroke Unit/Neurologie)
• Bad Kreuznach Diakonie
• CCT
• Telefon: (Zentrale) 0671-605 0
• Bad Kreuznach Marienwörth
• CCT
• Telefon: (Zentrale) 0671- 372-0 Zurück zum Algorithmus
Info 8.1
Entscheidung für Klinik nach räumlicher Nähe und Verdachtsdiagnose!
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Telefonkontakt 24 Stunden / Tag
• Idar-Oberstein: Klinikum
• CCT
• Neurologie mit Lyse-Möglichkeit (PD Dr. Eike)
• Telefon: (Zentrale) 06781-660
• Mainz: Universitätskliniken
• CCT
• Neurologie mit Lyse-Möglichkeit (PD Dr. Marx)
Telefon 06131-175489 oder über Zentrale 06131-17-0 (Dienst-Arzt Stroke-Unit SU)
• Neurochirurgie mit OP Möglichkeit
• Worms: Städtisches Klinikum
• CCT
• Neurologie mit Lyse-Möglichkeit (Dr. Mallmann)
• Telefon 06241 – 5013443 (Stroke Unit) Zurück zum Algorithmus
Info 8.2
Entscheidung für Klinik nach räumlicher Nähe und Verdachtsdiagnose!
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Telefonkontakt 24 Stunden / Tag
1. Festnetz- oder Mobiltelefon des Patienten
2. Dienst-Mobiltelefon der Besatzung
3. Festnetz- oder Mobiltelefon eines Angehörigen oder Nachbarn
4. Eigenes Mobiltelefon kostenfrei über die 112 und ggf. Weiterschaltung zur (Rettungs-) Leitstelle
5. Eigenes Mobiltelefon kostenpflichtig direkt und Abrechung der Gesprächskosten mit der Rettungsorganisation
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Info 8.3
Technische Möglichkeiten zur telefonischen Anmeldung
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Alternative Kliniken
• bei V.a. auf indizierte Lysetherapie überregionales Klinikkonzept
• Wiesbaden
• Koblenz
• Kaiserslautern
• bei fortgeschrittenem Lebensalter, vor bestehender funktioneller
Beeinträchtigung und vor bestehender Pflegebedürftigkeit:
• wahrscheinlich keine Lysetherapie indiziert, trotzdem:
• immer Rücksprache mit Dienstarzt der Stroke Unit Mainz, Alzey oder
Worms, da dort in jedem Fall optimale Therapiemöglichkeiten
• Dienstarzt der Stroke Unit entscheidet über eventuellen Primärtransport
in eine Alternativklinik (Leitstellenanfrage) Zurück zum Algorithmus
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RTH Anforderung
• bei V.a. auf indizierte Lysetherapie und weiten Transportwegen:
• an RTH-Transport denken
• Anforderung bei fehlender Aufnahmeklinik in der Nähe schon
parallel zu den anderen Maßnahmen sinnvoll!
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Transport
• schnellst möglicher, gleichzeitig ausreichend schonender Transport
„Time is Brain“
• unter permanenter Kontrolle und Überwachung der vitalen Funktionen
• entsprechende Stabilisierung wenn notwendig
• Angehörige mitnehmen ist sinnvoll, um ggf. in der Klinik weitere Fragen
des Neurologen klären zu können
• sonst (wenn möglich) die Telefonnummer bzw. die Erreichbarkeit der
Angehörigen erfragen
• falls der Notarzt im Rendez-Vous-System zusteigt:
• Übergabe standardisiert und wenn möglich während der Weiterfahrt
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Info 11
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Dokumentation
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Info 12
als Anhang einer e-mail an:
doc.scherer@email.de
Betreffzeile: „EMF“