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Akademisierung und
Professionalisierung der Pflege –
Kontinuitäten, Brüche und
Perspektiven
Prof. Christel Bienstein
Universität Witten/Herdecke
Department für Pflegewissenschaft
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Demografische Entwicklung
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Wirtschaftsfaktor Gesundheit/Pflege
Anstieg der Ausgaben im Gesundheitswesen von 1992 – 2012 mehr als 45 % und weiter steigend
10% versicherungspflichtiger Arbeitnehmer im Gesundheitswesen tätig
257 Milliarden Ausgaben( 11% des BIP) 2012
Steigende Bedarfe durch:
weniger pflegende Angehörige
mehr alte und chronisch kranke Menschen
Abnahme von Kliniken
Zunahme stationärer Einrichtungen –
Zunahme polyklinischer Behandlung
Zunahme häuslicher Pflegedienste
Entwicklung des Krankheitsspektrums
1990 ca 50% der Patienten leiden weltweit an chronischen Krankheiten
2020 werden es schon 70% sein
Zunahme der Mortalität durch Herz-Kreislauferkrankungen, maligne Tumore
(BMJ,2002: 325(7370. Cover)
Beispiel: weltweit betroffen Menschen mit Diabetes:
1995 ca 135 Mill. Menschen
2000 ca 171 Mill. Menschen
2030 ca 366 Mill. Menschen (Wild, et al, 2004)
Verwirrtheit :
Schon jetzt bis zu 17% postoperative Verwirrtheit nach cardiochirurgischen
Operationen (Evers, 2002)
Bis zu 30% verwirrte Menschen auf internistischen Stationen (Spierig, 2009)
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Operationen 2011/2012
1,9 Mill ambulante Operationen (Verdreifachung ab 2000), entspricht 2% aller Bundesbürger wurden ambulant operiert
61% der Krankenhäuser operieren ambulant
ICPM (International Classifikation of Procedures in Medicine) weist 2011 mehr als 15 Mill . stationäre Operationen aus ( dreimals so hoch wie 2006) entspricht 19% aller Bundesbürger wurden stationär operiert
Gesamt 21% in Deutschland
Vergleich zu den NL gesamt (ambulant und stationär) 1,4 Mill. Bürger wurden operiert, entspricht 7,7% der Bevölkerung
Destatis 2011, Statline 2012
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Verweildauer der PatientInnen im Krankenhaus
1989 13,7 Tage
1994 12,0 Tage
2012 7,2 Tage
Reduktion um fast 50% (DeStatis 2012)
Pro Bett 0,44 Ärzte , Anstieg von 1999 – 2012 um 41%
1 Arzt : 4 Pflegenden (1999)
1 Arzt : 2,2 – 1,75 Pflegenden (2013)
Pflegende in Deutschland versorgen 10,2 Patienten pro Schicht,
Pflegende in Europa (NL, S,N, GB) 5 Patienten
Casemanagement problematisch
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International perspectives on the influence of structure and process of weaning from mechanical ventilation
Rose, L et al. (American Journal of Critical Care. 2011; e10-e18)
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Medizin – Pflege Evidenzbasiertes Wissen
Medizin: Krankheitsursache finden und Therapie festlegen
ca 15 – 20% des medizinischen Wissens
Pflege: Pflegebedarf ermitteln, Unterstützung zur Alltagsbewältigung geben
ca 0,5% des pflegerischen Wissens
Florence Nightingale
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Mythen und Sagen…
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Na t i o n a l e E x p e r t e n st a n d a r d s
Dekubitusprophylaxe abgeschlossen (UW/H)
Entlassungsmanagement abgeschlossen
Schmerzmanagement abgeschlossen (UW/H)
Sturzprophylaxe abgeschlossen
Kontinenzförderung abgeschlossen (UW/H)
Wundmanagement abgeschlossen
Mangelernährung abgeschlossen (UWH)
Mobilität abgeschlossen
Demenz laufend
in Kooperation mit dem Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege
(DNQP) an der Fachhochschule Osnabrück
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Qutcome
Mortalität
Mortalität bei verspäteter
Hilfe im Notfall
Verweildauer
Nosokomiale Infektionen
Dekubitus
Stürze
IQWIG 2006 / ICN 2006/RN4-Cast Studie
2012/2014
7
Beispiel RN4CAST: Pflegende
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Beispiel RN4CAST*
Zusammenhang zwischen Workload und
Ausbildungsstand der Pflegenden auf
Mortalitätsrate nach chirurgischen Eingriffen
300 Kliniken in 9 europäische Länder (Belgien,
England, Finnland, Irland, Niederlande, Norwegen,
Schweden, Schweiz, Spanien) [Deutschland, Polen,
Griechenland nicht vertreten, da keine Bachelor]
400.000 Patientenfälle (2009 - 2010)
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* Aiken et al. 2014: „Nurse Staffing and Education and hospital mortality in nine European contries:
a retrospective observational study“. The Lancet. DOI: 10.1016/S0140-6736(13)62631-8
8
Beispiel RC4CAST: Ergebnisse
Erhöhung des Workloads => Erhöhung der Mortalitätsrate
pro 1 Patient zusätzl. => 7% höhere Mortalitätsrate
Erhöhter Anteil Bachelors => Verminderung der Mortalitätsrate
10% mehr Bachelors => 7% geringere Mortalitätsrate
weniger „Drehtüreffekt“
Bestätigung früherer internationaler Studien
Pro investiertem 1$ => mindestens 0,75$ ökon. Benefit
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Pflegekompetenz C. Olbrich 2010
Regelgeleitetes Handeln
Fachwissen
Können und sachgerechtes
Anwenden
Vollzug in der Routine und der
vorgefundenen Normen
Situativ-beurteilendes Handeln
Wahrnehmung und Sensibilität
ist auf eine spezifische
Situation gerichtet
Handeln erfolgt auf der
Grundlage der Einschätzung
der Situation
Reflektiertes Handeln
Nicht nur Patient Gegenstand
der Reflexion sondern auch
die eigene Person
Eigene Gefühle und
Gedanken werden
wahrgenommen
Aktiv-ethisches Handeln
Aktiv werden (Kommunizieren,
Streiten, Handeln) auf der
Basis von Werten
Es erfolgt Hilfe für den
Patienten/Bewohner
Wird kein Erfolg wirksam,
erfolgt Grenzendefinition
16
9
10% entspricht 80.000
Pflegenden
Pro Jahr 1.800
Studienanfänger (2012)
Wenn es bei dieser Kapazität
bleibt benötigen wir mehr als
40 Jahre
Daher empfiehlt der WR die
Einrichtung
von 5.400 Studienplätze (15
Jahre)
Magnetkrankenhäuser
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400 Krankenhäuser in den USA, entspricht 6,5%
(6 außerhalb der USA, keines in Europa)
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Anforderungsprofil an Magnethäuser
Kräfte des Magnetismus
Qualität der pflegerischen Führung
Organisationsstrukturen
Managementstil
Personalpolitik- und programme
Professionelles Pflegemodell
Qualität der Versorgung
Qualitätsverbesserung
Beratung und Ressourcen
Autonomie
Gemeinde und Gesundheitseinrichtung
Pflegende als Lehrer
Image der Pflege
Interdisziplinäre Beziehungen
Professionelle Entwicklung 19
Im Vordergrund steht die Zuordnung von Prozessverantwortung
Entscheidend für die Verantwortungsübernahme ist die
Komplexität des Patienten oder einer Situation
Längst haben Pflegefachperson diese Prozesse
übernommen, z.B. :
Aufnahmeverfahren
Casemanagement
Entlassungsverfahren
Patientenedukation
Schmerzmanagement
Wundmanagement
20
11
21
Prävalenzerhebung über insgesamt 6 Monate bei 3.436 Patienten
In 4 Krankenhäusern (von 1200 – 420 Betten), davon eine Vollerhebung und 3 Erhebungen zwischen 25% - 35 %, drei Messpunkte
Ergebniss:
390 FEM erfaßt
Unterschied zwischen den Stationen von 5,7% – 18,7 %
Auf 8 Allgemeinstationen von insgesamt 48 erfassten Stationen wurden keine FEM angewandt, nur auf 1 Intensivstation von 15 Stationen wurden keine FEM angewandt (hier existierte eine variationsbreite von 7,2 % - 80%)
71% waren die Abringung von Bettgittern
Problematik waren: Einzelzimmer, MRSA, keine Schulungen zu FEM
Hilfen stellten dar: Mediatoren, Dokumentationsformulare, Richtlinie, Nachtbeleuchtung, Sturzmatratzen
Werdenfelser Weg entwickelt
(Betreuungsschaftsrichter, Verfahrenspfleger)
www.fem-leitlinie.de
Freiheitsentziehende Maßnahmen im Krankenhaus
Krüger, C. (2011/2015)
Untersuchung der Bedeutung des Wartens für Patienten auf eine Operation bei Hüft- Knie- und Wirbelsäulenoperationen
(25 Interviews )
„Durchhalten müssen“
(nervös, ängstlich, ruhig und gelassen, Resignation, Hoffnung und Eskalation)
Einflussfaktoren:
Dauer der Op-Verzögerung
Versichertenstatus
Krankheitsbezogene Bedingungen
Präoperative Schmerzsituation
Prämedikation
Dauer von Flüssigkeits- und Nahrungskarenz
Exikose
Qualitätsverbesserung:
Patientenorientierung
Unaufgeforderte Information
Freundliche Pflegende
Für Bedürfnisse Zeit nehmen
Gezielter Umgang mit der Nüchternheit (2. Std. vorher noch trinken, 5 Stunden vorher noch Essen)
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Warten und Durchhalten
Quernheim G. (2013)
12
Aufnahme während bestimmter Tageszeiten (de Cordova et al 2012)
Es zeigt sich ein Zusammenhang zwischen der Aufnahme während bestimmter Tageszeiten (insbesondere am Wochenende und in der Nacht) auf die Mortalität
Einflussfaktoren sind: Müdigkeit, Stress und Mangel an psychischem Wohlbefinden
Schlechte Arbeitsbedingungen (Roth, 2011)
35% der Pflegenden geben Defizite bei der Pflegequalität an (Norwegen 11% , Aiken 2012)
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Besuchsregelungen und Rechte von Intensivpatienten
Besuchsregelungen: restriktiv
offen
gemeinsam abgesprochen
Rechte
Das Recht auf Angehörige
Das Recht der verständigen und einfühlsamen Information
Das Recht auf respektvollen Umgang
Zertifizierung:
Bewerbung um Zertifizierung als
„Angehörigenfreundliche Intensivstation“
zurzeit 140Stationen im deutschsprachigen Raum ausgezeichnet
Stiftung Pflege (2015)
www.stiftung-pflege.de
13
25
Videophonie T. Melms (2014)
Patienten benötigen den Kontakt zu Ihren Angehörigen
Weite Fahrwege behindern oftmals eine tägliche Anwesenheit
Technische Möglichkeiten eröffnen neue Wege der Kommunikation
Mobile, hygienisch sichere Geräte können inzwischen auf Intensivstationen genutzt werden, um den Kontakt zu Angehörigen zu halten
Dieses schafft beidseitige Sicherheit und hält den Kontakt zur Aussenwelt
26
14
Neonatologische Erstversorgung Heil, 2014
Frühgeborene Kinder bedürfen einer intensiven Unterstützung direkt nach der Geburt
Von 5 Frühgeborenen entwickeln 2 – 3 Kinder Ateminsuffizienzen
Interprofessionelle Zusammenarbeit und Veränderung der Arbeitsabläufe können dazu beitragen Risiken deutlich zu minimieren
27
28 28
Das Konzept der Unterstützung pflegender Kinder
Metzing, S.(2011);Nagel-Cupal, Metzing (2013)
225.000 Kinder zwischen 3 – und 18 Jahre,
die ihre eigenen Angehörigen pflegen.
„Sie tun alles“
• wollen unbedingt in ihrer Familie bleiben
• haben schlechtere Chancen einen Schul-
oder Berufsabschluss zu erreichen
Erstes Zentrum für pflegende Kinder
http://www.supakids.de/cms/
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29
Akutversorgung im Altenheim
Bewohner verbleiben in ihrer
gewohnten Umgebung
Zusammenarbeit mit einem
Krankenhaus
Pflegeexperten übernehmen
die Versorgung
Diagnosefindung wird
kurzfristig im Krankenhaus
durchgeführt
Ärzte sind nicht nur
konsiliarisch tätig, sondern es
kann unter DGR abgerechnet
werden
Versorgung akut erkrankter AltenheimbewohnerInnen im Altenheim
Bienstein, C. et. al. 2013 - 2015
1.229 Daten von Krankenhauseinweisungen (5 Altenheime, Zeitraum 2011 – 1.Quartal
2013)
Häufigste Gründe, u.a.:
Sturz
Synkope
Somnolenz/Bewusstlosigkeit
Erbrechen
Neurologische Symptome
Verschlechterung des AZ
Angaben bei Entlassung:
Frakturen/Prellungen/Wunden
Osteosynthes
Exikose
Lösungsansätze:
Qualifizierung der Pflegenden in AH
Zusammenarbeit mit Ärzten und Krankenhaus verbessern
Netzwerke ausbauen
ANP in AH installieren 30
16
31 31
Konzepte der Begleitung von Menschen mit Demenz in Krankenhäusern
GISAD – Projekt Bethanien
Krankenhaus, Heidelberg
Demenzcafe
Gemeinschaftskrankenhaus, Herdecke
Altenpfleger zur Begleitung von
Menschen mit Demenz in St.
Franziskus-Krankenhaus, Münster
Schulungsprogramm für Gesundheits-
und KrankenpflegerInnen im Albertinen-
Krankenhaus, Hamburg
Expertenstandard
Entlassungsmanagement
Rahmenempfehlungen zum Umgang mit
herausforderndem Verhalten
Konsiliarischer Liaison-Dienst,
Kaufbeuren/lüdenscheid
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Beispiel: Entlassmanagement in Luzern A. Allemann (2012)
Pflegeheim St. Raphael (46 Bewohnerinnen) 10 – 15 Zimmer für die
Übergangspflege vorgesehen, dieses für einen geplanten und
befristeten Aufenthalt
Aufnahmegründe:
Rekonvalezenz, instabile Gesundheitslage, z.B. Zustand nach
Frakturen und OP aufgrund von Sturzfolgen
Warten auf das gewählte Wunschheim
Palliative Situationen
Zustand der Patientinnen
Müde und erschöpft
Multimorbid (Herzinsuff., Depress. COPD, Demenz)
Motiviert wieder nach Hause gehen zu wollen
17
33
Ergebnisse A. Allemann, 2012
Ergebnisse:
70% der aufgenommenen Patientin
gingen wieder nach Hause
Aufenthaltsdauer im Durchschnitt
38 Tage (zwischen 3 – 234 Tage)
1/3 kommt mit 14tägigem
Aufenthalt aus
Richtlinie nach § 63 Abs. 3c SGB V Stand: 20.
Oktober 2011
des Gemeinsamen Bundesausschusses über
die Festlegung ärztlicher Tätigkeiten zur
Übertragung auf Berufsangehörige der Alten-
und Krankenpflege zur selbständigen Ausübung
von Heilkunde im Rahmen
https://www.g-ba.de/downloads/62-492-600/2011-10-20_RL-63Abs3c.pdfvon
Modellvorhaben nach § 63 Abs. 3c SGB V
Richtlinie
18
Bei:
Diabetes
Chronische Wunden
Demenz
Hypertonus
Maßnahmen, z.B.:
Infusionstherapie/ Injektionen
Trachealkanülenmanagement
Schmerzmanagement
Magensonde
Suprapubischer Blasenkatheter
Casemanagement
Psychosoziale Versorgung
http://www.deutscher-pflegerat.de/verband/der-deutsche-pflegerat.php
Selbständige Aufgaben
Pflegende in der Politik T. Segmüller (2011)
Fragen:
was war der Grund sich
in der Politik zu
engagieren
Ist der berufliche
Hintergrund dafür
bedeutsam
Welchen Bezug haben
Sie heute zur Pflege
27 Bundes- und Landtagsabgeordnete
Davon Interview mit 13 Bundes- und Landtagsabgeordneten
Aus verschiedenen Bundesländern
Langjährige Berufserfahrung in der Pflege
Keinen Bezug in der politischen Arbeit zur Pflege
Keine FürsprecherInnen
36
19
Pflegekammern
Breite Diskussion bundesweit
Befragungen
in Hamburg – Ablehnung der Kammer
in Berlin - Zustimmung
Gesetz in Rheinland-Pfalz verabschiedet
Pflegekammer in Aufbau
Entscheidung im Landtag Schleswig-Holstein im Juni 2015 positiv
Gesetzentwurf Niedersachsen in Vorbereitung
In Bayern schlägt die Ministerin eine ‚Pflegekammer light‘ vor, die wir ablehnen
Informationsbroschüren werden verteilt
Gegner (vor allem verdi und einige Arbeitgeberverbände agieren weiter und z.T. unsachlich)
DBfK stellt sich als starke Stimme der Pflege parallel zu Kammern auf
37
Ausbildungsreform
Referentenentwurf liegt vor
Frist für Umsetzung EU-Berufeanerkennungsrichtlinie ist der 16.1.2016
Finanzierung weiterhin Problem
Generalistik ist politisch gesetzt – aber kein Selbstläufer!
Hochschulische Ausbildung als zweiter Zugang zum Beruf soll kommen
Neue Berufsbezeichnung!?
38
20
21
Skill – and Grade Mix
Skill, beschreibt die Berufserfahrung und
individuellen Fähigkeiten
Skill- Mix, die beste
Teamzusammensetzung
Grade, beschreibt die offizielle
Ausbildung und
Weiterbildung/Zusatzqualifikation
Grade- Mix, stellt eine Durchmischung
unterschiedlicher Bildungsabschlüsse
dar
41
Die Zeit, dass Alle Alles machen
ist vorbei.
Sie wird dem Bedarf der Patienten/
Pflegebedürftigen nicht mehr
gerecht.
Gesundheitsberufe müssen sich weiterentwickeln
Weiterbildungen müssen auf akademische Programme angerechnet
werden (z.B. Intensivpflege, Psychiatrische Pflege, Palliative Pflege,
etc.)
Quereinstiege müssen möglich werden (z.B. Anästhesie,
Psychotherapie)
Medizinerausbildung in Bachelor – und Masterprogramme gliedern
(Schweiz, Niederland , Groningen seit 14 Jahren)
Ergotherapeuten/ Logopäden/ Physiotherapeuten benötigen ebenfalls
Bachelor – und Masterprogramme
Hebammen durchlaufen international ein pflegerisches
Bachelorprogramm und qualifizieren sich dann in einem
Masterprogramm
22
ANP
43
ANP (Advanced Nursing Practice) Nursing Practitonier (NP)
akademisch ausgebildete Pflegende (Registered Nurse,(RN),
Berufserfahrung und Masterprogramm ANP, insgesamt 7 – 9 Jahre)
innerhalb der Domäne der Pflege,
innerhalb eines bestimmten (pflegerischen) Spezialbereiches
Verfügen über Expertenwissen, Fähigkeiten zur
Entscheidungsfindung
bei komplexen Sachverhalten
und mit der Aufgabe, die Versorgung der einzelnen PatientInnen zu
koordinieren und die Kontinuität der Versorgung zu gewährleisten
44
23
ANP optimiert die Pflege
Hauptaufgabe: Gewährleistung
der Koordination, Kontinuität und
Qualität der Pflege für die
einzelne Patienten
Nehmen diagnostische
Aufgaben wahr
Initiiert und/oder begleitet
Implementierungs- und
Innovationsprozesse
Fördert die Kompetenzen ihrer
Kollegen
Hält selbstständige
Sprechstunden mit PatientInnen
ab
46
24
47
48
25
49
50
26
51
52 Prof. Dr. Heimar Marin, Brasilien
www.icn.ch
27
Pflegekammern
Breite Diskussion bundesweit
Befragungen
in Hamburg – Ablehnung der Kammer
in Berlin - Zustimmung
Gesetz in Rheinland-Pfalz verabschiedet
Pflegekammer in Aufbau
Entscheidung im Landtag Schleswig-Holstein im Juni 2015 positiv
Gesetzentwurf Niedersachsen in Vorbereitung
In Bayern schlägt die Ministerin eine ‚Pflegekammer light‘ vor, die wir ablehnen
Informationsbroschüren werden verteilt
Gegner (vor allem verdi und einige Arbeitgeberverbände agieren weiter und z.T. unsachlich)
DBfK stellt sich als starke Stimme der Pflege parallel zu Kammern auf
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Ausbildungsreform
Referentenentwurf liegt vor
Frist für Umsetzung EU-Berufeanerkennungsrichtlinie ist der 16.1.2016
Finanzierung weiterhin Problem
Generalistik ist politisch gesetzt – aber kein Selbstläufer!
Hochschulische Ausbildung als zweiter Zugang zum Beruf soll kommen
Neue Berufsbezeichnung!?
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Pflegende in der Politik T. Segmüller (2011)
Fragen:
was war der Grund sich in der Politik zu engagieren
Ist der berufliche Hintergrund dafür bedeutsam
Welchen Bezug haben Sie heute zur Pflege
27 Bundes- und Landtagsabgeordnete
Davon Interview mit 13 Bundes- und Landtagsabgeordneten
Aus verschiedenen Bundesländern
Langjährige Berufserfahrung in der Pflege
Keinen Bezug in der politischen Arbeit zur Pflege
Keine FürsprecherInnen
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29
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58
30
59
60
31
61 Prof. Dr. Heimar Marin, Brasilien
www.icn.ch
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Veränderungen, die erforderlich sind,u.a.
Gemeinden beraten
Zusammenarbeit mit Wohnungsbaugesellschaften
Neue Wohn- und Lebensformen entwickeln
Unterstützung im Quartier
Gesundheitsangebote in Discountunternehmen
Schoolnurse
Friseuren
Tandempraxen / Praxen
Übernahme neuer prozessrelevanter Aufgaben
Verschreibung von Pflegehilfsmitteln und Bedarfmedikamenten
Pflegespezialisten in Alteneinrichtungen und Krankenhäusern
Akutbetten in Alteneinrichtungen
Multiprofessionelle Zusammenarbeit
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„ Die reinste Form des Wahnsinns ist es alles beim
Alten zu belassen und gleichzeitig zu hoffen, dass sich
etwas ändert.“
Albert Einstein
63
