05.02.2019
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Mathias Nietzke
Leiter Zytostatika-Abteilung
Zentral-Apotheke St.-Johannes-Hospital Dortmund
[email protected] 01.02.2019
AMTS in der Onkologie,wo geht die Reise hin?
05.02.2019
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Interessenkonflikte:
Ich erhalte von folgenden Firmen Vortragshonorare bzw. nehme an Advisory Boards teil:
Amgen, Astra Zeneca, BBraun, Bristol-Myers Squibb, Celgene, Incyte,Janssen, Lilly, MSD, Mundipharma, Novartis, Sanofi Aventis, Stada
05.02.20192 [email protected]
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Wo geht die Reise hin?- Die Rahmenbedingungen:
• Demographische Entwicklung– Patienten– Personal (Fachärzte, Pflege, sonstige Berufsgruppen )
• Kostenentwicklung– Innovative Arzneimittel– Behandlungsdauer
• Therapieverfahren– Stationär vs. Ambulant– Parenteral, oral, multimodal
• Erlösverteilung– Hersteller– Apotheken– Kliniken und Praxen
05.02.20193 [email protected]
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AMTS in der Onkologie,wo geht die Reise hin?
1. Wie erreichen wir eine Wissenskongruenz für das gesamte Behandlungsteam in der Behandlung onkologischer Patienten?
2. Wie stellt man sicher, dass Patienten die benötigte Supportivtherapie erhalten?
3. Wie integriert man das Wissen über therapeutisch relevante Wechselwirkungen in die tägliche Routine?
4. Wie findet oder vermeidet man Verordnungsfehler?
05.02.20194 [email protected]
05.02.2019
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Fehlerbereiche in der Versorgung onkologischer Patienten
Verordnung
Zubereitung /Bereitstellung
Verabreichung
vertauscht
vergessen
versäumt
PatientTherapie-schema
Wirkstoff
DosisTräger-lösung
Volumen
Laborwerte
Anzahl Gaben
Wässerung Antiemese G-CSF
Einnahme-hinweise
aktuelle Klinik
Gesprächs-termine
Appl.Reihenfolge
skill-based, knowledge-based, rules-based
AufklärungLebensführung
05.02.20195
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Patient
Hämato-onkologe Organ-
facharzt
Pflege / MFA
BC-Nurse (z.B.)
Psycho-onko-loge
Sozial-arbeiter
Pysio-therapeut
Ernähr-ungs-
beratung
Apo-theker
PTA
Palliativ-team
Seel-sorger
Reha-techniker
Das Behandlungsteam:
Onkolotse
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Patient
Hämato-onkologe Organ-
facharzt
Pflege / MFA
BC-Nurse (z.B.)
Psycho-onko-loge
Sozial-arbeiter
Pysio-therapeut
Ernähr-ungs-
beratung
Apo-theker
PTA
Palliativ-team
Seel-sorger
Reha-techniker
Die Zusammenarbeit verbessern!
Onkolotse
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Termine, wann und wo
Diagnostik
Gespräche
Blutabnahme
Therapie
Therapieverlaufs-planung
Zyklen
Staging
klinischer Zustand,
Gewichts-änderungen
erfassen
weiterleiten
Bewerten
weiterleiten
Laborwerte
erfassen
weiterleiten
bewerten
weiterleiten
Anpassungen
Dosis-änderungen
Verschiebungen
Therapie-wechsel
Informationsfluss:
Arzt
Pflege
Patient
Apotheke
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05.02.2019
3
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Typische Knackpunkte:
Betten- oder Therapieplatzbelegung
Bettenreservierung Stuhlplatzplanung
Wartezeit auf Lieferungen
Freigabemodus Vorausherstellungwechselseitige
Kommunikation
Labor-abnahmen
Erfolgt wann und wo?Wie kommuniziert?
Wer bewertet?Wer
informiert?
Freigabezuständigkeit Zeit, Disziplin Kommunikationsweg
Wechsel : ambulant > stationär > ambulant
Informationsbackbone erforderlich
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Weitere Typische Knackpunkte:
Personalwechsel kennenlernen anlernen …
Personalausfall / Überlastung
Notfallplan???… …
??? … …
05.02.2019 [email protected]
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1. Wie erreichen wir eine Wissenskongruenz für das gesamte Behandlungsteam in der Behandlung onkologischer Patienten?
� Regelmäßige Treffen� Gute Kommunikationswege� Gemeinsame Softwareplattform oder Datenschnittstell en� Lotsen, KoordinatorenProbleme?� Zeitaufwand, Koordination� DatenschutzLösungen:� Software nutzen! � Einwilligung der Patienten einholen!
05.02.201911 [email protected]
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Therapie- und Supportivstandards:
Unverzichtbar bei evidenz basierter Therapie
Verbessern die AMTS
Erleichtern die Zusammenarbeit von Ärzten und Apothekern
Sparen viel Zeit
Basis für die Zertifizierung als onkologisches Zentrum
05.02.2019 [email protected]
05.02.2019
4
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Beispiele für klinikinterne Supportivstandards:
05.02.2019 [email protected]
www.st-johannes.de| |05.02.201914
Die Zytostatikasoftware:
• Klinikspezifisch
• mit Begleitmedikation
• mit exaktem Ablaufplan
• mit Schritt für Schritt Dokumentation
• mit Warnhinweisen
• mit speziellen Patienteninformationen zur Heimversorgung
Therapiepläne
www.st-johannes.de| | [email protected]
Standardisierte Therapiepläne:
Die elektronische Anforderung ermöglicht es den Ärzten in allen versorgten Krankenhäusern/Praxen direkt den Therapieplan auszudrucken.
05.02.201915
www.st-johannes.de| |05.02.2019 [email protected]
05.02.2019
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Gerade bei oraler Therapie z.B. mit Capecitabine oder
Kinaseblockernsind
Supportivmaßnahmen und ausführliche
Patienteninformationen besonders nützlich, da
die Patienten noch mehr auf sich gestellt
sind.
05.02.201917
www.st-johannes.de| | [email protected]
www.st-johannes.de| |05.02.2019 [email protected]
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AMTS in der Onkologie,wo geht die Reise hin?
1. Wie erreichen wir eine Wissenskongruenz für das gesamte Behandlungsteam in der Behandlung onkologischer Patienten?
2. Wie stellt man sicher, dass Patienten die benötig te Supportivtherapie erhalten?
05.02.201920 [email protected]
05.02.2019
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2. Wie stellt man sicher, dass Patienten die benötigte Supportivtherapie erhalten?
• im Krankenhaus / der Praxis?– Applikationsplan– geschulte Pflege/MFa
• Zuhause?– Applikationsplan mit Erläuterungen– Hotline– Therapiemanager
• Problemfelder:– Anpassungen– Kompliance
• Neuere Entwicklungen:– Kaiku Health, Cancado
05.02.201921 [email protected]
www.st-johannes.de| |05.02.201922 [email protected]
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AMTS in der Onkologie,wo geht die Reise hin?
1. Wie erreichen wir eine Wissenskongruenz für das gesamte Behandlungsteam in der Behandlung onkologischer Patienten?
2. Wie stellt man sicher, dass Patienten die benötig te Supportivtherapie erhalten?
3. Wie integriert man das Wissen über therapeutisch relevante Wechselwirkungen in die tägliche Routine?
05.02.201923 [email protected]
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Wo geht die Reise hin
Warum ist die Zukunft so anders als die Vergangenheit?
oder anders:
Warum verbrennt sich derjenige,
der meint,
auch in Zukunft wird alles
nicht so heiß gegessen wie gekocht?
05.02.201924 [email protected]
05.02.2019
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Status quo?
� Unterschiedliche onkologische Wirkstoffgruppen
haben unterschiedliche Problemfelder!
� Wie gehen wir mit der zunehmenden Komplexität um?
� Wie erkennt man kritische Wirkstoffinteraktionen rechtzeitig?
� Wie bekommt man Sicherheit in die klinische Routine?
05.02.201925 [email protected]
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Arzneimittelinteraktionen
pharmazeutischePhase
pharmakokinetischePhase
pharmakodynamischePhase
Applikation
Zerfall des Arzneistoffs/Auflösung des Wirkstoffs
Wirkort(Rezeptoren)
Pharmakologischer Effekt
Klinische Wirkung Toxische Wirkung
ResorptionBiotransformation
Speicherung Verteilung Ausscheidung
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Unterschiedliche onkologische Wirkstoffgruppen haben unterschiedliche Problemfelder!
• Parenterale Zytostatika
o pharmakodynamische Interaktionen • bekannt, einkalkuliert, meist beherrschbar
• gegenseitige Nebenwirkungsverstärkung (Myelosuppression, Organtoxizitäten…)
o pharmakokinetische Interaktionen• oft abhängig von der Applikationsdauer,
• Zytos beeinflussen selten andere Wirkstoffe,
• eher Wirkabschwächungen > Cave: Phenytoin (Fluorouracil, Vincaalkaloide…)
• Cave: Brivudin, Sorivudin ! (langfristig massiv erhöhte Toxizität von Fluorouracil, Capecitabin, Tegafur)
• Antikörper• Abbau über Proteasen
• Small Molecules u.a. neuere (orale) Wirkstoffe• langfristige Gabe
• Patienten meist zuhause
• vielfältigste Wechselwirkungen
05.02.201927 [email protected]
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Allgemeine Risikofaktoren
05.02.201928
Patient:– Ältere Patienten
– Begleiterkrankungen
– Veränderte Organfunktionen
– Behandlung durch verschiedene Fachärzte
– Wechsel zwischen stationärer und ambulanter Behandlung
– Selbstmedikation/Komplementärmedizin
– Informationsdefizite in der Arzneimittelanamnese
– Patienten mit besonderen Genmustern
– Raucher– z.B. CYP1A2 (Erlotinib); UGT1A1 (Irinotecan)
Arzneimittel:– Enge therapeutische Breite
– Substrat des Cytochrom P-450-Systems
– Inhibitor oder Induktor des Cytochrom P-450-Systems
– Hoher 1st-pass-Metabolismus
– Abhängigkeit bestimmter Transportproteine
– Hohe Plasmaproteinbindung
– Fehlende Möglichkeit des TDM
05.02.2019
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• Meist bekannt:
– Antiepileptika
– Psychopharmaka
– Immunsuppressiva
– Orale Antikoagulantien
– Antiinfektiva (insbes. HIV-Proteasehemmer, Azol-Antimykotika)
– z.T. Antiarrhytmika
Interaktionskritische (sonstige) Arzneimittel:
05.02.201929 [email protected]
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• Oft nicht so bekannt / unterschätzt:
– Protonenpumpenhemmer / Antazida / H2-Antihistaminika
– CSE-Hemmer
– Zwei- und dreiwertige Kationen (Ca2+, Mg2+, Fe3+, Al3+, Zn2+)
– Vitaminpräparate
– Analgetika
– Antihypertonika
– Rezeptfreie Substanzen / Pflanzliche Präparate
– Rauchen und Alkohol
05.02.201930
Interaktionskritische (sonstige) Arzneimittel:
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PharmakokinetischeInteraktionswege:
• pH-Wert abhängige Resorption – (TKI <> Nahrung <> PPI´s etc.)
• Cytochrom P450 Enzyme – (ca. 57 Monooxygenasen)
• Transportproteine – (ABC-Transporter, P-Glycoprotein: TKI´s <> Johanniskraut, Makrolide, Antiepileptika …)
• Sonstige Oxidasen, Hydrogenasen (DPD > Fluorouracil …), Transferasen (S-TPMT > Mecaptopurin > Salicylate), UGT1A1 (Irinotecan, Zigarettenrauch,
Morbus Meulengracht)
• QT-Zeit-Verlängerung u.v.a.m.
05.02.201931 [email protected]
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• TKIs sind meist schwache Basen
– Stärke der Beeinflussung abhängig vom pKs-Wert
– pH-Erhöhung bewirkt Zunahme des nicht-ionisierten Anteils mit dem
Ergebnis einer erniedrigten Bioverfügbarkeit
• PPI / H2-Antagonisten / Antacida / Nahrung
• Dasatinib, Erlotinib (?), Gefitinib, Lapatinib, Pazopanib
– Einnahmeabstand optimieren
• CAVE Wirkdauer PPIs!!! UND H2-Blocker!
• Widersprüchliche Angaben zu Nilotinib und Sorafenib
Einfluss des pH-Wertes im Magen
05.02.201932 [email protected]
05.02.2019
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CYP – Interaktionen – Auswahl (!!!)
Enzyminhibition durch– Clarithromycin, Erythromycin,
Roxithromycin
– Itraconazol, Fluconazol, Ketoconazol, Voriconazol, Posaconazol
– Aprepitant
– Amiodarom, Diltiazem, Verapamil
– Atazanavir, Indinavir, Nelfinavir, Ritonavir, Saquinavir
– Grapefruitsaft, Bitterorangen
– Grüner Tee
– Imatinib, Lapatinib
– Süßholz, Cranberries, Sonnenhut, Ginseng?
Enzyminduktion durch– Carbamazepin, Oxcarbazepin
– Phenytoin
– Phenobarbital
– Rifampicin, Rifabutin
– Efavirenz
– Nevirapin
– Dabrafenib
– Johanniskraut
– Knoblauch
– Ginkgo, Ginseng?
05.02.201933 [email protected]
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CYP-Interaktionen – TKI (kleine Auswahl!)
Arzneimittel Inhibitor Effekt - AUC Induktor Effekt - AUC
Dasatinib Ketoconazol 5fach � Rifampicin > 80% �
Erlotinib Ketoconazol > 85% � Rifampicin > 80% �
Gefitinib Itraconazol 60-80% � Rifampicin > 80% �
Imatinib Ketoconazol 80% � Rifampicin 75% �
Lapatinib Ketoconazol 3-6fach � Carbamazpin 75% �
Nilotinib Ketoconazol 3fach � Rifampicin > 80% �
Sorafenib Ketoconazol --- Rifampicin 37% �
Sunitinib Ketoconazol 50% � Rifampicin 45% �
05.02.201934 [email protected]
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• CYP-Inhibition (verminderter Abbau)
• Beginn: unmittelbar nach Einnahme des Inhibitors
• Bei reinen „suicide-Inhibitoren“ evtl. erst nach einigen Tagen
• Auswirkung: je nach Stärke der Inhibition
• Dauer:
• Non-suicide-inhibitors (reversible Inhibition)
• Je nach HWZ des Inhibitors (z.B. Fluconazol 30h; Posaconazol: 35h)
• ca. 4 HWZ nötig
• Suicide-inhibitors (irreversible Inhibition: mechanism-based inhibition)
• Ca. 4 HWZ des Inhibitors plus Zeit bis zur Regeneration von CYP (ca. 3-4 Tage)
• CYP-Induktion (verstärkter Abbau)
• Beginn: meist erst nach ca. 4-5 Tagen
• Dauer: ca. 4 HWZ des Induktors plus Zeit zur Regeneration von CYP (ca. 3-4 Tage)
Zeitlicher Verlauf von CYP-Interaktionen
05.02.201935 [email protected]
x x x x
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Informationsquellen zu Arzneimittelinteraktionen:
� Datenbanken / Webseiten
� Apotheker
� Pharmakologen
� Med. Wiss. Abteilungen
� elektronische Arzneilmittelanamnese
05.02.201936
• kardiolab – Abbau über CYP450 -http://www.kardiolab.ch/CYP450_2JSI.html
• Super CYP – älteres Sytem der Charité http://bioinformatics.charite.de/supercyp
• Transformer – der Charité http://bioinformatics.charite.de/transformer/index.php?site=home
• Flockhart-Tabellen -http://medicine.iupui.edu/clinpharm/ddis/
• CYP Tabelle des HUG –http://www.hug-ge.ch/sites/interhug/files/structures/pharmacologie_et_toxicologie_cliniques/documents/interactions_medicamenteuses_et_cyp450.pdf
• Medscape –http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker
• Caremark – Versicherer -http://cpref.goldstandard.com/inter.asp?r=8084
• Drugs Interaction Checker -http://www.drugs.com/drug_interactions.php
• QT Drugs –https://crediblemeds.org/oncosupport
05.02.2019
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Probleme von Interaktionsdatenbanken
05.02.201937
• Over-Alerting
• Führt zum Ignorieren der Warnmeldungen (Alert-Fatigue)
• 89% klinisch hochrelevanter DDI werden von Ärzten weggeklickt
• Software einstellen, ab welcher Relevanzstufe DDI wie angezeigt und abgearbeitet werden sollen
• Vergleichbarkeit der Datensätze• Je nach Datenbank (n=6) werden 4-43% der Interaktionen nicht gefunden, die einen Arzt zur
Medikationsänderung führte• Eine Datenbank findet 1 hochrelevante DDI; eine andere 66
• Klinische Relevanz der Ergebnisse• US-Mediziner stuften 982 DDI als kritisch ein; 2 Datenbanken stuften hiervon nur 13% als kritisch ein
• Auswertung der Ergebnisse i.a. nur paarweise• Summeneffekte können nicht dargestellt werden
• Aktualität / Vollständigkeit der Datensätze
Zu Quellenangaben siehe nächste Folie
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Zagermann, PZ-online, 2011
Alert-Fatigue
05.02.201938 [email protected]
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Wie sehen Lösungen aus???
� Integration von Basisinformationen
in die Routineverordnung
� Einbindung der Patienten
� Einfache ! Datenbanken
� pharmazeutische Konsile
05.02.201939 [email protected]
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Integration von Basisinformationen in die Routineverordnung:
05.02.2019 [email protected]
05.02.2019
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www.st-johannes.de| |05.02.20194105.02.201941 [email protected]
www.st-johannes.de| |05.02.201942 [email protected]
www.st-johannes.de| |05.02.201943 [email protected]
www.st-johannes.de| |05.02.201944 [email protected]
05.02.2019
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www.st-johannes.de| |05.02.201945 [email protected]
www.st-johannes.de| |05.02.201946 [email protected]
www.st-johannes.de| |05.02.201947
OraliaInfoder AG OnkologieADKA e.V.
zur Zeit:66 Mono-
graphienabrufbar
� Einbindung der Patienten
Schriftliche Informationen zur jeweiligen Therapie
www.st-johannes.de| |05.02.201948
OraliaInfoder AG OnkologieADKA e.V.
zur Zeit:66 Mono-
graphienabrufbar
05.02.2019
13
www.st-johannes.de| |05.02.201949 [email protected]
www.st-johannes.de| |05.02.201950 [email protected]
www.st-johannes.de| |05.02.201951 [email protected]
www.st-johannes.de| |05.02.201952 [email protected]
05.02.2019
14
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Einfache ? Datenbanken/Übersichten:
05.02.2019 [email protected]
www.st-johannes.de| |05.02.201954
Daten-strukturierung über Mindmapping:
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Informations-bereitstellungüber Webseite des St.-Johannes Hospitals:
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05.02.2019
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www.st-johannes.de| |05.02.201957 [email protected]
www.st-johannes.de| |05.02.201958 [email protected]
www.st-johannes.de| |05.02.201959 [email protected]
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Ein Beispiel:
• 64 jährige Patientin mit Mamma-Ca EPR+ vis u. oss met.
• Hypocortisolismus mit Verdacht auf Prolactinom
• Therapie mit Fulvestrant + Palbociclib soll gestartet werden– Perimetrie + Synacthentest
– Interaktionscheck: Fulvestrant, Palbociclib oder Ribociclib mit möglicher Therapie des Prolactinoms (Bromocriptin, Cabergolin…)
05.02.201960 [email protected]
05.02.2019
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www.st-johannes.de| |05.02.201963 [email protected]
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und Bromocriptine <> Palbociclib ???
05.02.2019
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Hinweise für die Praxis
Interaktionscheck:
� Sind alle Arzneimittel bekannt inklusive Selbstmedikation und Nahrungsergänzungsmittel?
� Werden die Arzneimittel auch noch alle eingenommen?
� Werden alle Arzneimittel noch benötigt?
� Sind die auftretenden Interaktionen unerwünscht und klinisch relevant?
� Welche Alternativen gibt es?� Anderes AM aus gleicher WS-Gruppe z.B. PPI, Statine
� Anderes AM mit gleicher/ähnlicher Wirkung z.B. PPI – H2-Blocker
� Reicht evtl. eine zeitversetzte Einnahme?
� Patienten aufklären!!!
05.02.201965 [email protected]
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Hinweise für die Praxis
Gabe von interaktiven AM notwendig, dann:
� Wirkung beobachten (optimal wäre ein TDM)
(z.B. Wirkung von Antidiabetika, Antihypertensiva)
� UAW beobachten
(z.B. vermehrtes Auftreten von GI-Störungen, Sedierung)
� Klinische Laborparameter überwachen
05.02.201966 [email protected]
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Hinweise für die Praxis
An Interaktionen denken, wenn:
� neue Arzneimittel verordnet werden
� UAW auftreten bzw. ein AM außerordentlich gut vertragen wird
� die Wirkung beeinträchtigt ist
� ein „interaktionskritisches“ AM abgesetzt wird
Interaktionen mit oralen Onkologika sind i.d.R. klinisch relevant!
� Unbedingt beachten!!!
05.02.201967 [email protected]
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Heilpraktikermedikationen
• Homöopathie– D und C „Potenzen“
• Pflanzenextrakte– Herkunft, Reinheit, Gehalt
• Vitamine– Einnahme-Rhythmus, Dosierung
• Enzympräparate– Resorption
• Nahrungsergänzungsmittel– Heilversprechen
05.02.201968 [email protected]
05.02.2019
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AMTS in der Onkologie,wo geht die Reise hin?
1. Wie erreichen wir eine Wissenskongruenz für das gesamte Behandlungsteam in der Behandlung onkologischer Patienten?
2. Wie stellt man sicher, dass Patienten die benötig te Supportivtherapie erhalten?
3. Wie integriert man das Wissen über therapeutisch relevante Wechselwirkungen in die tägliche Routine?
4. Wie findet oder vermeidet man Verordnungsfehler?
05.02.201969 [email protected]
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Um eine qualifizierte und zügige Plausibilitätskontrolle vornehmen zu können, benötigt man fundierte Kenntnisse und praktische Erfahrung, sowie Zugriff auf möglichst umfangreiche Patientendaten:
Diagnose, beabsichtigte Therapie, Therapieablauf, Gewicht/Größe, Laborwerte, Vortherapien, individuelle Besonderheiten, kumulative Dosen etc.
Zugriff auf KIS-System, Laborprogramm, Zytosoftware
05.02.201970 [email protected]
www.st-johannes.de| |71 05.02.2019 [email protected]
www.st-johannes.de| |05.02.2019
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Vielen Dank für die
Aufmerksamkeit!